Архив газеты
"Вестник МГНОТ"


Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR)

Управление качеством медицинской помощи



Раздел: Все статьи
ГЛУБОКОУВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!
Приглашаем Вас принять участие в XVII междисциплинарной научно-практической конференции с иностранным участием Московского городского научного общества терапевтов «Весенняя сессия МГНОТ: терапевтические прорывы».
Формат проведения – очно и онлайн-трансляция.
Место проведения - гостиница «Холидей Инн Сокольники», адрес - ул. Русаковская, д. 24.
Участие бесплатное.
Цель конференции - повышение квалификации и профессиональной эрудиции врачей различных специальностей и улучшения качества медицинской помощи в целом.
Целевая аудитория - терапевты (участковые терапевты, семейные врачи, ординаторы стационаров), врачи общей практики, гастроэнтерологи, кардиологи, пульмонологи, хирурги, врачи других лечебных специальностей, клинические фармакологи.

ТЕМАТИКА КОНФРЕНЦИИ:

Кардиология Пульмонология
Гематология Гастроэнтерология
Ревматология Нефрология
Онкология Флебология
Военная медицина и медицина катастроф Спортивная медицина
Неврология Реабилитология
Медицинская помощь в пенитенциарных учреждениях Дистанционные технологии и искусственный интеллект в медицине

• Прием докладов до 10 апреля по ссылке: https://mgnot.ru/vesennyaya_sessia/report

• Регистрация слушателей по ссылке: https://mgnot.ru/vesennyaya_sessia/registration

• Предварительная программа конференции будет доступна на сайте: https://mgnot.ru/vesennyaya_sessia

Начало работы конференции – в 10.00, вход - свободный.
Оnline-участие будет доступно за 15 минут до начала работы соответствующей секции или заседания.

Научный организатор конференции - РОО «Московское городское научное общество терапевтов».
Технические организаторы - ООО «МТП Ньюдиамед»
и МОО «Общество фармакоэкономических исследований.

Будем рады видеть вас на конференции!

С уважением,
Председатель Оргкомитета конференции
«Весенняя сессия МГНОТ: терапевтические прорывы»,
Председатель Правления МГНОТ, профессор Павел Андреевич Воробьев
   

Цель моего доклада – познакомить вас с особым направлением здравоохранения: пенитенциарной медициной, которая призвана сохранять жизни и здоровье людей, попавших в места лишения свободы.
История пенитенциарной медицины началась со второй половины XVIII в., когда в Англии началась реформа здравоохранения, проводимая богатым филантропом Д. Говардом и врачом Д. Фозергиллом. Тогда впервые была отмечена необходимость оказания врачебной помощи и лечения преступников, находившихся в тюрьмах. Ещё одним ранним событием в истории тюремного здравоохранения стала работа французского врача и гигиениста Л.-Р. Виллерма, чьё исследование, посвящённое условиям содержания заключённых в тюрьмах Франции, было опубликовано в 1820 г. Благодаря Виллерму и его коллегам, условия тюремного содержания в стране были пересмотрены.
В России первые официальные упоминания о «необходимости лечения арестантов» датируются 1775-м годом, когда было издано «Учреждение об управлении губерниями». В 1787 г. императрица Екатерина II собственноручно составила «Проект об устройстве тюрем», в котором наряду с общими принципами их строительства и обустройства содержались указания о создании тюремных больниц с койками, сменой белья и больничными халатами.
В XIX в. развитие тюремной медицины в Российской империи тесно связано с именем замечательного врача и великого гуманиста Ф.П. Газа. 14 апреля 1829 г. он обратился к учредителю Московского попечительного о тюрьмах комитета князю Д.В. Голицыну с просьбой разрешить наблюдение за состоянием здоровья находящихся в Москве арестантов. С этого дня ведётся исторический отсчёт существования российской пенитенциарной медицины. 14 апреля ежегодно отмечается профессиональный праздник – День медицинской службы уголовно-исполнительной системы (УИС).
После октябрьской революции 1917 г. организация медико-санитарного обеспечения осуждённых возлагалась на различные ведомства – наркомат здравоохранения, НКВД, МВД. Основные принципы построения и деятельности медицинской службы были разработаны в 1930-40-х гг., в дальнейшем они дорабатывались и детализировались с учётом требований времени. В 1944 г. разработали «Положение о больницах для заключённых в исправительно-трудовых лагерях и колониях НКВД СССР», в котором были определены основные задачи и функции больниц, их структура и порядок работы.
В послевоенное время медицинская помощь осуждённым оказывалась и основывалась на общих принципах советского здравоохранения. Лечебные учреждения организовывались, исходя из норм количества больничных коек в пределах от 3 до 6% к списочному составу контингента. В 1971 г. был введён в действие «Исправительно-трудовой кодекс РСФСР», его 57 статья гласила: в местах лишения свободы организуются необходимые лечебные учреждения. Лечебно-профилактическая и противоэпидемическая работа в местах лишения свободы организуется и проводится в соответствии с действующим на тот момент законодательством.
В 1998 г. УИС передали в ведение Министерства юстиции РФ. Для организации медицинского обеспечения создали Медицинское управление ГУИН Минюста РФ, которое сейчас называется Управление организации медико-санитарного обеспечения ФСИН. В момент создания новой структуры её возглавил поистине уникальный человек – А.С. Кононец, заслуженный врач РФ, профессор, доктор медицинских наук. Его идеи и заложенные им фундаментальные научные разработки мы реализуем и по сей день.
Основные задачи Управления – организация и оказание медицинской помощи заключённым; разработка и контроль за осуществлением профилактических мероприятий, борьба с социально значимыми и инфекционными заболеваниями в учреждениях и органах УИС; организация государственного контроля за исполнением санитарного законодательства РФ в учреждениях и органах УИС; развитие системы санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации сотрудников УИС и членов их семей.
В момент перехода от МВД в Минюст учреждения УИС находились в тяжёлом положении. Материально-техническая база пенитенциарного здравоохранения в течение многих лет не обновлялась и не поддерживалась на должном уровне. Более 60% имеющейся техники было выпущено ещё в 1970-х гг., устарело и выработало свой ресурс. Требовалось свыше 500 рентгенодиагностических аппаратов, отсутствовало лабораторное и стоматологическое оборудование. На финансирование медицинского обеспечения осуждённых выделялось не более 10-12% от потребности. В следственных изоляторах на 1 человека приходилось по 1 м² жилой площади (бывало, что людям приходилось спать по очереди). Подобные условия способствовали распространению инфекционных заболеваний, в первую очередь – туберкулёза. После реформы УИС оказание квалифицированной медицинской помощи заключённым, создание соответствующих санитарно-гигиенических условий их содержания стали важнейшим разделом её деятельности.
В 2013 г. была образована новая модель медицинской службы УИС. Ныне в её состав входят 69 медико-санитарных частей ФСИН РФ, 3 ведомственных санатория для личного состава, Центр военно-врачебной экспертизы, Главный центр санитарно-эпидемиологического надзора, Главный клинический центр медицинской и социальной реабилитации. С 2024 г. начнут функционировать ещё 2 медико-санитарные части на территориях Донецкой и Луганской народных республик. Для оказания медицинского обеспечения заключённым предусмотрены 606 медицинских частей, 91 врачебный и 139 фельдшерских здравпункта. Имеется у нас 129 больниц (в том числе 57 туберкулёзных и 4 психиатрических), 7 больниц для личного состава. Также для сотрудников имеются 59 центров медицинской и социальной реабилитации, 78 военно-врачебных комиссий. Контроль санитарного законодательства осуществляется в каждом регионе 78 центрами санитарно-эпидемиологического надзора. При медико-санитарных частях есть 12 домов ребёнка.
В оказании медицинской помощи принимают участие 5 398 врачей и провизоров, 11 417 средних медицинских работников. Также предусмотрено свыше 10 тыс. должностей гражданского персонала и более 6 тыс. должностей начальствующего состава. Показатель обеспеченности медицинским персоналом на 10 тыс. человек: врачи – 172,8; средний медперсонал – 269,4. Для сравнения приведу аналогичные данные Росстата по РФ в целом: врачи – 50,8; средний медперсонал – 98,4.
В каждом нашем учреждении осуждённые имеют возможность получать квалифицированную медицинскую помощь. Качество её оказания непосредственно зависит от уровня подготовки медицинских кадров. В 2010 г. для подготовки врачей УИС была открыта кафедра пенитенциарной медицины в структуре Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова. Возглавляет кафедру А.С. Кононец. Основная стратегическая задача – подготовка нового поколения специалистов, способных работать в специфических условиях УИС. В 2017 г. на базе кафедры создан Научно-практический центр пенитенциарной медицины. С 2015 г. приказами Минздрава РФ устанавливаются ежегодные квоты целевого приёма за счёт бюджетных ассигнований для целевой подготовки врачей для ФСИН. Ежегодно поступают от 100 до 200 человек, которые впоследствии приходят работать в нашу систему.
В наших здравпунктах и медицинских частях, в основном, осуществляется оказание первичной медико-санитарной помощи. Медчасти и здравпункты, находящиеся в следственных изоляторах, выполняют функции так называемого «медицинского фильтра». При поступлении в следственный изолятор люди размещаются в карантинном отделении, где они проходят обязательное обследование. Клинический минимум включает в себя осмотр фельдшером или врачом-терапевтом, проведение антропометрии, рентгенологического исследования, ЭКГ, исследование крови на ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты. При необходимости иных обследований либо получении информации о серьёзных заболеваниях подследственного – привлекаются врачи гражданского здравоохранения. В дальнейшем лица, содержащиеся в СИЗО, один раз в 6 месяцев проходят профилактический осмотр с обязательным проведением флюорографии и лабораторных исследований.
Аналогичная схема оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях действует и в исправительных учреждениях. В отличие от следственных изоляторов, профилактический и медицинский осмотр осуждённых проводится один раз в год (но флюорография – раз в 6 месяцев).
Оказание помощи в стационарных условиях осуществляется в больницах медико-санитарных частей ФСИН РФ. Коечная мощность их круглосуточных стационаров составляет 20 685 койко-мест. В том числе: 3,5 коек – терапевтического профиля, 11 тыс. – фтизиатрического профиля, 2100 – для лечения и реабилитации больных с психиатрической и наркологической патологией, 1780 – хирургического профиля. Кроме того, заключённые могут получать медицинскую помощь в стационарных условиях в медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения на основании постановления Правительства РФ, регламентирующего порядок оказания такой помощи. Ежегодно ФСИН заключает контракты во всех регионах России с медицинскими организациями Министерства здравоохранения РФ.
Заключённым доступна и высокотехнологичная медицинская помощь: около 100 человек в год направляются в различные специализированные центры Минздрава РФ, высокотехнологичная помощь оказывается не только взрослым, но и детям.
В работе врачей и фельдшеров первичного звена основным направлением является диагностика и профилактика социально значимых заболеваний. Они зачастую сталкиваются с социальной неадаптированностью тех, кто поступает в следственные изоляторы. Как правило, диагностика заболеваний у лиц, ведущих асоциальный образ жизни, проводится только в пенитенциарных учреждениях: большинство из них до ареста в гражданские медучреждения не обращались, не следили за своим здоровьем, злоупотребляя алкоголем и психоактивными веществами, не получали лечения по хроническим заболеваниям.
В середине 1990-х гг., в период экономического спада, в РФ произошёл всплеск заболеваемости и смертности от туберкулёза (показатели выросли в три раза). Ситуацию с туберкулёзом в учреждениях УИС можно было охарактеризовать как крайне неблагополучную. В 1998 г. общая численность больных туберкулёзом, содержащаяся в пенитенциарных учреждениях, превышала 100 тыс. человек. Показатель заболеваемости составлял 3173 на 100 тыс. человек. Впервые выявленные в местах лишения свободы больные туберкулёзом составляли 1/3 от числа всех выявленных в РФ. При этом речь шла об открытой форме болезни с большими изменениями лёгочной ткани, с активным выделением микобактерий. Материально-техническая база наших учреждений была неудовлетворительная, нуждалась в обновлении. Лабораторная служба по диагностике туберкулёза практически отсутствовала, наблюдался дефицит лекарственных препаратов. Требовались неотложные меры. В связи с этим было организовано участие УИС в федеральных профилактических программах по борьбе с туберкулёзом. В результате в медицинские учреждения ФСИН РФ было поставлено оборудование для 518 лабораторий, более 100 флюорографических установок, закуплен санитарный транспорт, лекарственные препараты, созданы специальные стационары для больных туберкулёзом. Произошло качественное улучшение материально-технической базы. Были построены новые и реконструированы имеющиеся следственные изоляторы, исправительные и лечебные учреждения. В итоге в 2007 г., исходя из критериев ВОЗ, ФСИН удалось переломить ситуацию с заболеваемостью туберкулёзом: темпы её снижения в исправительных учреждениях даже превзошли аналогичные показатели в гражданском здравоохранении.
Также в учреждениях ФСИН на постоянной основе реализуются мероприятия по снижению смертности, организована помощь больным ВИЧ. Количество ВИЧ-инфицированных, содержащихся в учреждениях УИС и получающих АРВ-терапию приближается к 95%. Нам очень помогли специалисты медицинских организаций Минздрава РФ, с их помощью нам удалось убедить осуждённых в необходимости приёма антитуберкулёзных препаратов, в АРВ-терапии, профилактическом лечении.
Особое внимание уделяется охране здоровья женщин, содержащихся в учреждениях УИС. В настоящее время для их содержания предусмотрено 74 учреждения, из них – 69 исправительных колоний, 2 – воспитательные, 2 – лечебно-исправительные для больных туберкулёзом и 1 – наркологического профиля. Во всех учреждениях, в которых содержатся женщины, созданы условия для оказания им первичной медико-санитарной помощи, оборудовано 166 гинекологических и 45 смотровых кабинетов. В медико-санитарных частях ФСИН РФ функционируют койки акушерско-гинекологического профиля: 84 – круглосуточного пребывания, 210 – в условиях дневных стационаров. Кроме того, организуются ежегодные осмотры, а также внеплановые диспансеризации с выездом врачебно-сестринских бригад. Среднегодовая численность детей, находящихся в 12 домах ребёнка, составляет 331 человек. Все дети обеспечены медицинской помощью, прикрепляются к поликлиникам по месту нахождения учреждения в рамках полиса ОМС.
Помимо оказания медпомощи лицам, пребывающим в местах лишения свободы, мы занимаемся и медицинским сопровождением сотрудников, членов семей, пенсионеров УИС. Сегодня у нас имеется Главный клинический центр медицинской и социальной реабилитации, 59 аналогичных центров в субъектах РФ, 7 больниц с круглосуточным пребыванием, 447 койко-мест. В субъектах РФ, в которых у нас нет возможности оказать помощь сотрудникам УИС, их прикрепляют к медицинским организации МВД РФ. Оказание сотрудникам УИС экстренной и неотложной помощи беспрепятственно осуществляется в учреждениях здравоохранения на бесплатной основе.
УИС располагает санаториями в Московской области, на курортах Северного Кавказа, Чёрного и Балтийского морей. Общее число коечного фонда санаторно-курортных организаций составляет 614 мест. Сотрудники, которым по медицинским показаниям необходимо пройти реабилитацию либо те, кто желает пройти курс лечения, могут провести там отпуск.
За последние 10 лет медицинская служба УИС добилась положительных результатов по основным направлениям деятельности. Количество умерших от заболеваний лиц, содержащихся в учреждениях УИС, снизилось в 1,8 раза; уровень первичной заболеваемости туберкулёзом - в 3,2 раза, уровень смертности от осложнений ВИЧ-инфекции – в 2 раза. Большая работа проводится и по обеспечению инвалидов техническими средствами реабилитации: в 2022 г. ими обеспечено 98,1% заключённых-инвалидов. То есть - практически все, хотя такая помощь бывает порой крайне дорогостоящей.
В период новой коронавирусной инфекции медицинские работники успешно справились со всеми проблемами. По итогам 2022 г. показатель заболеваемости COVID-19 у лиц, содержащихся в учреждениях УИС, составил 3 451,6 на 100 тыс. человек. Это в 4,3 раза ниже общероссийского показателя (14 971,5 на 100 тыс. человек). Такой результат объясняется как эффектом от предпринятых нами мер, так и закрытым характером наших учреждений. В ограниченном пространстве всё-таки проще справиться с инфекцией.
Будем надеяться, что выступление поможет развеять миф об отсутствии медицины в местах лишения свободы. Есть у нас и больницы, и квалифицированные сотрудники. К тому же ситуация сейчас контролируется ещё и различными правозащитными организациями. Поэтому нельзя говорить о том, что лица, отбывающие наказание, остаются без медицинской помощи.

* * *

От редакции: Обсуждая медицинскую помощь в «местах не столь отдаленных» нельзя забывать о роли… Московского городского научного общества терапевтов и его членов в этом вопросе. А именно: Председатель МГНОТ того времени, академик А.И.Воробьев, Министр здравоохранения Российской Федерации провел через Правительство решение о передаче медицинской службы из подчинения МВД в подчинение Минздрава. К сожалению, текст этого Постановления исчез. Постановление, подписанное всеми ведомствами, озвученное на заседании Правительства в присутствии Президента страны так и не было принято. А сам Министр – практически сразу был снят с должности.
Тем не менее, дело жило. В середине 90-х гг. был разработан проект закона г. Москвы по борьбе с туберкулезом, который обсуждался специалистами и в значительной степени был принят за основу соответствующего федерального закона. В нем впервые обсуждалось принудительное лечение больных с этой инфекцией, а «навеян» он был огромными цифрами туберкулеза в тюрьмах. Чуть позже П.А. Воробьев совместно с заместителем руководителя только что появившегося Росздравнадзора А.С. Юрьевым распространили требование лицензирования медицинской деятельности на медицинские структуры ФСИН. Этот, казалось бы, бюрократический ход позволил гражданским службам попасть в закрытые от внешних глаз организации, обеспечить повышение квалификации врачам системы, получение хоть какого-то медицинского оборудования и лекарств.
Посещая в конце нулевых некоторые тюрьмы медицинского профиля, мы обнаружили там рентгеновские аппараты 1940-х годов, списанные и переданные туда из армии, и практически полное отсутствие лекарств. Вместе с тем в эти годы успешно реализовали программу санирования тюрем от туберкулеза, в основе которой была закупка в счет кредита Мирового банка лабораторий для большинства противотуберкулезных организаций ФСИН.
На заседаниях МГНОТ неоднократно поднимались темы оказания помощи заключенным, в том числе – психолого-психиатрической, обсуждались исторические уроки, особенно – времен репрессий 1930-50-х гг. Наше пристальное внимание к этой теме остается, МГНОТ готово оказывать посильную помощь в деле развития медицинской помощи пораженным в правах.
   

Дмитрий Казённов
Счастье и трагедия семьи Ульяновых

Дмитрий Ильич Ульянов родился 4 августа 1874 г. в Симбирске (ныне Ульяновск). Детство его было безоблачным: на склоне лет любил вспоминать, как они с Владимиром играли в индейцев, «казаки-разбойники», городки, шашки и шахматы (к слову, любовь к шахматам останется у обоих братьев на всю жизнь). Летом ребята любили запускать воздушных змеев, ходили в лес по грибы да ягоды, купались в реке. Именно Владимир научил младшего брата плавать, да так, что Дмитрий легко переплывал реку Свиягу. Зимой братья катались на коньках, строили ледяную горку и снежную крепость, а вечерами вместе с отцом мастерили книжные полки и рамочки для фотографий.
Семейная идиллия рухнула в 1887 г., когда старшего брата Александра арестовали и казнили за подготовку цареубийства. После этого все члены семьи оказалась под негласным полицейским надзором. Многие друзья и знакомые предпочли разорвать отношения с Ульяновыми, им пришлось переехать в Казань. Дмитрий продолжил обучение сначала в казанской, а затем в самарской гимназии. Четыре года спустя – вторая трагедия: Ольга Ульянова умирает от брюшного тифа. Узнав о её болезни, юный Дмитрий отправился в библиотеку и попросил книги, в которых рассказывалось о брюшном тифе и способах его лечения. Вероятно, именно тогда он и решил стать врачом. Много лет спустя, работая в наркоматах здравоохранения Крыма и РСФСР, Дмитрий Ильич станет уделять особое внимание борьбе с брюшным тифом. В 1893 г., по окончании гимназии, он поступает на медицинский факультет Московского университета.

«В борьбе обретёшь ты право своё»

В Университете студент Дмитрий Ульянов с головой окунулся не столько в учёбу, сколько в политическую борьбу, активно участвуя в работе нелегальных марксистских кружков. В 1897 г. последовал первый арест (в дальнейшем их будет ещё немало), Дмитрий получил год тюремного заключения плюс исключение из Московского университета. Доучиваться пришлось уже в Императорском Дерптском университете (тогда город Юрьев, позже – Тарту), где в 1901 г. он получил диплом врача.
Первым местом работы доктора Ульянова стала земская грязелечебница на Хаджибейском лимане близ Одессы. Однако на одном месте долго засиживаться не приходилось: череда арестов и ссылок заставляла менять города и губернии – Тула, Серпухов, Киев, вновь родной Симбирск.
В должность земского врача Симбирска Дмитрий Ильич вступил в 1905 г. Специалистов не хватало, поэтому работать приходилось не покладая рук. Много времени Ульянов проводил в разъездах, налаживая работу фельдшерских пунктов и собирая сведения об эпидемиях холеры, бушевавших в этих краях в 1890-е гг. В статье «О холерной эпидемии 1892 г. в Симбирском уезде» он отмечает, что «холера вообще является бичом» там, где крестьяне голодают и особенно разорены. Работу земского врача Дмитрий Ульянов совмещает с революционной деятельностью: пишет статьи в основанную его братом В. Лениным газету «Искра», участвует в работе нелегального комитета РСДРП. Столь «беспокойный» врач губернскому начальству оказался не нужен, от него поспешили избавиться.

Крымские истории

С 1911 г. Дмитрий Ульянов обосновался в Крыму. Поначалу занимался санитарным благоустройством Феодосии, выступал с докладами на заседаниях врачебного совета при уездной земской управе, на съездах врачей Таврической губернии. Название одной из опубликованных работ Ульянова говорит само за себя - «О желательности бесплатного лечения госпитальных больных в земских больницах Феодосийского уезда» (1913 г.). Разумеется, не оставалась в стороне и революционная деятельность: Дмитрий Ильич был одним из руководителей подпольщиков Феодосии. К слову, в России того времени госпитальная помощь была в основном бесплатна, но земские больницы принадлежали земствам и на них эти правила могли где-то не распространяться.
С началом первой мировой войны Ульянова, несмотря на его неблагонадёжность, мобилизовали в армию: он стал старшим ординатором 2-го крепостного госпиталя Севастополя, дослужился до звания капитана, а в феврале 1917 г. получил орден Святой Анны 3-й степени «за отлично усердную службу и труды, понесенные по обстоятельствам военного времени». В мае 1917 г. по предложению главного военно-санитарного инспектора Румынского фронта профессора Н.Н. Бурденко капитана Ульянова перевели в санитарное управление фронта в Одессу.
Страна переживала череду революционных потрясений: февральская революция низвергла самодержавие, в Петрограде шла ожесточённая борьба между Временным правительством и Советами. На этом фоне жизнь в Крыму пока ещё оставалась спокойной и размеренной, как в «старые добрые времена». Благодатный местный климат привлекал многих политкаторжан, освобождённых из тюрем и сибирской ссылки после свержения монархии: в Евпатории для поправки их здоровья был открыт специальный санаторий.
Летом 1917 г. в санатории политкаторжан отдыхала небезызвестная Фанни Каплан – эсерка-террористка, которая год спустя попытается убить В. Ленина. Утверждают, что в санатории Каплан встретила военврача Дмитрия Ульянова, и между ними вспыхнул бурный роман. Дмитрий Ильич якобы направил свою возлюбленную, страдавшую сильной близорукостью, к известному офтальмологу, профессору Глазной клиники Харьковского университета Л.Л. Гиршману, где ей сделали операцию. Любопытно, что из протокола допроса Каплан после покушения на Ленина, таинственно исчезли страницы, посвящённые её пребыванию в Крыму летом 1917-го. Быть может, это был рассказ террористки о романе с братом Ленина?
Официальная советская историография об этой амурной истории, разумеется, умалчивала. Равно как и о многих других романтических историях, связанных с именем доктора Ульянова – большого любителя женщин, снискавшего славу настоящего ловеласа. Дмитрий Ильич был дважды женат, вторая жена подарила ему сына Виктора, а одна из многочисленных любовниц – дочь Ольгу. К слову, Дмитрий Ильич стал единственным среди своих братьев и сестёр Ульяновых, имевшим родных детей. Его потомки живут в России и по сей день.
Современники вспоминают о Дмитрии Ульянове не только как о пламенном революционере, отважном бойце, сражавшемся с интервентами и белогвардейцами в Крыму, но и как о добродушном, общительном человеке, ценителе крымских вин и знатоке местных питейных заведений. Он всегда старался помочь нуждающимся, выручить человека из беды. Ещё до победы Советской власти в Крыму Дмитрий Ильич размышляет о превращении полуострова во всероссийскую здравницу, публикует несколько статей на эту тему («Задачи Советской власти в деле охраны народного здоровья» (1918 г.), «Крымская здравница» (1921 г.) и т.д.)
«Лечебная медицина - это далеко не все в деле охраны народного здоровья», - писал Дмитрий Ульянов. - «Там, где мы не умеем лечить, мы можем предупреждать болезни, пресекать распространение их, предохранять других от заболеваний. Мы можем не знать, как лечат какую-нибудь болезнь, но знать причину её появления, знать, отчего люди ею заболевают. Тогда в чём же задача врача, в чём наша задача? В том, чтобы устранить те вредные причины, которые вызывают болезнь, предупреждать заболевания. В противоположность лечебной медицине это будет медицина предупредительная, или общественная санитария».
К реализации своего проекта Дмитрий Ильич приступил по окончании гражданской войны в Крыму, став сначала наркомом здравоохранения, а затем - председателем Совнаркома Крымской Советской Социалистической Республики. Он создаёт несколько санаториев, национализируя бывшие царские дворцы, особняки дворян и чиновников, строит детские сады, школы и больницы, уделяя особое внимание беспризорным детям, чьи родители погибли во время войны. Работе Дмитрия Ульянова по созданию курортного здравоохранения на полуострове посвящён художественный фильм «В Крыму не всегда лето», снятый в 1987 г. «Одесской киностудией». Ныне он, разумеется, забыт, хотя в нём снялись многие популярные в то время советские актёры.

«Что ещё надо человеку, чтобы встретить старость»

В 1921 г. Дмитрий Ильич переехал в Москву. Работы в столице - непочатый край: наркомат здравоохранения, преподавание в Коммунистическом институте им. Я.М. Свердлова, Коммунистическом университете трудящихся Востока, консультирование врачей, занимавшихся здоровьем членов правительства и ЦК. Не раз приезжал Дмитрий Ильич и к В. Ленину в Горки, но помочь брату ни он, ни кто-либо другой уже не могли. Да и версия отравления Ленина так никем и не опровергнута.
После смерти Ленина многое в жизни Дмитрия Ильича изменилось. Между ним и пришедшим к власти И. Сталиным установилась негласная договорённость: первый не «лезет в политику», второй – его не трогает. Оба свои обещания сдержали. С ключевых должностей Ульянова сняли тихо и без шума. Дмитрий Ильич продолжал преподавать, заведовать Центральным музеем Ленина и даже пользоваться усадьбой в Горках как собственной дачей. Вместе с сестрой Марией Ильиничной он написал несколько книг о своём знаменитом брате и собственном бурном революционном пути. А ещё – составлял шахматные задачи, которые публиковали крупнейшие шахматные журналы СССР. Вокруг семья, родные, любящие люди. Никаких политических страстей, дискуссий и внутрипартийной борьбы. В общем, как говорил герой популярного советского истерна, «хорошая жена, хороший дом – что ещё надо человеку, чтобы встретить старость».
В 1930-е гг. у Дмитрия Ульянова обострилось заболевание кровеносных сосудов ног. В 1935 г. ему ампутировали одну ногу, спустя два года – вторую. Последние годы жизни Дмитрий Ильич провёл в Горках, передвигаясь на инвалидной электроколяске (одной из двух, некогда купленных для больного Ленина в Англии). 16 июля 1943 г. он скончался от приступа стенокардии в возрасте 68 лет. Похоронили Дмитрия Ильича на московском Новодевичьем кладбище. Его могила находится недалеко от могилы Н.А. Семашко, с которым они, скорее всего, были знакомы еще по Московскому университету, а теперь – и могилы А.И. Воробьева, чей отец - И.И. Воробьев - дружил с Н.А.Семашко и стоял недалеко от В. Ленина во время выстрела Ф. Каплан.
Так закончилась жизнь незаурядного человека, которому так и не суждено было выйти из тени своего великого брата.
   

А.А. Родионов, к.м.н., доцент кафедры медицинских информационных технологий и организации здравоохранения Тверского ГМУ. Ведущий - профессор П.А. Воробьев.

А.Р.: Для начала обратимся к статистике. В США в 2 раза больше хирургов на душу населения, чем в Англии и Уэльсе, и они выполняют в 2 раза больше операций. Плата за обслуживание, индивидуальная практика и более агрессивный подход к лечению, по-видимому, способствуют большему количеству операций в США. Более частое использование консультаций, строго регулируемая и стандартизированная хирургическая практика и ограничения в учреждениях и количества хирургов, по-видимому, способствуют снижению показателей операций в Англии и Уэльсе. Показания к операции недостаточно точны, чтобы определить, работают ли американские хирурги слишком часто или британские слишком редко. Определение потребностей в хирургической рабочей силе требует более точной информации о том, сколько оперативного лечения требуется для общественного здравоохранения, также необходимо учитывать общие потребности страны в медицинской рабочей силе.
Эта информация взята из статьи, опубликованной в «Медицинском журнале Новой Англии» в январе 1970 г., автор - некий Банкер (JP. Bunker). Она попалась на глаза моему учителю, профессору Теодору Тульчинскому, в то время он работал в Канаде. Статья позволила профессору сформулировать закон распределения ресурсов в здравоохранении, который он назвал «законом Банкера»: увеличение числа хирургов и рост стоимости хирургических процедур ведут к увеличению числа хирургических операций. Проще говоря, если нет у нас возможности оперировать – мы и не оперируем, «само рассосётся». Но если есть возможность – то почему бы и нет?
Возвращаемся к теме аппендицита. Существуют клинические рекомендации, понятно, что они имеют особый статус. Отечественные – редакция с действующими изменениями 2023-го года – называется «Острый аппендицит у взрослых». Они декларируют цели лечения – устранение источника воспаления (удаление червеобразного отростка), профилактика и лечение осложнений. Особенно нравится мне эта строка в рекомендациях: уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Это говорит о том, что фразы о целях лечения аппендицита ни на чём кроме экспертного мнения не основываются. Провозглашаются именно те цели лечения, которые посчитали нужными.
Идём дальше. Оказывается, совсем избежать консервативного лечения всё-таки нельзя. Мы видим, что при диагностировании аппендикулярного инфильтрата (без признаков абсцедирования) до операции или при подтверждённом неосложнённом аппендиците и категорическом отказе пациента от операции рекомендуется проведение консервативной антибактериальной терапии. Обратите внимание – уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1). На самом деле эти три пункта – аппендикулярный инфильтрат, подтверждённый неосложнённый аппендицит и «до кучи» категорический отказ пациента от операции – совершенно неравноценны.
Интересен комментарий: многочисленные исследования с высоким уровнем доказательности показывают возможность консервативной антибактериальной терапии при остром неосложнённом аппендиците, кроме случаев наличия калового камня в просвете аппендикса и у беременных. Секундочку, но ведь ранее вы писали «рекомендуется», а теперь – речь уже о «возможности».
П.В.: А инфильтрат разве не является осложнением?
А.Р.: Безусловно, является. С инфильтратом они согласны все, а неосложнённый аппендицит проходит «вторым номером», как бы «до кучи».
Ещё один занятный комментарий. Проведение консервативной терапии острого аппендицита у взрослых рекомендуется только в рамках зарегистрированных исследований, одобренных этическим комитетом в крупных клинических центрах. Но никакого отношении к исследованиям это не имеет – это имеет отношение к практике. Читаем далее. В настоящее время ведутся рандомизированные исследования, сравнивающие пероральное и внутривенное введение антибактериальных препаратов системного действия. Другими словами – замазывается мысль о том, что консервативное лечение не только допустимо, но вообще-то рекомендуется.
Продолжаем чтение. Пациентам с верифицированным острым аппендицитом (ОА) рекомендуется выполнить аппендэктомию (АЭ). Причём уровень убедительности этой рекомендации - С. Всё! Забыли про всё, что писали раньше. Комментарий: АЭ является стандартом лечения ОА (вот и вернулись мы на круги своя!), она может быть выполнена открытым или, что предпочтительнее, лапароскопическим доступом. И затем уже обсуждаем технологии.
Далее. При осложнённом ОА рекомендуется проведение АЭ в максимально короткие сроки. При неосложнённом – возможна отсрочка хирургического лечения до 24 часов при условии нахождения пациента в стационаре под наблюдением хирурга. Уровень рекомендации – С. Комментарий: отсрочка оперативного вмешательства при неосложнённом аппендиците возможна в случае занятости хирургической бригады лечением больных, у которых промедление с операцией невозможно. Стало быть, по утверждению авторов рекомендаций, если бригада не занята – операцию нужно проводить.
Авторы отечественных рекомендаций часто ссылаются на рекомендации Всемирного общества неотложной хирургии (ВОНХ). Действующие рекомендации ВОНХ датированы 2020 г., по сравнению с нашими – просто древние. Это консенсус, достигнутый ВОНХ летом 2015-го года. С высокой степенью уверенности могу утверждать, что значительная часть рекомендаций ВОНХ положена в основу отечественных рекомендаций.
Итак, преамбула. Острый аппендицит (ОА) является одной из наиболее распространённых причин острой боли в животе. Его диагностика по-прежнему является сложной задачей, некоторые способы ведения пациентов ещё присутствуют в различных условиях и моделях практики по всему миру. Оказывается, консенсус так и не достигнут, эксперты продолжают полемизировать.
Раздел «О лечении». Читаем: с тех пор, как хирурги начали проводить аппендэктомию (АЭ) в XIX в., хирургия была наиболее широко принятым методом лечения, при этом ежегодно в США проводится более 300 тыс. АЭ. Далее в рекомендациях ВОНХ говорится, что лапароскопическая АЭ – наиболее эффективный вид хирургического лечения. Несмотря на все улучшения в процессе диагностики, решение идти на операцию или нет, остаётся сложным. За последние 20 лет возобновился интерес к неоперативному лечению неосложнённых аппендицитов, вероятно, из-за более надёжного анализа послеоперационных осложнений и затрат на хирургические вмешательства. Ага, оказывается, хирургическое лечение приносит какой-то вред. Да как же это может быть?!
А что ВОНХ пишет о консервативном лечении? Недавние систематические обзоры и мета-анализ РКТ пришли к выводу, что большинство пациентов с неосложнённым ОА могут лечиться с помощью подхода, основанного на антибиотиках. Недавний метаанализ, проведённый Харноссом и др., сообщил о частоте рецидивов симптомов в течение 1 года в 27,4% случаев после лечения антибиотиками. Однако есть также доказательства того, что консервативное лечение неосложнённых ОА статистически не увеличивает скорость перфорации у взрослых пациентов, получающих лечение антибиотиками. Консервативное лечение антибиотиками может быть неудачным во время первичной госпитализации примерно в 8% случаев, и ещё 20% пациентов могут нуждаться во второй госпитализации в течение 1 года.
Эти рекомендации опираются, в основном, на крупнейшее рандомизированное исследование АРРАС с тысячами рандомизированных пациентов. Авторы исследования констатировали, что АЭ была успешна в 99,6% случаев. Остальные 0,4%, надо полагать, умерли, хотя об их судьбе авторы не упоминают. В группе антибиотиков 27,3% пациентов прошли АЭ в течение 1 года после дебюта ОА. У пациентов, рандомизированных для лечения антибиотиками не было внутрибрюшных абсцессов или других серьёзных осложнений, связанных с отсроченной АЭ. Интересно: лечили группу пациентов антибиотиками, а у них ничего страшного не возникло. И вроде как, и не умер из них никто, иначе авторы исследования об этом бы написали.
Исследование длилось 5 лет, в течение этого времени поздний рецидив возник у 39,1% пациентов, лечившихся антибиотиками. Многовато. Только у 2,3% пациентов, перенёсших операцию по поводу рецидивирующего ОА, были диагностированы сложные формы заболевания. Оказывается, остальных 97,7% пациентов тоже можно было лечить антибиотиками. Но об этом не говорят ни авторы исследования, ни авторы рекомендаций, основанных на этом исследовании. Более того, общая частота осложнений в группе антибиотиков была значительно ниже по сравнению с группой АЭ (6,5% против 24,4%). Выходит, антибиотики всё-таки эффективнее аппендэктомии? И замечательный вывод авторов исследования: это долгосрочное наблюдение подтверждает возможность консервативного лечения антибиотиками в качестве альтернативы хирургии для неосложнённых ОА. Вот такая осторожная рекомендация.
Что касается задержки АЭ. Её можно задерживать на сутки и лишь в случае неосложнённого аппендицита. Существует теория, что перфорирующий и неперфорирующий аппендицит – два разных заболевания. Уже происходит сбор доказательного материала в поддержку этой теории. Недавний мета-анализ ван Дейка и др. показал, что задержка АЭ на 24 часа после госпитализации, по-видимому, не является фактором риска развития осложнения ОА. Это то, что показали авторы в клинических рекомендациях, а вот то, о чём они не упомянули: объединённые скорректированные данные не показали роста числа осложнений ОА при задержке АЭ на 7-12 часов или 13-24 часа. Мета-анализ нескорректированных данных подтвердил эти результаты.
Есть несколько прекрасных исследований Американского колледжа хирургов (NSQIP), показавших аналогичные результаты АЭ для неосложнённого аппендицита, когда операция проводилась в 1-й, 2-й или 3-й день после возникновения симптомов у пациента. В 1-е и 2-е сутки большой разницы не было, казалось, можно бы и подождать. Но на 3-й день – исходы значительно хуже, о чём свидетельствуют повышенная 30-дневная смертность (0,6%) и все основные послеоперационные осложнения (8%). Формально они правы, на 3-и сутки всё оказывается значительно хуже. «Значительно» - если мы смотрим относительные показатели, но, когда обратимся к показателям абсолютным – «значительность» пропадает.
П.В.: Здесь ещё один момент, не знаю, возможно, они об этом пишут. Если больной пролежал двое суток с аппендицитом, то на третьи он выздоровел и пошёл домой. А те, кто пошёл на операцию на третьи сутки, они болеют или продолжали болеть.
А.Р.: Я об этом не подумал.
П.В.: Получается, это разные группы.
А.Р.: К сожалению, да, но по данным статьи этого не проверить.
П.В.: Мы же знаем, что у многих проходит на второй день, а могли бы быть прооперированы уже в первый. Как по методике 1-го Меда, наверное, если аппендицит начали оперировать и там ничего нет, то надо пальчиком помять, там появляется краснота, воспаление, и патологоанатомы вам скажут: тут был аппендицит катаральный.
А.Р.: Наши обычно пинцетиком разминали…
Что касается эпидемиологии – куда «пропал» аппендицит? Вот тут, признаться, у меня возникли сомнения. Есть ли уменьшение? В 2019 г. в мире было зафиксировано около 17,7 млн случаев аппендицита (инцидентность 228/100 тыс.) с более чем 33 400 смертями (0,43/10 тыс.). Как абсолютное количество, так и инцидентность увеличились с 1990 по 2019 гг. (+38,8% и +11,4% соответственно). Однако число смертей и смертность на 100 тыс. чел. существенно уменьшились за этот период (-21,8% и -46,2% соответственно). Получается, мы противоречим сами себе?
Ещё один большой тематический обзор – 120 эпидемиологических исследований. Американцы рассчитали стандартизированный показатель заболеваемости (на 100 тыс. человеко-лет) в XXI в. В Северной Америке – 100, в Восточной Европе – 105, в Западной Европе – 151. В западных странах частота АЭ неуклонно снижалась (в 1,5 раза с 1990 г.), в то время как частота аппендицита стабилизировалась. То есть, встречаем мы его столь же часто, но АЭ проводим реже. Можно с этим согласиться? Трудно сказать, это может быть темой отдельного обзора. Интересно, что в XXI в. выросла заболеваемость аппендицитом в промышленно развитых странах Азии (Южной Корее – 206), Ближнего Востока (160) и Южной Америке (Чили – 202).
Есть данные, опубликованные в американском эпидемиологическом журнале в 1990 г. о том, что с 1970 по 1984 гг. заболеваемость аппендицитом снизилась на 14,6%, причины такого снижения неизвестны.
Российская Федерация, данные за 2018 г. - на стационарном лечении находилось 166 420 больных острым аппендицитом, в 2019 – 165 279. Из них прооперированы, соответственно, 163 996 и 164 326 человек, летальность составила 0,15 и 0,14%.
Частота встречаемости ОА в популяции США и стран Европы составляет от 7 до 12% (5,7 – 50 пациентов на 100 тыс. человек в год). Ежегодно в США проводят более 300 тыс. оперативных вмешательств по поводу ОА. Сообщается о географических различиях с пожизненным риском для ОА (9% в США, 8% в Европе и 2% в Африке). Интересно, что во всех без исключения странах Европы с 1968 г. смертность от аппендицита упала в 5 раз, а возможно даже и больше. По какой причине – непонятно.
Данных по России мне найти не удалось, поэтому я спросил у знакомого хирурга с большим стажем работы: не кажется ли тебе, что аппендицита стало меньше? Я бы не сказал, последовал ответ: острый аппендицит почти на каждом экстренном дежурстве, почти 99% аппендэктомий – лапароскопические. Разница в том, что раньше брали с подозрением на аппендицит, делали традиционную лапаротомию в правой подвздошной области, иногда видели, что отросток не изменённый, но АЭ делали (раз уж вошли в живот), ставили диагноз «острый катаральный аппендицит». Сейчас делается лапароскопия, если ничего нет, то уходят из живота без АЭ. Поэтому, вероятно, частота постановки диагноза и количество АЭ незначительно (по его мнению) могло уменьшиться. За одно экстренное дежурство по городу госпитализируется в среднем 10-14 человек, из них 1 или даже 2 с реальным аппендицитом. Редко, когда за дежурство нет аппендицита.
   

Дмитрий Казённов
Лауреатом Премии признан Зайцев Андрей Алексеевич - профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой пульмонологии с курсом аллергологии ФГБОУ ВО «РОСБИОТЕХ», заслуженный врач РФ, президент Межрегиональной ассоциации специалистов респираторной медицины (МАСРМ), член правления Московского городского общества терапевтов (МГНОТ).
Андрей Алексеевич Зайцев является основоположником современной системы организации медицинской помощи по профилю «пульмонология» в системе Министерства обороны РФ, принципиальным последователем российской терапевтической школы. Известны его работы по пневмонии, кашлю, вирусному поражению легких с внедрением в клиническую практику эффективных методов прогноза тяжелого течения инфекционных процессов, включая COVID-19, по разработке перспективных направлений фармакотерапии, в частности, впервые в мире – эффективного применения больших доз стероидов при COVID-19. А.А. Зайцеву удалось решить проблему массовых заболеваний воспалениями лёгких среди призывников.
Торжественная церемония вручения Премии состоится на XVII Междисциплинарной научно-практической конференции «Весенняя сессия МГНОТ: терапевтические прорывы» 22 мая (адрес: ул. Русаковская, д. 24, гостиница «Холидей Инн Сокольники»).
На пленарном заседании Конференции А.А. Зайцев выступит с докладом «Практические вопросы военно-полевой терапии в современных условиях».
   

Дмитрий Казённов
Почка на шее

Сегодня трансплантация почки – обычная хирургическая операция (ежегодно около 30 тыс. в мире), но ещё несколько десятилетий назад она казалась почти чудом. В 1902 г. венгерский хирург Э. Ульман пересадил собаке на шею её собственную почку, соединив сосуды с помощью специальных трубочек. Почке удалось «прожить» пять дней.
Параллельно с Ульманом эксперименты по пересадке почки, её консервации и совершенствованию техники наложения сосудистых швов проводил французский хирург А. Каррель в 1902–1914 гг. Он разработал основные принципы консервации донорского органа, технику сосудистого шва и площадочного анастомоза, заложив основы классической трансплантологии. В 1912 г. Карреля удостоили Нобелевской премии по физиологии и медицине «за признание работы по сосудистому шву и трансплантации кровеносных сосудов и органов». В 1906 г. соотечественник Карреля М. Жабуле пытался пересаживать пациентам с хронической почечной недостаточностью почки свиньи и козы, однако успеха не добился. Сегодня, кстати, в 2024 г., впервые пересажена и прижилась геномодифицированная почка свиньи, что является огромным шагом, возможно – революционным, в развитии трансплантологии, так как эта дисциплина, в первую очередь, ограничена «источником» органов для пересадки – числом «здоровых» трупов.
С начала XX века хирурги разных стран предпринимали немало попыток трансплантации почек животных людям, но все оказались безуспешными, поскольку ещё не были созданы иммунодепрессанты, способные угнетать иммунитет и препятствовать отторжению почки.

Тесты с testis

Юрий Юрьевич Воронов родился в 1895 г. в семье известного учёного-математика, член-корреспондента Петербургской академии наук, скончавшегося на 40-м году жизни от болезни почек. Возможно поэтому выпускник Киевского медицинского университета Воронов проявлял особый интерес к исследованиям по пересадке органов и тканей, участвовал в экспериментах профессора Е.Г. Черняховского по пересадке почки в паховую область животных. Желая глубже разобраться в этой теме, Юрий Юрьевич в 1926 г. перевёлся из Киева в Харьковский медицинский институт, работал под руководством одного из основоположников советской трансплантологии В.Н. Шамова.
Талантливый хирург освоил технику сосудистого шва, проводил экспериментальные операции по пересаживанию яичек, почек, отрезанной ноги собаки, изучал роль иммунитета при пересадках органов и тканей. Особое внимание Воронов уделял комплементсвязывающим антителам, роли ретикулоэндотелиального аппарата и значению «блокады» этого аппарата для повышения шансов при приживлении трансплантата.
В 1929-30 гг. Юрий Воронов публикует работы «К вопросу о роли и значении специфических комплемент-связных антител при свободной пересадке testis» и «К вопросу о специфических комплементсвязывающих антителах при свободной трансплантации яичка». В мае 1930 г. он впервые продемонстрировал коллегам-физиологам пересадку почки на шею собаки. На следующий год Воронова перевели в Херсон на должность главного врача и заведующего хирургическим отделением в Первую городскую больницу. Там и произошла первая в мире операция по пересадке почки от трупа к живому человеку.

От трупа - к живому

3 апреля 1933 г. в хирургическое отделение больницы доставили 26-летнюю женщину, пытавшуюся покончить с собой с помощью хлористой ртути – сулемы. Почти одновременно в больницу привезли 60-летнего мужчину с переломом основания черепа, который вскоре скончался. Воронов принял решение использовать почку умершего пациента для спасения отравившейся женщины. Ситуацию осложняло то, что у них не совпадали группы крови, однако Воронов решил рискнуть, поскольку изымать орган у живого, здорового человека считал некорректным.
Почку эксплантировали через 6 часов после смерти мужчины. Пересадка была осуществлена в треть правого бедра пациентки. Под местной анестезией Воронов выделил артерию и вену бедра, сопоставив их с артерией и веной почки. Мочеточник был выведен в щель кожи бедра. Состояние женщины в первые сутки после операции заметно улучшилось: пропали судороги, тошнота, уменьшилась концентрация ртути в крови, нормализовался сон. Однако на следующий день симптомы возобновились, появились признаки нарушения сердечной деятельности. Вечером 5 апреля пациентка скончалась, прожив после операции чуть более суток.
Воронов объяснил произошедшее разными группами крови пациентки и донора, а также наличием ртути в организме женщины. Сама же почка прижилась относительно хорошо, поэтому хирург вполне обоснованно заявлял, что кратковременное приживление трансплантата не компрометирует пересадку почки как метод лечения некоторых форм сулемового отравления. Более того, он полагал, что в случае гибели первой пересаженной почки (например, из-за высокой концентрации ртути) можно заменить её новой, проведя повторную трансплантацию. Конечно, при таком отравлении, как и при любой форме острой почечной недостаточности, пересадка почки неэффективна – эта процедура сегодня используется лишь при хронической почечной недостаточности.
Воронов опубликовал статью о проведённой им операции в итальянском журнале «Vіnervа Сhіrurgіса» в 1934 г., его работа вызвала в научном мире настоящий фурор. Немудрено: ведь, несмотря на летальный исход для пациентки Воронова, его операция стала настоящим прорывом в мировой клинической трансплантологии.
После Великой Отечественной войны Юрий Воронов продолжил заниматься пересадкой органов и тканей, став руководителем отделения экспериментальной хирургии Института экспериментальной биологии и патологии в Киеве. В США и Европе смогли провести подобные операции лишь в начале 1950-х гг., опираясь на опыт успехов и неудач прошлых лет. А в СССР дело Воронова продолжили профессоры Н. А. Лопаткин и Ю. М. Лопухин, осуществившие в 1966 г. успешную пересадку почки пациенту от трупа. Но это уже, как говорится, «совсем другая история»…
   

Пенитенциарная медицина является неотъемлемой частью государственной системы здравоохранения. Качество оказываемой медицинской помощи, в первую очередь, зависит от уровня подготовки медицинских кадров и от укомплектованности штата. Но не нужно забывать, что работа с пациентами, которых мы лечим в пенитенциарных учреждениях, подразумевает особые морально-этические требования. Врач-терапевт, лечащий сотрудников, и врач, лечащий «спецконтингент» - это, фактически, два разных терапевта.
В одном из докладов прозвучала мысль о том, что медицинскую помощь либо консультацию врач может оказать и онлайн. Но проблема в том, что в местах лишения свободы, внутри интернета нет вообще, поскольку этого требует распорядок. Если врач обслуживающий спецконтингент, что-то забыл, то обратиться к интернету из кабинета, в котором он ведёт приём, невозможно. Компьютер – есть, а интернета – нет. Возможность выйти в сеть появляется лишь тогда, когда врач выходит за пределы зоны и переходит к компьютеру, находящемуся, например, в здании администрации.
Медицинские работники независимо от ведомственной принадлежности лечебно-профилактического учреждения подвержены развитию синдрома эмоционального выгорания. Для врачей нашей системы эта проблема более чем актуальна, разные источники называют цифры от 29 до 53% «выгорающих». Поэтому существует строгий отбор врачей и среднего медицинского персонала, желающих работать в системе пенитенциарного здравоохранения. Ныне в ней занято 32,1% врачей и провизоров, и 67,9% средних медицинских работников, то есть соотношение примерно один к двум.
И для врачей, и для среднего медицинского персонала характерна профессиональная виктимность. Повышенная виктимологическая опасность возникает у них после оказания услуги, которая, по мнению правонарушителя, оказана некачественно. Кроме того, вероятность стать жертвой преступления возникает из-за несоблюдения медработниками принципов медицинской этики и деонтологии, а также из-за разглашения врачебной тайны.
Не претендуя на лавры К. Малевича, представил бы участников лечебно-диагностического процесса в «гражданских» медицинских организациях в виде треугольника – врач-больной-болезнь; а в местах лишения свободы правильнее говорить о квадрате - врач-больной-сотрудник УИС-болезнь. Во время оказании медицинской помощи заключённому обязательно присутствие сотрудника УИС. Как относятся к этому медработники, которые не имеют права даже подходить к больному без сопровождения? В основном, отношение врачей и среднего медперсонала к «эскорту» нейтральное – 31,2%. Они утверждают, что качество оказываемых ими услуг от присутствия охраны не зависит. Ответ «скорее положительно» избрали 30,6% опрошенных медработников. Но при этом 8% в той или иной степени отрицательно относятся к присутствию постороннего человека при оказании медуслуг.
Мероприятия, направленные на укрепление здоровья, хорошо принимаются определёнными категориями населения, но сравнительно редко приводят к изменению их поведения. Например – игнорирование призыва к отказу от курения низкими социально-экономическими группами. При отсутствии желания пациента следовать врачебным рекомендациям любые санологические мероприятия будут малоэффективны либо вообще безрезультатны.
Мы провели опрос 450 медработников нашей системы о том, насколько часто они беседуют с осуждёнными на тему необходимости отказа от курения. Выяснилось, что постоянно говорят об этом около половины опрошенных. Тем не менее, как показывает практика, как курили большинство осуждённых, так и продолжают курить. При этом медработники считают, что закрепить отказ от курения как положительную характеристику осуждённого – хорошая идея. Почти 70% опрошенных разделяют это убеждение, но практических результатов оно пока не приносит.
Обязательность работы в строго установленном режиме дня и высокая интенсивность работы являются основными профессиональными стрессорами. Мы задали вопрос нашим медработникам о том, как они оценивают интенсивность своих трудовых процессов. Свыше 91% опрошенных заявили, что она «высокая» или «скорее высокая».
Ещё один фактор эмоционального выгорания медработников – отрицательное влияние замкнутого пространства СИЗО или исправительного учреждения. Многие (41%) ответили, что это на них не влияет, но около трети медработников негативное воздействие замкнутого пространства пенитенциарного учреждения ощущают.
Задавали мы вопрос и о психологической сложности общения с пациентами, находящимися в местах лишения свободы. Ответ «1 балл» подразумевал очень тяжёлые проблемы в общении, «5 баллов» - никаких проблем. У тех медработников, кто не испытывает дискомфорта от нахождения в замкнутом пространстве пенитенциарного учреждения, средняя оценка – 3,92 балла. У испытывающих дискомфорт – 2,91.
Ранее одной из основных этических проблем в УИС являлась так называемая «двойная лояльность». То есть врач подчиняется и начальнику медотдела, и замначальнику по лечебно-профилактической работе колонии или СИЗО. В ряде случаев у нас плановые или диагностические мероприятия просто откладывались либо вообще не выполнялись из соображений безопасности, либо «других факторов». Но к 2014 г. был завершён переход медицинской службы на новую организационную форму. Сейчас в исправительных учреждениях нет должностей медработников, в территориальных органах ФСИН РФ организованы федеральные казённые учреждения здравоохранения – медико-санитарные части ФСИН. Поэтому проблема «двойной лояльности» сегодня утратила актуальность.
По-прежнему остаются у нас обвиняемые и осуждённые так называемой «отрицательной направленности» со своими специфическими ценностями, всячески противодействующие любому сотруднику УИС, в том числе и медработникам. Поэтому степень возникновения конфликтов между врачами и такими пациентами крайне высока. А конфликты в свою очередь становятся «горючим материалом» для эмоционального выгорания медработников. Насколько часто возникают подобные конфликты? К счастью, 14,8% опрошенных нами медработников сообщили об их отсутствии. У 59,4% они возникают реже, чем 1 раз в месяц, и всего лишь около 7% говорят о более-менее постоянных конфликтах с пациентами.
Есть вопрос, требующий долгосрочного решения. Преподавание медицинской этики и деонтологии в образовательных организациях обычно возложено не на врачей клинических специальностей, а на преподавателей социальных и философских наук, как правило, не знакомых с особенностями деятельности уголовно-исполнительной системы РФ. Поэтому этическая подготовка молодых специалистов к работе в пенитенциарных учреждениях не может считаться оптимальной.
Какие варианты решения? На базе МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ (сейчас переименован в Российский Университет медицины - Ред.) в 2010 г. открыта кафедра пенитенциарной медицины, не имеющая аналогов в мире. В университете целенаправленно готовят врачей для пенитенциарного здравоохранения. Между университетом и МСЧ-77 ФСИН РФ ежегодно заключается договор о безвозмездной подготовке в условиях медчастей и больниц при СИЗО студентов, обучающихся по договору целевого приёма. Таким образом, молодой специалист может приходить на службу полностью подготовленным.
   

Стволовые клетки: новый экспериментальный метод лечения повреждений спинного мозга

На сегодняшний день не существует эффективного регенеративного способа лечения травматического повреждения спинного мозга (ПСМ). Недавно новая клеточная терапия, состоящая в пересадке стволовых клеток, направленная на лечение этого типа травм, показала многообещающие предварительные результаты. Несмотря на то, что это экспериментальное лечение, клинические испытания I фазы, проводимые клиникой Майо, дают проблеск надежды людям, страдающим от ПСМ, для которых шансы на улучшение двигательных и сенсорных функций, как правило, очень малы.
Только в США более миллиона человек страдают от ПСМ, и каждый год регистрируется около 17 000 новых случаев. Несмотря на достижения медицины, полное восстановление после травмы спинного мозга все еще очень ограничено. Поэтому поиск альтернативных методов лечения стал первоочередной задачей.
В связи с этим клиника Майо в США недавно провела исследование, целью которого было оценить потенциал трансплантации стволовых клеток для улучшения двигательных и сенсорных функций у пациентов, перенесших травматическое повреждение спинного мозга. В исследовании приняли участие 10 пациентов с разной степенью паралича. Каждому добровольцу была сделана одноразовая инъекция в позвоночный столб. Результаты, опубликованные в журнале Nature Communications, многообещающие. Во-первых, пациенты показали хорошую переносимость экспериментального трансплантата. Во-вторых, у 7 участников наблюдались улучшения, они поднялись на один уровень по шкале нарушений Американской ассоциации спинальной травмы (ASIA) (шкала ASIA состоит из пяти уровней, от полной потери функции до нормальной функции).
Кроме того, исследователи обнаружили улучшение чувствительности в тестах на укол и легкое прикосновение. Также у 7 пациентов улучшилась сила основных двигательных групп мышц. По данным исследования, около 5% пациентов с ПСМ могут восстановить чувствительность с помощью клеточной терапии. Тем не менее "в случае травмы спинного мозга даже незначительное улучшение может существенно повлиять на качество жизни пациента", — отметил нейрохирург Мохамад Байдон в пресс-релизе.
В этом экспериментальном исследовании ученые использовали стволовые клетки, полученные из жировой ткани каждого пациента. Они были взяты из живота или бедра. Затем их культивировали в лаборатории, после чего вводили в позвоночный столб.
По мнению исследователей, мезенхимальные стволовые клетки способны восстанавливать кости, хрящи, мышцы, жировую ткань и, в определенной степени, центральную нервную систему. В 2019 году Япония стала первой страной, одобрившей этот вид клеточной терапии для лечения ПСМ. Однако научное сообщество считает это решение преждевременным. Исследователи из клиники Майо согласны с этим мнением, отмечая, что клинические испытания первой фазы в основном связаны с безопасностью.
"Это исследование демонстрирует безопасность и потенциальную пользу стволовых клеток и регенеративной медицины", — говорит доктор Байдон, ведущий автор исследования. По его словам, травма спинного мозга — очень сложное состояние. "Будущие исследования могут показать, могут ли стволовые клетки в сочетании с другими методами лечения стать частью новой парадигмы лечения для улучшения состояния пациентов", — продолжает он.
Пациенты, получившие инъекцию в поясничную область, находились под наблюдением в течение одного года и 10 месяцев. В течение этого периода, как уже говорилось, было отмечено улучшение их сенсорных и двигательных показателей. Таким образом, эти результаты весьма обнадеживают и открывают путь к следующему этапу испытаний. Однако на пути ученых все еще стоит одно препятствие. В исследование были включены пациенты, которые совсем недавно перенесли операцию ПСМ. А в целом движения и ощущения могут улучшаться в течение года. Это означает, что пока сложно делать выводы об эффективности лечения застарелых повреждений. Не говоря уже о том, что трудно точно разграничить лечебный эффект времени и клеточной терапии.
"В будущем необходимо провести более крупные рандомизированные контролируемые исследования с использованием различных клинических инструментов и показателей качества жизни", — говорят исследователи из клиники Майо. "Это позволит нам изучить потенциальные преимущества этих инъекций для позднего неврологического восстановления после травмы спинного мозга", — заключает Байдон.
Поскольку испытания фазы II уже идут, более подробные данные о реальной эффективности терапии должны появиться в течение одного-двух лет.

https://new-science.ru/stvolovye-kletki-novyj-eksperimentalnyj-metod-lecheniya-povrezhdenij-spinnogo-mozga/


Норматив затрат на лекарства для льготников увеличили на 7,4 процента

Норматив затрат на лекарства, приобретаемые за государственный счет для льготников, проиндексирован на 7,4%, сообщили в Минздраве России. Это позволит регионам закупить больше необходимых медикаментов.

Индексация зафиксирована постановлением правительства России. Название документа отражает его суть: "Об установлении норматива финансовых затрат в месяц на одного гражданина, получающего государственную социальную помощь в виде социальной услуги по обеспечению в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) лекарственными препаратами для медицинского применения, медицинскими изделиями, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов, в 2024 году".
Постановлением норматив финансовых затрат устанавливается на уровне 1211,3 рубля, сумма пересмотрена в соответствии с индексом потребительских цен в 2023 году. Теперь объем финансов, направляемых региональным бюджетам на закупку льготных лекарств, будет пересчитан в соответствии с новым нормативом, и это позволит увеличить объемы закупок (напомним, отпускные цены на лекарства из перечня жизненно необходимых и важнейших контролируются государством и их удорожание в целом отстает от уровня потребительской инфляции).
На бесплатные лекарства, лечебное питание и медицинские изделия имеют право инвалиды, в том числе, участники Великой Отечественной войны, дети-инвалиды, чернобыльцы. При этом сумма норматива не влияет на количество и объемы льготных лекарств, выписываемых пациенту - ограничений тут нет. "Потребность в конкретных лекарствах и медицинских изделиях для каждого человека определяет его лечащий врач", - разъяснили в Минздраве.

https://rg.ru/2024/04/16/normativ-zatrat-na-lekarstva-dlia-lgotnikov-uvelichili-na-74-procenta.html


Ученые указали на предвестник внезапного роста опухолевых клеток по всему организму

Исследователи из Тель-Авивского университета совместно с коллегами указали на предвестник внезапного роста лпухолевых клеток по всему организму. Речь идет о случаях появления рака у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Об этом пишет Pronews.gr. Как отметил один из авторов работы Таль Коллер, связь рака и недугов со стороны сердца была обнаружена еще в 2013 году.
Новое исследование показало, что больное сердце "секретирует небольшие внеклеточные везикулы (sEV), способствующие раку". С одной стороны, везикулы - это маленькие внеклеточные пузырьки, которые выделяют клетки различных тканей или органов в окружающую их среду. Но с другой - этот процесс происходит не так, как нужно, если сердце больное. В этом случае пузырьки высвобождаются в больших количествах и являются виновниками роста опухолевых клеток по всему организму. Это может быть вызвано началом воспалительного процесса.
"Таким образом, организм становится более уязвимым для роста опухоли", - подчеркнули исследователи, добавив, что в будущем, возможно, потребуется адаптировать существующие методы лечения сердца с учетом риска развития онкологии.

https://doctor.rambler.ru/medscience/52599094-uchenye-ukazali-na-predvestnik-vnezapnogo-rosta-rakovyh-kletok-po-vsemu-organizmu/#rcmrclid=7b7a4d99c431edd8

У опасных бактерий выявили способность питаться человеческой кровью

Самые опасные бактерии в мире могут питаться человеческой кровью, заявили ученые из Университета штата Вашингтон. Они выявили новую черту, получившую название «бактериальный вампиризм», у сальмонеллы и кишечной палочки.

Известно, что эти микроорганизмы могут перемещаться из кишечника в кровоток. В таком случае они способны вызвать тяжелые заболевания, такие как сепсис, вплоть до летального исхода.
Долгое время оставалось неизвестным, что помогает бактериям совершать такую «миграцию». Новое исследование показало, что их привлекает жидкая часть крови (плазма), которая содержит питательные вещества. Патогенные микроорганизмы проникают в кровоток через небольшие повреждения кишечника. При этом чтобы их привлечь, достаточно микроскопического количества крови. Так, бактерии можно обнаружить всего в одном фемтолитре сыворотки (0,0000000000001 миллилитра).
«Бактерии чувствуют химическое вещество в крови человека и плывут к нему. Обнаружив дефект, из которого кровь поступает в кишечник, они собираются вокруг него и проникают внутрь», – пояснили авторы исследования.
Ученые также установили, что у сальмонеллы есть определенный белковый рецептор Tsr, позволяющий распознавать плазму и подплывать к ней.
Понимание того, как бактерии попадают в кровоток, открывает путь для создания новых лекарств. Препараты смогут предотвращать сепсис до того, как он возникнет, вместо того чтобы бороться с последствиями, сообщает eLife.

https://mir24.tv/news/16587361/u-opasnyh-bakterii-vyyavili-sposobnost-pitatsya-chelovecheskoi-krovyu

ИИ помог ученым найти место зарождения психоза в мозге

MP: бред и галлюцинации связаны со сбоем в мозговой сети оценки значимости.

Американские ученые из Стэнфордского университета обнаружили зоны мозга, связанные с таким душевным расстройством, как психоз. Исследование опубликовано в научном журнале Molecular Psychiatry (MP).
При психозе человек может испытывать галлюцинации и бред. Его восприятие реальности искажается, возникают навязчивые идеи и страхи. Психоз сопровождает такие серьезные заболевания, как шизофрения, однако его симптомы могут проявляться и у людей без какого-либо определенного диагноза. Чтобы выявить эти аномалии, ученые сосредоточилось на людях в возрасте от шести до 39 лет с редким генетическим заболеванием, связанным с психозом, называемым синдромом делеции 22q11.2.
У пациентов отсутствует часть одной из копий хромосомы 22. Помимо риска появления пороков сердца, синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и аутизма, у обладателей синдрома делеции с 30% вероятность возникают психоз, шизофрения или то и другое.
Команда собрала данные о мозге с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ), которая отслеживает изменения в кровотоке, соответствующие активности клеток головного мозга. В исследовании приняли участие около 900 человек, в том числе 101 человек с синдромом делеции 22q11.2, некоторые с психозом, некоторые без него, и 120 человек с «психозом неизвестного происхождения».
Ученые создали алгоритм машинного обучения для выявления закономерностей в данных фМРТ. Искусственный интеллект обнаружил характерные сигналы в мозге людей, связанные с психозом. Они были сосредоточены в двух мозговых областях: передней островковой доле, фильтрующем неважную информацию, и вентральном полосатом теле, предсказывающем, какая информация будет для нас наиболее полезной или важной.
Обе области отвечают за работу систему оценки значимости мозга, которая динамически переключает наше внимание между внутренними мыслями и внешними стимулами, направляя внимание на то, что важно и реально в настоящий момент.
Ученые рассчитывают создать методы стимуляции ключевых областей мозга, чтобы предотвратить или отсрочить возникновение психоза у пациентов с высоким риском этого расстройства.
https://www.gazeta.ru/science/news/2024/04/17/22805474.shtml
   

ГЛУБОКОУВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!

Приглашаем Вас принять участие в XVII междисциплинарной научно-практической конференции с иностранным участием Московского городского научного общества терапевтов «Весенняя сессия МГНОТ: терапевтические прорывы».
Формат проведения – очно и онлайн-трансляция.
Место проведения - гостиница «Холидей Инн Сокольники», адрес - ул. Русаковская, д. 24.
Начало - 10.00. Участие бесплатное.

Цель конференции - повышение квалификации и профессиональной эрудиции врачей различных специальностей и улучшения качества медицинской помощи в целом.

Целевая аудитория - терапевты (участковые терапевты, семейные врачи, ординаторы стационаров), врачи общей практики, гастроэнтерологи, кардиологи, пульмонологи, хирурги, врачи других лечебных специальностей, клинические фармакологи.

ТЕМАТИКА КОНФРЕНЦИИ:

Кардиология Пульмонология
Гематология Гастроэнтерология
Ревматология Нефрология
Онкология Флебология
Военная медицина и медицина катастроф Спортивная медицина
Неврология Реабилитология
Медицинская помощь в пенитенциарных учреждениях Дистанционные технологии и искусственный интеллект в медицине


• Прием докладов до 10 апреля по ссылке: https://mgnot.ru/vesennyaya_sessia/report

• Регистрация слушателей по ссылке: https://mgnot.ru/vesennyaya_sessia/registration

• Предварительная программа конференции будет доступна на сайте: https://mgnot.ru/vesennyaya_sessia

Начало работы конференции – в 10.00, вход - свободный.
Оnline-участие будет доступно за 15 минут до начала работы соответствующей секции или заседания.

Научный организатор конференции - РОО «Московское городское научное общество терапевтов».
Технические организаторы - ООО «МТП Ньюдиамед»
и МОО «Общество фармакоэкономических исследований.

Будем рады видеть вас на конференции!

С уважением,
Председатель Оргкомитета конференции
«Весенняя сессия МГНОТ: терапевтические прорывы»,
Председатель Правления МГНОТ, профессор Павел Андреевич Воробьев
   

Дмитрий Казённов
Чума на оба ваши дома

- Виктор Васильевич, корректно ли говорить о том, что войны становятся одной из причин эпидемий?

- Ещё в древности люди связывали распространение инфекций с военными действиями, гибли от них чаще, чем в бою. Прежде всего, речь идёт о раневых инфекциях, но, помимо этого, войны нередко сопровождались эпидемиями холеры и чумы. Так, например, об эпидемии чумы во время русско-турецкой войны 1828-29 гг. вспоминал составитель «Толкового словаря живого великорусского языка» и военный врач В. Даль (к слову, за работу в военных лазаретах В. Даля наградили серебряной медалью на Георгиевской ленте и орденом Святой Анны – Д.К.). Тогда от чумы у нас погибло много военных врачей и фельдшеров, болезнь изрядно потрепала как русские, так и турецкие войска.
Во время первой мировой войны разразилась пандемия испанского гриппа, поразившего свыше 550 млн человек. Его жертвами стали, по разным данным, от 17,4 до 100 млн – цифры, многократно превышающие боевые потери на фронтах. По одной из версий, в Европу болезнь занесли американские солдаты, прибывшие в Испанию. Не обошёл испанский грипп и Россию: например, от него умер Я. Свердлов. Распространению болезни в нашей стране поспособствовали интервенты – англичане, французы, американцы, японцы и др. – временно оккупировавшие значительные территории нашей страны. И, конечно же, антисанитария при фактическом отсутствии медицинского контроля.

- А как боролись с испанским гриппом в то время?

- Аспирин. Больше тогда ничего и не было, даже стрептоцида. А вот в Великую Отечественную войну уже был стрептоцид, сульфаниламиды.

- Насколько они были эффективны?

- Для того времени - достаточно эффективны за неимением лучшего. Сульфаниламиды применяются и сейчас, хотя с антибиотиками им, конечно, не сравниться.
Ещё одним тяжёлым испытанием в гражданскую войну стал сыпной тиф. В. Ленин писал: «Или вши победят социализм, или социализм победит вшей». Во время голода и разрухи эпидемии распространялись очень быстро, забирая много жизней.

У нас была лучшая в мире санитарная служба

Вспышки сыпного и брюшного тифа фиксировались и в годы Великой Отечественной войны (и после неё, например, в Молдавии, куда ездили для борьбы с сыпным тифом врачи из Москвы). Страдали и наши, и немцы. В тылу было не легче: помню в детстве, будучи в эвакуации в Средней Азии, мы, детдомовские пацаны, боролись со вшами. У меня тогда был целый букет болезней – менингит, дифтерия, малярия, корь, разные детские инфекции.
Тем не менее, нужно отметить, что в Великую Отечественную войну инфекционные заболевания оказались не столь масштабными, как в гражданскую, хотя заболевших было много. Причём, в основном, среди немцев, страдавших от холеры и других инфекционных болезней. Особенно сильная эпидемия разразилась летом 1942 г., когда гитлеровцы наступали на Сталинград. Юг Украины, Ростов-на-Дону были охвачены холерой. А ещё столбняк, раневые инфекции и гангрена, туляремия – всё это характерно для войн, не только прошлых, но и нынешних. Про гепатит сказать сложно: в то время о нём мало что знали. Вероятно, были и простудные инфекции.

- А у нас?

- А у нас была замечательная микробиолог и эпидемиолог Зинаида Ермольева – создательница крустозина - советского антибиотика пенициллина. Начиная с гражданской войны, она занималась холерой. Заболевание лечили в те времена бактериофагом, который в растворе давали пить больному. Благодаря самоотверженной работе наших военных врачей, у нас не было массовых вспышек инфекционных заболеваний во время Великой Отечественной войны. А у немцев – были.

- По какой причине?

- Как ни странно, они не уделяли должного внимания этой проблеме, прежде всего - профилактике. А наших солдат в обязательном порядке регулярно водили в баню, заболевших «отпаивали» бактериофагом, использовали стрептоцид, позднее – антибиотики. Врачи постоянно предупреждали бойцов о недопустимости употребления сырой воды. Для предотвращения раневых инфекций хирурги тщательно обрабатывали раны и дезинфицировали инструменты.
На тот момент у нас была лучшая в мире санитарная служба, значительно превосходившая немецкую. У немцев не было вакцины от сыпного тифа, поскольку Европа не сталкивалась с этой болезнью. В европейских странах были лучше санитарные условия, водоснабжение… А у нас инфекций было больше, поэтому они стали серьёзной проблемой для гитлеровцев после вторжения в СССР. Нашим же солдатам делали все прививки. Да, бывали, конечно, и у нас инфекционные заболевания, воспаления лёгких, пневмонии, но массовых эпидемий на фронте удалось избежать.

После второй мировой войны

В военных конфликтах, происходивших после второй мировой войны, военно-санитарным службам разных стран также приходилось решать непростые задачи. Так, например, американцам во Вьетнаме пришлось столкнуться с массовыми инфекциями: фиксировали чуму (на юге Вьетнама существуют эндемичные чумные зоны), лихорадку цуцугамуши (тропический тиф), лихорадку Денге и т.п. Эти и другие инфекционные заболевания выводили из строя больше солдат, чем вьетнамские партизаны.
Американцы хорошо усвоили печальный опыт. Десятилетия спустя, во время войн в Афганистане и в Ираке, они располагали свои воинские части в ограждённых от внешнего мира военных лагерях, находившихся на полностью автономном обеспечении. Всё необходимое поставлялось исключительно с американских складов, контакты солдат с местным населением старались минимизировать. Поэтому если в оккупированных США странах и происходили вспышки инфекционных болезней, то затрагивали они, в основном, лишь жителей этих стран.

- А какие проблемы возникали у наших санитарных служб, когда советские войска находились в Афганистане?

- Они знакомы мне не понаслышке: я ведь и сам ездил в эту страну. Работали там специалисты нашей Военно-медицинской Академии. В Афганистане пришлось столкнуться с вирусным гепатитом, случаев заражения было очень много. От гепатита B мы нашим бойцам вакцину прививали, но от гепатита А на тот момент вакцины не существовало. Между тем, гепатит А передаётся очень легко, например, через воду. Холера у нас тоже была, нередко фиксировалась случаи амёбной дизентерии, а также дизентерия Григорьева-Шига – очень тяжёлая форма этой болезни, которую мне приходилось лечить. От обычной дизентерии она отличается тем, что возбудитель находится в крови, поражаются почки.
Есть любопытные данные, опубликованные американцами, изучавшими наш опыт войны в Афганистане. Уж не знаю, как и от кого они информацию получили, насколько приведённые цифры верны. Тем не менее, авторы указывают, что лишь в одной мотострелковой дивизии нашей 40-й армии, воевавшей в Афганистане, было до 3 тыс. больных гепатитом В.

- Но ведь Вы упоминали о вакцинации от гепатита В.

- Не всех бойцов могла охватить вакцинация, определённую роль играли раневые инфекции и другие внешние факторы, в том числе тесный контакт с местным населением.
Помимо гепатита и дизентерии, немало было случаев холеры, кишечных инфекций, малярии (от неё тоже не существовало вакцины). Тяжёлых больных вывозили в госпитали Ташкента и других советских городов, плановые хирургические операции проводились уже на территории СССР.
За годы афганской войны 115 тыс. советских солдат и офицеров госпитализировали с инфекционными болезнями. Надо отметить, что госпитальная летальность среди наших бойцов от инфекционных и иных заболеваний была невысока – около 3%. И это при том, что, в отличие от американцев, наши воинские части в Афганистане не полностью отгораживались от внешнего мира: мы пытались по мере сил налаживать контакты с местным населением.

Биолаборатории активно вели сбор генетического материала

- Недавно в репортажах военкоров из Донбасса проходила информация о нашествии мышей в украинские и наши окопы, из-за которого среди бойцов распространяются туляремия и ГЛПС.

- Проблема не нова: ещё в первую мировую и гражданскую блохи и грызуны заражали солдат так называемой «окопной лихорадкой». Но от человека к человеку она почти не передаётся, поэтому не может быть массовой, в отличие, например, от сыпного тифа или холеры. Туляремия от человека к человеку переходит значительно реже. Тем не менее, известно, что вспышка туляремии произошла недавно во Львове, отмечался и лептоспироз. Данных о причинах этих вспышек у меня нет, возможно, там проблемы с профилактикой заболеваний, отсутствует вакцинация. К слову, вакцина от туляремии в России есть, а на Украине – нет.
С вакцинами у украинцев вообще беда: ведь все они были у них только российские. Когда между нами начались проблемы, Украина обратилась к зарубежным вакцинам, полностью отказавшись от российских с 2014 г. Но заграничные поступали в сравнительно небольших объёмах, а некоторые – например, от той же туляремии – не поставлялись вовсе. От ГЛПС вообще нет вакцины.

- И как же решить проблему?

- Бороться с мышами, иначе никак. А если уж заболел – необходимо срочно обращаться в больницу. ГЛПС лечить могут, например, интерфероном, проивовирусными препаратами (от редакции: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом – ГЛПС – лечиться прямыми антикоагулянтами, а в более тяжелых случаях – плазмаферезом и переливанием свежезамороженной плазмы; опыт такого лечения имеется с начала 80-х годов и такая терапия практически сводит на нет летальность от ГЛПС). Для профилактики туляремии – вакцина, а для её лечения – антибиотик в зависимости от чувствительности, зачастую приходится вскрывать бубоны. «Окопная лихорадка» тоже лечится антибиотиками, чаще всего применяется тетрациклиновый ряд.

- Много говорили об американских биолабораториях на территории Украины…

- Есть информация о том, что они проводили опыты на украинских военных, результатами которых стали заражения конго-крымской геморрагической и хантавирусной лихорадками. Помимо этого, на территории Украины за последние годы отмечались вспышки туберкулёза и ВИЧ. Американцы утверждали, будто речь идёт исключительно об испытаниях вакцин, но нам известно, что биолаборатории активно вели сбор генетического материала. Есть версия, что вспышка птичьего гриппа на Украине, случившаяся несколько лет назад, произошла из-за «утечки» в одной из таких лабораторий.

У кошек – своя «боевая работа»

Сегодня, как и раньше, война и инфекционные заболевания идут рука об руку. Хотя в наше время боевые действия ведутся по-другому, менее контактно: солдаты редко бросаются друг на друга врукопашную, сначала вражеские позиции обрабатывают ракеты и артиллерия, наносят удары дроны. Но в любом случае, когда бойцы занимают территорию противника, на которой ранее наблюдались вспышки инфекционных заболеваний, возникает угроза эпидемии. Поэтому данную территорию необходимо тщательно дезинфицировать, в частности – «зачищать» окопы от грызунов. Недаром на наших позициях так много кошек, у них есть своя «боевая работа».
Исходя из опыта прошлых войн, бойцам категорически запрещается пить сырую воду и покупать продукты у населения: поставка продовольствия - исключительно централизованная. Тщательно контролируется полевая кухня (и, конечно же, состояние здоровья поваров), обязательно организуется баня и специальное место для туалета. Осуществляются прививки от пневмонии, гепатитов А и В. К тому же, каждый боец проходит инструктаж по оказанию первой медицинской помощи на поле боя.

- Велика ли вероятность возникновения эпидемий, несмотря на принимаемые меры?

- Полностью исключать такую возможность нельзя. Территории Украины, прилегавшие к Азовскому морю – регион эндемичный по холере. Мне довелось работать в Херсоне в начале 90-х, там как раз была одна из таких эпидемий. В прошлом году сообщалось, что холерный вибрион нашли у одного жителя Мелитополя, хотя заболевание у него протекало легко. Прививка от холеры есть, но прививание не осуществляется, поскольку в наши дни массовой эпидемии нет. Чтобы себя обезопасить, достаточно соблюдать элементарные правила гигиены – мыть руки, кипятить воду и т.п. Остаются, конечно, раневые инфекции, но сейчас у нас налажена хорошая система эвакуации раненых в тыловые госпитали.
На новых территориях России активно работают Роспотребнадзор и ФМБА – Федеральное медико-биологическое агентство, его специалисты постоянно проводят заборы проб воздуха и воды. Поэтому эпидемий на фронте и в прифронтовых зонах у нас нет, хотя, разумеется, невозможно вовсе исключить отдельные случаи тех или иных инфекционных заболеваний. У украинцев в этом смысле дела обстоят значительно хуже, в частности – ситуация с холерой.

- Почему?

- Полагаю, что они не выделяют значительные средства на профилактику инфекционных заболеваний и вообще не заботятся о жизнях своих солдат. Поэтому мы сейчас осуществляем тщательную медицинскую проверку украинских беженцев, оказавшихся на территории России – в частности, на туберкулёз и ВИЧ.
Недавно заместитель начальника Главного военно-медицинского управления МО РФ А. Серговенцев сообщил интересную информацию: показатель госпитальной летальности (отношение умерших в стационаре к выбывшим) участников СВО на Украине в 2023 г. составил всего 0,43%. Столь малый процент зафиксирован в истории военной медицины впервые. Аналогичный показатель в 2022 г. составил 0,5%. Это безусловный успех: как я уже говорил, во время войны в Афганистане речь шла о 3% госпитальной летальности.

- А как обстоят дела с гражданским населением, которое продолжает жить в прифронтовых зонах?

- Их опекают российские санитарные службы. В освобождённых нашими войсками городах постепенно налаживается нормальная жизнь. Были проблемы с питьевой водой, например, в Мариуполь, насколько мне известно, тянули водопровод из Ростова-на-Дону. Дезинфектанты есть, проводятся медицинские и санитарные обследования гражданского населения. Крупных эпидемических вспышек не зафиксировано. Тем не менее, расслабляться не стоит: во время наступления под наш контроль переходят всё новые территории, которые нуждаются в санитарном контроле. Обеспечение этого контроля – одна из главных задач наших военных медиков.
   

П. Медик
Тверской ВУЗ недавно стал участником Альянса разработчиков искусственного интеллекта, подписав Национальный Кодекс этики в сфере искусственного интеллекта. А уже 13 марта на выставке «Россия», которая проходит на ВДНХ в Москве, был День искусственного интеллекта, где в пленарной сессии «Искусственный интеллект – главная технология XXI века» приняли участие Заместитель Председателя Правительства Российской Федерации Д.Н. Чернышенко, Министр экономического развития Российской Федерации М.Г. Решетникова, Министр цифрового развития Российской Федерации М.И. Шадаев, руководители технологических корпораций, ученые и представители экспертного сообщества. Как видим, уровень мероприятия – наивысший.
Одна из площадок этого дня была посвящена вопросам этики. На ней выступили Андрей Незнамов, управляющий директор Центра регулирования ИИ Сбербанка, Александр Крайнов, Директор по развитию технологий искусственного интеллекта ООО «Яндекс», руководитель рабочей группы по созданию свода наилучших практик решения возникающих этических вопросов в жизненном цикле ИИ, и Андрей Воробьев, доцент ТГМУ, генеральный директор ООО МТП Ньюдиамед, руководитель Рабочей группы по этике ИИ в медицинской сфере. Обсуждалось подписание нового документа – Декларации по этике Генеративных ИИ для разработчиков генеративных моделей ИИ и их пользователей, подходы к созданию документа по этике ИИ в здравоохранении.
Очевидно, что все обычные позиции биоэтики должны быть учтены в новом документе, хотя появляются и некоторые противоречия. Например, обучение нейросетей на основе больших массивов не персонифицированной информации можно рассматривать и как неэтичное, но тогда надо закрывать весь «проект» по ИИ в медицине. Кроме того, необходимо обеспечивать транспарентность принятия ИИ тех или иных «решений».
Работа только начинается, но развитие искусственного интеллекта требует быстрых решений. Буквально накануне Европарламент одобрил закон об искусственном интеллекте, целью которого является «защита фундаментальных прав, демократии, верховенства закона и экологической устойчивости от высокорискованного искусственного интеллекта, а также стимулирование инноваций и утверждение Европы в качестве лидера в этой области». Проект закона носит почти исключительно запретительный характер. Более того, на прошедшей сессии обсуждались (независимо) некоторые положения, которые мы увидели в проекте, но ровно с обратной коннотацией: не запрещать, а регулировать этическими подходами.
Надо сказать, что с лета 2023 г. похожий документ создает и в рамках ООН, а в декабре уже была представлена первая его версия, в том числе – переведенная на русский язык. В конце февраля прошло он-лайн обсуждение этого документа, в котором приняли участие ведущие эксперты, в том числе из МИДа России, МГМУ, Яндекса, Тверского ГМУ, МГНОТ и др.
   

Дмитрий Казённов
Как всё-таки интересно читать письма классиков русской литературы. Бывает, встречаешь упоминание о человеке, начинаешь искать о нём информацию, и постепенно предстаёт перед нами яркая, незаурядная личность. А ведь не упомяни об этом человеке классик – никто бы и не вспомнил. Одним из таких людей, привлекших, благодаря Грибоедову, наше внимание, стал доктор Александр Казимирович Семашко. Вряд ли он был родственником Николая Александровича: фамилия эта нередка, литовско-польско-украинского происхождения, хотя больше всего её носителей живет в Белоруссии, но оба избрали профессию врача, проявив себя людьми честными, принципиальными и не склонными к компромиссам.

«В политическом отношении учреждение врача при миссии было бы весьма полезно»

Наше импровизированное исследование началось после прочтения письма Грибоедова к К. К. Родофиникину - дипломату, члену Государственного совета, директору Азиатского департамента МИД Российской империи. Именно он был начальником Грибоедова и курировал его работу в Персии. Послание датировано 17 августа 1828 г.
Александр Сергеевич пишет его превосходительству, что на пути в Тегеран он и его коллега «сильнейшею лихорадкою заплатили дань здешнему мучительному климату». В связи с этим Грибоедов просит обратить внимание на необходимость включения в состав посольства квалифицированного врача, чтобы русские дипломаты не зависели в Тегеране от услуг английских эскулапов. Но есть тут и ещё один интерес – политический: «Надлежит присовокупить, что в политическом отношении учреждение врача при миссии было бы весьма полезно для большего сближения с самими персиянами, которые не чуждаются пособий европейских докторов и открывают им вход во внутренность семейств и даже гаремов своих, в прочем ни для кого не доступных. Во всех восточных государствах англичане сим способом приобрели себе решительное влияние».
Преувеличение? Нисколько. Грибоедов прекрасно знает, о чём говорит: «… ирландец г. Кормик, лейб-медик Аббас-Мирзы (наследный принц Персии – ДК), решительно владеет умом его и всеми намерениями. Г. Макниль в Тегеране тем же кредитом пользуется во дворце самого шаха… я в частых с ним разговорах изумлялся глубоким познаниям этого человека о малейших интересах и соотношениях того государства, в котором он уже несколько лет пребывает в качестве доктора английской миссии и придворного врача его величества шаха. Смело могу уведомить ваше превосходительство, что никакой дипломат не может достигнуть сего обыкновенными путями без вспомогательных средств той полезной науки, которая г. Макнилю повсюду в Персии доставила вход беспрепятственный».
Сегодня трудно представить, сколь велико было влияние европейских врачей, владевших «умом и всеми намерениями» восточных владык. «Полезная наука» медицина в те времена заслуженно считалась важным фактором международной политики великих держав в Азии, а врач – поистине неоценимым агентом влияния. «Дипломаты в белых халатах» России были крайне нужны: в 1828 г. завершилась победоносная для нас русско-персидская война, но отношения между странами оставались неприязненными. Русских дипломатов персы продолжали воспринимать как врагов, иное дело – целители, к которым на Востоке традиционно относились с уважением. К слову, до Грибоедова, с 1818 по 1826 гг., русскую миссию в Персии возглавлял врач Семён Иванович (Симон Смилоевич) Мазарович - итальянец на русской службе, личность яркая и незаурядная, заслуживающая отдельного рассказа.
Кого же видел Грибоедов в роли «нашего человека» в Тегеране? Вновь обратимся к его письму: «Честь имею представить на благоусмотрение вашего превосходительства об определении к миссии служащего ныне в Астрахани городовым лекарем доктора медицины г. Александра Семашко. Я о нём уже много был наслышан в С.-Петербурге от торгующих там персиян и от некоторых наших чиновников, долго проживавших в Астрахани. Все согласно признавали, что он совершенно ознакомился со способом лечения болезней в жарких климатах, и азиатские жители Астрахани возымели к нему полное доверие».
Как видим, Грибоедов тщательно отнёсся к выбору, убедившись в безупречной профессиональной репутации доктора Семашко. Затем Александр Сергеевич написал врачу письмо и получил его «решительное согласие». По мнению драматурга, «оклад 600 червонных будет достаточен для безбедного прожитка г. Семашки в Персии, также на инструменты и другие вещи, необходимые в практике его искусства».
Дело стало лишь за одобрением кандидатуры врача руководством Азиатского департамента, однако бюрократические проволочки затянули согласование на несколько месяцев. «Добро» дали лишь в 1829 г., но было поздно: озверевшая толпа разгромила русское посольство в Тегеране, перебив почти всех членов миссии. Можно сказать, доктор Семашко обязан жизнью нерадивым чиновникам МИДа: если бы не их нерасторопность, ему, скорее всего, суждено было погибнуть вместе с Грибоедовым.

«Служение страждущему человечеству»

Так кем же был Александр Казимирович Семашко, как сложилась его жизнь, благодаря чему он заслужил добрую славу в Астрахани? Известно немногое. Родился наш герой в 1804 г. в Виленской губернии, в семье обедневшего польского шляхтича. В юности увлёкся медициной, с 1822 по 1825 гг. учился за казённый счет в Виленском университете, где и обрёл вожделенный докторский диплом.
В 1827 г. Семашко получил назначение в Астраханскую губернию. По пути к месту службы он встретился в Москве со своим соотечественником, поэтом А. Мицкевичем, посвятившим земляку шутливое стихотворение «Доктору С., предпринимающему научное путешествие в Азию для изучения естественной истории»:

«Жрец Эскулапа! Ты, заброшенный в пустыне,
Меж дикарей свой культ распространяя ныне,
Чужому племени здоровье в дар несёшь,
А по тебе в Литве скучает молодёжь.

В токайское теперь прибавим мы воды,
И будет королём меж нами тот по праву,
Кто первый свой бокал осушит по уставу.
Тогда мы всех врагов науки и ума
Сочтём погибшими — их да поглотит тьма!».

Возможно, Мицкевич был одним из тех, кто порекомендовал Семашко Грибоедову.
Проработав несколько месяцев лекарем в Прикаспийском Седлистовском карантине, «жрец Эскулапа» обратился с просьбой к губернатору о переводе на освободившуюся должность уездного врача, а также лекаря «по больницам Приказа общественного призрения и Тюремного Замка». За годы работы в Астраханской губернии Александр Семашко зарекомендовал себя с самой лучшей стороны. Молодой доктор говорил, что целью своей жизни видит «служение страждущему человечеству». Днём и ночью, в будни и в праздники он отправлялся на вызовы, лечил бедняков, приобретал для них лекарства на своё скромное жалованье. Как мы уже знаем, добрая слава о докторе Семашко доходила до имперской столицы Санкт-Петербурга. Но, как говорят в народе, «жалует царь, да не жалует псарь». Честный и неподкупный Семашко вызывал раздражение вороватых астраханских чиновников, и они сделали всё возможное, чтобы удалить его из города.
Всё началось с анонимного доноса, поступившего в полицейское управление Санкт-Петербурга. Некий доброжелатель докладывал о многочисленных нарушениях в организации медицинской помощи в Астрахани, о спекуляции медикаментами и причастности к махинациям инспектора врачебной управы Ф. Шкинского. А единственным честным и порядочным врачом на прискорбном фоне всеобщего казнокрадства и небрежения службой в донесении был назван Семашко.
В столице распорядились начать проверку, но проводило её астраханское городское начальство, в огласке махинаций по понятным причинам не заинтересованное. Поэтому дело спустили на тормозах, а всех причастных оправдали за исключением… Александра Семашко. Возможно, чиновники решили, что именно он «сигнализировал» в Петербург, а может просто нашли повод избавиться от излишне добросовестного и принципиального доктора.
Самым непримиримым врагом Семашко стал упомянутый в доносе инспектор Шкинский, он забрасывал начальство рапортами о «неблагонадёжности» врача. Однако за доктора вступились жители Астрахани. Они составили петицию на имя губернатора, в которой засвидетельствовали добросовестное отношение Семашко к своим обязанностям и просили прекратить травлю. Подписи под документом заняли аж тринадцать листов. Но судьба доктора уже была предрешена.
Летом 1829 г. власти распорядились: «Астраханского уездного доктора Семашко, вышедшего совершенно из повиновения местного своего начальства, за дерзость и непокорный нрав хотя бы и следовало исключить из службы, но как казённого воспитанника, обязанного прослужить казне за воспитание его еще до трёх лет… перевести из Астрахани на вакансию карантинного врача в Бессарабии».
8 августа 1829 г. опальный Александр Семашко покинул Астрахань, затем следы его теряются. Известно лишь, что скончался он в 1844 или в 1845 гг. Так и не узнали бы потомки о скромном уездном враче Семашко, если бы не упомянул о нём в своём письме автор бессмертной комедии «Горе от ума». И если бы не знаменитый однофамилец астраханского доктора, благодаря которому имя Семашко, присвоенное советской системе здравоохранения, знает весь мир. Впрочем, как говорит ведущий популярной телепередачи, «это уже совсем другая история»…
   

А.А. Родионов, к.м.н., доцент кафедры медицинских информационных технологий и организации здравоохранения Тверского ГМУ.

Начнём с истории. Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) впервые разработана в 1977 г. А. Грюнцигом. Первая операция прошла в сентябре того же года в университетской клинике Цюриха, в Швейцарии. Затем подобные операции стали проводить в Канаде, а к середине 1980-х гг. многие ведущие медицинские центры по всему миру начали применять эту процедуру для лечения коронарной болезни сердца.
Мне удалось найти статью о первом пациенте, которому была сделана ангиопластика. Она была опубликована в «Медицинском журнале Новой Англии» в 2001 г. Автор – ученик Грюнцига, доктор медицинских наук, сотрудник Швейцарского сердечно-сосудистого центра Б. Мейер. Название статьи говорит само за себя: «Первый пациент, перенесший коронарную ангиопластику – 23-летнее наблюдение». Речь идёт о мужчине 38 лет. В 1977 г., накануне операции, ему провели коронарографию и выявили выраженный, но дискретный стеноз проксимальной левой передней нисходящей коронарной артерии непосредственно перед первой большой диагональной ветвью. При этом остальные коронарные артерии и левый желудочек были в норме.
Мейер пишет, что от имени доктора Грюнцига он предложил пациенту альтернативу шунтированию – коронарную ангиопластику. Пациенту откровенно рассказали о результатах, полученных у нескольких сотен пациентов, лечившихся с помощью баллонной дилатации периферических артерий. При неудаче – возможно немедленное проведение коронарного шунтирования. Пациент без колебаний согласился, поскольку, как он заявил позднее, «инстинктивно доверял Грюнцигу и, следовательно, его методу».
Операция прошла успешно, симптомы пациента были устранены. Он бросил курить, а вскоре перестал принимать все сердечные препараты. Однако, в 1997 г., 20 лет спустя после операции, доктор Мейер убедил его принять ацетилсалициловую кислоту и статин из-за слегка повышенного уровня холестерина.
Через 23 года, в 2000 г., у пациента впервые возник рецидив дискомфорта в груди. Это происходило в покое, но не во время физической нагрузки. Пациенту сделали коронографию и выяснили, что участок, расширенный 23 года назад, имел нормальную проходимость. В других местах были лишь незначительные отклонения. На всякий случай провели нагрузочный тест – жалоб не было, ЭКГ без ишемии при пиковой ЧСС 140 в минуту и АД 190/105 мм рт. ст.
Теперь – статистика. Чрескожная коронарная ангиопластика – одна из наиболее распространённых процедур, выполняемых во время пребывания в больницах США: на её долю пришлось 3,6% всех операционных процедур, выполненных в 2011 г. Однако с 2001 по 2011 гг. объём снизился на 28%: с 773 900 операционных процедур в 2001-м до 560 500 в 2011-м. А что произошло со смертностью от ишемической болезни сердца за это время? Данные статистики по европейским странам говорят об её стабильном снижении.
Исследование Courage (2007 г.), результаты которого были опубликованы в том же году в «Медицинском журнале Новой Англии», сравнивало результаты чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и медикаментозной терапии при стабильной ИБС. По утверждению авторов исследования, стентирование не даёт позитивного эффекта по смертности при стабильной ИБС. Однако при этом наблюдалось более раннее облегчение симптомов, которое выравнивалось за 5 лет. Грубо говоря, стентирование избавляет человека от стенокардии или уменьшает её выраженность, но в течение 5 лет показатели пациентов первой и второй группы примерно выравниваются.
После публикации результатов исследования появилось немало сообщений о том, что ЧКВ проводится пациентам без достаточных на то показаний. Не секрет, что удорожание хирургических манипуляций зачастую приводит к увеличению количества этих манипуляций. Подобная информация способствовала появлению в разных странах национальных рекомендаций относительно показаний к проведению ЧКВ. В итоге в США с 2009 по 2014 гг. произошло снижение непоказанных операций. Как я уже говорил, на 28% сократилось общее количество ЧКВ в период с 2001 по 2011 гг., наибольшее снижение наблюдалось с 2007 г.
Что же было за «куражом»? А был за ним очень интересный метаанализ 2014 г., показавший, что смертность может быть снижена при использовании стентов с лекарственным покрытием второго поколения, которые не были доступны во время исследования Courage. Ожидания эти, по-видимому, оказались несколько завышенными.
Авторы исследования Orbita (2017 г.) утверждают, что ЧКВ не имеет статистически значимых преимуществ по толерантности к физическим нагрузкам в сравнении с медикаментозной терапией. Авторы исследования полагают, что облегчение стенокардии с помощью ЧКВ во многом является эффектом плацебо. Однако оппоненты отмечают недостатки этого исследования: небольшой размер выборки, недостаточная мощность для выявления различий в результатах, небольшая продолжительность исследования (всего 6 недель). И, пожалуй, самое серьёзное замечание - 85% пациентов в группе медикаментозной терапии всё-таки решили провести ЧКВ в конце исследования. Видимо, не поверили, что медикаментозная терапия столь же хороша, как операция.
Ещё одно исследование Ichemia (2019 г.) утверждает, что инвазивные процедуры (ЧКВ или АКШ) не снижают смертность по сравнению с медикаментозной терапией стабильной стенокардии. Инвазивные процедуры не уменьшают частоту сердечных приступов по сравнению с медикаментозной терапией стабильной стенокардии. Лично мне сложно с этим согласиться, но ведь уже второе рассмотренное нами исследование даёт такие результаты. У пациентов со стабильной стенокардией наблюдалось улучшение качества жизни после ЧКВ по сравнению с медикаментозной терапией. За счёт чего? Видимо, за счёт плацебо эффекта.
Можно ли провести рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) в данном случае? Да. О нём рассказывает статья всё в том же «Медицинском журнале Новой Англии» от 11 ноября 2023 г. Речь идёт о двойном, слепом плацебо-контролируемом исследовании ЧКВ при стабильной стенокардии. Накануне пациенты прекратили приём всех антиангиальных препаратов, прошли двухнедельную фазу оценки симптомов перед рандомизацией. Затем пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1 на группы ЧКВ и плацебо. Продолжительность наблюдения составила 12 недель. Первичная конечная точка – оценка симптомов стенокардии, которая рассчитывалась ежедневно на основе количества эпизодов стенокардии в данный день; количества антиангиальных препаратов, назначенных в этот день; других клинических событий – прежде всего, острого коронарного синдрома или смерти. По шкале симптомов пациент мог набрать от 0 до 79 баллов: чем выше балл – тем более тяжёлая стенокардия.
В итоге рандомизацию прошёл 301 пациент: 151 в группе коронарного вмешательства и 150 – в группе плацебо. Средний возраст – 64±9 лет, 79% - мужчины. При 12-недельном наблюдении средний уровень симптомов стенокардии составил 2,9 в группе ЧКВ и 5,6 в группе плацебо (относительный риск – 2,21). Острые коронарные симптомы возникли у 4 пациентов в группе ЧКВ и у 6 – в группе плацебо. Вывод: среди пациентов со стабильной стенокардией, которые получали небольшие дозы или вообще не получали антиангинозивные препараты и имели объективные признаки ишемии, ЧКВ привело к более низкому баллу симптомов стенокардии, чем процедура плацебо, что указывает на несколько лучшее состояние здоровья в отношении стенокардии.
Есть также исследования по сравнению с АКШ. Их авторы пришли к выводу: существуют противоречивые данные относительно клинических результатов, сравнивающих ЧКВ/стентирование и АКШ. Большинство исследований показывают, что АКШ даёт преимущества в снижении смертности и инфаркта миокарда у людей с закупоркой нескольких сосудов по сравнению с ЧКВ. Более того, когда сейчас сравнивают эти два вида лечения, АКШ используют в качестве некоего «золотого стандарта», хотя это вопрос, конечно, дискуссионный. Тот факт, что ЧКВ является минимальной инвазивной процедурой, а АКШ – серьёзной хирургической операцией, осложняет оценку, поскольку нам трудно оценить столь разные по травматичности методики по большому количеству причин. Различные исследования сравнения затратной эффективности ЧКВ и АКШ дают противоположные результаты.
Вопрос оптимального лечения ишемической болезни сердца (ИБС) до сих пор остаётся спорным, консенсус по сей день не достигнут. У пациентов с многососудистым заболеванием АКШ связано с лучшей выживаемостью, более низкой частотой сердечно-сосудистых событий (в частности, инфаркта миокарда или инсульта) и повторной реваскуляризации по сравнению с ЧКВ с использованием стентов с лекарственным покрытием.

П.А. Воробьёв, д.м.н., профессор, Председатель Правления МГНОТ:

Хочу сказать, что мой личный опыт не очень хорош: несколько моих знакомых умерли во время операции ЧКВ. Это были достаточно молодые люди, абсолютно жизнеспособные. Не такие были у них тяжёлые стенокардии. Эту операцию делали моему отцу (по его желанию). Он очень за неё ратовал, мы горячо спорили по этому поводу. Операцию сделали, стенокардия исчезла, хотя тяжёлой её формы у отца не было. Но через полгода ему пришлось делать АКШ, поскольку симптоматика вернулась.
Также хотел добавить несколько слов к рассказу Андрея Александровича о недавно проведённом слепо-рандомизированном исследовании. 12 недель – это всё-таки не срок для наблюдения, согласитесь. При более продолжительных сроках (5 лет и более) все симптомы «возвращались на круги своя».
Второй момент – этический. Вас кладут на операционный стол и не говорят, как и что будут делать. Одним делают операцию, другим – нет, при этом вы не можете повлиять на решение, поскольку находитесь под наркозом в бессознательном состоянии. Результаты исследования утверждают: средний балл симптомов стенокардии в группе ЧКВ – 2,9, в группе плацебо – 5,6. Обратите внимание: при этом все антиангиальные препараты были отменены. Это тоже этично? Сомневаюсь.
Авторы исследования фиксируют: «ежедневная частота приступов стенокардии составила 0,3 эпизода в группе ЧКВ и 0,7 - в группе плацебо». Прекрасный результат. Но смотрим дальше: «среднее ежедневное использование антиангиальных препаратов – 0,2 и 0,3 единицы в группах ЧКВ и плацебо соответственно». И у меня возникает вопрос о частоте случаев приступов стенокардии. По результатам исследования она различалась в два раза, а препараты использовались в обеих группах практически одинаково.
Далее. «Острый коронарный синдром возник у 4 пациентов в группе ЧКВ и у 6 – в группе плацебо». Разница, конечно, небольшая, но всё-таки есть. Обратите внимание: «перипроцедурный инфаркт миокарда возник у 4 пациентов в группе ЧКВ и ни у кого в группе плацебо». Это означает, что у 4 пациентов инфаркт был вызван вмешательством. Читаем дальше: «спонтанный инфаркт не возник ни у кого в группе ЧКВ и у 6 пациентов в группе плацебо. В группе плацебо у 4 пациентов, получавших двойную антиагрегантную терапию, наблюдалось два крупных перипроцедурных кровотечения и два случая спонтанных кровотечений». И вновь вопрос этики – что же за антиагрегантная терапия такая, вызывающая крупные кровотечения?
И самое неприятное: «инсульт произошёл у 2 пациентов в группе ЧКВ и ни у одного в группе плацебо». Сложим это с 4 пациентами с острым коронарным синдромом в группе ЧКВ, получим 6 больных с острым коронарным синдромом и инсультом, а в группе плацебо – 6 больных с острым коронарным синдромом. На мой взгляд, результаты в обеих группах выравниваются.
Больным не проводилась плановая антиангинальная терапия. Не уверен, что это правильно, тем более – в группе плацебо. Не понимаю, как должны жить без этой терапии больные со стенокардией. В предыдущих исследованиях, о которых рассказывал Андрей Александрович, плановая антиангинальная терапия проводилась.
Таким образом, если субъективные симптомы в исследовании 2023 г. различались в два и более раза в пользу группы ЧКВ, то объективный показатель – разница в приёме лекарств пациентами обеих групп уже не так выражен. И ещё один момент: в исследовании нигде не оценивалась стенокардия. Шкала, которой пользовались авторы – на не про стенокардию, а про функциональный класс. Кроме того, непонятно каким образом возникло кровотечение в группе плацебо: вроде бы никаких предпосылок для этого не было. Словом, это исследование оставило у меня много вопросов.
Во время своего выступления на конференции «Пожилой больной. Качество жизни» я показывал слайды с рекомендациями по ЧКВ. Формулировки там весьма «размытые». Понятно, что за этим стоят колоссальные деньги. Так что я бы воздерживался от применения процедуры ЧКВ в максимальном количестве случаев. Возможно, и существуют некие прямые показания к данной операции, но пока никто их чётко не определил. А для АКШ прямые показания есть – многоствольное поражение, к тому же эффективность шунтирования достаточно высока.
   

П.А. Воробьёв
Приказ № 1


О создании отдела истории медицины и виртуального музея истории МГНОТ,
посвященного 150-тилетию Московского городского научного общества терапевтов

Москва 09 января 2024 года

С целью подготовки к празднованию 150-тилетия Московского городского научного общества терапевтов (МГНОТ) в 2025 году, приказываю:

1. Создать в структуре МГНОТ отдел истории медицины.
2. Утвердить руководителям отдела истории медицины профессора Бородулина Владимира Иосифовича, заместителями руководителя отдела Банзелюк Егора Николаевича и Воробьёва Андрея Павловича; включить в состав сотрудников отдела Казённова Д.А., Родионова А.А., Тополянского А.В., Краснову Л.С.
3. Создать виртуальный музей истории МГНОТ на сайте МГНОТ по адресу https://mgnot.ru/museum
4. Руководство виртуальным музеем возлагаю на себя.
5. А.П. Воробьёву подготовить изменения на сайте МГНОТ для представления экспонатов и формирования экспозиций виртуального музея; Д.А. Казённову собрать предварительную экспозицию виртуального музея из публикаций предыдущих лет в газете Вестник МГНОТ, имея ввиду разделы экспозиции «Уставные документы МГНОТ», «Руководители МГНОТ» и протоколы заседаний МГНОТ; Л.С.Красновой обратиться к членам Правления и Президиума МГНОТ с просьбой представить экспонаты, включая фото и видеоматериалы, памятные знаки, публикации для формирования экспозиций виртуального музея.
6. Работа отдела истории медицины и виртуального музея истории МГНОТ осуществляется на общественных началах без оформления сотрудников в штат МГНОТ.
7. Настоящий приказ довести до сведения членов Правления и Президиума МГНОТ (Л.С. Краснова) и опубликовать в газете Вестник МГНОТ (Д.А. Казеннов).

Председатель Правления МГНОТ
профессор П.А. Воробьев
   

Исследователи впервые создали органоиды из живых фетальных клеток

Сегодня органоиды являются основой для серьезных достижений в медицине и биологии. Впервые в истории ученым удалось вырастить сложные модели из клеток амниотической жидкости (жидкости, окружающей плод в утробе матери). Цель - диагностировать врожденные заболевания плода и разработать методы лечения пороков его развития. Исследователи из Университетского колледжа Лондона и Больницы Грейт Ормонд Стрит (Великобритания) говорят, что они «в восторге» от этого достижения.

Выращивание сложных органоидов человека из клеток амниотической жидкости для диагностики врожденных заболеваний у плода: именно такой эксперимент провела группа исследователей из Лувена и Лондона. Свою работу они опубликовали в журнале Nature Medicine. Как следует из названия, эти органоиды не являются полными копиями органов, но они достаточно близки к ним, чтобы можно было проводить исследования различных заболеваний и различных аспектов биологии человека.
Почему в качестве источника клеток была выбрана амниотическая жидкость? По словам исследователей, в амниотической жидкости содержатся миллионы фетальных клеток, в основном поступающих из легких и почек. Во время ультразвукового исследования, если обнаруживается врожденная аномалия, проводят амниоцентез, чтобы выявить любые генетические аномалии. Чтобы провести этот эксперимент, исследователи из KU Leuven, UZ Leuven, University College London и Great Ormond Street Hospital for Children провели амниоцентез у двенадцати беременных женщин. Таким образом, им удалось выделить стволовые клетки, отвечающие за формирование различных органов плода. Из этих стволовых клеток они смогли вырастить органоиды легких, почек и кишечника, характерные для каждого исследуемого плода. Весь процесс занял около 4 недель.
По словам соавтора исследования, биолога из Университетского колледжа Маттиа Герли, «поскольку выращивание мини-органов из клеток, находящихся в амниотической жидкости, занимает от 4 до 6 недель, это оставляет достаточно времени для пренатальной терапии, чтобы исправить любые проблемы, которые могут быть обнаружены врачами».
Разработка органоидов возможна уже много лет. Однако исследование, проведенное доктором Паоло де Коппи и его командой, является первым, поскольку в нем используются живые клетки плода. Органоиды уже выращивались с использованием клеток абортированных плодов, но это создавало этические проблемы и строгие нормативные ограничения.
«Органоиды, которые мы создали из клеток амниотической жидкости, демонстрируют многие функции тканей, которые они представляют, включая экспрессию генов и белков», — объясняет Герли в своем заявлении. – «Они позволят нам изучать то, что происходит во время развития, как в здоровом состоянии, так и при заболеваниях, что было невозможно раньше".
Для того чтобы более детально изучить практическое применение своего подхода, команда исследователей сосредоточилась на врожденной диафрагмальной грыже (ВДГ): 30% плодов с этим заболеванием умирают. Если врачи смогут обнаружить эту грыжу задолго до рождения ребенка, то операцию можно будет провести внутриутробно.
«Мы так мало знаем о завершении человеческой беременности, что открытие новых областей пренатальной медицины - очень интересно», — говорит Герли.
Разработка лечения ВДГ in utero - это только начало большого проекта. По мнению исследователей, лекарства, которые этот метод позволит разработать для лечения врожденных заболеваний, таких как муковисцидоз, вскоре можно будет тестировать на органоидах. Затем их можно будет вводить непосредственно плоду, пока болезнь еще не сформировалась.

https://new-science.ru/issledovateli-vpervye-sozdali-organoidy-iz-zhivyh-fetalnyh-kletok/

Датские ученые обнаружили защиту от болезни Альцгеймера в мозге человека

Человеческий мозг обладает белковой защитой от болезни Альцгеймера, заявили ученые из Орхусского университета (Дания) по результатам проведенного исследования. По их словам, которые приводятся в научном издании Nature Communications, иммунная система способна предотвращать накопление вредных белков в головном мозге. По ее активности можно определить, на какой стадии протекает заболевание.
Ученые подчеркивают, что болезни Альцгеймера предшествует так называемый продромальный период, сопровождающийся легкими когнитивными нарушениями. В этот период в плазме крови начинают появляться агрегаты бета-амилоидов, которые считаются ключевыми маркерами данного заболевания. В свою очередь эти соединения связаны с рецептором комплемента IV типа — белком, являющимся частью иммунной системы. Он способствует поглощению амилоидных бляшек, что позволяет уничтожать патогены.
Авторы исследования считают, что активация рецепторов позволит побороть болезнь Альцгеймера на ранней стадии ее развития. Однако к настоящему моменту они не знают, как это сделать. Отмечается, что механизмы, отвечающие за борьбу с накоплениями вредных белков в организме, изучены плохо.

https://doctor.rambler.ru/medscience/52429033-datskie-uchenye-obnaruzhili-zaschitu-ot-bolezni-altsgeymera-v-mozge-cheloveka/

В Китае учёные назвали бактерии в кишечнике причиной полного облысения

Некоторые кишечные бактерии при интенсивном размножении в организме могут стать причиной алопеции — патологического выпадения волос, в результате чего человек способен облысеть. Исследование публикует International Journal of Dermatology.
Авторами работы стали специалисты Дерматологической больницы Ханчжоу в составе Чжэцзянского китайского медицинского университета. Они изучили статистику научных консорциумов MyBioGen и FinnGen, собрав данные о кишечной микробиоте и очаговой алопеции у испытуемых. Чтобы установить связь между процессами облысения и кишечной флорой, учёные применили менделеевскую рандомизацию и математические методы.
Сегодня алопеция относится к аутоиммунным болезням, она начинает проявляться сначала залысинами и выпадением бороды, уже потом недуг возникает на всей голове. Как выяснилось, рост числа таких микроорганизмов в кишечнике, как Ruminococcaceae UCG-003, может вызвать выпадение волос.
Учёные напомнили, что также на появление лысины влияют стрессовые состояния, генетическая предрасположенность и ряд серьёзных хронических заболеваний. Обнаружение особых кишечных бактерий, стимулирующих облысение, оказалось прорывом в области дерматологии, так как теперь можно попробовать научиться контролировать флору и предупредить нежелательные процессы с волосами. По признанию исследователей, нужно ещё несколько экспериментов, которые помогут лучше понять, что именно приводит к разрастанию числа бактерий.

https://life.ru/p/1645504

Вирусные инфекции создают ранний риск для сердца

Результаты нового исследования бросают вызов традиционным представлениям о причинах миокардита.

Традиционно считалось, что воспаление, вызванное вирусной инфекцией, вызывает острый миокардит, который может привести к фатальной сердечной аритмии у здоровых молодых людей. Теперь новое исследование впервые показало, что вирус сам по себе повреждает клетки сердца до того, как начинается воспаление, что бросает вызов традиционным представлениям.
Вирусные инфекции являются наиболее частой причиной острого воспаления сердечной мышцы или миокардита — состояния, с которым связано до 42% внезапных сердечных смертей у молодых людей. Простуда (аденовирус), гепатит В и С и парвовирус могут быть связаны с миокардитом.
Традиционное объяснение причин миокардита фокусируется на воспалении, вызванном иммунным ответом организма на вирус, которое приводит к потенциально фатальным быстрым или нерегулярным сердечным ритмам, называемым аритмиями. Однако новое исследование, проведенное учеными из Института биомедицинских исследований Фралина, возможно, меняют ситуацию, обнаружив, что вирус сам по себе повреждает сердечную мышцу до начала воспаления.
«С клинической точки зрения наше понимание вирусной инфекции сердца сосредоточено на воспалении, вызывающем проблемы со скоростью или ритмом сердцебиения», — сказал Джеймс Смит, соавтор исследования. - «Но мы обнаружили острую стадию, когда вирус сначала поражает сердце и до того, как иммунный ответ организма вызовет воспаление. Таким образом, еще до того, как ткань воспалится, сердце готовится к аритмии».
Используя мышиную модель аденовируса для воспроизведения процесса заражения человека, исследователи изучили влияние вируса на сердце. Они обнаружили, что на ранних стадиях заражения вирус нарушил работу важнейших компонентов электрических и коммуникационных систем сердца: ионных каналов и щелевых контактов.
Ионные каналы действуют как ворота в клеточных мембранах, помогая поддерживать правильный баланс ионов – натрия, калия и кальция – необходимых сердцу для генерации нормальной электрической активности и, следовательно, позволяющих ему правильно сокращаться.
Электрическая активация сердца требует перемещения ионов и небольших молекул от клетки к клетке через белковые каналы, называемые щелевыми соединениями. Поскольку передача тока происходит только в щелевых соединениях, их нарушение может привести к случайному или нерегулярному сокращению сердечной мышцы, что снижает эффективность работы.
«Наши данные демонстрируют, что остро инфицированные сердца включают опасные электрофизиологические изменения на молекулярном уровне, и впервые показывают, как аденовирусная инфекция может ускорить такое патологическое субклеточное ремоделирование, предшествующее кардиомиопатии и развитию воспалительного миокардита», — заключили исследователи.
Следующим шагом является выявление биомаркеров, указывающих на повышенный риск развития аритмии у людей после вирусной инфекции.
«Люди с острыми инфекциями могут выглядеть нормальными по данным МРТ и эхокардиографии, но когда мы углубились в молекулярный уровень, мы увидели, что может произойти что-то очень опасное», — сказал Джеймс Смит. - «Что касается диагностики, то теперь мы можем начать искать способы анализа крови на биомаркер».
Исследование было опубликовано в журнале Circulation Research.

https://medofrita.ru/virusnye-infekczii-sozdayut-rannij-risk-dlya-serdcza/
ИИ визуально диагностирует опухоли головного мозга с большей надежностью, чем современные (инвазивные) методы

Исследователи разработали систему на основе искусственного интеллекта, способную автоматически классифицировать опухоли мозга в зависимости от их типа. Это техническое достижение может позволить оптимизировать план лечения и потенциально улучшить прогноз для пациентов. Более того, этот новый инструмент «неинвазивной диагностики», который теперь доступен бесплатно, считается более эффективным, чем существующие инвазивные методы.

Применение в медицине — одна из главных сильных сторон ИИ. В новом исследовании, проведенном группой ученых из разных институтов, разработанный ими новый инструмент ИИ представлен как помощь в диагностике опухолей мозга. Названный DISCERN (от Diagnostic in Susceptibility Contrast Enhancing Regions for Neuroncology), он способен различать три основных типа злокачественных опухолей, поражающих мозг, а именно: мультиформную глиобластому, метастазы в мозге и первичные лимфомы центральной нервной системы (ПЛЦНС).
Следует отметить, что каждый тип опухоли мозга имеет свои особенности и требует особого терапевтического подхода. Эффективное лечение мультиформной глиобластомы может быть не таким же, как при метастазах в головном мозге или первичных лимфомах центральной нервной системы. Однако до сих пор трудно точно отличить их друг от друга, не прибегая к инвазивным методам, таким как биопсия или хирургическое вмешательство. Поэтому точная диагностика имеет решающее значение для определения наиболее подходящего плана лечения. Для решения этой задачи исследователи разработали инструмент на основе искусственного интеллекта для дифференциальной диагностики (процесс различения этих опухолей). Результаты исследования опубликованы в журнале Cell Reports Midicine.
При разработке своего инструмента исследователи сосредоточились в основном на выявлении новых биомаркеров, обнаруживаемых при магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастной жидкостью. Обучаемая система получала тысячи МРТ-изображений мозга пациентов, которым уже был поставлен диагноз. Затем каждое изображение аннотировалось с указанием конкретного типа опухоли мозга. Более конкретно, исследователи использовали набор данных, состоящий из 50 000 вокселей (эквивалент пикселей, но в трехмерном пространстве), извлеченных из снимков МРТ 40 пациентов с установленным диагнозом. Таким образом, ИИ научился распознавать характерные особенности, связанные с каждым типом опухоли, включая те, которые мы могли бы пропустить.
После обучения DISCERN на исходном наборе данных (50 000 вокселей от 40 диагностированных пациентов) исследователи протестировали и проверили точность инструмента на 500 новых случаях. Результаты проверки показали, что инструмент может классифицировать опухоли мозга с достоверностью 78 %. По словам исследователей, этот показатель особенно примечателен, поскольку он превосходит показатели традиционных методов диагностики. Не говоря уже о том, что обучение ИИ было относительно ограниченным (всего 40 пациентов). При большем количестве обучающих данных инструмент может оказаться еще более надежным.
«DISCERN - это компьютерный диагностический инструмент, который облегчает классификацию опухолей мозга, помогая принимать медицинские решения мультидисциплинарным командам относительно необходимости и типа хирургического вмешательства, необходимого для подтверждения диагноза», — так описывает инструмент один из исследователей.
Исследователи уже развернули приложение DISCERN, которое доступно бесплатно. Инструмент имеет удобный интерфейс, позволяющий врачам использовать его в своей повседневной практике, не требуя глубоких знаний в области информационных технологий или искусственного интеллекта.

https://new-science.ru/ii-vizualno-diagnostiruet-opuholi-golovnogo-mozga-s-bolshej-nadezhnostju-chem-sovremennye-invazivnye-metody/
   

Какие бывают антиаритмические препараты? Всем известна их классификация ещё с 1970 г. – препараты А, В и С класса или натриевые блокаторы. Класс I – блокаторы натриевых каналов. Iа – (умеренные): хинидин, прокаинамид. Ib (медленные) – лидокаин, мексилетин. Ic (быстрые) – флекаинид, пропафенон. Класс II – бета-блокаторы: пропранолол, иетопролол. Класс III – блокаторы калиевых каналов: амиодарон, соталол. Класс IV – блокаторы кальциевых каналов: верапамил, дилтиазем.
Очень важно, чтобы антиаритмические препараты удлиняли эффективный рефрактерный период. Это их типичнейшее действие по предотвращению фибрилляции предсердий: все они (пожалуй, кроме первого С-класса) максимально эффективны именно для удлинения эффективного рефрактерного потенциала.
Не буду подробно останавливаться на новой классификации 2018 г. Интересно, что в неё включили все другие препараты, появившиеся к тому моменту и существовавшие ранее, но относившиеся к препаратам другого типа, хотя и имевшие антиаритмическое действие. Например – класс 0, хорошо известный препарат ивабрадин, воздействующий на if-ток в клетках синусового узла. Появился препарат класса Id ранолазин, обладающий антиаритмическим действием. Класс II получил логическое продолжение, благодаря другим препаратам, воздействующим на сердце: атропин, скополамин, изопротеренол. Туда же вошли препараты, воздействующие на аденозиновые А1-рецепторы – аденозин, который используется в лечении нарушения сердечного ритма. Кроме того, появился совершенно новый препарат вернакалант. Также появились очень интересные соединения, которые, казалось бы, должны быть очень логичными для лечения фибрилляции предсердий, но пока не одобрены – препараты IIIс-класса, блокаторы каналов GIRK3 и 4.
IV класс разбит на много разных подтипов. В него вошли фенилалкиламины, омега-3 жирные кислоты, ингибиторы АПФ. Впрочем, на мой взгляд, дело здесь даже не в самой классификации, а в логическом понимании применения каждого препарата на практике.
Я акцентирую внимание именно на тех препаратах, которые наиболее часто используются при лечении фибрилляции предсердий. Iа класс – прокаинамид; Ic – флекаинид, пропафенон; II – бета-блокаторы, дигоксин; IIIа – амиодарон, дронедарон, соталол, дофетилид, вернакалант; IV – верапамил, дилтиазем. Не так уж много, арсенал антиаритмических препаратов невелик, тем более, что некоторых препаратов IIIа класса нет в России.
Что же мы хотим при лечении пациента с фибрилляцией предсердий, какие задачи решаем? В первую очередь, мы хотим сохранить и продлить ему жизнь. Во вторую – улучшить его самочувствие и функциональный статус. Для улучшения выживаемости пациента мы можем устранить аритмию и стабилизировать гемодинамику. Это несомненное спасение жизни. Также, параллельно с лечением фибрилляции предсердий, мы можем снижать сердечно-сосудистые риски. Но если говорить об основном эффекте антиаритмических препаратов, он заключается в сохранении хорошего самочувствия пациента. Ни у одного антиаритмического препарата нет доказательной базы в том, что он улучшает выживаемость. Устранение аритмии, сохранение синусового ритма, а в первую очередь – сохранение хорошего самочувствия пациента. Это очень важно помнить, используя антиаритмические препараты на практике: ведь фибрилляция предсердий – болезнь плохо переносимая. И когда мы говорим о тактике лечения пациента, то должны понять, насколько пациент страдает от аритмии.
Выбирая стратегию лечения, нам нужно учесть очень много факторов: насколько плохо пациент переносит аритмию, насколько аритмия сопровождается другими сопутствующими заболеваниями, как часто она возникает, удаётся ли нам удерживать целевой ЧСС, безопасно ли лечить пациента антиаритмическими препаратами. Всё это необходимо учитывать при выборе стратегии – контроль синусового ритма или уменьшение ЧСС. Согласно рекомендации, «стратегия контроля риска рекомендована симптомным пациентам с ФП для улучшения симптомов и качества жизни». Чем ярче выражены симптомы болезни, чем хуже пациент переносит аритмию – тем скорее мы назначим ему антиаритмический препарат. Если пациент бессимптомный, то, вероятно, можно этого не делать. Если у пациента максимально выраженные структурные изменения сердца (клапанные пороки, выраженная гипертрофия левого желудочка, огромный размер левого предсердия), мы, скорее всего, применим тактику контроля ЧСС, а не восстановление или удержание синусового ритма.
В числе задач, решаемых при лечении пациента, есть одна, о которой хотелось бы сказать особо – устранение аритмии. Какие препараты необходимо использовать и как подходить к контролю синусового ритма? Если у пациента пароксизмальная фибрилляция предсердий (синусовый ритм самостоятельно обычно восстанавливается в течение 48 часов, до 7 суток) либо персистирующая (не проходит самостоятельно и длится более 7 суток) - купировать фибрилляцию предсердий необходимо, если есть выраженные симптомы и нестабильная гемодинамика, связанная с аритмией. Купировать нужно и тогда, когда мы видим предпосылки к прогрессированию сердечной недостаточности. И ещё один вариант купирования – при неэффективном контроле ритма.
При длительно персистирующей фибрилляции предсердий (больше 1 года, но выбрана стратегия контроля ритма) серьёзным аргументом для восстановления синусового ритма становится выраженная сердечная недостаточность, особенно – с низкой фракцией выброса левого желудочка. Это – важнейший аргумент для того, чтобы пациент имел синусовый ритм. Те же показатели для восстановления синусового ритма – у пациентов с постоянной фибрилляции предсердий.
Что важно перед принятием решения об устранении аритмии? Прежде всего – учитывать мнение самого пациента, обговаривать с ним тактику лечения. Очень важно оценить «антикоагулянтный статус» пациента, его «антиаритмический опыт», структурные изменения сердца, сопутствующие заболевания.
У отдельных пациентов с нечасто повторяющейся и недавно возникшей фибрилляцией предсердий, без признаков структурных изменений или ИБС должен быть рассмотрен подход разового самостоятельного приёма флекаинида или пропафенона перорально («подход PIP» - «таблетка в кармане») для кардиоверсии, но только после оценки эффективности и безопасности. Подобный подход - важная часть стратегии лечения пациентов с фибрилляцией предсердий. Очень удобно: пациент не ездит постоянно в больницу, не обращается за медицинской помощью, а самостоятельно принимает препарат, купирующий аритмию.
Эффективность «подхода PIP» проверялась в ходе ретроспективного исследования в Пенсильванском университете: 273 пациента с фибрилляцией предсердий получали лечение «PIP» (средний возраст – 56 лет, 67% мужчины), 151 пациент (55%) – флекаинид (доза от <200 до 300 мг), 122 человека – пропафенон (от <450 до 600 мг). В итоге у 89% пациентов синусовый ритм восстановился. Нежелательные явления (обморок, брадикардия, трепетание предсердий) были довольно редки – 2%. Все они развились после приёма высокой дозы препаратов.
Эффективность прокаинамида при фибрилляции предсердий изучалась в ходе рандомизированного слепого исследования RAFF2 в 11 центрах Канады. Цель – сравнение способов устранения фибрилляции предсердий (фармакологический + электроимпульсная терапия (ЭИТ) либо только ЭИТ). Эффективность лечения в обеих группах пациентов оказалась одинаковой: в группе прокаинамид + ЭИТ синусовый ритм восстановился у 96% участников исследования, в группе плацебо + ЭИТ – у 92%. Интересно, что прокаинамид проявлял большую эффективность у сравнительно молодых пациентов и у тех, кто недавно столкнулся с дефибрилляцией предсердий.
Хотя фибрилляция предсердий и называется иногда «аритмией», при ней далеко не всегда требуется коррекция нарушения ритма сердца с применением антиаритмических препаратов. Их использование у пациентов с фибрилляцией предсердий не связано с улучшением исходов, снижением смертности и серьёзной заболеваемости, это, в первую очередь, симптоматическое лечение. Если есть возможность не назначать антиаритмические препараты пациенту с фибрилляцией предсердий – не назначайте! При лечении этими препаратами нужно, прежде всего, думать о безопасности, а не об эффективности. Контроль безопасности – важнейшая часть лечения. Выбирая тот или иной антиаритмический препарат, нужно не забывать о тех состояниях, при которых он может быть потенциально опасен. В современных условиях выполнение катетерной аблации может быть более чем адекватной заменой даже самому лучшему антиаритмическому препарату.

Полная запись доклада А.Д. Эрлиха:
https://www.youtube.com/watch?v=1cnRlD41HXU
   

А. А. Кузнецов, Г.С. Маль
Желудочковые нарушения ритма сердца являются наиболее распространенной причиной внезапной смерти у больных ишемической болезнью сердца, особенно после перенесенного инфаркта миокарда. При этом в некоторых случаях у пациента может развиться «электрический шторм» – непрерывно рецидивирующие эпизоды желудочковых аритмий. При отсутствии своевременной помощи такие больные погибают.
Больной М. госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ МО «Пушкинская больница им. проф. В.Н. Розанова» в январе 2024 г. с жалобами на эпизоды потери сознания и выраженную общую слабость. Наряду с этим на электрокардиограммах, предоставленных бригадой скорой медицинской помощи, у пациента регистрировались непрерывные эпизоды фибрилляции желудочков, купируемые разрядом бифазного дефибриллятора.
В ноябре 2023 г. больной перенес обширный передний инфаркт миокарда с формированием аневризмы левого желудочка, осложнившийся устойчивой желудочковой тахикардией, которая была купирована медикаментозно в течение первых трех суток. Тогда же больному была проведена ангиопластика и стентирование передней нисходящей артерии.
На момент госпитализации, несмотря на рецидивирующую фибрилляцию желудочков, больной был гемодинамически стабилен. По данным анамнеза, постоянно принимал бисопролол 2.5 мг/сут, амиодарон 100 мг/сут, валсартан/сакубитрил, дапаглифлозин, спиронолактон, аторвастатин, эзетимиб, ацетилсалициловую кислоту, тикагрелор и фуросемид в стандартных дозировках. При проведении трансторакальной эхокардиографии определялась обширная зона гипокинеза в передне/средне-боковой и передне-перегородочной области с акинезом и образованием хронической нетромбированной аневризмы в области верхушки сердца. Все жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма немедленно купировались разрядом дефибриллятора с частотой 1 раз в 7-10 минут. После внутривенной инфузии амиодарона 600 мг кратность возникновения аритмий снизилась до 1 раза в 15-20 минут. Во время некоторых эпизодов фибрилляции желудочков больной оставался в сознании.
Через 2 часа после поступления пациент в стабильном состоянии был переведен в Федеральный медицинский центр, где ему была успешно проведена радиочастотная катетерная аблация аритмогенного субстрата аритмии в области постинфарктного рубца. За все время заболевания (около 7 часов) было выполнено 29 успешных разрядов дефибриллятора.

А. А. Кузнецов
(ГБУЗ МО «Пушкинская больница им. проф. В.Н. Розанова»),
Г.С. Маль
(Курский государственный медицинский университет)
   

   

Профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой пульмонологии с курсом аллергологии ФГБОУ ВО «РОСБИОТЕХ». Заслуженный врач РФ, главный пульмонолог ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко». Президент Межрегиональной ассоциации специалистов респираторной медицины (МАСРМ). Член правления Московского городского общества терапевтов (МГНОТ)
Закончил Военно-медицинскую академию имени С.М. Кирова (г. Санкт-Петербург), адъюнктуру при кафедре пульмонологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (г. Москва). Полковник медицинской службы. С 2011 по 2018 год – профессор кафедры гематологии и гериатрии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. С 2012 года – главный пульмонолог Министерства Обороны Российской Федерации.
В 2005 году защитил кандидатскую, а в 2011 году – докторскую диссертацию. В 2018 году присвоено звание профессора по специальности «пульмонология».
Основоположник современной системы организации медицинской помощи по профилю «пульмонология» в системе Министерства обороны РФ.
Является принципиальным последователем российской терапевтической школы. Известны его работы по пневмонии, вирусному поражению легких с внедрением в клиническую практику эффективных методов прогноза тяжелого течения инфекционных процессов, разработка перспективных направлений фармакотерапии. Ему удалось решить проблему массовых заболеваний воспалениями легких среди призывников.
А.А. Зайцев одним из первых начал заниматься проблемами фармакоэпидемиологии и фармакоэкономики в военно-медицинской службе. Им выполнен целый ряд научно-исследовательских работ по фармакоэпидемиологии и фармакоэкономике ведения больных с острым бронхитом, внебольничной пневмонией, бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких, саркоидозом у военнослужащих. Реализован ряд научных программ, внесших значительный вклад в разработку приоритетных направлений военно-медицинской науки в области профилактики и лечения болезней органов дыхания у военнослужащих. Среди них: исследования по профилактике острых вирусных инфекций в войсковом звене и анализ тактики лечения ОРВИ стационарах Минобороны РФ, что позволило выявить причины и факторы высокой заболеваемости, факторы риска развития осложнений, предложен алгоритм оценки и мониторинга эпидемиологической «благополучности» воинских частей; разработана программа оптимизации фармакотерапии пневмонии в стационаре, позволяющая улучшить как исходы заболевания, так и снизить материальные расходы на ведение больных.
Научные публикации А.А. Зайцева, посвященные ведению больных с пневмонией, COVID-19, другими острыми и хроническими заболеваниями респираторной системы широко известны в нашей стране и зарубежом. Он впервые в мире предложил жизнеспасающие режимы лечения тяжелых форм новой коронавирусной инфекции с использованием высокодозной терапии глюкокортикостероидами, что привело к значительному снижению числа летальных исходов. Им разработаны критерии диагностики бактериальных осложнений у больных с COVID-19, направления рациональной патогенетической фармакотерапии и др. Широко известны его работы, посвященные биологическим маркерам воспалительного ответа при заболеваниях органов дыхания, разработке методов рационального применения антибиотиков в клинической практике, применению инструментов прогноза у больных с пневмонией, что нашло свое отражение в национальных рекомендациях по ведению больных с различной респираторной патологией.
А.А. Зайцевым впервые предложены алгоритмы диагностики и методы лечения больных с постковидным синдромом, с использованием пероральных форм глюкокортикостероидов, сформированы критерии к их назначению, что в настоящее время рассматривается в мировой практике. Им впервые в мировой практике предложены эффективные методы симптоматической терапии кашля при COVID-19.
Многие работы А.А. Зайцева посвящены аспектам военно-полевой терапии. В 2017 году были опубликованы данные по терапевтическому ведению пациентов с травмой груди, ушибом легких, впервые представлен алгоритм с обоснованием основного патогенетического режима терапии – применение антикоагулянтов, сформированы показания к антимикробной терапии. В настоящее время впервые в мировой практике представлены работы по нарушению газообменной функции легких у пациентов с травматическими повреждениями легких, проводятся исследованию по созданию эффективных методов терапии (пролонгированная терапия антикоагулянтами) и реабилитации.
А.А. Зайцевым организованы регулярно действующие образовательные проекты – «Респираторная Школа», «Респираторные Беседы» и др., направленные на повышение образования практических врачей в вопросах респираторной медицины. На протяжении полутора десятков лет ежегодно в начале эпидсезона респираторных инфекций А.А.Зайцевым делаются сообщения на заседаниях МГНОТ по оценке эпидемиологии возбудителей этих заболеваний.
Опубликовано более 500 статей, индекс Хирша (РИНЦ) – 35.
Участие в разработке национальных Рекомендаций по внебольничной пневмонии, новой коронавирусной инфекции COVID-19, саркоидозу, медико-социальной экспертизе в пульмонологии, вакцинопрофилактике пневмококковых инфекций, ХОБЛ, хроническому бронхиту, ОРВИ, гриппу у взрослых, рекомендации МГНОТ по ведению больных с острым COVID-19 и посковидным синдромом и др.
Соавтор национального Руководства по болезням органов дыхания, национальной программы «Бронхиальная астма у детей», национального руководства «Военно-полевая терапия». Соавтор 2 учебников по внутренним болезням, 1 по пульмонологии.
Автор и соавтор всех ведомственных руководящих документов и Указаний по болезням органов дыхания у военнослужащих, Указаний по военно-полевой терапии МО РФ.
Автор более 15 монографий – ОРВИ, 2008; Комплаентность антибактериальной терапии респираторных инфекций, 2009; Острый бронхит, 2015 и 2022, Янтарная кислота в клинической практике, 2017; Трудная пневмония, 2005, 2020, COVID-19, 2023, Кашель 2015, 2021 и др.
Под его руководством защищены 3 кандидатские диссертации.
Является членом диссертационного совета при Медицинской академии при Управлении делами президента РФ, участвует в работе редакционных советов журналов «Клиническая геронтология», «Клиническая медицина», «Фарматека», «Consilium Medicum», «Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия» и др.
Награжден ведомственными медалями МО РФ. Лауреат общественной премии "За выдающийся вклад в военную медицину" в 2020 году. Победитель Всероссийского конкурса «Армия - 2020» в номинации «На страже здоровья».
Лауреат конкурса - Лучший врач Российской Федерации 2015 года в номинации «Лучший военный врач».
Государственные награды – Заслуженный врач Российской Федерации (2018), почетная грамота президента РФ (2020), орден Пирогова (2022).
Выдвигается на соискание премии Московского городского научного общества терапевтов им.Д.Д. Плетнева за выдающиеся успехи в развитии отечественной терапевтической школы.
   

П.А. Воробьёв
Дорогие друзья! Члены Правления и Президиума МГНОТ!

Не с этого хотелось бы начинать год подготовки к празднованию 150-летия нашего общества. Но, увы.
Информирую Вас, что в сети появилась и распространяется электронными письмами подложная информация о новом московском терапевтическом обществе. С одной стороны, в документе имеется информация, что это образовательный проект некоего «московского регионального отделения РНМОТ». А чуть ниже – уже сообщается о мероприятии «Московского регионального общества терапевтов». А это уже мимикрия. Законодательно недопустимо использование сокращенного или полного наименования организации, в данном случае – Московского городского научного общества терапевтов (МГНОТ) без согласования с правообладателем, зарегистрированном в установленном порядке. Такая надпись, очевидно, вводит в заблуждение врачей, спонсоров и информационных партнеров.
При попытке посмотреть заявленную программу возникает сообщение, что сайт возможно пиратский и создан для кражи личной и корпоративной информации (см. приложение ниже). Вместе с тем, это сообщение уже второе за короткое время, что не позволяет его проигнорировать.
Обращают на себя внимание отсылки в этом сообщении сразу к нескольким организациям: кроме самого РНМОТ, поддержка осуществляется со стороны (написано – организаторы) European Federation of Internal Medicine, International Society of Internal Medicine, Общество врачей России, спонсором выступает Векторфарм, информационные спонсоры и партнеры – Медиа Сфера и Гэотар-медиа. Мы планируем направить во все эти организации соответствующие запросы.
Пока я был непродолжительное время среди руководства РНМОТ, я категорически возражал против дублирования МГНОТ: достаточно одной терапевтической организации в городе, нам нечего делить. Предлагал заключить соглашение о сотрудничестве двух обществ с целью выполнения совместных проектов. Напомню, что в Москве существует множество общественных организаций терапевтического профиля, но никому не приходит в голову именоваться городским обществом терапевтов. Возможно, это и было причиной моего удаления из состава выборного органа без какого-либо предварительного обсуждения. Своим авторитетом от лица Московского терапевтического общества я помог на время стабилизировать ситуацию в РНМОТ, но, как говорят – мавр свое дело сделал…
Подобные «захватнические» конфликты для общественной жизни РНМОТ, к сожалению, характерны: подобное случилось в Санкт-Петербурге, известны бойкоты и борьба против деятельности Евразийской ассоциации терапевтов. С 2022 года в РНМОТ опять творятся чудные дела, имеющие, к сожалению, финансовую составляющую. Чего стоит скандал с компанией КСТ, стоявшей у истоков воссоздания РНМОТ в нулевые годы, с публикацией финансовых документов в открытом доступе и обвинениями в обкрадывании общества. Не хочу придавать огласке другие похожие обвинения в адрес весьма уважаемых людей. Мы знаем: обычно сами воры кричат «держи вора». Это бывало и раньше, собственно, восшествие Малявина «на престол» было именно на фоне крупного публичного экономического мошеннического скандала, насколько я понимаю – с юридическими последствиями.
У руля в обществе, по моему мнению, оказались алчные и малопрофессиональные люди. Всех не знаю. Могу назвать исполнительного руководителя Малявина Андрея Георгиевича, активно продвигавшего создание в Москве второго терапевтического общества, и Остроумову Ольгу Дмитриевну, которая позиционируется как руководитель данного проекта. Они уже имеют публичные проблемы, связанные с нечистоплотностью в клинических исследованиях, и проблемы эти хорошо известны в нашем небольшом медицинском сообществе, их не утаишь. Увы, эта нечистоплотность бросает густую тень на все руководство РНМОТ. Но денег много не бывает, попытки загрести побольше слишком хорошо просматриваются. Под оперативным руководством А.Г.Малявина РНМОТ растеряла остатки порядочности и профессионального престижа.
Меня волнует судьба РНМОТ, так как, похоже, корабль этот тонет. Обидно за коллег, особенно – за глубоко мною уважаемого академика Анатолия Ивановича Мартынова. Так бывает, когда управление передоверяется людям, далеким от корпоративной этики. Но мне, безусловно, в первую очередь, небезразлична судьба Московского городского научного общества терапевтов, которое вот уже 150 лет прочно стоит на ногах и свободно от каких-либо скандалов и разборок внутри себя. За полтора века можно вспомнить лишь проблемы «времен культа личности», когда вынужденно нарушались правила и принципы профессионального товарищества: дело Д.Д. Плетнева и «дело врачей». Хочется надеяться, что нас минует чаша сия, и нам не придется краснеть за деятельность самозванцев.

Председатель Правления Московского городского научного общества терапевтов, профессор П.А. Воробьев
   

П.А. Воробьёв
Я буду писать лишь то, что знаю. Кое-что я услышал во время прощания, вставлю в свой текст. Эти воспоминания сугубо личные, не претендующие на всеобъемлимость. Но кажутся мне важными, чтобы детали не исчезли.
Леонид Иванович - из семьи крупного конезаводчика-армянина Сеферова (по матери), приехавшего в Москву с Северного Кавказа. Фамилия эта имеет очень древние корни, в том числе – тюркские и персидские, но относят ее к еврейско-армянским. Как-то впервые столкнувшись с периодической болезнью, которая в кулуарах именуется еврейско-армянской, я сказал Леониду Ивановичу с явным подтекстом: опять евреям не повезло. На что он мне ответил – я армянин. Я тогда смутился (кстати, не раз ошибался в жизни в этом отношении), но сейчас понимаю, что был не так уж и не прав. Считается, что фамилия эта обозначает склонность к путешествиям и прямое отношение ее носителя к письменности и книгам. Как ни удивительно, к Леониду Ивановичу обе эти темы имели прямое отношение.
Леонид Иванович учился на кафедре неврологии в группе у моей мамы. Закончил 1 МОЛГМИ в 1964 г. Это был выпуск целинников (точнее – годы целинные), время кэвээнщиков, имевшего прямое отношение к нашему ВУЗу. Романтические годы эпохи Хрущева. Леонид Иванович не вспоминал эти годы, но иногда что-то проскальзывало в разговоре. Точно он был знаком со многими знаменитостями той поры.
Он оказался в системе 3-го главного управления Минздрава СССР – вотчине А.И. Бурназяна (не исключаю протекции по диаспоральному признаку, не вижу тут ничего плохого), в клинике Института Биофизики. Начинал работать у Вадима Семеновича Смоленского, но последний был уволен и на его место в 1967 г. пришел мой отец – Андрей Иванович Воробьев. Так Дворецкий стал аспирантом отца. Ему поменяли тему: до того острая лучевая болезнь рассматривалась в соответствии с теорией нервизма (мозг – всему голова), а тут вдруг возникла идея поражения хромосом, и его работа состояла в хромосомной оценке радиационных повреждений. С этого начиналась биологическая дозиметрия.
Из Биофизики Леонид Иванович попал в клинику Евгения Михайловича Тареева, а уже оттуда – на кафедру госпитальной терапии 2-го лечебного факультета, которой руководил тогда Александр Сергеевич Сметнев. Я оказался на кафедре как раз в момент смены завкафедрой Сметнева на Алексея Алексеевича Михайлова. Когда я шел на кафедру студентом меня напутствовала моя троюродная тетка, Инна Григорьевна Даниляк: там на кафедре есть такой очень умный - Дворецкий. И я у него задержался. Хотя группу вела у меня Татьяна Алексеевна Федорова, однокурсница Дворецкого.
Дворецкого Михайлов сделал завучем. Кафедра была разной, были и очень серые преподаватели, но состав ее быстро менялся к лучшему. В ординатуре - уверен с его подачи - меня заставили вести с первого года студентов. А так, как я заканчивал институт моложе всех на год, то мои студенты были или мои ровесники или старше. Было трудно, но я вписался в ритм как обычный преподаватель. Потом меня поставили «лекционным ассистентом» - я готовил чуть позже «прозрачки» (хотя и был у нас гроб с музыкой, с которого показывали с листа или книжки), слайды (в 1-м меде был отдел по слайдам), материал, больных. Однажды вез больную с хроническим миелолейкозом на «жигулях» Дворецкого из соседнего с нашей 7-й больницей Онкологического центра. Как раз открыли новый высотный корпус. Когда возвращал больную – отключили лифты в башне и мы с ней потихоньку-полегоньку поднялись чуть ли не на 22 этаж. Скандал был знатный: у больной была сильно увеличена селезенка, и Майя Александровна Волкова (позже – профессор, тоже диссертантка отца), ведущая больную, испугалась возможных тромбозов. Круг наш был маленький, и мы все друг друга знали.
Чуть не через год я стал сам читать лекции. Сначала это были какие-то коллективные занятия. Мне Михайлов поручил разобраться в схеме свертывания, так как я единственный, кто понимал в этом, благодаря тому, что слушал Зиновия Соломоновича Баркагана на декадниках на кафедре у отца. Я болел долго, сидел дома и разобрался. Михайлов пытался читать подготовленный мною для него материал, потом быстро плюнул и передал тему мне.
Дворецкий с Николаем Антоновичем Дидковским меня учили: на подготовку к лекции по любой теме достаточно 5 минут - привести себя в порядок. «Главное начать, а потом можешь говорить о чем угодно: важно, чтобы тебя слушали. Рассказывай байки, вспоминай больных, трави анекдоты...». Они сидели на первом ряду во время утренних конференций, я – с ними, и посмеивались над врачами. И все время вставали и что-то объясняли и дополняли. Алексей Алексеевич не всегда соглашался. Бывали споры. Такая была школа. Докладывали обо всех поступивших за дежурство, а это порой человек 20.
Позже – и на много лет – на меня повесили тему острой лучевой болезни для всех студентов курса. Я давал им читать описание свидетелей из Хиросимы, рассказывал про биологическую дозиметрию. Развлекал как мог, водил их в подземный госпиталь в нашей больнице, а спустя несколько лет сам оказался вовлечен в этот процесс во время аварии на Чернобыльской АЭС. Затем мне поручили вести студенческий кружок. Я не жалуюсь – это была мощная школа. Студенты вспомнили на поминках докторскую колбасу и чай – я перенял эту традицию на семинарах И.М. Гельфанда, а студенты покупали и заваривали чай сами.
В 1981 г., на второй год моей ординатуры, начали делать плазмаферез. Центрифугу нам выделили лабораторную, и к ней нужны были стаканы для контейнеров с кровью. Леонид Иванович где-то их выточил на станке - не сам, конечно. У него везде был «блат». Стаканы были неравного веса, их приходилось сильно уравновешивать, центрифугу трясло. Но пользовался я ими много лет. Стали делать науку, меня многие завлекали на кафедре. И Федорова к микроциркуляции, и еще к какому-то прибору по оценке газов в воздухе. Тогда наука часто шла от прибора: что-то удалось достать и использовали в хвост и в гриву.
И еще я заставил Дворецкого смотреть в микроскоп. Он ведь ученик отца, натуральный гематолог, специалист по биологической дозиметрии при радиационных авария, смотрел хромосомы. И клетки крови знал, но было ему лень. Я достал в лаборатории старенький мелкоскоп, принес ему в кабинет и с тех пор мы все время смотрели кровь и костный мозг. Он этим, кстати, гордился.
Он научил меня стернальной пункции. Освоил я эту процедуру с первого раза. Это сейчас для нее нужно иметь сертификат хирурга. Простая и информативная процедура убита горе-чиновниками. А потом было священнодействие, спектакль: Дворецкий делал трепанобиопсию. Иглу выпросили у отца. Дворецкий шел по коридору во главе процессии, как в кино. Собралась вся кафедра, студенты. Стояли затаив дыхание полукругом в процедурной. Йод-спирт-новокаин-трепан. Колоть надо с большой силой в таз. Все – торжественно. Потом обсуждали, жали руку, щупали бицепс. Нет, это я наврал про бицепс – образом навеяно. А уже через месяц-другой я делал трепанобиопсию направо и налево. Вскоре выяснилось, что наши патологоанатомы не умеют делать костные препараты, и все гистологические препараты мы передавали на кафедру гематологии к отцу.
Я вообще любил куда-нибудь воткнуть иглу или троакар и ходил с этими процедурами по отделениям нашей огромной 7-й больницы. Запомнился случай тяжелого бывшего интеллигентного человека (БИЧ), который иначе как матом не разговаривал и с терапевтами дела иметь не хотел. У него была жидкость в плевре, и уколоться он не давался никому. Требовал хирурга. Дворецкий договорился со мной, что я исполню роль мастера операций, так как больной был «от него». Со мной больной повел себя тихо, и мы получили из плевры гной. Сразу отправили в 61-ю больницу на операцию, там оказалась нагноившаяся киста в печени с прорывом в плевру, все прооперировали и вычистили. Через некоторое время пригласил меня Леонид Иванович пообщаться с милым дедушкой, который матерных слов-то не знал. Вот как меняет пожилого человека гнойный процесс.
Дворецкий таскал меня смотреть всяких тяжелых и непонятных больных. Я консультировал их заочно у Марины Бриллиант и отца. Не только гематологических. Иногда переводили в гематологию к ним. Помню, была дама с гаптеновым агранулоцитозом в гинекологии, мы написали, что ей надо давать по 100 мг преднизолона (тогда еще верили в целебные свойства гормонов при этой патологии), а через пару дней выяснилось, что ей дают по 100 мг… дексаметазона, а это раз в 100 больше. Ну не знал врач, что гормоны назначаются в дозе таблетка на таблетку, а не мг на мг. К счастью, все обошлось, но тогда возник вопрос о том, что вообще при гаптеновом агранулоцитозе гормоны не нужны. И мы опубликовали с Дворецким статью на эту тему, первую у меня.
Тогда же началось увлечение лихорадками неясного генеза. Мы начали даже острые лейкозы лечить в общетерапевтическом стационаре, теперь, понимаю, что таких смелых были единицы в стране. Мы не потянули с обеспечением: антибиотики, цитостатики, тромбоциты и т.д. Лейкозы стали отправлять к отцу. Но диагнозы все ставили сами!
Помню первую мою больную с лейкозом - М-ву, милую пожилую деревенскую тетушку, у которой сын был метрдотелем в гостинице «Советская». А до того – работал в Кремле. Лейкоз был лимфобластным, как у детей (хотя это только внешнее подобие, на самом деле – разные болезни), и мы ее пролечили по «детской» схеме, которую как раз у отца отработали лет за 5 до того. Получили – о чудо! ремиссию. Тогда это было действительно чудом, так как все с острым лейкозом быстро умирали. Наше отделение в полном составе сходило в ресторан гостиницы «Советской», что по тем временам полного дефицита было тоже почти чудом. За свой счет, конечно, но кто-то был в ресторане впервые в жизни.
М-ва несколько раз ложилась к нам в больницу, мы проводили ей противорецидивное лечение. Но терапия, в конечном счете, оказалась неэффективной, и она тихо скончалась у нас в отделении. Когда она умирала, я пытался позвать Леонида Ивановича с собой к ней, но он заперся в кабинете. Есть фраза, что врач умирает с каждым своим больным, я ее позже прочувствовал и перестал бежать к каждому умирающему. Но тогда я был молод и горяч, и на меня эта ситуация произвела негативное впечатление. Она обсуждалась и позже, и я даже получил от кого-то выговор, что не был со своим больным до конца. Но если конец очевиден – что делать врачу? Мы же не духовники. Вопрос нравственный и для меня до конца не ясный.
С плазмаферезом бывало по-всякому, брали тяжелых, умирающих. Тогда пациентский экстремизм уже вовсю поднимал голову, были попытки и уголовных дел. Должен заметить, что в те времена следователи и прокуроры были на стороне врачей, не то, что «нынешнее племя». В больнице была удивительно дружная команда и все друга поддерживали - и администрация, и кафедра. Не могу сказать, что Леонид Иванович бросался грудью на мою защиту при скандалах, он вообще был не очень-то боец. Но всегда что-то такое говорил, если это было возможно, что рассасывало обстановку.
Завуч Дворецкий скидывал все приказы и бумажки из деканата/ректората в корзину для бумаг, не читая. Когда я его спросил, ответил: барахла много, если что-то важное – сообщат дополнительно. Вообще цинизма Леониду Ивановичу было не занимать.
Когда я стал аспирантом, мне сразу навязали еще двух аспиранток: Галю Ярославцеву и Баян Айнабекову. Обе защитились, с Баян поддерживаю тесные отношения до сих пор, знакомы семьями, много раз бывали в Астане. Дворецкий, конечно, тоже участник этих работ и защит. Он помог организовать лабораторию для девушек, где они выполняли исследования гемостаза. Для оценки деформации эритроцитов понадобилось сделать специальный приборчик на основе ядерных фильтров, которые делали из лавсана в Дубне. Пользуясь своими родственными связями в Объединенном институте ядерных исследований, Леонид Иванович договорился, чтобы нам сделали фильтры на ускорителе. Интересно, что пока мы работали, кто-то запатентовал нашу методику по оценке деформируемости эритроцитов с помощью ядерных фильтров. Видимо, мы где-то что-то рассказали, народ услышал и запатентовал. Так бывает, подметки рвут на лету.
Через несколько лет встал вопрос – уже у ОИЯИ - о создании фильтров для стерилизации вина. Это только кажется завиральной темой. Я предложил использовать наши отечественные пластинчатые диализаторы ДИП-02-02, где можно было заменить диализную мембрану лавсановыми фильтрами. Вино пускать вместо крови, а стерильный продукт собирать вместо диализной жидкости. Построили в институте установку, так как сборка должна была быть в стерильных условиях. И нас с Леонидом Ивановичем позвали посмотреть на процесс. У нас, конечно, не было допуска, чтобы подойти к ускорителю, но как-то вопрос этот утрясли, и мы обошли всю махину синхрофазотрона. Пленку очень равномерно протаскивали мимо пучка тяжелых ионов, который вылетал из ускорителя, равномерность протяжки (меня это потрясло) достигалась увеличенной копией… японского кассетного магнитофона с тремя (кажется) синхронизированными двигателями. Затем ее протравливали, дырки, пробитые в ней пучком ионов, становились больше (размер зависел от времени экспозиции в кислоте) и закрепляли в щелочи (кислоту со щелочью могу путать). Примерно, как проявка черно-белой пленки. Размер всех отверстий был абсолютно одинаковым.
Нас водил Юрий Цолакиевич Оганесян, родной брат мужа родной сестры Леонида Ивановича и правая рука академика Г.Н. Флерова. Его именем назван 118 элемент таблицы Мендлеева – оганесон. Потом нас принял и сам академик Г.Н. Флеров – один из основателей этого института и человек, который (по легенде) написал Сталину письмо с фронта из-под Сталинграда о том, что американцы засекретили статьи по ядерным проблемам, что означает подготовку ими ядерной бомбы. Флерова тотчас вытащили с фронта. Возможно, его надо считать одним из отцов нашей атомной программы.
Позже нас пригласили в квартиру Флерова на Соколе в Москве, где была организована постоянная выставка изделий из лавсановых пленок. Мы тогда были в абсолютном приоритете по созданию мембран, но сюда продавливались фильтры из миллипора. Думаю, в маркетинговой гонке победили не наши ядерщики.
Леонид Иванович по жизни был эпикурейцем, он старался абстрагироваться от происходящих событий вокруг него. Возможно, у него даже было раздвоение личности в этом месте, так как он всегда приходил на помощь. Но все-таки. Случился Чернобыль, к нам в 7-ю больницу везли потоком с московских вокзалов эвакуированных из Припяти. Что за эвакуация была – не тут обсуждать. Несколько человек только что не круглосуточно работали с этими пострадавшими людьми. Много было человеческого горя. И я ожидал, да что там «ожидал» – обращался к Леониду Ивановичу, чтобы он поучаствовал в этой помощи. Нет, не пришел. Хорошо хоть забрали у меня студенческие группы на этот период. А ведь лучевая патология – его тема научная, его первый интерес. Приезжали Марина Бриллиант, Лена Домрачева - все его друзья и коллеги по институту Биофизики. Не принял участия. Во время армянской трагедии я работал в Ереване, поэтому что-то сказать про его роль в помощи эвакуированных к нам не могу. Но Чернобыль остался.
Прошло несколько лет, я защитил кандидатскую (да, собственно, через месяц после Чернобыля) и ребром встал вопрос о защите докторской Леонида Ивановича. Время шло, ведущий терапевт в больнице, известный в стране, автор учебника «Внутренние болезни», по которому лет 20 учились все студенты - и не доктор наук. Некая леность наблюдалась. Наконец, приехал он к нам на дачу на Николину Гору, и мы втроем с отцом несколько часов обсуждали - что же за тему взять для диссертации. Было много интересных и проработанных довольно глубоко направлений. Отцу, конечно, было ближе что-то гематологическое, но тут у нас было не очень много наработок, а делать что-то такое вновь – не хотелось. У Дворецкого было много работ по легочной патологии. Он вообще был «писуч». В результате сделали работу по легким, по хронической обструктивной болезни, и блестяще ее защитили. Частью туда вошел мой материал по плазмаферезу, но что - уже не вспомню. Работали-то мы вместе, публиковались вместе. Во множественном числе, так как я ему помогал во всем, даже слайды на защите показывать. Эта коллегиальность - норма!
Когда пришли апробировать работу в Институт туберкулеза на Яузе, где должна была быть потом защита, Леонид Иванович принес уже переплетенную работу, в твердой обложке. Я спросил – не жалко ли денег – переплести, потом второй раз с уже сделанными исправлениями? Дворецкий ответил, что ему Дидковский посоветовал сразу так сделать и ничего не исправлять, так как никаких принципиальных замечаний не будет. Так и вышло, хотя выступающие старались высказать свое мнение и предложить исправления. Но ведь их, действительно, можно не учитывать. Диссертация была защищена «на ура».
Но. Михаил Александрович Пальцев, наш ректор, отказал Алексею Алексеевичу Михайлову, нашему завкафедрой, дать Дворецкому ставку профессора. Так бывает часто: защитился - надо подождать. Но настали новые времена (91-92 годы), земля горела под ногами, и мы решили сделать внебюджетную кафедру на базе нашего ТОО Ньюдиамед-АО. А что? Дворецкий сходил к Горздрав, взял письмо, я – взял согласие от отца (его только что назначили министром здравоохранения России), пошли к проректору Игорю Николаевичу Денисову, и он нам все согласовал. Так Дворецкий стал не просто профессором, а сразу завкафедрой. Его даже ввели в факультетский совет. При этом денег в 1-м меде ни он, ни я, ни примкнувшие к нам сотрудники не получали. Но трудовые книжки лежали там. Позже мы сделали еще несколько таких внебюджетных кафедр и курсов: гериатрии, традиционных методов (по просьбе В.Г. Кукеса), фтизиатрии (А.А. Примак) и курортологии. Кроме курортологии все они прожили достаточно долго. Лишь лет через 5-7 перевели их на бюджет. Институт, как выяснилось, получал многие годы из Минздрава деньги на наши кафедры. Но я не в обиде.
Завели мы в нашем ТОО Ньюдиамед-АО журнал «Клиническая геронтология», стали делать конференцию, название этой конференции – «Пожилой больной. Качество жизни» - придумал Леонид Иванович почти 30 лет тому назад. Много выступал на ней, правда, с перерывами. Обложку журнала по мотивам Дюрера сделал нам сын Леонида Ивановича – Костя. Потом он как-то быстро уехал в Канаду. Все у нас было частное, никогда копейки государственной не брали. Предлагал я 1-му меду что-то перечислять - мне отказали. Наши денежки при таком огромном бюджете ВУЗа погоды не делали, а системы зарабатывания на всем тогда еще не было. Мы, конечно, пользовались поддержкой руководства института. Но мы и пахали, как никто больше не пахал. Статьи, книги, методички, циклы, конференции, стали постепенно активизироваться в МГНОТ. Леонид Иванович, как и другие сотрудники, научился продавать методички слушателям на лекциях. Как и другие сотрудники делать это очень не любил. Не царское это дело – торговать книжками. Но времена были сложные. Он постоянно ездил по больницам Московской области, по поликлиникам и больницам Москвы, договаривался о проведении лекций. Это были времена, когда о медрепах еще не слышали, и никто, кроме нас, по больницам с лекциями не ходил. Врачи были благодарны, но и уровень врачей оставлял желать лучшего. Хуже всего были московские доктора.
Я активно занялся стандартизацией, IT-технологиями, и Леонид Иванович загрустил от рутины. Поездки по больницам, договоры о деньгах его угнетали. Угнетал и низкий уровень журнала: мы печатали всю «периферию», которая писала отнюдь не высококлассные статьи. Но для развития темы гериатрии – а мы тут были первыми в стране - это было важно.
Году в 97-м тяжело заболел Алексей Алексеевич Михайлов. Дворецкий продолжал у него на кафедре совмещать профессором, и ему М.А. Пальцев предложил заведовать кафедрой. Видимо, Леонид Иванович не знал про болезнь Михайлова (и я узнал случайно) и решил, что я его подсидел. Обиделся страшно. Все мои попытки объяснить, что мне больше интересно заниматься стандартизацией (а я тогда уже возглавил лабораторию, а позже и отдел стандартизации в здравоохранении в 1-м меде, создал журнал «Проблемы стандартизации в здравоохранении», стал конференции проводить, занялся фармакоэкономикой и оценкой медицинских технологий в Формулярном комитете) не имели успеха. Поскольку никакой вины за мной не было, я не стал сильно настаивать. Несколько лет Леонид Иванович меня игнорировал. Вышел из нашего бизнеса. Ну, что делать. Я этого не заслужил.
Леонид Иванович увлекся темой музыки и медицины. Он любил классическую музыку, был фанатом Елены Образцовой, стоял в толпе, когда она выходила после концерта. Оказалось, что он еще был и яростным футбольным болельщиком, но я об этом ничего не знал. Как не знал, что он не только хорошо играет на рояле, но и прекрасно поет. Увлечение музыкой переросло в тему рассказов о болезнях великих людей. Тут было и про Шопена, и про Булгакова, и про Боткина. Эта, последняя книга, вышла в типографии в день его смерти. Писал он и необычные книги про ятрогению, про упоминавшиеся уже лихорадки, про другие синдромы и клинические ситуации, вызывающие трудности в дифференциальной диагностике. Очень было все оригинально и нетривиально.
В последние годы отношения восстановились, и мы не возвращались к этой теме отчуждения больше. Он выступал у нас, МГНОТ наградило его Премией им. Д.Д. Плетнева за выдающиеся успехи в развитии отечественной терапевтической школы. И рассказывал он нестандартно - медленно гуляя по залу. Его любили. И за артистичность, харизматичность – тоже. Год или полтора, наверное, как он прекратил заведовать кафедрой, остался профессором. Как обычно, говорил мне, что ему все это надоело. Это был обычный его рефрен. Всем надоело, но жизнь продолжалась.
И вот в конце осени 2023 г. выяснилось, что он тяжело заболел. С наихудшим прогнозом. А через несколько месяцев его не стало.
Вся моя профессиональная жизнь связана с Леонидом Ивановичем. Он очень обрадовался, когда я назвал его публично Учителем. Теперь уже навсегда Мастер и Учитель.
   

Д.А. Сычёв
Ушел из жизни выдающийся ученый, талантливый педагог, уникальный врач и удивительный человек. В медицинской науке найдется немного людей, которые были бы основателями чего-то нового, перспективного, но это всегда смелые и неординарные люди. Таким был Владимир Григорьевич.
Пройдя в 1960 году первый в СССР и Европе курс повышения квалификации для врачей по клинической фармакологии в Центральном институте усовершенствования врачей (в настоящее время РМАНПО), задуманный и организованный академиком АМН СССР Борисом Евгеньевичем Вотчалом, Владимир Григорьевич буквально, как он сам рассказывал, «заразился» этим направлением. Направлением, которое по емкому выражению Вотчала, должно было «сформировать фармакологическое мышление у постели больного».
Доказать необходимость развития клинической фармакологии в стране было в те времена непросто, но Владимир Григорьевич с командой учеников-единомышленников «первого» поколения сумел это сделать, и в Первом медицинском институте появился сначала отдел, затем лаборатория, а после и кафедра. Позже такие кафедры и курсы появились во всех медицинских вузах, и клиническая фармакология стала преподаваться не только будущим врачам, но и провизорам.
Развитие отечественной клинической фармакологии шло синхронно с развитием европейской, и именно Владимир Григорьевич наладил международные связи и взаимодействие. Владимир Григорьевич активно генерировал научные проекты по клинической фармакологии (порой смелые, невыполнимые и фантастические), в том числе в области изучения индивидуальных особенностей фармакокинетики, оценки активности системы биотрансформации и транспорта, включая методы фармакогенетики с выходом на возможности персонализации применения лекарственных средств, что позже легло в основу целой концепции персонализированной медицины, адептом которой он являлся.
Владимир Григорьевич принимал активное участие в разработке и клинических исследованиях новых отечественных препаратов, а также был у истоков систем регулирования и обращения лекарственных средств в СССР и России, активно принимал участие в работе Фармакологического комитета и различных комиссий в области фармакологии и клинической фармакологии. Он многое сделал для появления в 1997 году отдельной медицинской специальности – «врач-клинический фармаколог». Он находился там, где это было необходимо стране, и с головой погружался в реализацию поставленных задач и тогда, когда нужно было заниматься спортивной фармакологией накануне Олимпийских игр 1980 года в Москве, и в 90-е годы, когда нужно было оценивать эффективность и безопасность методов так называемой «традиционной медицины». Так было и во время пандемии COVID-19. А еще Владимир Григорьевич постоянно занимался клинической работой: устраивал осмотры и разборы пациентов на клинической базе кафедры (ГКБ № 23 им. Медсантруд, в настоящее время им. И.П. Давыдовского), для него интересы больного были превыше всего.
У Владимира Григорьевича было особенное отношение к ученикам, к молодежи (а ее вокруг него было много), он притягивал ее к себе. Он щедро раздавал идеи и проекты, поддерживал и помогал их продвижению, всегда торопил защищать кандидатские и докторские диссертации, публиковаться в журналах, писать монографии, методички, учебники. Владимир Григорьевич был внимателен к личным проблемам своих учеников и коллег, помогал в решении очень многим, бескорыстно и с большим удовольствием. Владимира Григорьевича считают своим учителем и наставникам многие клинические фармакологи и другие специалисты по всей стране, из стран ближнего и дальнего зарубежья. И наши ученики считают его своим учителем тоже, это важно. Владимир Григорьевич был авторитетом в РАМН и РАН, с ним считались, его уважали и продолжают уважать.
Во многом я стараюсь подражать Владимиру Григорьевичу, понимая, что планка очень высока. Он передал своим ученикам очень и очень многое. Будем достойными нашего учителя! В моей судьбе и в судьбах многих коллег Владимир Григорьевич сыграл очень важную роль и в науке, и карьере, и просто в жизни, за что я очень благодарен ему. Память о Владимире Григорьевиче всегда будет жить в сердце.

Д.А. Сычев,
академик РАН, ректор, заведующий кафедрой клинической фармакологии
и терапии им. академика Б.Е. Вотчала РМАНПО Минздрава России

Текст опубликован на сайте РМАНПО:
https://rmanpo.ru/press-center/news/novosti-kafedry-klinicheskoj-farmakologii-i-terapi/pamyati-uchitelya-akademika-v-g-kukesa-pervogo-kursanta-kursa-klinicheskoy-farmakologii-tsentralnogo/
   

Бактериофаги действуют как антибиотик, но без побочных эффектов

Ученым из Северо-Западного университета удалось модифицировать геном бактериофагов таким образом, чтобы те проникли в сверхустойчивую к антибиотикам синегнойную палочку и уничтожили ее изнутри. Ко всему прочему метод не затрагивает полезные бактерии.

Синегнойная палочка со временем выработала высокую резистентность к существующим антибиотикам, что затрудняет ее лечение в случае заражения. В частности, она научилась вырабатывать сигнальные молекулы, благодаря которым целые колонии патогена могут принимать общие решения для приспособления к особенностям среды и собственной защиты. Они формируют особую биопленку, защищающую колонию от попадания в нее вредных веществ, в том числе антибактериальных препаратов. Однако исследователям из Северо-Западного университета (США) удалось найти окольный путь к уничтожению смертельного патогена.
В новом исследовании, опубликованном в журнале Microbiology Spectrum, ученые модифицировали ДНК бактериофага, способного заражать бактерии и размножаться внутри них. Сначала выделили ДНК нескольких фагов, а затем применили электропорацию — короткие высоковольтные импульсы электричества, — чтобы проделать временные отверстия во внешней клетке бактерии. Через эти отверстия ДНК фага просочилась в бактерии, имитируя процесс заражения.
Обычно бактерии распознают природную ДНК фагов как инородный объект и уничтожают ее, но после использования синтетической биологии команда ученых смогла вывести из строя механизмы противовирусной самозащиты Pseudomonas aeruginosa. Попавший внутрь ГМО-бактериофаг собрался в вирионы и убил клетку.
После этого успеха команда, возглавляемая Эрикой Хартманн, ввела ДНК еще двух фагов, которые по своей природе не способны заразить штамм Pseudomonas aeruginosa. И снова процесс сработал.
Теперь команда изучает фаги, выделенные из уничтоженной синегнойной палочки. Так они решат, какие из получившихся штаммов развивать и как в итоге их массово производить в качестве терапевтического средства.
«Что особенного в фаге, так это то, что он может быть очень специфичным, в отличие от антибиотиков. Например, если вы принимаете антибиотик при инфекции носовых пазух, он разрушает весь желудочно-кишечный тракт. Фаготерапия же может быть разработана так, чтобы воздействовать исключительно на целевую инфекцию», — сказала Хартманн.
Таким образом, фаготерапия не только демонстрирует большую перспективность в лечении устойчивых инфекций, но и предлагает альтернативную терапию, после которой не придется страдать от расстройств желудочно-кишечного тракта, восстанавливаясь пробиотиками.
https://naked-science.ru/article/medicine/inzhenernye-virusy

Первый случай имплантации устройства механической поддержки кровообращения 3-летней пациентке

Специалисты из Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии имени С.Г. Суханова Минздрава России имплантировали устройство механической поддержки левого желудочка 3-летней девочке с кардиомиопатией. Вмешательство стало первым случаем такого рода в мировой практике кардиохирургии.
Первую операцию, направленную на коррекцию порока сердца, ребёнок перенёс в возрасте нескольких дней, а в трёхлетнем возрасте у неё диагностировали кардиомиопатию.
В стационар девочка поступила в тяжёлом состоянии, с крайне низкими показателями производительности работы сердечной мышцы (5%). Врачебный консилиум принял решение о необходимости имплантации системы механической поддержки для стабилизации насосной функции сердца.
Помимо этого, во время оперативного вмешательства, врачи укрепили левый купол диафрагмы, восстановили пути оттока из правого желудочка и организовали временную механическую поддержку. По прошествии 2-х недель функция желудочка была восстановлена, что позволило отключить временную поддержку. На данный момент (2 месяца с момента операции) состояние ребёнка стабильно.

https://www.medznat.ru/news/medical-news/pervyi-slucai-implantacii-ustroistva-mexaniceskoi

В США зафиксирован первый случай смерти от нового вируса Alaskapox

На полуострове Кенай в США зарегистрировали первый случай смерти человека от нового вируса Alaskapox (AKPV). Об этом пишет Alaska Public Media, ссылаясь на департамент здравоохранения штата Аляска.

Сообщение о смерти мужчины с ослабленным иммунитетом ведомство распространило еще 9 февраля. Отмечается, что он страдал онкозаболеванием. Проживал американец в лесной зоне и ни с кем не контактировал, кроме кошки, которая, как он сам признавался, регулярно царапала его и охотилась на мелких млекопитающих. Специалисты позже проверили ее на наличие AKPV, но тест оказался отрицательным.
Вирус Alaskapox впервые был выявлен в штате в 2015 году. Его симптомы очень напоминают признаки заболевания оспой. Как пояснила эпидемиолог Джулиия Роджерс, в первую очередь AKPV заражаются животные. При этом она подчеркнула, что доказательств передачи вируса от человека к человеку нет.
По мнению Роджерс, случаи инфицирования людей AKPV не станут многочисленными. И смерть человека от него - событие, скорее, исключительное.
Как отмечает Alaska Public Media, факт заражения "аляскинской оспой" подтвержден только у шести человек - жителей города Фэрбенкса. Все они заболели после контакта с грызунами - красными полевками и белками. Специалисты предположили, что вирус, скорее всего, передается только при прямом контакте с инфицированным зверьком.

https://rg.ru/2024/02/12/v-ssha-zafiksirovan-pervyj-sluchaj-smerti-ot-novogo-virusa-alaskapox.html

Открыт новый тип клеток, «запоминающих» аллергию

Канадские ученые открыли ранее неизвестную клетку, способную запоминать аллергии. Ее определили как В-клетка памяти 2-го типа (MBC2). Новый тип клеток обладает уникальными характеристиками и уникальной генной сигнатурой, которая ранее никогда не встречалась.

В-клетки – тип иммунных клеток, которые вырабатывают антитела. Они помогают бороться с инфекциями, но также могут вызвать аллергию. Команда из Университета Макмастера установила, что у людей с аллергией присутствуют В-клетки памяти, работающие против конкретного аллергена. При этом у людей без аллергии их очень мало или они вовсе отсутствуют.
Ученые пришли к выводу, что клетка MBC2 «запоминает» аллерген (например, арахис). Из-за этого иммунная система, столкнувшись с ним снова, начинает вырабатывать повышенное количество антител. Это провоцирует аллергическую реакцию у пациента.
В ходе исследования ученые создали тетрамеры (флуоресцентные молекулы) из распространенных аллергенов, таких как арахис и пыльца березы. С их помощью они локализовали труднодоступные В-клетки памяти. Современные технологии также помогли выявить прямую связь между MBC2 и IgE – типом антител, участвующих в аллергических реакциях.
«Это обеспечило необходимый контекст, в конечном счете, показав MBC2 как источник аллергии», – отметили авторы.

https://mir24.tv/news/16580002/otkryt-novyi-tip-kletok-zapominayushchih-allergiyu

ВОЗ: в Африке удвоилось число случаев холеры

В Африке резко выросла заболеваемость холерой. Об этом сообщили во Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).
«За первые четыре недели 2024 года 10 стран Африканского региона ВОЗ сообщили о более чем 26 тысячах случаев заболевания и 700 смертельных исходах, что почти вдвое превышает число зарегистрированных случаев за тот же период в 2023 году», – сообщила представитель африканского бюро ВОЗ Фиона Брака.
По ее словам, сохраняется высокий риск распространения этого заболевания на другие государства.
В настоящее время вспышки холеры наблюдаются в Замбии, Зимбабве, Мозамбике, Танзании, Демократической Республике Конго, Эфиопии и Нигерии.

https://newdaynews.ru/inworld/818460.html

Метод генной терапии CRISPR, как оказалось, лечит опасное воспалительное заболевание

Недавний прорыв в лечении наследственного ангионевротического отека (НАО) с помощью редактирования генов CRISPR дает надежду на лечение других заболеваний, которые в настоящее время неизлечимы.

В ходе недавнего клинического испытания компания Intellia Therapeutics сообщила о потенциальном излечении 90% пациентов, включенных в исследование. Генная терапия с использованием редактирования генома CRISPR открывает новые возможности для лечения редких и сложных заболеваний. Одно из них — наследственный ангионевротический отек (НАО). Он характеризуется повторяющимися приступами внезапного отека (опухания) различных частей тела, включая конечности, лицо, дыхательные пути и внутренние органы. Эти приступы могут быть болезненными, обезображивающими и, если они затрагивают дыхательные пути, потенциально смертельными.
Американская биотехнологическая компания Intellia Therapeutics в сотрудничестве с исследователями из Кембриджского университета, Оклендского университета и Университетского медицинского центра Амстердама недавно опубликовала в New England Journal of Medicine промежуточные результаты клинического исследования NTLA-2002 - терапии, основанной на генном редактировании CRISPR in vivo и направленной на ген KLKB1 — которые привели к значительному уменьшению симптомов у пациентов с НАО.
В терапии NTLA-2002 используется технология редактирования генов CRISPR, направленная на ген KLKB1, который играет ключевую роль в производстве прекалликреина. Прекалликреин является предшественником калликреина, фермента, который при чрезмерной активации способствует развитию симптомов НАО, вызывая чрезмерное накопление жидкости в тканях. Авторы объясняют в пресс-релизе, что, инактивируя ген KLKB1, NTLA-2002 стремится снизить выработку прекалликреина, тем самым ограничивая активацию воспалительного каскада, ответственного за приступы отека.
В ходе первой фазы клинических испытаний NTLA-2002 назначался пациентам с НАО в различных дозах для оценки его эффективности и безопасности. Результаты оказались весьма положительными: было отмечено значительное снижение уровня калликреина в плазме крови и, как следствие, заметное уменьшение количества приступов отека. Уменьшение симптомов наблюдалось при применении всех доз препарата, что свидетельствует о высокой эффективности лечения. Кроме того, NTLA-2002 хорошо переносился пациентами, а побочные явления ограничивались в основном реакциями, связанными с внутривенным введением препарата, и усталостью, причем обе эти реакции были легкими и преходящими по своему характеру. Эти результаты свидетельствуют не только о том, что NTLA-2002 может стать надежным решением для борьбы с симптомами НАО, но и о том, что он обладает благоприятным профилем безопасности.
Влияние терапии NTLA-2002 на пациентов, страдающих наследственным ангионевротическим отеком (НАО), намного превосходит традиционные медицинские ожидания, обеспечивая не только физическое облегчение, но и значительное улучшение качества жизни в долгосрочной перспективе. Пациенты, которым помогла эта терапия, отмечают резкое сокращение или даже полное исчезновение приступов отека, что является значительным изменением для этих пациентов, которые ранее жили в постоянном страхе перед очередным приступом.

https://new-science.ru/metod-gennoj-terapii-crispr-kak-okazalos-lechit-opasnoe-vospalitelnoe-zabolevanie/

Врачи впервые полностью излечили ребенка от опасной опухоли мозга

Мальчик излечился от глиомы мозга с двухлетней выживаемостью 10%.

Врачи из Франции впервые полностью излечили ребенка от редкой опухоли головного мозга - глиомы ствола мозга. Об этом сообщает AFP.
В возрасте шести лет у мальчика Лукаса из Бельгии диагностировали редкий тип опухоли головного мозга — диффузной внутренней глиомы моста (DIPG). По прогнозам французских врачей, жить ему оставалось недолго. Но мальчик, которому уже 13 лет, полностью излечился от опухоли.
Это редкое заболевание ежегодно диагностируется примерно у 300 детей в США и 100 во Франции. Большинство живут менее года после постановки диагноза. Через два года в живых остаются около 10%.
Мальчик и его семья приехали из Бельгии во Францию, чтобы он мог стать одним из первых пациентов в исследовании BIOMEDE, в котором тестируются новые лекарства от DIPG. Семь других детей, участвовавших в исследовании, выжили спустя годы после постановки диагноза, но только у Лукаса опухоль полностью исчезла.
Лукас хорошо отреагировал на противоопухолевое лекарство эверолимус. Курс лечения продлился несколько лет. Врачи решили не прекращать его даже после того, как опухоль не обнаруживались на МРТ.
Врачи считают, что опухоль Лукаса имела чрезвычайно редкую мутацию, которая сделала ее клетки более чувствительными к лечению. Сейчас они пытаются воспроизвести эту мутацию в лаборатории, чтобы с ее помощью разработать лекарство для детей с DIPG. Они отметили, что обычно разработка препаратов занимает 10-15 лет.

https://www.gazeta.ru/science/news/2024/02/14/22296211.shtml
Названа неожиданная опасность ежедневного приема аспирина пожилыми людьми

Ученые из университета Монаша обнаружили, что ежедневный прием аспирина пожилыми людьми связан с повышением риска летального исхода по разным причинам, в числе которых - рак. Результаты исследования опубликованы в Медицинском журнале Новой Англии (NEJM).
Исследование проводилось в период с 2010 по 2014 гг. В нем приняли участие более 19 тыс. человек старше 70 лет. Ученые стремились выяснить, может ли ежедневный прием аспирина повысить продолжительность жизни пожилых людей без инвалидности.
После предоставления исследователям информации о состоянии здоровья и данных истории болезни участники были разделены на две группы. Первая ежедневно принимала аспирин в дозировке 100 мг. Участники из второй группы получали плацебо в аналогичной форме.
Результаты показали, что между группами не было существенных различий при оценке когнитивных способностей и показателей физического здоровья. Тем не менее, уровень летальных исходов от всех причин был выше среди здоровых пожилых людей, употреблявших аспирин.
По окончании исследования 1052 человека ушли из жизни. При этом 558 случаев произошли в первой группе. Отмечается, что летальные исходы при приеме аспирина были в основном связаны с раком.
Ученые отметили, что ранее некоторые исследования показали, что непрерывное лечение аспирином в течение четырех-пяти лет оказывает противораковый эффект. Вероятнее всего, аспирин влияет на многочисленные молекулярные и клеточные пути, участвующие в развитии и прогрессировании рака. Тем не менее, биологическая основа, благодаря которой аспирин либо ускоряет, либо подавляет развитие рака, остается неясной.
https://doctor.rambler.ru/medscience/52262785-nazvana-neozhidannaya-opasnost-ezhednevnogo-priema-aspirina-pozhilymi-lyudmi/

Болезнь Альцгеймера: оживление митохондрий, новая надежда на лечение

Болезнь Альцгеймера, от которой страдают миллионы людей по всему миру, представляет собой серьезную проблему. Перед лицом этого все более распространенного нейродегенеративного заболевания, которое приводит к потере памяти и снижению когнитивных способностей (что связано с дегенерацией нейронных связей в мозге), поиск эффективных терапевтических решений становится как никогда актуальным. Группа исследователей из Scripps Research недавно совершила значительный прорыв в этом направлении, сосредоточившись на роли митохондрий, которые имеют решающее значение для производства клеточной энергии, и лежащих в их основе механизмах.
Работа, опубликованная в журнале Advanced Science, предлагает инновационный подход к восстановлению связей между нейронами у пациентов с болезнью Альцгеймера, давая новую надежду на лечение этого разрушительного заболевания.
Команда Scripps Research под руководством Стюарта Липтона сосредоточила свои усилия на изучении митохондриальной дисфункции в контексте болезни Альцгеймера. Они выявили ключевой патологический процесс, S-нитрозилирование, который изменяет функции ферментов цикла Кребса, метаболического пути, жизненно важного для производства клеточной энергии в виде АТФ. Это изменение приводит к значительному снижению энергетических возможностей нейронов, что напрямую связано с дегенерацией синапсов — важнейших элементов связи между нейронами. Открытие показывает, как нарушения на уровне митохондрий способствуют прогрессированию болезни Альцгеймера, подчеркивая важность этих органелл в поддержании функции нейронов.
Первоначально учёные обнаружили "SNO-метку" на энергетических ферментах, сравнив человеческий мозг (полученный при вскрытии) людей с болезнью Альцгеймера с мозгом людей без этого заболевания. Затем исследователи создали нервные клетки из стволовых клеток, полученных из биопсий кожи людей с генетической мутацией, ответственной за болезнь Альцгеймера, или без нее. Далее, используя ряд метаболических маркеров и прибор для измерения кислорода, они подсчитали выработку клеточной энергии и выявили дефицит только в нервных клетках с болезнью Альцгеймера по сравнению с контрольными нервными клетками.
Для борьбы с дефицитом энергии исследователи применили инновационный подход, введя в нервные клетки аналог сукцината, ключевого промежуточного звена цикла Кребса, производство которого нарушается при S-нитрозилировании. Этот аналог, разработанный для эффективного преодоления клеточных барьеров, преодолел метаболическую блокаду и восстановил производство энергии в митохондриях. Результаты оказались впечатляющими: в клеточных моделях, полученных от пациентов с болезнью Альцгеймера, было восстановлено до трех четвертей утраченных ранее синаптических связей. Это достижение открывает новую главу в поиске методов лечения болезни Альцгеймера, подчеркивая важность митохондрий для здоровья нейронов. Новаторский подход к оживлению этих энергетических центров в нервных клетках может радикально изменить подход к лечению этого заболевания.

https://new-science.ru/bolezn-alcgejmera-ozhivlenie-mitohondrij-novaya-nadezhda-na-lechenie/
   

П.А. Воробьёв
Недавно один врач в нашем Медицинском бюро дал (ну не дал – я остановил) рекомендацию больному с анемией сделать исследование железа, ферритина, уровня В12 и фолиевой кислоты. Странно, что не гаптоглобина или эритропоэтина. Я его почти физически уничтожил, спасло только расстояние: все-таки наша помощь дистанционная. А ведь не просто врач – кандидат наук, преподаватель столичного ВУЗа. Впрочем, последнее обстоятельство теперь ни о чем не говорит.
Когда я пришел в медицину более 50 лет тому назад, еще студентом, было абсолютно ругательным словом «анализ тройка». Это исследование прожило долгую жизнь и скончалось, наверное, где-то в нулевые годы. Да и то – не уверен, что издохло. Где-нибудь в райцентрах делают и по сию пору. Ведь не везде есть современные лаборатории. Я такие анахронизмы видел вполне себе живые. Тройка, кто не знает – гемоглобин, лейкоциты, РОЭ. Конечно, никакое не СОЭ, это только неразвитый мозг мог родить это название.
Почему? Да потому, что определяется расстояние, которе преодолевают эритроциты в очень узком капилляре, поставленном строго вертикально, да еще при комнатной температуре, за отведенное время, которое условно было принято за час. Можно – и за полчаса. С точки зрения малограмотного физика – это скорость. Но вот незадача: если капилляр наклонить градусов на 40, то скорость, которая должна, согласно физическим правилам, упасть, возрастет в несколько раз. Как так? Она же должна уменьшиться. Значит это не скорость, раз она неподвластна физическим законам.
Именно, что не скорость. Эритроциты в капилляре взвешены в плазме крови. По идее они должны довольно быстро осесть. Возьмите песок, разболтайте его в воде и поставьте: уже через пару-тройку минут весь песок будет на дне. Значит что-то не дает эритроцитам быстро упасть? Да! Силы отталкивания. Мембраны эритроцитов отрицательно заряжены и клетки отталкиваются друг от друга, находятся в подвешенном состоянии.
Однако, при воспалении мембраны эритроцитов укутываются белковым воспалительным облаком: фибриногеном, иммунными комплексами, просто иммуноглобулинами. Аналогично эритроцит укутан при миеломной болезни патологическими иммуноглобулинами. Упакованный такой «шубой» эритроцит теряет способность отталкивать от себя соседей. И эритроциты начинают быстро падать.
Остается вопрос – а что при наклоне капилляра происходит? Почему садятся они быстрее? А потому, что эритроцитам надо преодолеет расстояние не всего столбика-капилляра, а лишь «дойти» до его стенки. Стенка не испытывает никакого заряженного антагонизма к эритроцитам, и они скользят по ней, как по горке. В результате скорость возрастает в 10! раз. Ну какое-же это СОЭ.
Ну, уж раз завелся разговор. Тихон Петрович Панченков не просто привез идею РОЭ в СССР, но и разработал капилляр Панченкова, описал всю методику подробно и десятки лет она была неизменной в нашей стране. Кстати, исходно методика была разработана для диагностики… беременности: именно у них было отмечено увеличение параметра.
С помощью наклона капилляра РОЭ можно оценивать за 10 минут (хотя это неудобно при массовой работе). Можно поместить капилляр в термостат при 36 градусах Цельсия и, если будут различия в показателях, комнатная температура против термостата, можно предположить наличие в крови криоглобулинов. Кроме того, существует зависимость между показателем РОЭ и уровнем эритроцитов: чем меньше эритроцитов, тем выше РОЭ.
Но мы начали про анализ крови в целом. РОЭ - это лишь один из многих важных показателей. Довольно универсальный, но не специфический. На первом месте по важности я бы поставил показатели красной крови и лейкоцитов. Снижение уровня гемоглобина – это показатель анемии. Нужно заметить, что нормы гемоглобина теперь «гуляют» от аппарата к аппарату. Раньше методики были стандартизованы и не зависели от того, чем определяется гемоглобин. Теперь такого нет, поэтому все время надо оценивать норму для конкретного прибора. Не очень-то бывает удобно. А держать в голове разные нормы – так и вовсе невозможно.
Гемоглобин – параметр чисто физический, определяется цветность раствора в определенном спектре лучей. Его, кстати, бывает полезно определить в виде свободного гемоглобина в плазме, отделенной от эритроцитов при идущем гемолизе: это количественный маркер объема и скорости разрушений. И не только при гемолитической анемии, но и при использовании аппарата искусственного кровообращения, при сепсисе.
Если быть точным, снижение уровня гемоглобина в объеме крови – это не анемия. Анемия – это снижение количества циркулирующего гемоглобина в крови в целом. Но такой показатель никем не используется. А используется суррогатный, который играет злую шутку: избыток жидкости в кровотоке – гидремия - принимается за анемию сплошь и рядом, на эти темы пишутся статьи, диссертации и даже принимаются всякие политические решения. На последнюю тему очень хромает ВОЗ.
Гидремия при сердечной недостаточности лечится диуретиками, и «анемия» проходит без противоанемической терапии. При этом обсуждается, что «анемия» коррелирует со всяческими рисками. А как ей не коррелировать, если гидремия – показатель выраженности отечно-асцитического синдрома. Гидремию при беременности «за глаза» всюду называют железодефицитной анемией и травят бедных испуганных женщин препаратами железа зазря. При том, что при беременности действительно встречается нередко дефицит железа и у таких женщин необходима поддерживающая терапия железом не только при беременности, но и при лактации. Но диагноза нет и железо им не назначают, формирую дефицит железа у новорожденного.
Кроме низкого гемоглобина, обращают внимание и на высокие его показатели. И опять тема разных норм: раньше можно было сказать, что выше такой-то границы – это случайные отклонения, а вот если выше такого-то показателя – явная патология. Сейчас таких обобщений сделать нельзя. Можно обсуждать, что изолированное повышение гемоглобина на 10% от нормы не должно останавливать внимание врача, но, если больше – надо думать о возможной природе события.
Гемоглобин без эритроцитов как борщ без свеклы. Эритроциты - показатель более стабильный, чем гемоглобин. Беда только в том, что современные аппараты – анализаторы, эритроциты… не определяют. Они разными способами считают корпускулы, частички определенного размера, «пролетающие» мимо эффекторов – электродов. Именно число частиц. А уж что это за частицы – это новейший аппарат не ведает. Был случай, когда в крови имелось огромное количество мелких бластных клеток, которые были размером с эритроцит и считал их аппарат за эритроциты. Одновременно не было в крови лейкоцитов. Когда спохватились, пересмотрели глазами анализ, обнаружилась ошибка, да поздно было: диагноз острого лейкоза был поставлен практически посмертно.
С ретикулоцитами тоже все не очевидно: если и делают аппараты такое исследование, то что они там считают – никто толком не знает. По определению, ретикулоциты, это эритроциты с остатками ядерных субстанций, прокрашенных в них прижизненно. Но это – морфология, оптическое исследование, а морфологии аппараты не обучены. Значит кто-то где-то какие-то корреляции проводил, но насколько точно, что там коррелирует при патологии – это не известно никому. И получается, что мы доверяем магии слова, а за словом этим могут быть совсем иные факты.
Следующие параметры – количество лейкоцитов и тромбоцитов. И опять – вместо подсчета клеток – морфологии – считаются частицы. Наверное, кто-то делал какие-то исследования-сопоставления, чтобы перевести частички в клетки, но мы просто вынуждены доверять этим работам, не вдаваясь в особенности и подробности. Но гораздо хуже выглядит ситуация с формулой крови – соотношением лейкоцитов. Раньше, собственно – изначально, это был результат анализа окрашенных на стекле клеток. Но аппараты не делают такого анализа, они «не смотрят» клетки на стекле. Они лишь считают частички.
Когда-то давно, так давно, что воспринимается почти как легенда, в клинике Иосифа Абрамовича Кассирского на Будайке работала Дора Самойловна Альтгаузен – моя двоюродная бабушка. Была она ученицей Семена Лазаревича Эрлиха, основателя в 1990 г. в Харькове первого в России Института лабораторной диагностики, одного из основоположников лабораторной диагностики в нашей стране. И оттуда – от Эрлиха – пришла легендарная чудо-методика, которая не была передана никому и, увы, умерла – оценка лейкоцитов в нативном препарате крови без окраски. Я только слышал о ней из уст отца – А.И.Воробьева: Дора Самойловна определяла бласты в неокрашенном препарате с точностью в 100%.
Сегодня несколько компаний мучаются с созданием приборов на основе микроскопа, смартфона и искусственного интеллекта для оценки морфологии клеток крови. Когда-то, лет 15-20 назад Любовь Сергеевна Краснова в лаборатории Геннадия Ивановича Козинца в Гематологическом научном центре делала работу по автоматическому распознаванию бластных клеток в мазке крови, тоже получаемого автоматически с помощью специальной центрифуги: капля крови растягивалась на стекле в монослой под действием центробежной силы. Наблюдая за усилиями этих энтузиастов с прискорбием понимаю, что даже если им удаться сделать такой прибор, победить «аппаратный метод исследования крови» не получится: там большие деньги стоят на страже.
Важным показателем для диагностики варианта анемии является оценка насыщения эритроцитов гемоглобином. Так называемые «эритроцитарные индексы». Раньше это называлось цветностью эритроцитов и оценивалось как гипер-, нормо- и гипохромия. Гипохромия – показатель недостаточного насыщения гемоглобином эритроцитов, она наблюдается при дефиците железа, когда не хватает этого микроэлемента для формирования гемоглобина. Гипохромия – практически патогномичный признак железодефицита.
Почти – потому, что гипохромия бывает при талассемии, а иногда – при анемии хронических заболеваний воспалительного происхождения. Талассемия – средиземноморская наследственная гемолитическая анемия – встречается в России довольно редко. Для ее диагностики нужна морфология эритроцитов: обнаружение мишеневидности в эритроците: в середине прозрачного диска имеется темное округлое образование – мишень. Но, поскольку, морфология эритроцитов теперь практически недоступное исследование, то заподозрить талассемию сегодня невозможно. Недавно обратилась мама ребенка с талассемией, которому диагноз был поставлен спустя годы.
При тяжелых инфекциях в воспалительный процесс вовлекается ферритин, его концентрация может повышаться в сотни раз. И все имеющееся в организме железо уходит в воспаление. А для синтеза гемоглобина его попросту не остается. В результате развивается анемия с низкой цветностью эритроцитов.
Иногда наблюдается гипохромия и при эритремии, когда образуется столь много эритроцитов, что на них не хватает железа.
Гиперхромия, увеличение насыщения эритроцитов гемоглобином характерно для двух анемий – В12-дефцитной и при дефиците фолиевой кислоты. Из-за дефекта созревания в отсутствии этих витаминов эритроциты «пропитываются» гемоглобином.
Раньше цветность эритроцитов определялась по одному показателю: цветовому. Он рассчитывался по достаточно простой формуле, включавшей число эритроцитов и уровень гемоглобина. Некоторые ухари-лаборанты умудрялись не считать количество эритроцитов в камере Горяева, а «вычисляли» это показатель по обратной формуле расчета цветового показателя, принимая его за единицу. Результатом таких манипуляций являлась невозможность для клиницистов установить патогенетический вариант анемии. Лаборанты ведь не торопились сообщать о своем подлоге.
В новых приборах используют другие расчеты для оценки цветности. Их выдают на-гора аж 3 штуки MCH – среднее содержание гемоглобина в эритроците, MCHC – среднее содержание гемоглобина в эритроците, MCV – средний объем эритроцита. От обилия показателей точность диагностики не повышается. Тем более, что все они выводятся из одних и тех же определяемых натуральных показателей. Ну, то есть, эти показатели несут некую информацию, но не большую, чем старый добрый цветовой показатель.
Еще один ложный показатель, который имеется в современных анализах крови – гематокрит. Физический смысл гематокрита – это соотношение объема эритроцитов и плазмы. Его придумали ленивые реаниматологи для ускорения диагностики анемии: взял кровь в капилляр, поставил в центрифугу на пару минут – и вот, вуаля: никакого лаборанта не нужно. Показатель этот, кроме как в реанимации никогда не использовался. Но почему бы не засунуть его в аппарат. Но только никакой центрифуги там нет, а гематокрит… высчитывается по числу эритроцитов. Иначе говоря, никакой дополнительной информации этот показатель не несет.
Если вы думаете, что я перечислил все показатели, которые выдает автомат по производству общего анализа крови – вы ошибаетесь. Есть еще много всякого. Но это изобилие не позволяет ставить диагнозы! Самая острая гематологическая патология – острый лейкоз. От момента появления первых клинических признаков проходит всего несколько недель до смерти. Это – не статистика, это – собственный жуткий опыт: дети умирают из-за того, что им несвоевременно ставят диагноз. А поставить вовремя невозможно, так как морфология теперь не в чести. Ну, то есть, ее теперь просто нет. Вы можете заказать в лаборатории просмотр клеток под микроскопом, но для этого нужны какие-то веские обоснования. И – время. Что в условиях острого лейкоза как раз и лимитировано. Времени нет.
Что еще пропало с внедрением анализаторов. Мы потеряли hiatus leucemicus – характерный, хотя и не имеющий большого диагностического значения феномен «провала» между бластными клетками и зрелыми лейкоцитами. Он характерен для острого лейкоза и, наоборот, не характерен для хронического миелолейкоза, когда в крови наблюдается вся последовательность клеток миелоидного ряда. Но! Для этого надо делать мазок крови, а его-то теперь и нет. Как часто нет и сдвига влево: не все аппараты считают палочки, и никто не считает юные формы нейтрофилов. Нет их.
При диагностике сепсиса, тяжелой инфекции, использовался признак токсической зернистости нейтрофилов. Очень был чувствительный признак. Куда там до него прокальцитонину. Или такой важный признак, как полисегментация ядер нейтрофилов при дефиците витамина В12. Мишеневидность эритроцитов при талассемии, о чем уже шла речь. Обломки (фрагменты) эритроцитов при ДВС-синдроме. Но все это видно лишь под микроскопом. А не в аппарате.
В последние годы врачи оказались в заложниках «новых» методов исследования, активно продвигаемых производителями дорогостоящих приборов и реактивов. Среди них – прославившийся в период ковида Д-димер, диагностическая ценность которого стремится к нулю, малочувствительный показатель прокальцитонин, всяческие общие оценки свертывания крови типа тромбоэлатограммы, электрокоагулограммы (к счастью, метод, кажется, умер из-за своей дешивизны и неприбыльности), тромбодинамики, расчетных показателей клиренса креатинина вместо хорошо известной клиницистам пробы Реберга-Тареева (расчетный метод нельзя использовать у больных – только для скрининга, но кто будет об этом задумываться) и многое другое. Важным показателем их пробивания в систему диагностики является высокая цена исследования. Вот и получается, что аппарат, упростивший процедуры выполнения общего анализа крови, украл у клиницистов огромное числе тонких, чувствительных, но дешевых анализов, место которых оказалось пустующим. Кстати, в западных руководствах пишут, что аппаратный общий анализ крови только для скрининга здоровых должен использоваться (вот уж совсем не понятно, зачем он там нужен), а при патологии нужны старые проверенные «ручные» методы.
Из-за всего этого врачи окончательно потеряли способность «читать» общий анализ крови, а больные страдают от неправильной и несвоевременной диагностики.
   

П.А. Воробьёв
Дорогие члены Московского городского научного общества терапевтов, поздравляю Вас с 2024 годом!
Мы хорошо поработали в ушедшем году: провели весеннюю и осеннюю Сессии МГНОТ (в мае – 16, в декабре - 15 секций и Пленарные вступления), ежегодную конференцию «Пожилой больной. Качество жизни» (23 секции). Прошло 11 заседаний Высшей школы терапии. Проведена конференция секции МГНОТ в Туле по вопросам реабилиталогии 3-го этапа, несколько заседаний Тверской секции МГНОТ. Активно начала работать военно-медицинская секция.
Выпущено 12 номеров газеты «Вестник МГНОТ», в ней опубликовано около 60 статей и материалов, в том числе – отчетов и протоколов мероприятий МГНОТ. Газета теперь регулярно рассылается в электронном виде по нашей базе членов МГНОТ бесплатно. Регулярно выходят научные журналы «Клиническая геронтология» и «Проблемы стандартизации в здравоохранении», аффилированные с деятельностью МГНОТ. Публикуемые статьи доступны в основных отечественных базах цитирования, а аннотации регулярно появляются в социальных сетях. Планируем в наступившем году сделать регулярную электронную рассылку содержания вышедшего номера всем членам МГНОТ.
В Медицинском бюро получили дистанционное сопровождение около тысячи больных. В 2023 г. мы совершили маневр от преимущественно больных с острым ковидом, постковидным и поствакцинальным ковидоподобным синдромом к больным общетерапевтического направлении – гематология, кардиология, ревматология, гастроэнтерология и др. Мы развиваем совершенно новую медицину - субсидиарную. Обращаются к нам много тяжелых больных, мы нередко являемся для них последним шансом. И мы гордимся, что мы помогли всем, где это было возможно. Наладили госпитальную помощь, в том числе – в экстренных ситуациях, отточили взаимодействие с лабораторной службой. Получено огромное число благодарностей от больных. Приглашаем всех врачей принять активное участие в работе нашего Медицинского бюро: для этого не нужно менять место работы, вся помощь оказывается дистанционно на платформе MeDiCase.
Совершенно новым направлением стало развитие искусственного интеллекта в медицине. Мы не можем стоять в стороне и вошли в состав национальной комиссии по этике в сфере ИИ. Активно взаимодействуем с Московским инновационным кластером, Сколково, Яндексом. Планируем задействовать генеративные системы искусственного интеллекта в формировании рекомендаций больным.
В 2023 году лауреатом Премии им.Д.Д. Плетнева за выдающиеся достижения в развитии отечественной терапевтической школы стал терапевт, историк медицины профессор В.И. Бородулин.
В 2025 году мы будем отмечать 150-летие МГНОТ. В 2023 году мы начали подготовку к этому большому событию, публикуем статьи, собираем материалы. 2024 год должен стать годом максимальной активности по организации торжеств к этой знаменательной дате. Вот краткий план мероприятий, принятый в мае 2023 года (ответственные за подготовку – П.А.Воробьев, Л.С.Краснова, А.П.Воробьев, В.И. Бородулин):
• формирование организационного комитета по проведению мероприятия и отладка взаимодействия с ним (2023),
• серия научных исследований и публикаций (2023-2025),
• определение места и формата проведения мероприятий (2024),
• изготовление памятных знаков и символов (2025),
• взаимодействие со СМИ, проведение пресс-конференции (2025),
• обращение к лидерам страны и Москвы (2024),
• обращение к представителям организаций гражданского общества, включая научные профессиональные общества, с предложением приять участие в подготовке мероприятия (2024),
• обращение к потенциальным спонсорам и бизнес-партнерам с предложением приять участие в подготовке мероприятия (2024).
Был разработан подробный план взаимодействия с группой историков медицины под руководством В.И. Бородулина (Е.Н. Банзелюк, А.Р. Луценко, А.В. Тополянский) и начата его реализация.
Список мероприятий остаётся открытым, корректируемым, в него «просятся» рассказы не только о председателях МГНОТ, но и о других активных членах общества, внесших существенный вклад в развитие отечественной терапевтической школы. Научные исторические публикации могут быть осуществлены в наших журналах, не научные – в газете «Вестник МГНОТ».
Поздравляю с Новым годом, здоровья, новых свершений!

Председатель Правления МГНОТ, профессор П.А. Воробьев
   

А.А. Родионов, к.м.н., доцент кафедры медицинских информационных технологий и организации здравоохранения Тверского ГМУ.
Начнём с байки, которую мне рассказали довольно давно, ещё в советское время. Представьте: шоссе Одесса – Жмеринка, в придорожных населённых пунктах начинают погибать молодые, трудоспособные мужчины, ранее не жаловавшиеся на здоровье. Вскрытие ничего криминального не выявляет, а родственники погибших говорят, что незадолго до смерти они жаловались на боли в сердце. Стали искать, что может объединять все эти летальные случаи, происходящие на незначительном удалении от шоссе. Выяснилось: причиной смерти является… витамин D.
Оказалось, что появился витамин в индийском подсолнечном масле, которое привозили на судах в порт Одессы. С кораблей его перегружали в автоцистерны и увозили по шоссе на птицефабрики в качестве биодобавки для кур. Смекалистые водители решили организовать небольшой «бизнес», продавая по пути часть масла жителям придорожных деревень. В эпоху тотального дефицита товар расходился очень бойко. Хозяйки пекли мужьям на этом масле блины, мужчины с аппетитом их ели и… умирали от избытка витамина D.
Было это на самом деле или не было – не знаю. Но вполне может быть правдой, поскольку существует много пугающих факторов. Придумал эту байку человек, неплохо разбирающийся в токсикологии.

П.А. Воробьёв, д.м.н., профессор, Председатель Правления МГНОТ:
Я тоже слышал подобные байки. Например, о том, что в Литве дети и подростки массово болели геморрагическим васкулитом и из-за этого их не брали в армию: у них были постоянные кровотечения. Потом выяснилось, что это происходило из-за химикатов - кумаринов, которыми активно поливали поля, борясь с грызунами. Таким образом, молодые литовцы в огромном количестве потребляли непрямые антикоагулянты.

А.А. Родионов:
Моя байка в тему сегодняшнего исследования. Давайте подумаем: могло бы такое быть? Теоретически - да. Мы знаем, что существует токсический эффект при передозировке витамина D. Хотя в официальных документах фармацевтических компаний сведений о передозировках в десятки раз вы не встретите.
История витамина D началась достаточно давно (с конца XIX в.), с голландского врача, профессора физиологии Кристиана Эйкмана, изучавшего болезнь бери-бери. Он полагал, что болезнь эта вызывается заражением крови, в ней «виновата» некая неизвестная бактерия.
В 1912 г. английский биохимик Фредерик Хопкинс опубликовал работу о результатах экспериментов над животными. Он выяснил, что диеты, состоящие из чистых белков, углеводов, жиров, минералов и воды, не поддерживают рост животных. Хопкинс предположил: должны быть некие «аксессуарные пищевые факторы», необходимые для их нормального развития. В итоге, в 1929 г., Эйкман и Хопкинс получили Нобелевскую премию по физиологии и медицине за открытие витаминов.
Польский биохимик Казимир Функ заинтересовался работами Эйкмана про бери-бери, и смог изолировать вещество, предотвращавшее у мышей это заболевание. Он синтезировал ниацин, а также предложил термин «vitamine», из которого со временем исчезла буква «е». Так и возникло всем известное слово «витамин». Функу не повезло, поскольку Нобелевскую премию он так и не получил, хотя витамин удалось впервые выделить именно ему. В 1912 г. Функ опубликовал статью, в которой утверждал: витаминов по меньшей мере четыре – антибери-бери, антискорбут, антипеллагрик и антирахитик. Ими, по мнению Функа, можно вылечить четыре болезни – рахит, пеллагру, целиакию и цингу.
Не забудем и об Элмере МакКоллуме, который обнаружил некое вещество в масле печени трески. Он выяснил, что у собак, которых кормили печенью трески, не развивался рахит. После этого выделили витамин А, предполагали, что именно он и является противорахитным фактором. Чтобы проверить гипотезу, больных рахитом собак стали кормить модифицированной печенью трески, не содержащей витамин А, но, тем не менее, животные выздоравливали. Стало быть, не витамин А являлся фактором масла, позволявшим лечить рахит. Так и был открыт витамин D.
Ещё немного истории. В 1923 г. доказано, что облучение ультрафиолетовым светом увеличивает содержание витамина D в пищевых продуктах и других органических материалах. В 1925 г. – при облучении 7-дегидрохолестерина светом образуется D3. В 1930-е гг. была открыта химическая структура витамина D, а в 1969 г. – его рецептор. И лишь в 1980 г. описан фотосинтез витамина D3 в коже с помощью превитамина D3.
Что такое витамин D? Сегодня известно до семи его вариантов, но основные формы – D2 (эргокальциферол) и D3 (холекальциферол). Показания к применению, согласно справочнику Vidal – профилактика рахита и остеомаляции у детей и взрослых; заболеваний, связанных с недостаточностью (дефицитом) витамина D3 у здоровых детей и взрослых без нарушений всасывания; рахита у доношенных и недоношенных новорожденных и т.д. Отметим также использование витамина D при поддерживающей терапии остеопороза и лечении гипопаратиреоза у взрослых.
А что по этому поводу говорит Национальный институт здоровья США? На их сайте пишут, что недостаток витамина D может привести к заболеваниям костей – остеопорозу или рахиту. Кроме того, этот витамин играет роль в нервной, мышечной и иммунной системах. Наше тело естественным образом вырабатывает его под действием солнечного света. Продукты, богатые витамином D – яичные желтки, морская рыба и печень. Кому может понадобиться дополнительный витамин D? Пожилым людям, младенцам на грудном вскармливании, людям с тёмной кожей (говоря «неполиткорректно» - неграм, поскольку находящийся у них в коже меланин препятствует образованию витамина D), при заболеваниях печени, муковисцидозе и болезни Крона, при ожирении или перенесения операции шунтирования желудка.
Согласно данным (устаревшим) американского статистического обзора 2014 г., заказанного правительственными организациями, связь концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови, наличие добавок витамина D, потребления кальция или комбинации кальция и витамина D с различными результатами для здоровья были непоследовательными. То есть, взаимосвязи нет.

П.А. Воробьёв:
Понятно, почему обзор якобы «устарел»: ведь он говорит о том, что витамин D никому не нужен.

А.А. Родионов:
Ну, да… А теперь обратимся к американскому руководству по практической медицине, что рекомендует по витамину D агентство Task Forse U.S. Preventive Services (2021 г.). Оно приходит к выводу, что нынешних доказательств недостаточно для оценки баланса пользы и вреда скрининга на дефицит витамина D у бессимптомных взрослых. Похоже, это тоже «устаревшая» информация: ведь, оказывается, в США считают эту процедуру бессмысленной.
Если мы попытаемся найти в Google слова «витамин D» на русском языке, то по предоставленным ссылкам прочтём, что этот витамин помогает при сердечной недостаточности, о связи дефицита витамина D с сердечно-сосудистой смертностью и т.п. Что здесь не так, подумалось мне? И вновь я обращаюсь к справочнику Vidal, читаю: при передозировке витамина D приключаются анорексия, тошнота, рвота, головная боль, нарушения деятельности сердца. Тут-то и вспоминается байка о смертях на шоссе Одесса-Жмеринка… Читаю далее: принимать витамин D необходимо с осторожностью при атеросклерозе, сердечной недостаточности, органических поражениях сердца. В моей голове не укладываются эти взаимоисключающие параграфы…

П.А. Воробьёв:
Vidal больше выходить не будет, так что всё это исчезнет.

А.А. Родионов:
Ну, а пока у нас идёт не то, чтобы «разнузданная», но очень активная, агрессивная реклама пищевых добавок с витамином D. Наши люди с настороженностью относятся к БАД-ам, но «обработка» со стороны врачебного сообщества продолжается. Однако если у вас нет рахита или симптома дефицита витамина D, то витамин этот будет для вас как минимум не полезен, а зачастую и попросту вреден, как и все жирорастворимые витамины.
Просматривая публикации результатов исследований, обзоров и метаанализов, проведённых в 2023 г., встречаешь такие заключения: «В целом наши результаты не показали никакого значимого влияния приёма витамина D на концентрацию FGF-23 в сыворотке крови». Или: «Текущие результаты исследований не свидетельствуют о причинно-следственной связи между уровнями 25(ОН)D в сыворотке крови и началом нейромиелита оптического спектра». О влиянии витамина D на ОРВИ: «У пожилых людей, не страдающих от дефицита витамина D, его назначение не снижает риск заболевания». О влиянии на переломы шейки бедра: «Не было существенных различий в способности ходить или продолжительности пребывания в стационаре между пациентами с дефицитом витамина D и без него».
Кто же на этом наживается? Мы прекрасно знаем, что витамины производятся в Азии, в основном – в Индии, стоят копейки. А вот их лекарственные формы производит «бигфарма», плюс в последнее время подтянулись производители БАД-ов. Кроме того, есть страны (например, США), которые фортифицируют продукты витамином D. Прежде всего, это касается молока. Фортифицирование – бизнес очень прибыльный, особенно если твоя фирма получает заказы от правительства.
В завершение своего рассказа поведаю ещё одну байку. Когда я был ребёнком, моя бабушка работала санитаркой в сельском ФАП-е. Поэтому в детстве я съедал несметное количество «витаминок», но никакой интоксикации у меня никогда не возникало.

П.А. Воробьёв:
Мы слишком переоцениваем «минеральную составляющую» в организме. На самом деле биологические реакции в нём регулируются не витаминами и не минералами.
   

Дмитрий Казённов
«Пока за ум не возьмёшься – не видать тебе «меда» как своих ушей»

- Сергей Юльевич, как начинался ваш путь в медицину?

- Пошёл по стопам родителей: отец - военный судмедэксперт, мать - врач–патанатом. Как и многим семьям военных, приходилось часто переезжать: Кавказ, Кубань, Сибирь… Детство и юность прошли в Новосибирске. Образованием моим никто особо не занимался, был предоставлен сам себе, поскольку родители целыми днями пропадали на службе. До 8 класса в моём дневнике красовались сплошные «двойки» да «тройки», которые венчал «неуд» по поведению. В летние каникулы родители отправляли меня к бабушке в Геленджик, где я отдыхал от сибирских морозов, наслаждаясь морем и солнцем. Бабушка была заслуженной учительницей, кавалером ордена Ленина, преподавала химию и биологию. Ученики её обожали.
И вот однажды бабушка приехала к нам, так сказать, «с ответным визитом» в Новосибирск. Первым делом, конечно, спросила у родителей как Cерёжа учится? А они в ответ - не знаем, мы в школу не ходим. Бабушка в шоке: как так, а родительские собрания? Да некогда нам: мы ж целыми днями на работе. Пошла тогда бабушка в школу. Спрашивает у учительницы химии – как успехи Соседко? А та лишь рукой машет: какие успехи, внук ваш кроме H2O ни одной формулы не знает! Бабушка - к учительнице физики, она смеётся: да он электрическое поле от магнитного не отличит! И классная руководительница «сыпет соль на рану»: внук ваш вместо учёбы целыми днями на улице в хоккей да в футбол гоняет, родителей не можем в школу вызвать, они постоянно на работе. В общем, всё со мной плохо.
Вернулась бабушка из школы, вызвала меня «на ковёр», отчитала. Что ты, спрашивает, после школы делать собираешься? А я тогда в 8 классе учился, о будущем особо не думал. Отвечаю: поступлю, мол, в медицинский, как родители. Бабушка только руками всплеснула: пока за ум не возьмёшься – не видать тебе «меда» как своих ушей. Словом, решила она на время остаться у нас в Новосибирске, плотно заняться моим воспитанием и образованием. Поднимала в 6 часов утра и буквально «вдалбливала» в меня уроки химии. Заставила мать найти репетитора по физике. Он пришёл, протестировал меня и говорит: вы его в медвуз готовите? Серьёзно? Да этот парень вообще в физике «по нулям». Еле-еле уговорили со мной заниматься. В общем, стали обучать, да так, что через два года средний балл в моём аттестате стал 4,5 балла.
А с поступлением в вуз очень повезло: пробиться в Новосибирский мединститут было просто нереально, туда шли одни медалисты. Тем не менее, химию я сдал на «отлично», физику – на «четвёрку», с сочинением успешно справился. А на биологии откровенно «завалили»: влепили «трояк» хотя я ответил на все вопросы. Ну, думаю, всё, даже списки поступавших не хотел идти смотреть, еле-еле родители уговорили. Прихожу, гляжу – а там моя фамилия. Долго не мог поверить своему счастью.

«Патанатомия – базовая специальность медицины»

- Как оказались в Москве?

- Отца по службе перевели в столицу, мы переехали вместе с ним. Предложили мне продолжить учёбу в любом из московских медвузов. Первым делом, поинтересовался: а в каком из них учиться легче? В «третьем меде», отвечают, в МГМСУ имени Евдокимова. Почему? Потому, что туда поступить «с улицы» нереально: принимали детей секретарей райкомов, обкомов – словом, «золотую молодёжь». А они напрягаться не любят. И действительно, в Москве учиться было куда легче, чем в Новосибирске: там отсев был просто сумасшедший, нагрузки запредельные, иной раз казалось, что я и до второго курса не дотяну. Группа была одна из сильнейших, одни медалисты. Вообще, уровень подготовки в медвузах того времени был куда выше, чем сейчас. Просто небо и земля.

- А почему выбрали именно патанатомию?

- В отличие от многих сокурсников, у меня по патанатомии была твёрдая «пятёрка». Предмет очень сложный, но интересный, патанатомия – базовая специальность медицины, без неё не сможет полноценно работать ни один врач. Гинекологи, урологи, хирурги – все обращаются к нам, поскольку они, грубо говоря, отвечают за «швы», а патанатом – за основной диагноз. Изучение всех видов биологических тканей, патологий, рекомендации по схеме терапии, выявление инфекций – всё это наша работа. Патанатому необходимо обладать знаниями и хирурга, и терапевта, и кардиолога. Зачастую во время операции нужно срочно ответить на вопрос хирурга: каждая минута на счету. Мы обязаны полностью знать весь ход операции, может ли метастазировать опухоль, как она станет метастазировать… Любые нюансы. В отличие от врачей других специальностей, мы обычно напрямую с пациентами не работаем, поэтому после успешных операций лавры достаются коллегам, а мы остаёмся в тени, подобно актёрам театральной массовки, на фоне которых перед зрителями выступает «звезда».
В общем, отслужил я в армии, после «дембеля» - закончил интернатуру по патанатомии и вот уже 30 лет тружусь по специальности. Довелось поработать в сфере военной судебной медицины, в госпитале МВД, 36-й и 51-й больницах, в частной клинике, а сейчас – в ГКБ N 29 имени Баумана.

- Вы упомянули о частной клинике, там ведь у врачей приличные зарплаты…

- Но и огромная нагрузка. Вообще нет никаких норм - 1,5-2 тыс. биопсий в месяц. Для сравнения здесь, в 29-й, мы проводим ежемесячно примерно 300-400 биопсий. Да, в частных клиниках обычно платят больше, но объём работы такой, что не только возрастные врачи, но и молодёжь долго не выдерживает.

«Воины света»

- Как патанатом стал художником?

- Наверное, есть во мне какое-то творческое начало: всегда хотелось попробовать сделать то, что умеют другие. Так, например, ещё в юности научился вырезать деревянную мебель, благодаря урокам, полученным от одного из коллег отца по работе в Главном военном клиническом госпитале имени Бурденко. Здесь важен любой нюанс: как высушивать бруски, какие использовать стамески, затачивать их под определённым углом… Обучился я секретам мастерства и начал делать столы, трюмо, кресла. Один такой стол, украшенный бархатом и позолотой, стоит у меня дома. А ещё - писал критические статьи для литературных журналов, сочинял стихи. В общем, искал себя в творчестве.
«Роман» с живописью начался лет десять лет назад. Моя дочь училась в художественной школе и как-то спросила меня: сможешь скопировать пейзаж? Да легко, отвечаю. Сел и худо-бедно копию сделал. Она посмотрела и говорит: а неплохо у тебя получилось. Затем как-то наша знакомая рассказала: видела объявление «учим рисовать за один день», давай пойдём, попробуем. Ну, давай. Приходим. В нескольких залах расставлены столы, на них - краски, кисти и простенькая картинка, которую надо скопировать. Художник объясняет, словно детям: берёте краску, рисуете кружок и т.п. Не заинтересовало.
Как-то раз зашёл я в торговый центр, вижу – на стенах одного из павильонов висят картины. Оказалось это работы художницы Галины Смирновой, она обучала желающих рисованию. Пригласила меня, но пришёл я к ней не сразу, где-то через год. Так начались наши занятия, растянувшиеся почти на десять лет. Галина Смирнова – не только талантливая художница, но и преподаватель от бога, она научила меня всему. В итоге в 2019 г. меня приняли в Творческий союз художников России.

- Что вам нравится писать больше всего?

- Ближе всего пейзажи: моя душа откликается природе. Люблю море, чувствую его и могу писать по памяти: ведь я вырос на побережье. Но сейчас мне интереснее всего тематические работы.

- Знаю, что у вас есть несколько картин на тему ковида…

- Да, все мы работали во время пандемии - смены по 6 часов, в защитных костюмах. Пациентов было много, врачей не хватало, поэтому и нас, патанатомов, кидали «на передовую», в инфекционные корпусы. В костюме уже часа через три начинает кружиться голова, дышать нечем, респиратор намокает, маска натирает лицо до крови… Я написал картину «После дежурства», на ней изображена одна из наших девушек-врачей, отработавшая в «красной зоне». Она стоит перед зеркалом, сняв маску, на лице - кровавые пятна. Это я видел своими глазами.
Сюжет второй картины пришёл, когда мы работали в терапевтическом корпусе. Несколько врачей в защитных костюмах сидят у компьютерного монитора, на заднем плане – график заболеваемости ковидом, рентгеновский снимок лёгких, поражённых вирусом. Сцену запечатлела на снимке наша коллега. Когда увидел фотографию, решил написать картину, добавив к изображению полуоткрытое окно, за которым по голубому небу плывут облака. Хотел поначалу добавить к окну чёрную полосу, но моя наставница Галина Смирнова отсоветовала: не надо, пусть оно остаётся светлым. Потому и назвал картину «Воины света».
Третья работа, «Опасные цветы», похожа на плакат. Два врача – мужчина и женщина в защитных костюмах - стоят на фоне земного шара, их руки предостерегающе подняты, а под ногами - ядовитые «заросли» вируса SARS-CoV-2. Эту работу удостоили серебряной медали на XIII Международном конкурсе «Art. Exellence. Awards».

- Говоря о ваших тематических работах, нельзя не упомянуть самую «горячую» тему последних двух лет – события на Донбассе.

- У меня возникла идея картины, но я долго не знал, как её реализовать. Решение принял, изучив восстановленные после недавних боёв пилоны мемориального комплекса на кургане Саур-Могила в Донецкой области. Я изобразил ветерана Великой Отечественной войны в парадной форме, с букетом цветов в руках. Головы каменных воинов склоняются к ветерану, два поколения защитников Отечества словно бы ведут неспешную беседу. Картина так и называется «Безмолвный разговор». Она экспонировалась на художественной выставке в Донецке и была там очень тепло принята.
Творчество Сергея Соседко многогранно и продуманно, будь то натюрморты, портреты или проникновенные лирические пейзажи. Долгое время его картины из цикла «Времена года» украшали холл терапевтического корпуса ГКБ N 51 (пока больницу не закрыли в процессе «оптимизации» столичного здравоохранения). Недавно выставка С.Ю. Соседко проходила в одной из художественных галерей на Старом Арбате. Картины врача и художника смогли привлечь внимание искушённых ценителей, не скупившихся оставлять в книге отзывов тёплые, благодарные отклики о его работах.
   

Яд смертельно опасного паука спас клетки от повреждений при инфаркте и инсульте

Австралийские ученые сделали важный шаг в разработке препарата, позволяющего избежать смертельных осложнений при инфаркте и инсульте. Они выявили вещество, которое предотвращает повреждение клеток. Это молекула яда воронкового паука.

Воронковые пауки считаются одними из самых опасных в мире. Их яд способен привести к летальному исходу. Но новое исследование показало – он также может стать основой для спасающего жизни лекарства.
Ученые из Университета Квинсленда выделили молекулу Hi1a из яда паука Hadronyche infensa. Он встречается на всей территории штатов Квинсленд и Новый Южный Уэльс. Также существует отдельная популяция на острове К'Гари. Эти пауки были изолированы от сородичей на протяжении 20 тысяч лет. В ходе эволюции состав их яда изменился и стал в шесть раз более мощным.
Исследования показали, что молекула Hi1a смогла защитить клетки сердца от повреждений на всех стадиях сердечного приступа. Она блокировала чувствительные к кислоте ионные каналы и предотвращала передачу сигналов, вызывающих гибель клеток. Молекула также оказалась способна защитить клетки головного мозга при инсульте. Также важно, что Hi1a не влияла на здоровые клетки, что снижало вероятность побочных эффектов, сообщает The European Heart Journal.

https://mir24.tv/news/16577767/yad-smertelno-opasnogo-pauka-spas-kletki-ot-povrezhdenii-pri-infarkte-i-insulte

Раскрыта причина редкого заболевания костей

Nature Communications: редкое заболевание костей вызвано мутацией в гене MGP

Ученые Университета Макгилла в Канаде раскрыли причину редкого генетического заболевания скелета, называемого спондилоэпифизарной дисплазией. Результаты исследования опубликованы в журнале Nature Communications.
Специалисты показали, что дефект определенного гена, кодирующего белок MGP, может вызвать расстройство, влияющее на структуру соединительных тканей. MGP, являющийся ингибитором минерализации внеклеточного матрикса, содержится в кровеносных сосудах и хрящах, однако при его отсутствии развивается синдром Кейтеля, при котором мягкие соединительные ткани начинают кальфицироваться.
В новой работе ученые продемонстрировали случаи специфического заболевания костей из-за небольшого изменения в гене MGP. Четыре человека из двух неродственных семей имели варианты MGP, в которых цистеин был заменен на фенилаланин или тирозин.
Эксперименты показали, что аналогичное состояние развивается и у генетически модифицированных мышей с соответствующими изменениями в гене. В этом случае хрящевые клетки, вырабатывающие белок, испытывают стресс в эндоплазматической сети, что приводит к их гибели и скелетной дисплазии.

https://lenta.ru/news/2024/01/17/bones/



Исследователи сделали важное открытие в области болезни Альцгеймера

Исследование, проведенное под руководством Бетти Тиймс из Врийского университета Амстердама, пролило свет на сложность болезни Альцгеймера, выявив пять различных подтипов заболевания, что, возможно, объясняет терапевтические неудачи. Их отдельное рассмотрение может приблизить исследователей к поиску лекарств хотя бы для некоторых из них.

Болезнь Альцгеймера, нейродегенеративное заболевание, представляет собой серьезную проблему для систем здравоохранения из-за растущей распространенности среди стареющего населения. Характеризуясь прогрессирующим повреждением мозга, это заболевание влияет на память, когнитивные функции и способность выполнять повседневные задачи. Исследователи давно пытаются понять механизмы, лежащие в основе этого заболевания, но, несмотря на достигнутый прогресс, разработка эффективных методов лечения остается сложной задачей.
Недавно исследование, проведенное под руководством Бетти Тиймс из Врийского университета Амстердама, пролило новый свет на сложность болезни Альцгеймера. Проанализировав спинномозговую жидкость более 400 пациентов с болезнью Альцгеймера, исследователи выявили пять различных подтипов заболевания, каждый из которых имеет специфические молекулярные характеристики.
Первый отличается высоким уровнем образования бета-амилоидных бляшек — хорошо известного признака болезни Альцгеймера. Этот подтип тесно связан с геном TREM2, который участвует в иммунном ответе мозга.
Второй подтип выявляет чрезмерное обрезание синапсов — связей между нервными клетками, а также нарушения в микроглии — иммунных клетках мозга. Такое изменение связей между нейронами и иммунного ответа мозга может способствовать ухудшению когнитивных способностей, наблюдаемому у некоторых пациентов.
Третий вариант представляет собой дерегуляцию РНК что нарушает нормальные клеточные процессы, проливая новый свет на механизмы развития заболевания.
При четвертом подтипе проблемы возникают в хороидном сплетении — структуре, вырабатывающей спинномозговую жидкость. Эта жидкость, необходимая для защиты мозга, может быть изменена у таких пациентов, что потенциально может повлиять на состояние равновесия.
Наконец, последний подтип характеризуется снижением образования бета-амилоидных бляшек и нарушением гематоэнцефалического барьера. Это изменение может сдерживать рост нервных клеток.
Это открытие подчеркивает необходимость рассматривать болезнь Альцгеймера не как однородное образование, а, скорее, как патологию, состоящую из различных подтипов, требующих разных терапевтических подходов. Если такой подход будет использован в будущих клинических испытаниях, это может привести к лучшему пониманию механизмов, лежащих в основе каждого варианта болезни, и к выявлению более точных терапевтических мишеней. Подробности исследования опубликованы в журнале Nature Aging.

https://new-science.ru/issledovateli-sdelali-vazhnoe-otkrytie-v-oblasti-bolezni-alcgejmera/

В организме человека найдены новые клетки, которые могут вырасти в любой орган

Стволовые клетки, найденные в зубах человека, теоретически могут превращаться в любую ткань организма. На основе нового знания, в частности, можно разработать новые технологии для стоматологии, сообщает Институт Форсайта — один из ведущих центров стоматологических и черепно-лицевых исследований в США.
Ученые изучили стволовые клетки, извлеченные из разных частей удаленных зубов мудрости: пульпы и периодонтальной связки. Они получили наиболее подробный на сегодняшний день анализ этих клеток, определяя весь геном и потенциальные траектории превращения в ткани.
«Стволовые клетки зубной пульпы и периодонтальной связки обладают потенциалом развиваться в клетки любого типа в организме», — говорит доктор медицинских наук Альпдоган Кантарчи.
Однако обнаружено, что они наиболее эффективны для восстановления определенных частей тела. Каждый тип клеток имеет по семь разных кластеров генов, причем разные категории генов отражают разные стадии процесса дифференцировки — превращения в специализированные клетки той или иной ткани.
Четыре из этих кластеров оказались схожими у обоих типов стволовых клеток, извлеченных из зуба. Но по три кластера различались. Клетки периодонтальной связки были больше похожи на фибробласты, которые могут становиться соединительной тканью, а клетки пульпы имели более высокий потенциал дифференцировки и легче превращались в костные ткани.
Потенциально, мы могли бы выбрать стволовые клетки на основе их особых свойств для целенаправленной регенерации тканей зубов и других методов лечения, — отмечает Кантарчи.

https://doctor.rambler.ru/medscience/52115469-v-organizme-cheloveka-naydeny-novye-kletki-kotorye-mogut-vyrasti-v-lyuboy-organ/

Нервную анорексию связали с ранним пробуждением

Международная группа ученых обнаружила связь между одним из расстройств пищевого поведения — нервной анорексией — и склонностью рано вставать по утрам. Исследователи также обнаружили и обратную связь: «жаворонки» имеют больше шансов заполучить этот вид пищевого расстройства. А еще ученые выяснили, что нервная анорексия может быть связана с бессонницей.

Нервная анорексия характеризуется сильно сниженной массой тела, чего люди добиваются путем изнурительных диет, провоцированием рвоты, приемом слабительных и так далее. При этом образ тела у такого человека сильно искажен — несмотря на все усилия, он воспринимает себя недостаточно стройным (даже если на самом деле болезненно худой), нередко его мучают навязчивые мысли о том, как бы скинуть еще несколько килограммов. Дело может закончиться летальным исходом. В силу культурных особенностей чаще всего нервной анорексией страдают женщины, особенно молодые.
Ученые из Массачусетской больницы общего профиля, Гарвардской медицинской школы (США), Университетского колледжа Лондона (Великобритания) и Республиканского университета Уругвая провели новое исследование причин и последствий нервной анорексии, выводы которого представили в журнале JAMA Network Open.
Предположение о том, что различные расстройства пищевого поведения (РПП) могут отчасти быть связанными с циркадными ритмами не новы. Но очередное исследование подтвердило эти догадки. Используя рандомизацию, ученые обнаружили генетическую связь между нервной анорексией и хронотипом. Данные, которые использовали исследователи, были взяты из Британского биобанка. В исследовании использовалась информация о 16 992 участниках, страдающих нервной анорексией, и о 55 525 испытуемых из контрольной группы.
Ученые обнаружили, что генетическая предрасположенность к нервной анорексии связана с более «утренним» хронотипом. Кроме того, и сама склонность вставать пораньше, несла в себе риск заполучить этот тип расстройства. Другими словами, ранние подъемы могут увеличить склонность к нервной анорексии, и, наоборот, наличие этого РПП может, похоже, спровоцировать изменение циркадного ритма и смену его на более «утренний».
Помимо прочего, исследователи нашли связь между генетической предрасположенностью к бессоннице и анорексией. Эти данные ученые получили на основе информации из Биобанка Mass General Brigham — они касались 47 082 человек. А вот очевидных ассоциаций этого вида пищевого расстройства и другими особенностями сна исследователи не выявили.
«Наши результаты показывают, что нервная анорексия — это «утреннее» расстройство, в то время, как некоторые другие — депрессия, переедание и шизофрения — относятся к «вечерним» психопатологиям», — рассказал старший автор исследования и доцент кафедры анестезиологии Гарвардской медицинской школы Хассан С. Дашти (Hassan S. Dashti).
Нервная анорексия не слишком хорошо поддается лечению — частота рецидивов достигает 52%. До сих пор неясны и точные причины заболевания. Выводы ученых могут пролить свет на поиск новых методов работы с этим видом расстройства.

https://naked-science.ru/article/medicine/nervnuyu-anornnim-probuzh
   


Первые аптекарские огороды появились в Европе в средние века: их создавали при больницах, монастырях, ботанических отделениях университетов. Стремясь совмещать пользу и красоту, садовники высаживали не только лекарственные растения, но и декоративные цветы, душистые и пряные травы. Поэтому «продукция» аптекарских садов-огородов была востребована и фармацевтами, и поварами. А обыватели, спасаясь от смрада и грязи городских трущоб, с удовольствием гуляли среди диковинных растений, наслаждаясь непривычным благоуханием. Наши летописи упоминают о подобных садах на Руси с XI в.

«Держать всякие потребные лекарства для скорбящих и в болезни сущих»

В мае 1581 г. по приказу царя Ивана Грозного в кремлёвских палатах появилась первая в России аптека. «Отцом-основателем» аптечного дела в России стал англичанин Джеймс Френчем. Он привёз в Москву солидный запас лекарственных ингредиентов того времени - экзотические плоды, цветы, травы, корни и эфирные масла. Помимо иноземного сырья, английский фармацевт активно использовал и отечественное – лекарственные травы, культивируемые в московских аптекарских огородах.
В те времена эскулапы руководствовались так называемой «гуморальной теорией», основы которой заложили древнеримский медик Гален и византийский врач Аэций. Считалось, что в теле человека текут четыре основные жидкости (гуморы) – кровь, флегма (слизь), жёлтая желчь и чёрная жёлчь. У здорового человека они находятся в балансе, но избыток хотя бы одной - приводит к болезни. Лечение заключалось в удалении избыточного гумора и обретении вожделенного равновесия. Для этого подбирались ингредиенты для лекарства (обычно из растений, растущих в аптекарских огородах), а затем из них изготовлялись снадобья. Стоит заметить, что все они предназначались исключительно для лечения царя и его семьи. Лишь некоторые особо приближённые к государю бояре имели право иногда обратиться за лекарствами к Френчему, предъявив письменное ходатайство, заверенное личной подписью государя.
В XVII в. в России появился Аптекарский приказ, ведающий закупками медицинского сырья. Покупали заморские снадобья в Европе и Азии, но не забывали и местные травы из арсенала русской народной медицины. Спрос порождал предложение: в Москве стали появляться новые аптекарские сады и огороды – близ Каменного моста, у Мясницких ворот, возле Немецкой слободы. Со всей Руси лекарственные травы и коренья поставляли в Аптекарский приказ помясы - травники. Они выезжали в «регионы» каждое лето, но сами, как правило, травы не собирали, поручая это дело крестьянам. Каждый год в конце сезона Аптекарский приказ составлял список собранных лекарственных растений. Многие из них сегодня затрудняются классифицировать даже «продвинутые» ботаники. Так, например, в 1672 г. было собрано: «буковицы чёрной - 500 пучков, конского щавеля - 50 пучков, вороньего сала - 36 пучков». Плюс к тому изрядное число «пятипёрста, чернобыльника, стародубки, поповой скуфьи, брунера, жабной травы, инперики, унмарии, людского щавеля, молодила, медвежьего ушка, чистяка, гудра, кубышки желтой, термантетного корня, бадерьяну и змеева».
Разные области специализировались на поставках определённого вида трав. В Казани заготавливали «чечуйную траву», в Коломне – «чёрную черемицу», в Воронеже - солодковый корень. Из Ярославля везли можжевеловую ягоду, из Томска – зверобой. Поиск лекарственных растений считался делом столь важным, что царь Алексей Михайлович наказывал сибирским воеводам расспрашивать «всяких людей и знахарей» о лекарственных травах, помогающих от болезней, вести записи и отсылать их в Москву, в Аптекарский приказ. Любопытно, что помясам уже в середине XVII века предписывалось не только собирать травы, цветы и коренья, но и очищать их от «вольных и невольных» примесей. При московских аптекарских огородах существовали целые фармакологические лаборатории - «коктории» - занимавшиеся переработкой трав в готовые лекарства, всевозможные настойки и мази.
Всё лучшее по-прежнему направлялось исключительно в царскую аптеку, а простой народ и даже родовитые бояре покупали в «зелейных лавках» снадобья сомнительного качества у ещё более сомнительных знахарей и лекарей. Так продолжалось до 1700 г., когда Пётр I принялся наводить порядок после очередного отравления фальсификатом влиятельного боярина: царь запретил несертифицированную торговлю лекарствами и закрыл «зелейные лавки». Вместо них в Москве появились первые в России 8 частных аптек. Их владельцы получили значительные привилегии: солидные субсидии, освобождение от арендной платы и налогов на три года. Аптекарям предписывалось «держать всякие потребные лекарства для скорбящих и в болезни сущих», а также строго контролировать их качество.
Чтобы обеспечить аптеки лекарствами для раненых, лечившихся в военных госпиталях, Пётр в 1706 г. повелевает сделать главный царский Аптекарский огород общедоступным и перенести его от стен Кремля на северную окраину Москвы. Управление предсказуемо доверили иностранцу - немецкому врачу и ботанику Т. Герберу. Он подошёл к делу с присущей немцам педантичностью: скрупулёзно изучал флору европейской России, организовывал медико-ботанические экспедиции в разные районы страны для сбора гербария, образцов трав, корней и семян дикорастущих лекарственных растений, строил оранжереи для экзотических цветов. Позднее, в 1805 г., Аптекарский огород перешёл в собственность Московского университета и вскоре превратился в крупный ботанический научный центр: уже к 1808 г. его коллекция насчитывала более 3,5 тыс. видов растений, их изучали ведущие русские биологи.

Что русскому здорово – у немцев нет

Грандиозный московский пожар 1812 г. практически уничтожил Аптекарский огород: сгорели библиотека, гербарий, почти все оранжереи. Денег на восстановление, как водится, не хватало, поэтому университету пришлось сдать часть территории в аренду. К счастью, Аптекарскому огороду повезло с директорами, сменявшими друг друга на протяжении XIX столетия: трудами профессоров Московского университета удалось не только восстановить, но и преумножить уникальные коллекции.
Преобразился и сам Аптекарский огород. С 1850-х гг. его стали называть университетским садом, он превратился в одно из любимых мест отдыха москвичей. Появился здесь парк «в английском вкусе», вдоль дорожек высадили цветы, расставили скамейки. С желающих насладиться красотами взимались солидные деньги, что, впрочем, не останавливало даже небогатую публику - мещан и крестьян, приезжавших по делам в первопрестольную. Художник Илья Репин писал: «В университетском саду много милого мужичья да бабья, несмотря на высокую входную плату».
Красоты красотами, но научная деятельность университетского сада-огорода не прекращалась. Во второй половине XIX века он стал одним из крупнейших центров отечественной ботаники, коллекции растений не уступали лучшим ботаническим садам Европы. Так, например, в 1891 г. в Аптекарском огороде построили большую пальмовую оранжерею, позволившую увеличить число пальм с 20 до 189, а папоротников - с 40 до 180. Профессор И.Н. Горожанкин, ездивший в Германию для обмена опытом по обустройству оранжерей и лабораторий, писал: «После оранжереи нашего сада в Дрезденском саду нечего смотреть». Воистину, что русскому здорово – у немцев нет.
Да что Германия! Русские учёные участвовали в экспедициях на острова Индийского океана, в Южную Америку. К слову, итогом южноамериканского путешествия стала богатая коллекция экзотических растений, в том числе, знаменитых гигантских кувшинок - викторий. Специально для них в 1905 г. соорудили отдельный бассейн в одной из оранжерей. Первое весеннее цветение кувшинок вызвало настоящий взрыв интереса публики: полюбоваться южноамериканскими красавицами ежедневно приходило до 10 тыс. человек.

Упадок и возрождение

Революция и гражданская война нанесли университетскому саду ущерб, сравнимый с катастрофой 1812 г. К.И. Мейер, директор сада с 1940 по 1948 гг. вспоминал: «К весне 1920 г. все заборы, окружавшие Ботанический сад, оказались разобранными окрестными жителями, и сад превратился в проходной двор, от чего весьма пострадали все насаждения… Впрочем, ограждение сада скоро удалось восстановить, но оранжереи, равно как и культуры открытого грунта, остались в прежнем состоянии. Большинство этих культур было уничтожено, и в голодные годы на их месте разводились овощи. Деревянные перекрытия оранжерей быстро сгнили и провалились, стекла вывалились, и их стали расхищать окрестные жители. Чтобы спасти стекла от окончательного разграбления, их сняли и с уцелевших оранжерей. Голые остовы, заливаемые дождем и засыпаемые снегом, стояли до 1924 г.».
Ситуация начала меняться лишь со второй половины 1920-х гг.: оранжереи отстроили, начали восстанавливать утраченные коллекции растений. Новый этап научной деятельности начался в 1950 г., когда университетский сад стал филиалом ботанического сада МГУ, заложенного на Воробьевых горах близ биологического факультета.
Новые испытания обрушились на Аптекарский огород в «лихие 90-е», но, к счастью, ему удалось устоять, благодаря помощи благотворителей. И сегодня этот великолепный зелёный оазис в центре Москвы посещают до 7 тыс. человек в день. Здесь не только можно увидеть экзотические растения со всех уголков мира, но и побывать на познавательных экскурсиях, мастер-классах, концертах и театральных спектаклях, приобрести семена цветов.

В царстве красок и ароматов

Прогулочные тропинки Аптекарского огорода приведут нас к хвойной горке, саду лекарственных трав, к старинному пруду, заложенному ещё в XVIII в., по которому неспешно плавают утки. На вересковой горке с мая расцветают рододендроны, благоухают более 80 сортов сирени. Не стоит оставлять без внимания и царство сезонных цветов – тюльпанов, роз, пионов, ирисов.
Разумеется, нельзя не упомянуть об экспозиции «Сад лекарственных трав», объединяющей около 200 видов лекарственных растений. Среди них - хорошо известные в народной медицине фиалка трехцветная, пижма обыкновенная, пустырник пятилопастный, наперстянка, горицвет весенний, клюква болотная, кровохлебка лекарственная, цмин песчаный, стальник полевой, котовник Мусина, тимьян, кориандр посевной, полынь, подорожник, лён, тысячелистник, пальчатокоренник, календула, череда, мать-и-мачеха. А также более редкие виды: зверобой продырявленный, авран лекарственный, монарда дудчатая, шалфей лекарственный, базилик, розмарин, иссоп. Каждое растение снабжено табличкой с указанием русского и латинского названия, ареала распространения в дикой природе. Для видов, которые выращивались здесь ещё триста лет назад, сделана особая пометка – «Апт. огород XVIII в.».
Коллекция оранжерей заслуживает отдельного рассказа. В уже упоминавшейся Пальмовой оранжерее, помимо пальм, растут бананы, гигантские папоротники и более 800 видов орхидей. Неизменным вниманием посетителей пользуется неказистое на вид болотце, где «затаились» 30 видов растений-хищников, питающихся насекомыми.
Отдельная оранжерея предназначена для суккулентов – растений из засушливых регионов, имеющих специальные ткани для хранения запасов воды. Когда на одну ночь раскрывается цветок какого-нибудь диковинного кактуса, Аптекарский огород продлевает работу на несколько часов, чтобы посетители могли увидеть уникальное зрелище.
На территории регулярно проходят концерты камерной музыки. Но главный артист, режиссёр и декоратор этого старого московского места – сама природа, предлагающая постановки на любой сезон года. Даже в суровые зимние холода в Аптекарском огороде проходит фестиваль «Тропическая зима» - цветение орхидей в Пальмовой оранжерее. Гармония пленительных красок и головокружительных ароматов неизменно вызывает восторг даже самых искушённых зрителей.
В июле 2022 года сад получил новое название – «Научно-образовательный центр растительных биоресурсных коллекций и современного растениеводства «Ботанический сад имени Петра I» биологического факультета МГУ». Сложновато. Поэтому москвичи всё равно будут называть зелёный оазис в центре столицы Аптекарским огородом. Или Аптекарским садом – кому как больше нравится.
   

Ещё Гиппократ говорил о том, какая грозная болезнь инсульт. Примерно 15 млн пациентов с инсультом ежегодно регистрируются в мире. Из них 5 млн – умирают, а ещё 5 – становятся инвалидами. И лишь треть остаётся трудоспособной. Это огромная трагедия. Что значит «замахнуться» на сосуды головного мозга? Они тонкие, эластичные, постоянно возникает угроза осложнений. И, тем не менее, результаты, которые будут представлены в этом докладе, впечатляют. Схемы реабилитации, в том числе - медикаметозные подходы, сегодня ещё неизведанны, мы идём по пути, который нужно тщательно изучать.
По мере старения населения число инсультов в мире постоянно растёт, при этом 85% случаев приходится на долю ишемического инсульта (ИИ). Эта болезнь – преобладающая причина инвалидизации населения РФ (3,2 на 1000 чел.). Показатель распространённости повторного инсульта – 25,5%, что свидетельствует о недостаточной эффективности вторичной профилактики. В последние десятилетия заболеваемость ИИ в молодом возрасте возросла примерно на 40%, что не в последнюю очередь связано с совершенствованием подходов к диагностике.
Острая окклюзия крупной церебральной артерии встречается в половине случаев всех ИИ. По данным исследования 2016 г., если не оперировать такой инсульт, смертность достигала 30%, а постоянную тяжёлую инвалидность получали 55% больных. Крупнососудистые ИИ возникают вследствие окклюзии крупных экстра- и интраканальных сосудов (80% в передней циркуляции головного мозга), и составляет от 24 до 46% острых ИИ. Таким образом, в 2 раза увеличивается риск инвалидизации и смертности по сравнению с ИИ без окклюзии крупных сосудов.
Современное лечение инсульта представляет собой междисциплинарную задачу. Для её решения необходимо тесное сотрудничество неврологов, терапевтов и кардиологов. Практически любая сердечная патология способствует увеличению риска инсульта. В свою очередь, острый инсульт может быть причиной повреждения сердца с помощью целого ряда нейрогормональных и негативных сигналов.
На примере одного клинического случая проиллюстрирую важность применения современных методов диагностики, лечения и междисциплинарного подхода для лечения пациентов с ИИ. Пациент относительно молодой, 46 лет, поступил через 30 часов после начала клиники инсульта. В первые сутки пациент отмечал нарушение движения правой руки, обращался в поликлинику по месту жительства, выполнял МРТ головного мозга, которое не выявило у него очагов инсульта.
Тем не менее, утром следующего дня пациент отметил снижение чувствительности правой руки, самостоятельно обратился в стационар нашей клиники. По результатам осмотра выявлены неврологический статус NIXSS 5 баллов и тенденция к артериальной гипертензии до 135/80 мм рт. ст. (что ранее пациент никогда не отмечал). По результатам компьютерной томографии у пациента выявлена обширная зона олигемии, то есть снижение перфузии левого полушария головного мозга, а по МСКТ-томографии – дефект контрастирования левой средней мозговой артерии. По всем показателям пациент соответствовал критериям отбора на проведение прямой тромбоэктомии, что и было сделано. До операции у пациента наблюдалась субокклюзмя М1 сегмента левой средней мозговой артерии и зона «обеднения» её бассейна. После тромбоэкстракции была восстановлена полная проходимость левой средней мозговой артерии и улучшена зона кровоснабжения головного мозга бассейна ЛСМА. Сразу после операции отмечен хороший клинический эффект в виде полного снижения клинической симптоматики и нормализации артериального давления в пределах 110/60 мм рт.ст. По результатам гистологического исследования, извлечённый эмбол представлял собой фибрин с лейкоцитами и участками зрелой соединительной ткани с ксантомными клетками, что предположительно по характеру состава соответствует кардиальному генезу эмбола. Также пациенту была выполнена Холтеровское мониторирование ЭКГ, по результатам оказался впервые выявленный пароксизм фибрилляции предсердий. На основании этого пациенту была назначена оральная антикоагулянтная терапия.
За последние несколько лет появилось много высококачественных исследований, демонстрирующих эффективность эндоваскулярной тромбэктомии для улучшения клинического исхода у пациентов с окклюзией крупного сосуда. С учётом неуклонно растущих объёмов эндоваскулярных вмешательств определение прогноза исхода ИИ после тромбоэкстракций представляет актуальную научную проблему, решение которой позволит выделить группы больных высокого риска осложнений и смерти после операций. В условиях расширения показаний к эндоваскулярной тромбэкстракции мало изучены вопросы влияния сердечно-сосудистых заболеваний на исходы эндоваскулярных вмешательств. Поэтому цель нашего исследования – оценить эффективность и безопасность эндоваскулярных вмешательств при крупнососудистых ИИ с разработкой методов прогнозирования исходов лечения кардиоэмболического и атеротромботического инсультов.
Задачи исследования: определить эффективность и безопасность эндоваскулярных методов лечения при ИИ, сравнить эффективность и безопасность эндоваскулярных вмешательств при кардиоэмболических и атеротромботических подтипах инсультов, выявить предикторы неблагоприятного исхода эндоваскулярных вмешательств, определить пользу и эффективность тромбэкстракций вне «терапевтического окна» в период 4,5 – 24 часа от начала инсульта, построить решающее правило прогнозирования возможного неблагоприятного (летального) исхода пациентов с кардиоэмболическим и атеротромботическим инсультами, подвергшихся тромбэкстракции.
В период с 2016 по 2022 гг. на основании ретроспективного анализа были отобраны 164 пациента, которым была выполнена тромбоэкстракция. Также на основании ретроспективного анализа архива медикаментозно пролеченных пациентов (2010 – 2016 гг.) было отобрано 380 пациентов, из которых 133 (35%) являлись потенциальными кандидатами на тромбоэкстракцию. Летальность среди этой группы составила около 30%, в то время как общая летальность среди пациентов, подвергшихся эндоваскулярному лечению – лишь 15,9%. Тем не менее, летальность в группе с кардиоэмболическим инсультом оставалась весьма высокой – свыше 57%.
При анализе характеристики прооперированных пациентов видим, что их средний возраст - 74 года, тяжесть инсульта по шкале NIHSS – 13 баллов, кардиальная патология встречалась у 60% в виде ишемической болезни сердца, чуть более половины пациентов имели хроническую сердечную недостаточность, примерно у половины пациентов наблюдалась мерцательная аритмия. Треть пациентов страдала сахарным диабетом, четверть – имела ранее перенесённый инфаркт миокарда и хроническую болезнь почек.
Тяжесть пациентов в группе с кардиоэмболией была обусловлена тем, что пациенты были более пожилого возраста, с избыточной массой тела, с более выраженной кардиальной патологией в виде ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности. В составе группы пациентов с атеротромботическим инсультом преобладали мужчины, а в группе с кардиоэмболией было больше женщин. Пациенты с кардиоэмболией поступали с большим неврологическим дефицитом.
Исследование доказало: эндоваскулярные методы лечения безопасны и эффективны при крупнососудистых ИИ, они позволили в 2 раза снизить летальность и улучшить функциональный исход лечения в сравнении с лечением медикаментозным. Тромбэктомия одинаково эффективна и безопасна при кардиоэмболических и атеротромботических подтипах инсультов. Несмотря на более тяжёлую категорию больных с кардиоэмболией, эндоваскулярные вмешательства позволяют снизить неврологический дефицит до уровня положительного результата пациентов с атеротромботическим инсультом.

Полная запись доклада:
https://www.youtube.com/watch?v=6YNZNL9o0SI
   

Мы являемся быстро стареющей нацией. До 40% взрослого населения нашей страны проживают одиноко, этот процент теперь не растёт с возрастом и не зависит от пола. Это создаёт определённые проблемы и для социальной системы, и для системы здравоохранения, поскольку люди в силу своего возраста работают меньше и больше болеют. Как всё это будет развиваться дальше – понять довольно сложно.
Одной из больших проблем медицины сегодня являются опухоли. К сожалению, надежды на то, что нас спасёт «профилактическая» медицина являются тщетными. Согласно данным исследования JAMA Intern Med., опубликованного в августе этого года, нет никакого прироста продолжительности жизни при применении скрининга: маммография – 0 дней, скрининг рака простаты и колоноскопия – 37 дней, кал на скрытую кровь – 0 дней, скрининг рака лёгких – 107 дней. Таким образом, уповать на превентивные противоопухолевые программы мы не можем. Да, лечение сейчас пошло, появилось очень много новых препаратов, но пока с онкологией дела обстоят плохо. Поэтому мы продолжаем утверждать, что на первом месте, с точки зрения продления жизни, остаётся воздействие на патологию сосудов.
Эндотелиально-тромбоцитарная модель старения, сформулированная мной более 20 лет назад, довольно проста. Старение организма – это снижение функций органов и тканей, связанное с фибропластическим перерождением и их структурными изменениями, что обусловлено дисбалансом эндотелиально-гемостатического взаимодействия, действием ростовых факторов, в том числе - тромбоцитарных.
За годы обсуждения этой теории в нашу практику прочно вошли методы тромболизиса, реваскуляризации (особенно коронарных сосудов и сосудов нижних конечностей), появились новые прямые оральные антикоагулянты. Мы продолжаем бороться с адептами «холестериновой теории», которые подкрепляются «бигфармой». Много исследований по связи проблем кишечника, микробиоты и сосудистой патологией. Очень важны для нас сосудистые проблемы, связанные с респираторными инфекциями: это наглядно продемонстрировал нам ковид, а до этого – грипп H1N1. Всё более уверенно говорим мы о связи инфекций, аутоиммунных заболеваний, сосудистой патологии и опухолей.
Однако, не всё так пафосно. Если мы говорим про тромболизис, то он сейчас уходит, «сдаётся» реваскуляризации и стентированию. К сожалению, профилактическое стентирование коронарных сосудов оказалось неэффективным. Результаты проспективного, многоцентрового, рандомизированного открытого исследования REVIVED-BCIS2, проведённого в 2023 г., доказали: реваскуляризация у пациентов с ХСН и низкой фракцией выброса левого желудочка при многососудистом поражении бесполезна, не добавляет ничего.
В чуть более ранних (2021 г.) рекомендациях маститых американских специалистов, занимающихся реваскуляризацией коронарных сосудов, следует обращать внимание на «интонации». Читаем: «Хирургическая реваскуляризация может быть целесообразной для улучшения выживаемости». «Может быть», а может и не быть? Далее: «Преимущества выживаемости при чрескожной реваскуляризации неясны». Ещё раз отмечу: это мнение ведущих мировых специалистов по реваскуляризаци. Продолжаем чтение: «Оптимальное лечение пожилых пациентов с показаниями для реваскуляризации остаётся плохо определённым, поскольку в большинстве исследований были исключены пожилые пациенты и включались только группы низкого риска».
Поймите меня правильно: я далёк от того, чтобы отрицать реваскуляризацию. Но мы сейчас читали тех, кто полвека занимается этими проблемами, и они до сих пор во многом не уверены. При этом у них имеется конфликт интересов, и их трудно заподозрить в абсолютной объективности. Поэтому мы сегодня вновь возвращаемся к вопросам применения терапевтических методов.
В августе этого года в США разразился скандал. В «Нью-Йорк таймс» появилась статья под заголовком «Кто виноват в безудержном лечении заболеваний периферических артерий? Самые громкие критики, самые громкие преступники». И это заявляют не кто-нибудь, а специалисты из Университета Джона Хопкинса. Если среди лиц, страдающих перемежающейся хромотой, риск ампутации составляет менее 1%, то при применении инвазивных методов лечения – 6% за 5 лет. То есть, ампутантов при реваскуляризации в 6 раз больше, чем без неё! И что же на эту тему пишут? «Финансовые стимулы заставляют врачей делать больше реваскуляризаций: это косвенно поддерживается крупными кредитами и возмещение расходов должно покрывать накладные расходы на объект, персонал учреждения, материалы и заработную плату. В результате существует большой стимул не только делать больше операций, но и использовать наиболее дорогую технологию». Атерэктомия является наиболее высоковозмещаемым подходом.
Приведу данные ещё одного недавнего исследования, согласно которому прогрессирование после инвазивного и неинвазивного лечения не отличалось статистически, частота ампутации и смертности от всех причин тоже не отличались. Словом, нет смысла реваскуляризировать направо и налево всех больных с патологией периферических артерий. Сегодня это всем понятно, и все об этом пишут. Для каждой подобной операции есть определенные показания. При этом сразу оговорюсь: при остром инфаркте миокарда реваскуляризация, безусловно, работает, а при обычной стенокардии – уже нет. Хотя качество жизни меняется…
Нам, конечно, сейчас сильно «наподдали» ковид и постковидный синдром. По данным опроса CDC, опубликованного летом этого года и посвящённого признакам заболевания, в группе «всё население без учёта ковида в анамнезе» на сегодняшний день имеет признаки постковидного синдрома 6%. А если в анамнезе был эпизод ковида – 11%. Это огромный процент. Очень тяжёлые функциональные нарушения: англичане пишут, что качество жизни среди постковидных больных хуже, чем у больных после инсульта. Плюс огромная потеря работоспособности. До 18% больных с постковидом терят работу. При этом мы сейчас не говорим о ревматических заболеваниях, сахарном диабете и гипертонии – это еще огромная тема.
Мы активно обсуждаем кардиометаболический синдром, быстро растущий после ковида: речь идёт об ожирении, артериальной гипертонии, преддиабете и сахарном диабете, вторичных нефропатиях. И всё это на фоне эндотелиальной дисфункции. В одной из работ 2021 г. перечислены наиболее распространённые сопутствующие заболевания у пациентов с постковидом: гипертония, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания лёгких и ожирение. Гипертония и сахарный диабет зарегистрированы, соответственно, у 35 и 26% пациентов с постковидом, тогда как сердечно-сосудистые и лёгочные заболевания – у 16 и 9%. Разумеется, не смог я пройти мимо статьи о том, что нарушения выявляются в микроциркуляторном русле сетчатки глаза прямым методом, и что эти повреждения всё-таки связаны с сосудистыми микроциркуляторными образованиями.
В марте этого года к нам в Медицинское Бюро Павла Воробьёва обратилась пациентка Ш., 80 лет. Она работала на номерном военном заводе, проходила диспансеризацию. Заболела сразу после антиковидной прививки. Мы ее вынуждены были госпитализировать с сердечной декомпенсацией. При обследовании мы обнаружили у неё тройной порок сердца. Можете представить женщину, прожившую 80 лет, регулярно проходившую диспансеризацию, у которой не определили три порока сердца? Я не могу. Так просто не бывает. Мы написали, что это поствакцинальный ковидоподобный синдром, эндомиокардит с тремя пороками, тромбозы вен нижних конечностей. Конечно, ей помогли, но сам факт подобного развития событий – весьма нестандартный.
В своё время наш выдающийся терапевт Д.Д. Плетнёв говорил, что мы должны переходить от органопатологии (к которой мы пришли в XIX в.) на антропопатологию – патологию всего организма. И нынешняя ситуация с ковидом и постковидным синдромом нас очень в этом направлении подталкивает.
В июле 2020 г., когда мы сформулировали название «постковидный синдром», и предложили его лечение, мы сформулировали гипотезу: постковидный синдром – один из вариантов проявления постинфекционного аутоиммунного тромбоваскулита с поражением, прежде всего, нервных тканей и венозного эндотелия. Что дальше? А дальше – показания для применения прямых оральных антикоагулянтов. Если мы говорим о тромбоваскулите - тромбозы лечатся антикоагулянтами. Мы используем при остром ковиде схему месяц и более, при постковиде – от месяца до нескольких, при поствакцинальном ковидоподобном синдроме (таких случаев у нас было не так много) – обычно месяц. При этом обязательно отменяем клопидогрел, аспирин и другие антиагреганты, НПВС.
Рекомендации МГНОТ опубликованы, вы можете посмотреть их на нашем сайте. Апиксабан (эликвис) – 5 мг 2 раза, ривароксабан (ксарелто) – 10 мг 2 раза в сутки, дабигатран (прадакса) – 110 мг 2 раза в сутки. Обращаю внимание – именно 2 раза, поскольку, например, в инструкции по ксарелто написано «1 раз». Но «1 раз» не работает. Дело в том, что все эти антикоагулянты имеют срок полу-жизни в крови 12 часов, поэтому вы должны добавлять их в организм каждые 12 часов.
Если говорить об эффективности нашей терапии, то у нас огромный опыт лечения острого ковида – тысячи случаев. Летальность – всего 0,3%, и это при том, что 20% наших больных – тяжёлые, с лихорадкой и дыхательными нарушениями, которым мы даём и преднизолон в больших дозах, и кислородную поддержку. Амбулаторно. При постковидном синдроме эффективность прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) – 75%.
Конечно, мы очень переживаем по поводу риска кровотечений. Поэтому нами создана специальная шкала оценки риска кровотечения при начале приёма ПОАК в профилактических целях. При высоком проценте риска (50% и более) лучше их не применять. Отмечу, что речь идёт именно о кровотечении, а не о прожилках крови, например, в каловых массах.
С самого начала обсуждалась защита слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при назначении ПОАК с помощью ребагита – препарата, который повышает уровень простагландина Е2 в желудочном соке, тем самым воздействуя на патогенез заболевания. Есть мнение, что ингибиторы протонной помпы не позволяют защитить весь ЖКТ (только верхнюю его часть), в то время, как ребагит защищает его от кровотечения на всём протяжении.
Волокнистая пористая матрица на поверхности эндотелия – это гликокалис. Он имеет отрицательный заряд и отталкивает форменные элементы крови, не позволяя им прилипать к эндотелию. Сегодня мы говорим о том, что наличие эндотелиоза ставит вопрос о применении в терапевтической практике длительной таргетной эндотелиопротективной терапии. Эндотелиальная дисфункция – одна из главных причин ускоренного старения, которая ведёт к заболеваниям сосудов, в том числе – в периковидный период. Сулодексид – единственный эндотелиопротектор с доказательной базой, в том числе, при ковиде и постковиде, который практически не обладает побочными действиями и может применяться длительно. Сулодексид покрывает просвет сосуда и, тем самым, восполняет утраченную функцию отталкивания клеток.
Мы выполняли систематический обзор по сулодексиду ещё в 2016 г. и получили прекрасный результат. Есть рандомизированные исследования из Мексики, что сулодексид снижает частоту госпитализаций и тяжесть течения острого ковида при раннем начале терапии. Можно привести ещё целый ряд исследований, доказывающих, что препарат существенно снижает риск смерти от сердечно-сосудистых причин, включая инфаркт миокарда, повторный инфаркт и тромбоз левого желудочка после перенесённого инфаркта. Кроме того, по данным метаанализа, сулодексид демонстрирует лучшие результаты в снижении риска кровотечений и смертности при длительной профилактике ТЭЛА.
Таким образом, тромбоцитарно-эндотелиальная теория старения заиграла новыми красками в свете понимания развития патологии, вызванной вирусом SarsCoV – тромбоваскулита аутоиммунного происхождения. Наряду с купированием тромботических процессов прямыми оральными антикоагулянтами, особенно в длительном периоде при постковидном синдроме, всё активнее будут использоваться препараты с таргетным эффектом, направленным на восстановление эндотелиальной дисфункции. Я уверен, что длительное применение таких препаратов позволит затормозить процессы фибропластической трансформации тканей и развитие функциональной недостаточности органов, то есть – старение.
И в заключение – лечение правильное против лечения выгодного. К сожалению, сейчас мы чаще всего сталкиваемся с «выгодной терапией» дорогими препаратами и дорогими технологиями.
   

Дмитрий Казённов
Напомним, что весенняя и осенняя сессии МГНОТ стали новым форматом мероприятия, ранее проходившего под названием «Актуальные вопросы терапии внутренних болезней» (АВТВБ). Изменилась форма, но не содержание: «сезонные» научные форумы МГНОТ по-прежнему остаются важнейшей площадкой по обмену опытом, повышению квалификации врачей различных специальностей, улучшению качества медицинской помощи. Осенняя сессия проходила в очном формате и в onlinе, благодаря чему за выступлениями экспертов могла наблюдать и виртуальная аудитория.

Пленарная секция: помним о прошлом, говорим о будущем

Впервые Пленарная сессия МГНОТ проходила в новом формате: заседание проходило в течение всего времени работы Конференции. Участники обсуждали широкий круг актуальных проблем.
Открывало работу секции выступление д.м.н., профессора, Председателя Правления МГНОТ П.А. Воробьёва. Он посвятил доклад знаковой дате – 95-летию со дня рождения своего отца, академика А.И. Воробьева. Андрей Иванович сформулировал несколько фундаментальных гипотез - шунтового кроветворения, смены клеточных пластов, опухолевой прогрессии. Он описал несколько новых синдромов, в частности климактерической кардиопатии и гиперкоагуляционный, разработал базовые принципы биологической дозиметрии, лечения агранулоцитозов. Схема кроветворения, созданная А.И. Воробьёвым ещё полвека назад, остаётся актуальной и по сей день, определяя развитие гематологии. Академик активно участвовал в развитии технологий терапии ДВС-синдрома, компонентной трансфузиологии, с его именем связано начало программного лечения острого лейкоза и других гемобластозов. Выступление П.А. Воробьёва будет опубликовано в январском номере газеты «Вестник МГНОТ. Московский доктор».
Продолжил пленарное заседание доклад д.м.н., профессора, заместителя директора по науке ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», профессора Института лидерства и управления здравоохранением ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ (Сеченовский университет) Е.П. Какориной. Он был посвящён переходу на МКБ-11. Докладчик напомнила: разработка новой Международной классификации болезней заняла более 10 лет, в ней участвовали свыше 300 специалистов из 55 стран. Новый классификатор вступил в силу с 11 февраля 2022 г., однако в России переходный период продлён до 2027 г.
Д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) К.В. Ивашкин представил аудитории доклад о синдроме избыточного бактериального роста и патологической бактериальной транслокации при циррозе. Он напомнил: цирроз печени и его осложнения входят в число наиболее грозных состояний, связанных с высокой летальностью. Одними из наиболее тяжелых последствий являются инфекционные осложнения и септическое состояние, поэтому изучение синдрома избыточного бактериального роста и патологической бактериальной транслокации у пациентов имеет особое значение. К.В. Ивашкин рассказал о многолетнем опыте изучения этой проблемы в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко.
«Внебольничная пневмония: от С.П. Боткина до наших дней», так назывался доклад А.А. Зайцева, д.м.н., профессора, заведующего кафедрой пульмонологии Медицинского института непрерывного образования «РОСБИОТЕХ». Доклад выполнялся в рамках «Боткинских чтений». Он представил слушателям клинические рекомендации по ведению больных с инфекциями нижних дыхательных путей, рассказал о рекомендуемых в постковидный период режимах антимикробной химиотерапии, рассмотрел вопросы адъювантной терапии респираторных инфекций. Отдельно обсудил, почему поражение легких при ковиде не является пневмонией и не должно лечиться как пневмония.
Д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии Лечебного факультета, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ В.В. Цурко посвятил своё выступление гипоурикемии и гиперурикемии. По словам докладчика, в последние годы научные изыскания сфокусировались на потенциальной роли гиперурикемии как фактора риска целой группы состояний, таких как артериальная гипертензия, атеросклероз, избыток веса, дислипидемия, метаболический синдром и сахарный диабет 2 типа. Место гипоурикемии в сердечно-сосудистом континууме также требует дальнейшего изучения, представляя в настоящее время серьёзный научный интерес. Данное направление может стать перспективным в профилактике, диагностике и прогнозировании тяжести течения многих хронических заболеваний.
«Перикардит: вчера, сегодня, завтра», эту тему предложил к обсуждению генерал-майор медицинской службы, член-корр. РАН, д.м.н., профессор, начальник кафедры терапии усовершенствования врачей ФКУ «МУНКЦ им. П.В. Мандрыка» Минобороны РФ В.Б. Симоненко. Он рассказал об истории изучения перикардита, о состоянии проблемы на сегодняшний день и перспективах развития терапии заболевания. Содокладчиком выступила к.м.н, научный сотрудник Научно-исследовательского института ревматологии им. В.А.Насоновой З.Н. Сукмарова, рассказавшая о собственном значительной опыте применения колхицина при постковидном перикардите.
Особый интерес аудитории вызвал доклад, посвящённый особенностям организации пенитенциарной медицины в РФ. Его авторы - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пенитенциарной медицины, руководитель научно-практического центра МГМСУ им. А.И. Евдокимова А.С. Кононец; заместитель начальника управления организации медико-санитарного обеспечения ФСИН Министерства юстиции РФ А.Н. Смоленский; к.м.н., начальник ФКУЗ «Главный центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора Федеральной службы исполнения наказаний»; старший научный сотрудник ФКУ НИИ ФСИН России Е.В. Ильинцев. Отметим, что доклад на тему тюремной медицины впервые в нашей стране прозвучал на медицинской конференции. Выступающие рассказали о наиболее значимых и актуальных проблемах в области медобеспечения граждан в специализированных учреждениях ФСИН и возможных путях их решения, о своих – и немалых! – достижениях, в частности, по снижению смертности в лагерях и тюрьмах от туберкулеза. Прошла довольна длительная дискуссия, так как врачи плохо знакомы с кругом специфических проблем. Эти выступления тоже планируется опубликовать в нашей газете более подробно.

«Ревматология сегодня: новые тенденции в терапии»

Под таким названием проходило на Конференции заседание секции ревматологии МГНОТ. Оно началось с выступления Е.С. Филатовой, д.м.н., невролога, старшего научного сотрудника лаборатории патофизиологии боли и полиморфизма ревматических заболеваний ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой. Она рассказала о роли антиконвульсантов в терапии хронической боли в ревматологии, патогенетических особенностях хронического болевого синдрома, поражении нервной системы у пациентов с ревматическими заболеваниями.
Новые подходы в терапии системной склеродермии стали темой доклада младшего научного сотрудника лаборатории системного склероза ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой Л.А. Гарзановой, осветившей вопросы применения и эффективности антифиброзной, генно-инженерной биологической и таргетной терапии при системной склеродермии.
А как обстоят дела с терапией аутовоспалительных заболеваний? На этот вопрос ответил Е.С. Фёдоров, к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории ревматических заболеваний детского возраста ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой. Он представил собравшимся данные о ситуации с аутовоспалительными заболеваниями, часто встречающимися в клинической практике, и рассказал о принципах их лечения, уделив особое внимание таргетной терапии.
«Движение против боли». Так назывался доклад Е.В. Матьяновой, к.м.н., заведующей отделением физиотерапии и реабилитации ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой. Она рассказала о разнообразии вариантов болевого синдрома при ревматических заболеваниях (остеоартрит, спондилоартриты, воспалительные заболевания периферических суставов, остеопороз, фибромиалгии и др.), оценила целесообразность, особенности и эффективность использования ЛФК для каждого из этих заболеваний.
Д.м.н. доцент кафедры госпитальной терапии N 2, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова С.В. Тополянская избрала темой своего выступления «Субклиническое воспаление и возраст-ассоциированные заболевания». По её словам, результаты исследований свидетельствуют о частом повышении содержания ФНО-α и интерлейкина-6 в сыворотке крови больных старческого возраста, страдающих ИБС. Более высокие уровни ФНО-α и интерлейкина-6 ассоциируются с хронической сердечной недостаточностью и гиперурикемией. Поэтому, полагает докладчик, необходимы дальнейшие исследования по изучению роли ФНО-α и ИЛ-6 в субклиническом воспалении и в развитии ряда патологических состояний у пожилых пациентов.

«Проблемы снижения кардиоваскулярных рисков»

Эта тема стала основной на заседании секции военной медицины. Обсуждение началось с доклада д.м.н., доцента, заслуженного врача РФ, начальника кафедры терапии неотложных состояний филиала Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в г. Москве, ГВМУ МО РФ М.Б. Паценко, рассказавшего о стресс-индуцированной артериальной гипертензии. Он отметил, что длительное, избыточное эмоциональное напряжение, возникающее в условиях стресса, является одной из причин нарушения регуляции артериального давления. Поэтому стресс следует рассматривать как независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, необходимо оценивать его воздействие на физиологические и поведенческие особенности пациентов. Также докладчик рассказал об особенностях механизма формирования стресс-индуцированных артериальных гипертензий, их диагностики и подбора терапии.
Второй доклад М.Б. Паценко назывался «Современный контроль кардиоваскулярных факторов риска у пациентов с сахарным диабетом 2 типа». Выступающий акцентировал внимание собравшихся на том, что сахарный диабет ассоциирован с повышением риска сердечно-сосудистых событий. Затем он рассмотрел кардиодиабетологические подходы в управлении сердечно-сосудистыми рисками с учетом применения современной лекарственной терапии у больных с сахарным диабетом.
Интересную тему затронул адъюнкт кафедры терапии неотложных состояний филиала Военно-медицинской академии в г. Москве М.А. Лебедев: он говорил о нарушениях системы гемостаза у пациентов с ХСН на фоне структурно-функциональных изменений печени. По словам докладчика, функциональное состояние системы гемостаза является одним из наименее исследованных вопросов у пациентов с ХСН. Между тем, этот вопрос чрезвычайно актуален, учитывая необходимость назначения антиагрегантной и антикоагулянтной терапии. Выступающий представил результаты исследования системы гемостаза с применением классических лабораторных методов и интегральной методики (низкочастотной пьезотромбоэластографии) при различных стадиях ХСН. Также он отметил взаимосвязь изменений в системе гемостаза с морфологическими (по данным УЗИ и морфологического исследования аутопсийного материала) и функциональными изменениями печени на фоне ХСН.
О проблемах диагностики и реабилитации посттравматического стрессового расстройства у участников специальной военной операции рассказал О.И. Юдаков, заведующий отделением медицинской реабилитации для пациентов с нарушением функции периферической нервной системы и костно-мышечной системы «Госпиталь ветеранов войн и труда», филиал ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница», врач Медицинского бюро Павла Воробьева и представитель Тульской секции МГНОТ. Он констатировал: психомоторные и эмоциональные нарушения довольно часто диагностируются у пациентов, проходящих медицинскую реабилитацию после боевой травмы. К сожалению, эти нарушения часто остаются незамеченными и недооценёнными, поскольку основные жалобы больных и внимание мультидисциплинарной реабилитационной команды направлены на работу с физическими нарушениями. Выступающий оценил эффективность транскраниальной магнитной стимуляции в качестве монотерапии у пациентов, имеющих риск посттравматического стрессового расстройства по результатам скрининга.

Все флаги в гости к нам

В работе Конференции активное участие приняли представители российских регионов. Так, например, коллеги из Твери, подготовили 11 докладов, они прозвучали на заседании секции реабилитологии, обсуждавшей терапевтические стратегии в лечении соматической патологии.
Профессор, доцент ФГБОУ ВО «Тверской Государственный Медицинский Университет» Минздрава РФ Н.П. Кириленко назвал свой доклад «Фармакотерапии ишемической болезни сердца в сочетании с гипертонической болезнью сердца в амбулаторных условиях: проблемы и пути решения». Он рассказал о проблемах несоответствия антигипертензивной, липидснижающей и антиагрегантной терапии клиническим рекомендациям. Из-за этого повышенные уровни артериального давления регистрируются лишь у половины больных, а целевых значений липидов низкой плотности удаётся достичь крайне редко. Для повышения эффективности фармакотерапии ИБС в сочетании с ГБ докладчик предложил создать единую информационную онлайн-систему, включающую, в том числе, и онлайн-кабинет пациента.
О роли статинов в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний говорила О.Ю. Зенина, к.м.н., доцент кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВО «Тверской Государственный Медицинский Университет» Минздрава РФ. Она отметила, что статины ныне являются «стратегическими» препаратами в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом. Докладчик акцентировала внимание собравшихся на отчетливой связи между уровнем ЛПНП и частотой сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, она представила алгоритм назначения гиполипидемической терапии и степени интенсивности статинотерапии. Также были приведены данные мета-анализов, продемонстрировавших эффективность статинов в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний.
Старший преподаватель, врач по организации здравоохранения и общественному здоровью, врач по ЛФК ФГБОУ ВО «Тверской Государственный Медицинский Университет» Минздрава РФ Э.В. Буланова посвятила свой доклад важнейшей теме - «Формирование здоровья будущих матерей. Анализ состояния здоровья девушек фертильного возраста по результатам углублённого медицинского обследования». Она рассказала о результатах программы «Физическое и психическое здоровье девушки сегодня - залог успешного материнства и счастливой семейной жизни завтра», ставшей победителем общероссийского конкурса «Здоровое поколение». В рамках программы проводилось обследование девушек-студенток, оценивалось их здоровье, частота встречаемости проявлений дисплазии соединительной ткани. Помимо этого, докладчик говорила о системе коррекции состояния соединительно-тканных элементов опорно-двигательного аппарата и результатах её применения у женщин разных возрастных групп.
«Актуальные вопросы ХОБЛ для участкового терапевта» - тема выступления к.м.н., доцента кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВО «Тверской Государственный Медицинский Университет» Минздрава РФ Е.Н. Матвиевской. Её доклад был посвящён основным вопросам, связанным с ХОБЛ - этиологии, патогенезу, диагностике и лечению. Особое внимание уделялось разбору тактики и объёмов диспансерного наблюдения. Говорилось также о профилактической работе с этой категорией пациентов со стороны врачей первичного звена здравоохранения и о мотивационных методиках по борьбе с курением.
Ассистент кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВО «Тверской Государственный Медицинский Университет» Минздрава РФ С.О. Медведева рассказала о диспансерном наблюдении больных артериальной гипертонией с церебральными нарушениями на участке врача общей практики. Речь шла об оценке факторов риска развития гипертонической болезни, сопутствующей патологии, доступных методах коррекции артериального давления. Докладчик сформулировала выводы, требующие особого внимания специалистов - кардиологов, участковых терапевтов и врачей общей практики.
Вел заседание доцент ТГМУ А.А. Родионов.

* * *

В общей сложности в рамках XVI Междисциплинарной научно-практической конференции «Осенняя сессия МГНОТ: терапевтические итоги» работало 15 секций, было представлено около 90 докладов. Посетили заседания секций 328 человек, ещё 300 - составили оnline-аудиторию. В конференции участвовали не только москвичи, но и представители разных медицинских специальностей из нескольких регионов России.
   

П.А. Воробьёв
8 декабря 2023 г. в Госдуме состоялось совещание по декриминализации деятельности врачей. Носило оно протокольно-декларативный характер, никаких решений не принималось, а разговоры, что всё будет учтено – ну, вы сами понимаете. Вел заседание новый руководитель комитета по здравоохранению Бадма Николаевич Башанкаев, хирург, человек, часто выезжающий в Донбасс. Личного знакомства с ним у меня не было, рассчитывал познакомиться на этом совещании. Нельзя сказать, что получилось. Я планировал выступить, заявку подавал, но ни в списках присутствующих, ни в списках выступающих себя не обнаружил.
Выступало много разных людей, но всё скатилось к обсуждению применения отдельных статей уголовного кодекса. Это тоже хорошо, но явно недостаточно. А я хотел вести речь о глобальных процессах, которые и создают проблемы в медицине. Хотя несколько человек - Ян Власов, Сергей Дорофеев - сказали примерно то, что я хотел: нужно радикально менять законодательство, которое не содержит, например, такого понятия как врач и медицинская сестра. И еще много чего там нет, зато много есть всякого маразма. Надо бороться за "чистоту законодательства". Ниже текст предполагаемого моего выступления:
«Кто сегодня лечит больного? Врач? Нет, не врач – его лечит медицинская организация. За которую отвечает главный врач. Он должен назначить лечащего врача. Не думаю, что такие юридические казусы есть. Но так по закону. Врача в законодательстве просто нет – нет такой дефиниции.
А кто назначает главного врача на должность в государственном секторе? Губернатор. А Департамент здравоохранения? А он стоит рядом. За деятельность главного несет персональную ответственность губернатор. Цепочка нелогичная. Тем более, что Департамент еще и не финансирует медицинскую помощь.
А Минздрав страны – за что он отвечает? Как и Департамент региона – ни за что. Финансирование медпомощи населению – не от него. Высокие технологии – не в счет. Регуляция медпомощи – тоже не от него: клинические рекомендации делают разные ассоциации, которые не отвечают ни за что вообще. Стандарты медпомощи и порядки – документы сугубо административные, прямого отношения к оказанию больному помощи не имеющие.
А кто же контролирует процесс оказания медицинской помощи? Страховые компании – паразитическое промежуточное звено, которое само не несет никакой ответственности ни за что. Но зато имеет возможность казнить и миловать. Без всякого суда и следствия.
А судьи кто? А эксперты, которые нередко сами больных давно не видели.
Криминализация уголовной ответственности медицинских работников связана с избыточной регуляцией их деятельности, обюрокрачиванием работы врача. Врач должен использовать одновременно клинические рекомендации, стандарты медицинской помощи, порядки, клинико-статистические группы, инструкции на лекарственные препараты, знания по патогенезу и этиологии, полученные в процессе обучения, собственный неформализованный опыт и опыт коллег. За исполнением всего этого пула требований следит армия контролеров – эксперты ОМС (наказывающие рублем), эксперты внутренней системы обеспечения качества (и те, и другие делают работу халатно, нередко вступая в сговор), следственные органы и прокуратура, и т.д. О том, что определить «вину» врача по имеющимся документам невозможно, свидетельствует использование в судебных делах практически исключительно заключений экспертов, а не юридические основания.
В результате многих процессов гармонизация была нарушена и нарушение возведено в ранг закона. Так, например, из закона «Об обращении лекарственных средств» исчез листок-вкладыш для пациента, который был описан, согласно предыдущему закону, государственным информационным стандартом лекарственного средства - ГИСЛС. Исчезла формулярная статья лекарственного средства. Вместо протокола ведения больного нам подсунули западные эрзацы стандартов – клинические рекомендации. Даже беглый их анализ показывает, что в них нет конкретики, но есть продвижение определенных технологий, имеющих высокую прибыльность. И постоянные ссылки на иностранные документы. Примеров тому – масса. Иначе говоря, мы используем для обучения наших врачей плагиат из зарубежных документов, нередко созданных с неприкрытым наличием конфликта интересов у авторов.
Результат: врач потерял понимание, что и как он должен делать с больным.
Кто во всем этом навороченном беззаконии виноват? Я, кажется, первый среди виноватых: еще в 1992 г. я передал приказ своему отцу, тогда министру здравоохранения, о придании статуса юридического лица аптекам и больницам. Из приказа № 42 больницы исчезли. Реформа аптечного дела полетела, а больничная реформа – остановилась, замерла.
Затем мы создали систему стандартизации, я придумал Номенклатуру работ и услуг, активно продвинул реформу системы лицензирования, мы запустили протоколы ведения больных. С приходом Михаила Юрьевича Зурабова быстро наработали почти тысячу стандартов медицинской помощи – сугубо экономических документов для оценки предстоящих затрат. Они показали свою удивительную эффективность при формировании проекта 7 нозологий, при расчетах за высокотехнологичную помощь. Мы категорически отказались от навязываемой нам американской системы клинико-статистических групп. Мы знаем кто, и понимаем зачем нам навязал эту порочную систему оценки стоимости медицинской помощи, которая ставит врачей в положение мошенников: чуть изменил группу – получила больница лишние деньги. Ну а дальше?
Дальше были приняты новые законы о здравоохранении, о медицинском страховании, о лекарственном обращении. В этих законах выхолощено все. Все попытки что-то сделать разбивались о сопротивление.
Почему сопротивление? Конечно, в мутной воде ловится рыба пожирнее. Но если бы только это. Тут сошлись экономические интересы многих участников: производителей медицинской техники и лекарств, строителей, финансистов, провайдеров медицинской помощи. Но я бы не забывал, что многое нам настойчиво советовали амбасадоры Мирового и Европейского банков развития. Мы их всех знаем поименно, и тут нет ни грамма теории заговора: я лично принимал участие в многочисленных переговорах, обсуждениях, отбиваясь от международных рекомендаций, уничтожающих отечественное здравоохранение «по Семашко». Не отбились…
Декриминализация уголовной ответственности медицинских работников и снижение бюрократизации их деятельности возможно только с применением подходов системы стандартизации в здравоохранении, оценки медицинских технологий, внедрения процессов цифровой трансформации деятельности врача. Еще одной очевидной проблемой является введение так называемого непрерывного медицинского образования, фактическое уничтожение зарекомендовавшей себя практики последипломного образования, обучение работе на манекенах с полным отрывом от клинического мышления, да и вообще – от мышления. В каких-то областях это, может быть, и возможно, но в большинстве клинических дисциплин – абсолютный формализм. Уничтожение интернатуры и – фактически - ординатуры резко снизило клинические возможности молодых врачей, которых теперь назвать специалистами нельзя: они неучи. И на них обрушивается цунами регулирующих документов. Предлагаю вернуть в образовательный процесс интернатуру и ординатуру, отказаться от НМО, вернуться в систему последипломного образования с применением современных дистанционных технологий. Необходимо значительное и быстрое расширение дистанционных методов оказания медицинской помощи, применения искусственного интеллекта в медицине.
Надо радикально менять все законодательство в сфере здравоохранения. Думаю, основные предложения понятны. Хотя далеко не все сказано. Надо немедленно собирать в Минздраве экспертный совет, восстанавливать систему стандартизации, провести работу по отмене огромного числа приказов, сформировать предложения по радикальному пересмотру всех законов в области здравоохранения, исключения обязательного медицинского страхования из процессов оценки медицинской помощи, развития дистанционных форм медицинской помощи, возмещение затрат на основные лекарства для всех граждан. В этот экспертный совет надо собрать только тех, кто заинтересован, нельзя приглашать людей с соглашательской позицией. Пусть будет меньше, да лучше. Я готов такой совет возглавить. За 5-6 месяцев можно подготовить дорожную карту изменений и достаточно быстро все изменить – наработок много. Опыт работы достаточный, команда готовых работать – есть. Это будет медицинский Кодекс страны, в котором все позиции и новеллы будет гармонизированы друг с другом, где появятся врачи и медицинские сестры, больные и пациенты.
Это – малая толика проблем. Мы почти не затронули информационную составляющую, дистанционную помощь, которую блокирует Минздрав и медицинское сообщество, развитие систем искусственного интеллекта, о которых уже даже Президент страны Владимир Владимирович Путин говорит. Всякое дальнейшее сотрясение воздуха ведет к быстрому и катастрофическому ухудшению ситуации».
   

Александр Дмитриев
Государство против повитух

В средние века в Московском царстве аборты приравнивались к преступлению: в лучшем для себя случае решившие избавиться от ребёнка женщины наказывались наложением епитимьи от священников, в худшем – их ожидала смертная казнь за детоубийство. «Высшую меру» за аборт отменил лишь Петр I в 1715 г.
Принятое в 1845 г. «Уложение о наказаниях уголовных и исправительных» предусматривало наказание за «преступное плодоизгнание» как для женщин, так и для тех, кто производил аборт – повитух или врачей. Несостоявшиеся матери могли получить тюремный срок от 4 до 6 лет или ссылку «в места весьма отдалённые», а врачи и повитухи – от 4 до 10 лет каторжных работ. Любопытно, что в данном случае наличие медицинского образования закон считал отягчающим обстоятельством, поэтому врачи обычно предпочитали не связываться с прерыванием беременности.
Состоятельным дамам было проще выходить из щекотливой ситуации: как поётся в известном шлягере, «деньги заставляют мир вертеться» - находились эскулапы, готовые рискнуть своей репутацией и даже свободой. Но бедным во всех смыслах этого слова девушкам приходилось обращаться к сомнительным бабкам-повитухам, и, стало быть, полагаться на волю случая. Можно лишь догадываться о том, сколько женщин погибли или утратили способность к деторождению в результате, мягко говоря, непрофессионального вмешательства представительниц «народной медицины». А наказать повитух было непросто, поскольку родственники погибших по понятным причинам не были заинтересованы в огласке.

Родить или не родить – вот в чём вопрос

В 1920 г. советская Россия стала первой в мире страной, узаконившей право женщин на аборт. Легализацию прерывания беременности объясняли стремлением к равноправию полов, отечественные феминистки уже тогда, сто лет назад, заявляли: женщины сами вольны распоряжаться своим телом и мужчины им не указ.
Тем не менее, уже в 1924 г. в СССР ввели несколько ограничений: аборты осуществлялись лишь в случае угрозы жизни или здоровью будущей матери, либо в случае беременности, возникшей в результате насилия. При этом каждый эпизод рассматривался специальной комиссией, без её «добро» прерывать беременность запрещалось. Статистика говорит о том, что в 1925 г. в крупных городах страны в среднем регистрировалось по 6 абортов на 1000 человек (о числе незаконных абортов можно только догадываться). При этом работницы фабрик и заводов имели преимущество: им прерывали беременность без очереди. В 1926 г. в СССР запретили аборт при первой беременности, а также тем, кто уже делал его менее полугода назад.
В 1930 г. «услуга» стала платной, безвозмездно прерывали беременность женщинам, страдавшим туберкулезом, эпилепсией, шизофренией или врожденным пороком сердца. Но уже шесть лет спустя аборты вообще запретили (за исключением прерывания по медицинским показаниям), установив за них уголовную ответственность. Инициаторы запрета надеялись, что это поможет увеличить численность населения, но добились лишь резкого роста числа подпольных абортов: с 1937 по 1940 гг. зафиксировано более миллиона случаев. Как и столетия назад, криминальные аборты зачастую проводились людьми без медицинского образования, приводя к бесплодию либо к летальному исходу. Кроме того, при осложнениях многие женщины боялись обращаться к врачам, поскольку те должны были сообщить о такой пациентке «куда следует». Но уголовное преследование никого не останавливало. Надо отметить, что смерть эта бывала мучительной: сепсис, операции, ДВС-синдром, острая почечная недостаточность. Даже сегодня выжить в такой ситуации весьма проблематично.
К 1944 г. в СССР фиксировалось примерно 30,5 абортов на 100 беременностей (в РСФСР - 46,2 на 100). В 1950 г., по данным статистики, было сделано более миллиона абортов, около 90% из них - нелегально. Народный комиссариат здравоохранения СССР пытался по мере сил бороться с проблемой, поощряя многодетные семьи, но эти меры не работали. В итоге в 1955 г., отменяя страшные последствия сталинизма (а это – одно из них), руководство страны сдалось: аборты легализовали. Вместо тотальных запретов решили выплачивать пособия матерям и проводить «разъяснительные мероприятия». При этом сохранилась уголовная ответственность за прерывание беременности вне стен медицинского учреждения. Легализация абортов позволила значительно улучшить условия их проведения, существенно снизила риск для жизни и здоровья пациенток.
Тем не менее, число абортов в СССР продолжало расти вплоть до середины 1960-х гг, достигнув рекордной отметки – 7 млн в год (из них 5,6 млн – на территории РСФСР). Однако в 1970-1980-х число прерываний беременности постепенно снижалось – с 6,5 до 4,5 млн в год. Снижение продолжилось и в 1990-е: так, в 1990 г. в РСФСР зарегистрировали 3,92 млн абортов, а в 1999 – менее 2 млн (по данным Минздрава РФ и Росстата). Это были годы стремительной замены «изделия №2» производства Баковского завода на современные презервативы под крики о защите населения от эпидемии СПИДа. Рождаемость в стране стремительно пошла на убыль: пришла малочисленная волна потомков жертв сталинских репрессий и Великой Отечественной войны.

«Беременность не является болезнью»

В наши дни число зарегистрированных абортов в России продолжает устойчиво снижаться: в 2015 г. – 800 тыс., а в 2022-м, по данным Минздрава РФ – всего 400 тыс. Но радоваться особо нечему: после увеличения рождаемости в «тучные нулевые» когда было относительно много женщин детородного возраста, численность населения страны ныне вновь пошла на спад. К тому же, российское законодательство об абортах по-прежнему остаётся одним из наиболее либеральных в мире. В соответствии с ним, каждая женщина имеет право на принятие самостоятельного решения о материнстве.
В последние годы депутаты Госдумы и иерархи РПЦ активно выступают за ограничение абортов в России. Предложений немало: исключение процедуры из системы ОМС, полный запрет, запрет прерывания беременности в частных клиниках. Последнюю меру предлагали ещё в 2015 г., но подготовленный законопроект отклонило большинство депутатов Думы.
Новый этап борьбы с абортами на законодательном уровне начался в январе 2019 г, когда депутаты сформировали рабочую группу для обсуждения законодательных инициатив об исключении абортов из системы ОМС. Одновременно Минздрав объявил об амбициозных планах сократить число прерывания беременности в 2 раза за ближайшие 6 лет, назвав расширение сотрудничества с РПЦ одной из эффективных мер для достижения этой цели. По данным министерства, в 2018 г. после консультации со священниками 39 тыс. из 257,5 тыс. женщин отказались делать аборт.
В 2020-2021 гг. Минздрав разработал проект по сокращению перечня болезней и патологий, при которых есть медицинские показания к аборту. Однако документ подвергся серьёзной критике и был отправлен на доработку. Тем не менее, дискуссия не прекратилась: депутат Госдумы В. Милонов назвал аборты по полису ОМС незаконными, поскольку «беременность не является болезнью». Одновременно министр здравоохранения М. Мурашко вновь выступил за отмену абортов в коммерческой медицине, а вице-спикер Госдумы А. Кузнецова предложила российским губернаторам ограничить выдачу соответствующих лицензий частным клиникам.
В августе этого года Мордовия стала первым регионом, запретившим пропаганду и «понуждение» женщин к абортам. Речь шла о любых действиях, которые «формируют страх перед вынашиванием и воспитанием ребенка». Осенью аналогичные законы приняли в Тверской и Калининградской областях, за его нарушение предусмотрены крупные штрафы либо даже возбуждение административных дел, причём вне зависимости от того, провели аборт или нет. В некоторых регионах заявляют об отказе от прерывания беременности в частных учреждениях. Все эти инициативы подержал Патриарх Московский Кирилл, предложив распространить ответственность за склонение женщин к совершению абортов и на федеральный уровень. А министр здравоохранения М. Мурашко несколько месяцев назад заявил о намерении ограничить продажу препаратов для прерывания беременности. Кстати, Комитет по здравоохранению в Госдуме идею запретов не поддержал, но скажут – подержат.
Помогут ли эти меры увеличить рождаемость в стране? Мнения медицинского сообщества разделились: так, например, более половины врачей, опрошенных профессиональным сервисом «Справочник врача», не поддержали упомянутые инициативы, а 87 % полагают, что они лишь приведут к росту нелегальных абортов. Скептически настроены многие демографы и специалисты в области репродукции, по их мнению, запреты не помогут улучшить демографическую ситуацию в стране. Кроме того, есть пример Польши, где аборты запрещены (правда можно воспользоваться услугами в Германии или Чехии), запрещены и продажа таблеток для медикаментозного прерывания беременности. Так вот, результатом этой политики стало резкое снижение рождаемости. Девушки делают теперь все, чтобы не забеременеть. Полезно ли это – никто не изучал.
Как говорят, в России что бы не делали – всё равно получается автомат Калашникова. Не хотелось бы из-за сотни-другой отвязанных политиков получить испорченные жизни и судьбы тысяч молодых женщин.
   

С Леонидом Рошалем у нас нет консенсуса и понимания. Более того, я уверен, что он сделал много злого для здравоохранения страны. Наш конфликт имеет 35-летнюю историю, когда мы прятали от Рошаля (тогда он еще не был тем, кем стал сейчас) детей в Ереване, чтобы не отдавать их в руки педиатрам: лечить они не умели, ампутировали руки и ноги. Потом была очная встреча в Дагомысе в середине нулевых, где чуть не дошло до драки с ним на трибуне. Он публично обвинил меня во лжи, а я обозвал его самозванцем. Там громил он идею Врачебной палаты. Но вскоре переметнулся, и создал таки ее, но уже под себя. Отдельное зло – выступление Леонида Михайловича на чтении законопроекта о гарантиях бесплатности медицинской помощи на основе стандартов в 2003-м, кажется, году. Мы тогда такой закон подготовили под руководством И.И. Шувалова, передали торжественно М.Ю. Зурабову, но в Госдуме на слушаниях вышел Рошаль и всем объяснил, что медицина – это искусство и творчество. Закон зарубили, а стандарты мы все-таки сделали – около 1000 штук.
Много всякого было с Леонидом Михайловичем, и всегда – со знаком минус. Отец, А.И.Воробьев, относился к нему с большой долей почтения. Но не я. Отец мне всегда за это выговаривал.
И вдруг присылают мне его видеовыступление от 4 декабря: что-то, видимо, сломалось, какое-то прозрение наступило. Человек, который может признать свои ошибки, достоин уважения. Хотя сцена не очень приятна: Рошаль на коляске, крупный тремор, явная кахексия. Текст читает. Кстати, оказалось, не все поняли, что текст – абсолютный сарказм. Смотрите сами. К слову, вот мем: «врачей в стране хватает, просто никто их сосчитать не может».
Ну и, конечно, ряд высказанных соображений, если отбросить сарказм, совершенно неверны, в частности, глупейшая идея забыть термин «медицинская услуга». Медицинская помощь состоит из отдельных услуг – простых, сложных, комплексных. Это единицы, кирпичи медицинской помощи. К ним применимы и вопросы стандартизации технологий (как вы будете стандартизовывать помощь?), и оценки качества и вопросы затрат. Но, к сожалению, эта тема многим абсолютно непонятна. А отсюда растут ноги массовых проблем сегодняшнего здравоохранения. Как недавно сказал Юрий Жулев: если бы дело было бы только в термине – я бы сам выступил против него. Но представить, что убрав термин, мы уберем все проблемы нашего здравоохранения – утопия.

Главный редактор П.А.Воробьев

Л.М. Рошаль: «Утверждаю, что у нас не здравоохранение, а сказка»

Во-первых, дорогие друзья, добрый день, рад всех видеть и приветствовать. Я вообще думал, что вопрос кадров, тысяча участников не будут в таком большом зале потому, что важнее вопроса кадров я не знаю. Вы (указывая на зал – ред.) в лучшем положении, чем мы здесь: здесь очень плохо слышно то, что говорят. Половина из того, что говорят выступающие, здесь микрофоны… Вам слышно хорошо всё? Готов с вами поменяться местами.
Уважаемые и дорогие участники. От организаторов сегодняшнего мероприятия я получил письмо, в котором меня просят рассказать о том, о чём я буду сегодня говорить. Честно говоря, удивился: такого не было давно. Своё выступление я назвал «Фантазии старого доктора». Или – «маразматика-доктора». Поэтому со всей серьёзностью я отвечаю устроителям: я сегодня буду говорить о том, что никакой кадровой проблемы у нас нет, что мы её прекрасно решили, что к удивительному и уже крылатому замечанию Т.В. Семёновой, первого замминистра, врачей у нас полно, только мы не знаем где они. Благодаря чётко выверенной государственной программе ликвидации кадрового дефицита, учитывающей убыль врачей или переход в частный сектор, или по другим причинам, мы сегодня можем точно сказать, когда будет ликвидирован кадровый дефицит, в том числе и узких специалистов в первичном звене, или, например, анестезиологов-реаниматологов, включая работу с новорожденными. Это будет при нашей жизни.
Я буду говорить о том, что все поручения Президента, касающиеся кадровых вопросов здравоохранения, выполнены. Что никаких проблем с ФАП-ами нет, все они сданы вовремя и в прекрасном состоянии. Что разброс стоимости незначителен, документация на строительство готовится вовремя, приёмка их ведётся строго по графику строителей, и строители учли все климатические условия. Что туалеты во всех ФАПА-ах не на улице, есть холодная и даже горячая вода, зимой тепло, а летом не холодно. Везде установлены компьютеры, проводится систематическое улучшение знаний фельдшеров и консультации больных с помощью поставленной техники и специальных программ. Замечательно всё!
Буду говорить о том, что отработана система мобильного фельдшера, что все возрастные женщины-фельдшеры освоили мотоциклы, велосипеды, и с ветерком, с песнями гоняют за десятки километров от ФАП-а к ФАП-у. Никаких кадровых проблем на ФАПА-ах нет, всё это выдумки недоброжелателей. И все сельчане довольны, и не нужно ехать на перекладных за десятки километров на приём к сельскому доктору, а на работу на сельских врачебных участках стоят очереди из врачей. И в малых городах никаких проблем. И табличка на дверях ФАП-а «ФАП закрыт ввиду отсутствия фельдшера» сдана в архив на вечное хранение.
Как положительное отмечу, что все поняли, что такое цифровизация, для чего она конкретно, какие задачи она решает, как облегчает жизнь участковому врачу, и что персональные данные защищены у нас лучше, чем в Сингапуре или в Англии, где идёт массовый слив данных пациентов с последующими юридическими последствиями. И что все принятые на работу в первичное звено из других стран прекрасно подготовлены, говорят на понятном русском языке и прошли строгое тестирование для работы в нашей стране.
Буду говорить о том, что отработана система допуска к профессии, первичная и специализированная аккредитации проходят замечательно во всех в вузах страны и строго соответствуют профессиональным стандартам. Все федеральные государственные образовательные стандарты высшего образования по специальностям ординатуры, предусматривающие модульность, наконец, утверждены.
Утверждаю, что у нас не здравоохранение, а сказка. Чехарда с главными врачами закончилась, работают минимум по 5 лет и, заметьте, назначаются на эту должность не по приятельским или иным (не буду называть точно) соображениям, а после прохождения специального обучения и тестирования. И главное – они забыли, что такое кредиторская задолженность.
Говорить буду о том, что все медицинские вузы страны обеспечены собственными клиническими базами для обучения студентов, весь преподавательский состав – высшего качества. Все студенты обучены клиническим навыкам диагностики, что сегодня в условиях эмбарго очень важно. И, конечно, о том, что все вузы, подчинённые Минобрнауке, соответствуют единым нашим критериям.
А разве не нужно отметить, что под чутким руководством кадрового блока Минздрава закончилось турбулентное движение к периодической аккредитации, и она из «для галочки» превратилась в мощный стимул повышения квалификации врачебного сообщества?
А разве можно пройти мимо непрерывного профессионального образования? Мы ушли от архаичных 144 часов один раз в 5 лет, и перешли на признанные в мире 250 часов, сохранив кафедры и институты последипломного образования, повысив роль и значение профессиональных организаций по специальностям в этом вопросе. Теперь допуск к профессии определяет общероссийские и коммерческие врачебные объединения. И все спекуляции о том, что нам достаточно 140 часов, отражаются на отношении населения к нашей работе. С целью удобства обучения и повышения квалификации положительное влияние в первичном звене сыграла хорошо продуманная, 30-минутная система занятий за счёт рабочего времени один раз в неделю.
Конечно, все вопросы оказания госпитальной помощи отработаны. Доказано, что клинические рекомендации не могут носить, как во всём цивилизованном мире, обязательный характер. Обязательными стали конкретные протоколы лечения, различные в зависимости от уровня учреждений от первого уровня к третьему, от кадрового состава и оснащения.
Существенную роль сыграла независимая профессиональная экспертиза, проводимая в рамках Президентского совета по квалификациям, и специальное направление в нём, посвящённое здравоохранению, возложенное на Национальную медицинскую палату. Кстати, союзу Национальной медицинской палаты, в соответствии с нормативными документами, переданы для осуществления отдельной государственной функции с финансированием, и это оказалось правильным. Это относится к аккредитации, аттестации, непрерывному профессиональному образованию, подготовке профессиональных кадров.
Мы ушли от оскорбительного для достоинства врача определения «услуга» и внесли изменения в закон о потребителях. Таким образом, увели врачебное сообщество от 238 статьи Уголовного кодекса, хотя работа по декриминализации медицинской деятельности ещё не закончилась. Мы пересажали в тюрьму всех, продававших за деньги липовые документы о прохождении медицинского образования, и, таким образом, допускавших к больному ущербных врачей. Мы лишили доходов паразитов-юристов, подстрекающих родственников возбуждать уголовные дела за некачественное оказание медицинской помощи, лишив их юридического права заниматься этой деятельностью. Мы вернули уверенность неонатологам, что их не посадят в тюрьму за сфабрикованные против них дела о непредумышленных убийствах, как это произошло с доктором Сушкевич из Калининграда.
А разве не достижением является возвращение и значение аттестации врачей высшей категории, число которых в прошлом неуклонно снижалось? Нас уже не беспокоит миграция врачебных кадров на другие территории и патологическая разница в зарплатах. Мы с вами выстроили единую систему здравоохранения по всей стране. Мы как в страшном сне вспоминаем игнорирование экспертного мнения врачебного сообщества, нарушающего сотрудничество между Минздравом и Национальной медицинской палатой. Теперь всё по-другому, теперь – совет да любовь.
Нельзя не отметить, что разработанная Национальной медицинской палатой система независимой профессиональной экспертизы, считающаяся одной из лучших в мире, основанная на обезличивании документов и экстерриториальности, наконец, заработала. Мы должны отметить, что государственная программа развития здравоохранения полностью выполнена, в том числе, и в кадровых вопросах. И у Счётной палаты нет замечаний о том, куда пошли и на что истрачены (и даже сэкономлены) деньги. «Система гильотины» прекратила свою работу, так как все задачи уже выполнены. Предполагаю, что всю команду Минздрава, отвечающую за кадровую работу, нужно отправить в отпуск за счёт средств врачебного, сестринского и фельдшерского сообщества. Но сестринское и фельдшерское сообщество – это отдельная песня.
Хочу заметить, что для нас 3,6% ВВП на здравоохранение, конечно, не очень много. Но, учитывая сегодняшнюю ситуацию, временно должно хватить. В целом, всё замечательно. Вот приблизительно то, что я хотел сказать организаторам этого мероприятия. Могу продолжить, но боюсь не уложиться в регламент. А поручение Президента, конечно, нужно исполнять. И наша работа в этом направлении, конечно, продолжается. Я благодарю вас за внимание. Простите, если что не так.
   

К.м.н., доцент кафедры медицинских информационных технологий и организации здравоохранения Тверского ГМУ А.А. Родионов

В прошлой «Волшебной пуле» мы представляли вам статистику смертности по 9 инфекционным заболеваниям, взятую из статьи Джонни и Сони Маккинли. Среди них был и график снижения стандартизированного уровня смертности от туберкулёза в США с 1900 до 1970 гг. (статья Маккинли опубликована в 1973 г.). Мы видим огромное, почти в 10 раз, снижение смертности в период, предшествующий эффективному лечению туберкулёза и появлению изониазида.
Меня заинтересовало: можно ли подобную статистику найти для России? К сожалению, исчерпывающих данных найти не удалось (быть может, я плохо искал?). По нашей стране есть лишь информация от Европейского регионального бюро ВОЗ, данные доступны, начиная с 1992 г. Более ранние годы - terra incognita: информация отсутствует. Итак, судя по имеющимся данным, за 20 лет – с 2000 по 2019 гг. – смертность от туберкулёза значительно снизилась. Впрочем, данных немного, анализировать их достаточно сложно, поэтому давайте рассмотрим ситуацию в других странах.
Великобритания, точнее - Англия и Уэльс. Есть неплохие данные по инцидентности туберкулёза и смертности на 100 тыс. населения в год на этих территориях с 1913 по 2016 гг. Они говорят о том, что показатели инцидентности и смертности, как и в США, неуклонно снижаются. Данные по Англии и Уэльсу хороши ещё и тем, что их можно несколько «оттянуть» назад. Смотрим на показатели 1838 г., сравниваем с данными 1918 г. и видим: снижение инцидентности и смертности от туберкулёза в XIX в. происходило ещё быстрее, чем в ХХ-м. Когда же начался этот процесс? Возможно, в начале XIX в., а, может, ещё в конце XVIII-го. В чём же причина снижения смертности? Вопрос остаётся открытым, я лишь приведу некоторые распространённые версии ответа.
Традиционный ответ специалистов общественного здоровья – происходит улучшение условий жизни населения. Категорически не согласен с этим утверждением. Массовая урбанизация и промышленная революция, начавшиеся в Европе на заре XIX в., не связаны с улучшение жизни. Скорее, наоборот. Представьте: люди приезжают в город из деревни, где они дышали свежим воздухом, пили чистую воду, питались здоровой пищей. А города того времени перенаселены, в воздухе - дым из труб работающих фабрик, рабочий день длится по 12-16 часов в сутки, плюс нещадная эксплуатация женского и детского труда. Промышленная революция существенно ухудшила условия жизни рабочих. В таких условиях они должны умирать гораздо чаще, чем в «здоровой» деревне. Но этого не происходит.
Второй, уже нетрадиционный, ответ специалистов общественного здоровья – улучшение питания. Возможно, с этим и можно было бы согласиться, если бы удалось достигнуть хотя бы мало-мальски приемлемого консенсуса насчёт того, что такое «хорошее питание» и как его можно улучшать. Попытаюсь использовать определение одного из моих учителей. Здоровое питание должно включать в себя три компонента: оно должно быть вкусным, разнообразным, а также необходимо соблюдение умеренности во всём (даже в самой умеренности). Соблюдались ли все эти три условия в начале XIX в.? Не знаю как вы, а я в этом сильно сомневаюсь. Потому и считаю данную версию неудовлетворительной.
Анализируя все изложенные выше данные, изучая графики падения инцидентности и смертности от туберкулёза, мы нигде не можем найти некий рубеж, который можно назвать «эффектом вакцинации». БЦЖ-вакцинация началась гораздо позже того, как произошли серьёзные изменения в количестве заболеваний и смертей, поэтому трудно себе представить какой-либо её эффект в глобальном масштабе.
Центры по контролю и профилактике заболеваний США (СDС - Centers for Disease Control and Prevention) во многом определяют «моду» в мире в отношении инфекционных болезней. В частности, на сайте CDC есть информационный бюллетень о вакцине БЦЖ. Открываем его и читаем. БЦЖ или бацилла Кальметта-Герена представляет собой вакцину против туберкулёза. Многие иностранцы были ей вакцинированы. Странно: акцент сделан на иностранцах, а не на американцах. Читаем далее: БЦЖ используется во многих странах с высокой распространённостью туберкулёза для профилактики детского туберкулёзного менингита и милиарной болезни.
Итак, CDC в своих официальных документах пишет о том, что:
а) БЦЖ можно использовать лишь в странах с высокой распространённостью туберкулёза,
б) главная цель БЦЖ – профилактика детского туберкулёзного менингита и милиарной болезни.
Запомним это и читаем дальше. БЦЖ обычно не рекомендуется использовать в США из-за низкого уровня заражения туберкулёзом, различной эффективности вакцины против туберкулёза лёгких у взрослых и потенциального влияния вакцины на реактивность туберкулиновой кожной пробы. Вакцину БЦЖ следует рассматривать только для очень избранных лиц, соответствующих определённым критериям, и после консультации со специалистом по туберкулёзу.
Немного о милиарном туберкулёзе. В недавно обновлённой монографии на эту тему (её можно найти в сети) говорится о том, что милиарный туберкулёз составляет около 1-2% всех случаев заболевания. Инцидентность туберкулёза в США в 2019 г. составила 8 900 случаев (около 30 на 100 тыс. чел.). В России, по официальным данным, предоставленным в ВОЗ, в 2019 г. аналогичный показатель составил 50, а в Великобритании – 8. По американским критериям на сегодня Россия является государством с не очень высоким риском заражения туберкулёзом.
Что касается детей. Согласно информации CDC, вакцинацию БЦЖ следует рассматривать только для детей с отрицательной кожной пробой на туберкулин, которые постоянно подвергаются воздействию и не могут быть отделены от взрослых двух категорий: тех, кто не лечатся или неэффективно лечатся от туберкулёза, либо у этих взрослых туберкулёз, вызванный штаммами, устойчивыми к изониазиду и рифампицину.
Вакцинацию БЦЖ медицинских работников следует рассматривать в индивидуальном порядке когда:
- высокий процент больных туберкулёзом инфицирован штаммами, устойчивыми к изониазиду и рифампицину;
- продолжается передача таких устойчивых к лекарственным средствам штаммов медицинским работкам, и последующее заражение вполне вероятно;
- были приняты комплексные меры по борьбе с туберкулёзом, но они не увенчались успехом.
Медицинские работники, которым планируется вакцинация БЦЖ, должны быть проинформированы о рисках и преимуществах, связанных как с вакцинацией, так и с лечением латентной туберкулёзной инфекции. Стоит отметить, что в США вакцинация БЦЖ не распространена: она проходила в отдельных штатах или даже в отдельных городах.
А что в Канаде? В 2003 г. вышла статья с красноречивым названием «Вакцинировать БЦЖ или не вакцинировать, вот в чём вопрос!». Автор констатирует: хотя вакцина БЦЖ используется с 1921 г. и была введена большему количеству людей в мире, чем любая другая вакцина, споры вокруг её использования продолжаются и даже обостряются. В настоящее время в Канаде вакцину БЦЖ регулярно вводят лишь новорожденным в общинах коренных народов. Но эта практика пересматривается из-за опасений, что риск вакцинирования может перевесить эффективность вакцины. Преимущества и недостатки БЦЖ горячо обсуждались на протяжении многих лет, и прийти к единому мнению оказалось трудно. После долгих дебатов и путаницы, а также, казалось, бесконечных обзорных статей и мета-анализов, международный консенсус всё ещё недостижим. Проще говоря, вопрос прививать или не прививать остаётся открытым.
Так что же такое БЦЖ? Это аттенуированный живой штамм Mycobacterium bovis – не человеческая форма туберкулеза. При инокуляции он вызывает лёгкую, часто симптоматическую, системную инфекцию, которая затем может обеспечить перекрёстный иммунитет к M.tuberculosis (человеческий вариант). БЦЖ изучалась в 1930-х, особенно в 1950-х гг., и эти исследования дали противоречивые результаты. Таким образом, первоначальные рекомендации различных национальных организаций противоречили друг другу, был создан прецедент для международных разногласий. В Северной Америке использование БЦЖ в настоящее время ограничено избранными группами населения высокого риска.
Работает ли эта вакцина? В середине 1990-х гг. в Европе и США были опубликованы три важных метаанализа. Вывод их авторов: БЦЖ эффективна для профилактики туберкулёза с общим защитным эффектом не менее 50%. Процент, конечно, маловат, но и с ним всё не так просто, поскольку в исследованиях наблюдался большой диапазон гетерогенности между наборами данных. Они собраны столь разными способами и у столь разных людей, что их сравнение представляется некорректным в принципе. В двух последующих исследованиях, проведённых в Малави, защитный эффект БЦЖ при лечении туберкулёза вообще не был выявлен. Мало того – больше случаев лёгочного туберкулёза наблюдалось в группе вакцинации БЦЖ. Конечно, исследования эти не равнозначны, остаётся проблема гетерогенности и вообще ухудшение в группе вакцинации статистически незначимо.
Ещё одна интересная вещь. Исследование, проведённое в Альберте, по-видимому, не подтвердило селективную защиту от милиарного заболевания, поскольку во всех 3 случаях милиарного туберкулёза, зарегистрированных в исследовании, были зафиксированы случаи введения БЦЖ. Среди невакцинированных подобных случаев не фиксируется. А ведь назначение вакцины, как мы помним – предотвращение заболевания милиарным туберкулёзом.
В защиту вакцинирования от туберкулёза могу сказать одно: и мы, и ВОЗ ожидаем появления новых вакцин. БЦЖ, наверное, сыграла свою роль (хотя существуют разные мнения по этому поводу). Но мы ожидаем лучшего.

Председатель Правления МГНОТ, профессор П.А. Воробьёв

Я, конечно, придерживаюсь более радикальной точки зрения в отношении эффективности БЦЖ. Много раз мы выясняли отношения с проводниками вакцинации в нашей стране, и они говорили: да если мы даже один случай туберкулёзного менингита предупредим – уже хорошо. Но это не так. Во-первых, мы не знаем все аллергические и иные реакции организма, как они влияют в популяции. А популяция – это сотни миллионов привитых людей. Во-вторых, нет никаких доказательств эффективности, одни разговоры. Практически нигде в мире (за исключение стран социалистического содружества) массово не прививали БЦЖ.
Насчёт смертности. Однажды мы говорили с замечательным врачом, академиком М.И. Перельманом. Он сказал: «Я могу за минуту снизить смертность от туберкулёза в Россию в сотни раз». Как? «У нас принято писать, что человек умер от туберкулёза лишь потому, что у него был диагноз «туберкулёз». А какие у него были сопутствующие заболевания – никого не волнует: туберкулёз – и всё». И это большая проблема.
Я вспоминаю 90-е гг., когда подобная статистика уже начала появляться. Нам рассказывали про страшный туберкулёз, который приходит из тюрем, что каждый зек – его носитель, он кашляет на вас в метро или в автобусе, вы заражаетесь… Какой-то дикий трэш. Я даже написал московский городской законопроект по борьбе с туберкулёзом. Общаясь с фтизиатрами, выявил среди них две популяции: одни – любители прививок, а вторые – лечат больных. Это совершенно разные популяции.
В общем, выяснилось, что вся эта статистика – враньё. На сегодняшний день в тюрьмах туберкулёза очень мало: мы в сотни раз снизили летальность от этой болезни. Я лично ездил по «туберкулёзным зонам», поэтому знаю, о чём говорю. При мне закрыли такую зону в Красноярском крае, перевели всех в Хакасию, поскольку больных не стало. Почему? Им давали препараты и контролировали ситуацию с бациллами. Люди перестали заражаться, болезнь ушла.
Ещё одна легенда – высокая резистентность бациллы к лекарствам. Полагаю, что это чушь и происки «бигфармы». Иностранцы обещали нам поставлять «прекрасные препараты». Пусть проблемы нет, но надо же зарабатывать деньги на страхе людей…
Расскажу одну историю. Было время, когда Европа поставляла в Россию препараты от туберкулёза в рамках гуманитарной помощи. Но вмешался директор крупной российской фармкомпании, производящей противотуберкулёзные препараты: если мы примем европейские лекарства, придётся прекратить производство своих, и тогда мы плотно «садимся на иглу» иностранных конкурентов. Разразился страшный международный скандал, нас обвиняли в том, что мы хотим «убить» своих туберкулёзных больных. Тогда Минздрав стал проверять: какие же препараты нам предлагают «сердобольные» иностранцы? Просроченные! Либо с коротким сроком годности 1-2 месяца, которые следует выкинуть. Но если оформить их как «гуманитарную помощь», то фирма-«благотворитель» получает хорошие преференции: и денег заработает, и российских конкурентов «утопит». И мы – А.И. Воробьёв, М.И. Перельман, я – смогли предотвратить появление подобной «гуманитарной помощи» в России.
Деньги в области туберкулёза (как, впрочем, и во всей инфекционной медицине) играют существенную роль, и забывать об этом нельзя. То, что БЦЖ почти нигде в мире не прививают, и при этом никаких эпидемий не происходит, косвенно подтверждает неэффективность и ненужность этой прививки.
   

В конкурсе могут принимать участие российские и зарубежные врачи. Соискатель Премии может выдвигаться как самостоятельно, так и третьими лицами (организациями, физическими лицами). Выдвижение кандидатов на соискание Премии производится в соответствии с Положением, опубликованном в Вестнике МГНОТ № 64 за 2007 год и на сайте www.mgnot.ru.
Документы, необходимые кандидату для участия в конкурсе:
1. Заполненная и подписанная анкета от Заявителя с указанием сведений о номинанте:
- полностью фамилия, имя и отчество;
- число, месяц и год рождения;
- место работы с указанием адреса учреждения, телефона, электронной почты;
- занимаемая должность;
- стаж работы;
- ученая степень;
- ученое звание и даты их присуждения;
- домашний адрес и телефон;
- паспортные данные;
- ИНН;
- номер пенсионного свидетельства.
2. Обоснование участия в конкурсе в произвольной форме.
3. Представление иных документов возможно, но не требуется.
Дата окончания подачи документов на участие в конкурсе - 1 марта 2024 г. Документы по выдвижению номинантов передаются в письменной форме по электронной почте: mtpndm@newdiamed.ru (с пометкой «Премия»). Дата отправки корреспонденции не позднее 1 марта 2024 г. Общий список кандидатов, представленных на соискание Премии будет опубликован в газете «Вестник МГНОТ». Жюри Премии предстоит рассмотрение списка соискателей и принятие решения о присуждении Премии одному из номинантов. Основным критерием оценки является общепризнанный вклад в развитие отечественной терапевтической школы.
Состав Жюри утвержден по итогам голосования членов Правления МГНОТ:
1. Академик РАН, профессор Беленков Юрий Никитич;
2. Академик РАН, профессор Бойцов Сергей Анатольевич;
3. Профессор Дворецкий Леонид Иванович;
4. Профессор Лазебник Леонид Борисович;
5. Член-корр. РАН, профессор Симоненко Владимир Борисович;
6. Академик РАН, профессор Сычёв Дмитрий Алексеевич.

Председатель Правления МГНОТ, профессор П.А. Воробьёв

Ученый секретарь МГНОТ, доцент
Л.С. Краснова
Тел. +7 (962) 965-26-78
   

Непонятная анемия или тромбоз у пациента всегда заставляют думать: а нет ли у него какого-то тяжёлого заболевания? Анемия и тромбоз могут быть «первыми ласточками» злокачественной опухоли. Подобные ситуации встречаются часто, но, несмотря на это, нет чётких представлений, почему они развиваются и что с ним делать.
Все знают: анемия у онкобольного – это очень плохой прогноз, пациент нуждается в интенсивном лечении. Но в то же время при обнаружении анемии многие онкологи говорят ему: иди к терапевту, восстанавливай гемоглобин, а после этого будем тебя лечить. Время идёт, негативное влияние анемии усиливается. Поэтому бремя диагностики и лечения анемии очень часто ложится на плечи терапевтов или врачей общей практики.
О тромбозах в этом контексте можно говорить ещё больше. Его могут лечить не специалист, устанавливающий причины тромбоза, а по отдельности неврологи, пульмонологи, кардиологи. Если говорить о клинических рекомендациях, то они основаны на неких ситуациях, которые являются догмами. Я сейчас много работаю с онкологами, пытаюсь поменять их отношение к этой проблеме, основанное на определённой статистике. На деле же всё обстоит иначе. Я буду практически по всем вопросам, связанным с диагностикой и лечением, отражать свою точку зрения, которая не является общепринятой (и, возможно, не будет ей являться), но, на мой взгляд, она позволяет помочь понять, что происходит с больными, у которых мы наблюдаем такие синдромы.
Итак, анемия у онкобольных – частое явление, она имеет сложный патогенез, поэтому не существует единого лекарственного препарата, позволяющего вылечить анемию и тромбоз при злокачественной опухоли, если мы эффективно не справляемся с основным заболеванием. Анемия ухудшает результаты лечения, влияет на прогноз, снижает качество жизни. Парадокс в том, что переливания крови, эритропоэтин вызывают тромботические осложнения. Онкологи их боятся и не назначают, а ведь это - единственный работающий механизм лечения этих больных. Тромбозы возникают не из-за лекарств, а из-за негативных процессов, развивающихся в организме онкобольного.
Существует много теоретических моделей того, почему анемия является плохим прогностическим фактором. Если клетка имеет гипоксию, то у неё снижается свободно-радикальное окисление, а основной механизм лучевого и лекарственного повреждения связан как раз со свободно-радикальным повреждением ДНК, это снижает эффективность лечения при гипоксии. Гипоксия вызывает огромное количество изменений в организме, которые способствуют метастазированию опухоли.
Что касается тромбозов. От анемии больные не умирают, а вот тромбоз становится непосредственной причиной смерти онкобольных. Он случается у больного, у которого ещё нет диагноза «рак», поэтому такие случаи не попадают в статистику по тромботическим осложнениям у онкобольных. По некоторым данным, более половины из них испытывают подобные осложнения, которые протекают бессимптомно и не диагностируются. Самое опасное время для онкобольного – послеоперационный период: считается, что в течение 30 (иногда 60) дней для него сохраняется высокая тромбогенная ситуация. Летальные исходы из-за тромботических осложнений в этот период не учитываются в статистике смертности. Не используется единый диагностический подход для прогнозирования венозной тромбоэмболии. Ещё есть существенное влияние стадий рака и гистологических типов опухоли на риски тромботических осложнений. Диагностика тромбоза по клиническим признакам является несвоевременной и малоэффективной. Как показывает практика, если операция проводится на 1-й стадии рака – риски венозных тромбоэмболических осложнений существенно снижаются, на каждой последующей стадии – увеличиваются.
Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкобольных за 2021 г. утверждают: анемия (гемоглобин <100 г/л) является фактором риска тромбоэмболических осложнений. Здесь существует парадокс. Мы боимся скрытой кровопотери у больных с анемией, поэтому очень аккуратно используем лечение антикоагулянтами, но в то же время опасаемся тромбоэмболических осложнений.
Как часто встречается анемия при онкоассоциированных тромбозах? В Италии проводилось исследование: участвовало 63 492 пациента с венозной тромбоэмболией, при исследовании у 21 652 из них (34%) была выявлена анемия, у 14 312 (23%) – злокачественные новообразования. При этом сочетание анемии, рака и тромбоза зафиксировано в 57% случаев. Все эти процессы тесно связаны между собой и развиваются параллельно.
Что касается частоты анемии. Вне зависимости от локализации опухоли и её гистологического типа, она приблизительно одинакова при любом виде рака – от 40 до 80% случаев. Говоря о частоте выявляемых тромботических осложнений нарушения гемостаза (ВТЭО) у онкобольных, впереди идут гематологические опухоли, поскольку они системные. Опухоль, локализуясь в кровеносном русле, контактирует с эндотелием, вызывая тромбозы. Я акцентирую ваше внимание на слове «выявляемых», поскольку частота скрытых или бессимптомных тромбозов гораздо выше.
Несколько слов о патогенезе анемии. Я считаю, что к ней приводят 3 параллельно развивающихся процесса: кровотечение (кровопотеря), хроническое воспаление (развивается по двум путям – нарушение продукции эритроцитов в костном мозге и нарушение обмена железа); химиотерапия и лучевая терапия, приводящие к повреждению костного мозга. Говоря о роли кровотечения в развитии анемии, отмечу: при саркоме матки частота больных с кровопотерей – 50%, частота анемий – 57%. При злокачественных опухолях яичников, соответственно – 15 и 57%. В данном случае кровотечение не является причиной развития анемии.
Почему же анемия является негативным прогностическим фактором? На эту тему написано много статей. Если у пациента есть анемия – мы констатируем: он нуждается в лечении, есть явная прогрессия опухоли. Авторы многих статей утверждают: анемия обычно сопровождается ростом стадии рака. Если мы видим анемию, то это уже, скорее всего, метастазы рака. Срок жизни больных с анемией гораздо меньше, чем у больных без неё.
Несколько слов о лечении. Онкологи боятся лечить анемию. Если спросите у онколога почему он боится эритропоэтина и переливания крови, он ответит – «тромбозы развиваются». Но лечить надо, и бремя лечения анемии ныне возлагается, в основном, на терапевтов. Мы установили два патогенеза анемии: нарушение образования эритроцитов и нарушение обмена железа. Методы лечения первого зависят от тяжести анемии, второго – от показателя ферритина сыворотки и эффективности рч-ЭПО. При дефиците железа нужно использовать препараты железа внутривенно, при высоком ферритине – эритропоэтин, который активирует кроветворение и нормализует обмен железа.
Инструкция предупреждает: во-первых, при острых тромботических состояниях эритропоэтин противопоказан, во-вторых – он может вызвать прогрессию опухоли. Но если мы видим больного с анемией, которому требуется назначение эритропоэтина, то у него уже есть метастазы, с которыми никаким инструментальным методом справиться нельзя. И если опухоль прогрессирует – речь идёт не о влиянии препарата, а о развитии рака. Эритропоэтин работает у 2/3 больных, он повышает качество жизни и уж точно не ухудшает выживаемость. Поэтому мы этот препарат любим и всегда назначаем, не боясь догматических представлений о его «вреде», о котором так любят рассуждать онкологи.
Трансфузии эритроцитарной массы при анемиях проводятся при выраженных клинических симптомах анемии, не купируемых другими способами; необходимости быстрого подъёма гемоглобина; наличии стойкой прогрессирующей анемии при невозможности её коррекции другими (лекарственными) методами.

Полная запись доклада Н.И. Стуклова:
https://www.youtube.com/watch?v=ZEnUG-xirSo
   

Синтезированы наночастицы против меланомы

Ученые Университета Торонто синтезировали новую ионизируемую липидную наночастицу, которая отвечает за доставку в мышечные ткани матричной РНК (мРНК), обеспечивающей мощные иммунные реакции. Результаты исследования, опубликованные в журнале Proceedings of the National Academy of Sciences (PNAS), помогут в разработке экспериментальной вакцины против рака кожи меланомы.
Липидные наночастицы (ЛНЧ) используются в терапии на основе мРНК, включая мРНК-вакцины против COVID-19. Однако многие конструкции LNP могут непреднамеренно привести к значительной экспрессии мРНК в нецелевых тканях и органах, что приводит к излечимым, но нежелательным побочным эффектам.
Новая липидная наночастица, получившая название изо-A11B5C1, демонстрирует исключительную эффективность доставки мРНК в мышечные ткани, а также минимизирует непреднамеренную трансляцию мРНК в таких органах, как печень и селезенка. Она обеспечивает более низкий гуморальный иммунный ответ, который обычно является ключевым для современных вакцин, ориентированных на активацию антител, но всё же вызывает сопоставимый клеточный иммунный ответ, направленный против опухолей.
По словам ученых, открытие бросает вызов общепринятым представлениям и предполагает, что высокая эффективность трансфекции иммунных клеток может быть не единственным путем к разработке эффективных мРНК-вакцин против рака.

https://lenta.ru/news/2023/12/11/nanoparticle/

От редакции: главное, чтобы не привело к массовым осложнениям, как прививки от ковид-19

ИИ выявляет аутизм со 100% достоверностью, наблюдая за сетчаткой глаза

Использование искусственного интеллекта для медицинской диагностики становится все более практичным с момента появления ИИ. Недавно было проведено удивительное исследование, показавшее, что изучение изображений сетчатки глаза позволяет диагностировать аутизм со 100-процентной достоверностью. Этот неинвазивный метод позволяет обнаружить признаки аутизма у детей, анализируя структурные изменения в сетчатке глаза. Он обещает более доступный и объективный скрининг, который имеет решающее значение для раннего вмешательства.
Раннее выявление аутизма у детей представляет собой серьезную проблему для их будущего. Недавно исследователи из Университета Йонсей в Южной Корее разработали инновационный метод анализа изображений сетчатки глаза с помощью алгоритма глубокого обучения. Этот подход, детально изучающий сетчатку глаза, которая в некотором смысле является продолжением центральной нервной системы, может произвести революцию в скрининге аутизма (или расстройства аутистического спектра, ASD), поскольку он чрезвычайно быстрый, неинвазивный и, прежде всего, удивительно точный (почти со 100-процентной достоверностью) по сравнению с традиционными методами. Работа команды опубликована в журнале JAMA New Open.
Поскольку сетчатка является неотъемлемой частью центральной нервной системы, она выступает в качестве показательного зеркала неврологического состояния. В контексте аутизма исследователи выявили особенности строения сетчатки у детей, страдающих аутизмом. Эти аномалии сетчатки отражают неврологические отклонения, связанные с аутизмом. Чтобы зафиксировать эти тонкие различия, делаются детальные фотографии сетчатки, которые подвергаются глубокому анализу алгоритмом искусственного интеллекта. Подход основан на обучении алгоритма искусственного интеллекта с помощью обширного набора данных, включающего изображения сетчатки диагностированных детей, а также информацию о тяжести их симптомов.
В частности, в исследовании были изучены фотографии сетчатки 1890 глаз 958 участников в возрасте до 19 лет. Половине участников был поставлен диагноз аутизм, а половина была того же возраста и пола. Тяжесть симптомов расстройства аутистического спектра оценивалась с помощью калиброванной шкалы диагностики аутизма — второе издание (ADOS-2) и шкалы социальной отзывчивости — второе издание (SRS-2). Впоследствии 85 % собранных изображений сетчатки вместе с оценками тяжести симптомов были использованы для обучения ИИ и разработки конволюционной нейронной сети. Оставшиеся 15 % изображений были оставлены для этапа тестирования модели.
ИИ получил отличную оценку за дифференциацию аутистов и нормально развивающихся детей по фотографиям сетчатки. Исследователи поясняют: "Это означает, что изменения в сетчатке глаза при расстройствах аутистического спектра могут иметь потенциальную ценность в качестве биомаркеров". Более того, при использовании только 10% изображения, содержащего диск зрительного нерва, оценка ИИ не изменилась, что указывает на то, что эта область имеет решающее значение для отличия ASD от нормально развивающихся детей.
Использование ИИ для скрининга на аутизм особенно актуально в регионах, где ресурсы врачей-специалистов, особенно в области детской психиатрии, ограничены. Оно способно сделать медицинскую помощь более доступной и уменьшить проблемы в области здравоохранения.

https://new-science.ru/ii-ot-deepmind-s-sistemoj-antigalljucinacii-sovershaet-matematicheskie-otkrytiya/

От редакции: одна печаль - что ранее, что позднее выявление аутизма никак не сказывается на лечении и судьбе больных.

Обнаружена связь между депрессией и низкой концентрацией таурина в гиппокампе

Исследователи из института фундаментальных наук Южной Кореи обнаружили, что у женщин с депрессией снижена концентрация таурина в гиппокампе. Эта аминокислота важна для нормального развития и функционирования нейронов. Результаты опубликованы в журнале Biological Psychiatry (Bio Psych).
По данным Всемирной организации здравоохранения, более 264 млн человек во всем мире страдают депрессией. Некоторые исследования показали, что у женщин это заболевание развивается в два раза чаще, чем у мужчин.
Научный коллектив из Южной Кореи выдвинул гипотезу о том, что снижение концентрации таурина в области головного мозга, известной как гиппокамп, также может быть связано с депрессией. Чтобы выяснить, так ли это, ученые провели исследование с участием 41 кореянки с депрессией и 43 — без этого расстройства. Всем испытуемым была проведена магнитно-резонансная томография мозга. В ходе этой процедуры исследователи измерили концентрацию таурина в трех различных областях мозга — гиппокампе, передней поясной извилине и затылочной коре. Таурин — это аминокислота, которая обеспечивает нормальное развитие и функционирование нейронов.
Результаты показали, что концентрация этого вещества в гиппокампе участниц с тяжелым депрессивным расстройством была ниже, чем у здоровых добровольцев. Существенных различий в уровнях таурина в двух других областях мозга обеих групп испытуемых обнаружено не было.
Авторы исследования надеются, что в будущем оценка концентрации таурина может использоваться в качестве нового метода диагностики депрессии без посещения специалиста. Ученые планируют расширить исследования, пригласив к участию мужчин и представителей других этнических групп.

https://www.gazeta.ru/science/news/2023/12/19/21961123.shtml

У учёных появилась надежда найти лекарство от слабоумия

Генетическая мутация, обнаруженная у жительницы Колумбии, защитила её от поздней фазы болезни Альцгеймера. Результаты исследования учёных Медицинской школы Вашингтонского университета опубликованы в журнале Cell.
У родственников женщины деменция начинала проявляться уже в 40 лет. Её же саму от болезни защитили редкие варианты гена АРОЕ, полученные от обоих родителей. Этот ген участвует в активации иммунных клеток мозга, почти все его варианты умножают риск развития болезни Альцгеймера. Исключение составляет ген с мутацией Крайстчерч, полученный колумбийкой в двух экземплярах.
Дело в том, что болезнь Альцгеймера развивается около 30 лет. Первые лет двадцать мозг накапливает белок бета-амилоид и деструктивные процессы отсутствуют. Затем наступает фаза, когда накапливается белок, называемый тау, который повреждает нейроны и вызывает дегенерацию. Учёные, изучая генетически модифицированных мышей, выяснили, что мутация Крайстчерч разрывает связь между ранней и поздней стадиями. Таким образом, хотя мозг исследуемой женщины имел высокий уровень бета-амилоидов, до когнитивных изменений дело не дошло.
Интересно, что у родственников колумбийки имелась мутация и другого гена — пресенилин-1, из-за чего накапливание бета-амилоида начиналось очень рано — в районе 20 лет, а к 40 стартовал дегенеративный процесс. Сама она стала единственным известным человеком, имеющим обе эти мутации — разрушительную и спасительную — одновременно. Теперь учёные надеются повторить эффект мутации Крайстчерч, препятствующей развитию тау-белка, — это будет прорывом в поиске лекарства от слабоумия.

https://life.ru/p/1626725

От редакции: если учесть, что амилоидная теория развития болезни Альцгеймера отвергнута, и один случай нельзя рассматривать как надежное доказательство, то исследование носит весьма поверхностный характер.

Раскрыт неизвестный механизм заражения Эболой

Ученые Техасского института биомедицинских исследований раскрыли ранее неизвестный механизм заражения клеток вирусом Эбола, который вызывают геморрагическую лихорадку Эбола. Результаты исследования опубликованы в журнале The Journal of Infectious Diseases.
Было показано, что вирус создает и использует межклеточные туннели для перемещения от клетки к клетке и уклонения от лекарственных препаратов. В частности, вирус генерирует нанотрубки, которые позволяют клеткам взаимодействовать путем обмена частицами на относительно большие расстояния — до 200 микрометров. Известно, что подобные структуры играют важную роль в развитии нейродегенеративных заболеваний, рака, инфекции ВИЧ и гриппа.
Используя сканирующую электронную микроскопию и 3D-микроскопию высокого разрешения, ученые выяснили, что при заражении вирусом Эбола начинается усиленное формирование туннельных нанотрубок, содержащих вирусные частицы. При этом для начала синтеза нанотрубок не требуется полный вирус, а лишь отдельные его фрагменты, кодирующие определенные белки.
Ученые пока не знают, как вирусные частицы транспортируются через межклеточные туннели. Это помогут выяснить дальнейшие исследования с использованием таких методов, как лазерная микродиссекция для захвата отдельных клеток, масс-спектрометрия и секвенирование РНК с низким содержанием.

https://doctor.rambler.ru/medscience/51974210-raskryt-neizvestnyy-mehanizm-zarazheniya-eboloy/
От редакции: нет лекарств от вируса Эболы, так что его ускользания от лекарств – плод фантазии журналистов.
   

Приглашаем Вас принять участие в ХVI Междисциплинарной научно-практической конференции «Осенняя сессия МГНОТ: терапевтические итоги».

Конференция пройдет 11 декабря 2023 г.
очно в отеле Holiday Inn Sokolniki,
онлайн.

Участие бесплатное, вход свободный.

Что будет на конференции:
более 60 спикеров, среди которых Академики РАН, Заслуженные врачи РФ и широко известные лидеры мнений,
14 секций от пульмонологии до неотложной терапии,
Пленарное заседание в течение всего дня с докладами от ведущих членов Правления Московского городского научного общества терапевтов,
Постерная сессия

Регистрация здесь:
https://clck.ru/36gB2r
   

Павел Воробьёв
Иногда, пролистывая старые страницы, натыкаешься на очень интересные статьи и события. 13 лет назад шла борьба между академиками и Минздравом. В ней участвовал и Андрей Иванович Воробьев, и ваш покорный слуга. В марте 2010 г. было подготовлено две статьи для «Новой газеты». Одна из них (моя) была опубликована, вторая (отца) – нет. Но зато на нее дал развернутый ответ Минздрав страны.
Поначалу Андрей Иванович хотел подписать статью у Леонида Рошаля. Позвонил отец Рошалю, говорит: «Пашка к вам приедет». Тот «Да-да, всегда готов». Звоню, когда приехать? В ответ - «Пришлите по мэйлу». Прислал - и тишина. На звонки отца не отвечает. На много звонков. Через несколько дней позвонил Рошалю со своего телефона. Тот снял трубку, но, когда я ему назвался, тотчас сказал, что перезвонит и бросил ее. Отец говорит, «Давай я сам подпишу, один». Не сразу статья эта прошла через сайт «Новой газеты». Вот эта неопубликованная статья:

«К пятилетию реформы здравоохранения
Реформирование здравоохранения России, реально начатое в 2005 г., не случайно связывают с именем «эффективного менеджера» М.Ю. Зурабова. В истории советской и российской медицины впервые власть приняла беспрецедентное решение, назначив на место руководителя здравоохранением страны человека с высшим техническим образованием, познания которого в области организации здравоохранения ограничивались опытом кратковременного пребывания на должности первого заместителя министра здравоохранения и создания страховой компании МАКС.
Ещё до назначения М.Ю. Зурабова на высокий министерский пост было известно, что он является ярым сторонником рыночного регулирования экономики, приверженцем мнения, что успех реформы здравоохранения зависит от «правильно» распределённых денежных потоков. Но, как оказалось, речь пошла о строительстве финансовой пирамиды в сфере государственного регулирования экономики. И человек с таким «оригинальными» взглядами начал практически единоначально, «руководить» одним из наиболее чувствительных для любой страны социальных секторов - медициной.
Не удивительно, что «реформирование» началось без создания какой-либо концепции, программы, без обсуждения со специалистами в области организации здравоохранения. Концепция была заменена неким невнятным проектом «Здоровье», исходные задачи и конечные цели которого так и остались загадкой для населения России, тем не менее получившего статус «национального приоритетного». Для его реализации были выделены гигантские средства, рациональное использование которых могло бы существенно изменить к лучшему ситуацию в здравоохранении. Вместо этого начались массовые закупки оборудования, как правило, не только без учёта запросов самих лечебно-профилактических учреждений, но и путем навязывания им не нужных аппаратов. Государство стало закупать лекарства в количествах, которые так и не смогли назначить пациентам до конца года. Кроме того, были установлены существенные надбавки к зарплатам медицинских работников первичного звена здравоохранения, однако при этом почему-то забыли про специалистов. В результате крупные больницы во всех регионах, ведущие НИИ ВУЗы и клиники, понесли невосполнимые кадровые потери во врачебном и среднем медицинском персонале.
Апофеозом приоритетного национального проекта «Здоровье» надо признать строительство модульных центров высокотехнологичной медицинской помощи. Выбор территорий для строительства зависел, как правило, от настойчивости губернаторов. Для многих из них решение о строительстве центров стало важным пунктом предвыборных программ. Не учитывалось при планировании, что для «загрузки» мощностей таких центров необходимы пациенты, проживающие не только на сопредельных территориях, но и в достаточно отдаленных субъектах. Решая вопрос о строительстве центров, забыли о том, что в центрах нужно кому-то работать. М.Ю.Зурабов предложил оригинальное решение кадровой проблемы - пригласить специалистов из-за рубежа. Запамятовал министр, видимо, о том, что в России много высококлассных медицинских вузов, и что в рамках того же проекта Здоровья, они могли претендовать на поддержку министерства.
Забыл министр и о том, что вот уже более полувека центром оказания высокотехнологичной медицинской помощи мирового уровня, кузницей кадров, еще со времён СССР, является Российская академия медицинских наук. Академия с приходом М.Ю.Зурабова к власти не только лишилась поддержки профильного министерства, но и потеряла три ведущих института. По инициативе Министерства здравоохранения и социального развития эти институты были отобраны у академии, более того, была сделана попытка и вовсе избавиться от Российской академии медицинских наук путём передачи её институтов вновь созданному Федеральному агентству высокотехнологичной медицинской помощи. К счастью, эта инициатива не была поддержана руководством страны, и уже при следующем министре здравоохранения Т.А. Голиковой агентство было ликвидировано.
Приход в Министерство здравоохранения и социального развития Т.А. Голиковой связан, по-видимому, с тем, что при М.Ю. Зурабове денежные потоки так перепутались, что потребовался опытный специалист из Министерства финансов, чтобы привести в порядок расстроенные ресурсы социального министерства. Довольно скоро недостроенные «высокотехнологичные медицинские центры» были переданы госкорпорации «Ростехнологии», которая взялась их достроить, при этом стоимость строительства центров существенно возросла, но большинство из них так и не построено.
Однако вскоре после реорганизации из министерства ушли наиболее квалифицированные специалисты - организаторы здравоохранения, а основные руководящие должности заняли выходцы из Министерства финансов и Федерального медико-биологического агентства. Причём среди вновь назначенных руководящих работников министерства мало лиц, имеющих дипломы об окончании медицинского вуза.
Министерством полностью утрачены контакты с Российской академией медицинских наук, экспертным сообществом. Практически прекратились заседания Коллегии Минздрава, решавшие важнейшие, узловые концептуальные вопросы в отрасли. Перестали прислушиваться к мнению руководителей здравоохранения субъектов Федерации.
Из Министерства здравоохранения и социального развития постепенно исчезло здравоохранение, ответственность за состояние здравоохранения Т.А. Голикова возложила на руководство регионов, а контроль за работой органов здравоохранения и врачей - на Прокуратуру. В результате такой политики министра аппарат министерства утратил всякий интерес к медицинской науке и подготовке кадров.
Конечно, такое «реформирование» не могло не сказаться на показателях здоровья населения России. Скорее всего, именно поэтому была разрушена служба медицинской статистики, а министерство в последнее время перестало издавать ежегодные сборники показателей, характеризующих состояние здоровья населения.
В России имеется дефицит врачебных кадров наряду с доставшимся от СССР острейшим дефицитом медицинских сестёр и фармацевтов. Вузы так и не получили чётко сформулированный заказ на специалистов, сохраняются острейшие проблемы, связанные с практической подготовкой выпускников медицинских вузов, обеспечением их работой: до 60% выпускников не остаются работать в здравоохранении.
Минздравсоцразвития не заинтересован, и не занимается внедрением новейших разработок отечественных учёных в практическое здравоохранение. В результате все ускоряющимися темпами растет зависимость России от поставок импортных лекарств и оборудования. По данным депутата Государственной Думы Т.В. Яковлевой уже до 90% лекарств закупается за рубежом. «Производство» лекарств в России сводится, в основном, к их расфасовке. Вместе с тем, объёмы централизованных закупок лекарств и оборудования, производимых министерством, уменьшились незначительно, а хаотичные и бессистемные действия Министерства здравоохранения и социального развития в период массовых эпидемий гриппа в последние годы стали наглядным примером нерационального использования ресурсов. Возрастающие объёмы закупок медицинского оборудования и лекарств за рубежом привели к деградации и почти полному уничтожению медицинской и фармацевтической промышленности в России. Россия полностью прекратила производство лекарственных субстанций и антибиотиков. А ведь только что в ГНЦ РАМН начато промышленное производство VIII и IX факторов свертывания крови, технологии эти требуют тиражирования по крупным станциям переливания крови (Иваново, Красноярск), но вместо этого вкладываются миллиарды рублей ежегодно в закупки импортных препаратов.
Не надо забывать, что система здравоохранения нашей страны уже в 70-х годах прошлого столетия была признана лучшей в мире, на ее основе формировались системы здравоохранения десятков стран Европы, включая Великобританию. Однако за последние годы наше здравоохранение понесло серьёзные потери, прежде всего, из-за разрушения системы оказания первичной медицинской помощи. Острый кадровый кризис, снижение качества подготовки специалистов в большинстве медицинских вузов, невозможность обеспечения достойного существования выпускникам медицинских ВУЗов, прекращение инвестиций в фундаментальные медицинские исследования, снижение объёма финансирования высокотехнологичной медицинской помощи, в частности прекращение ее финансирования в более, чем ста крупных городских больницах страны – вот итоги реформ.
Похоже, настала пора извлечь уроки из опыта управления и реформирования здравоохранения России «эффективными менеджерами». А уроки эти печальны. За пять лет была разрушена вертикаль управления здравоохранением, здравоохранение фактически отдано «на откуп» регионам. Государство сняло с себя практически всю ответственность за оказание помощи своим гражданам. Но в регионах нет, и никогда не будет ресурсов для развития высокотехнологической современной медицинской помощи.
Медицинское сообщество понимает и реально оценивает опасность, нависшую над здравоохранением и населением России.
Медицина за последние годы существенно изменилась. На место биохимии и рентгенографии органов грудной клетки пришли методы молекулярной диагностики профилактической и терапевтической генетики и ядерно-магнитной визуализации. Вместе с «массовыми» препаратами все чаще используются препараты, воздействующие точечно на определенные рецепторы клеток и внутриклеточные процессы. Из относительно небольшого числа «частых» заболеваний постоянно выделяются отдельные «редкие» заболевания, при которых медицинская помощь имеет драматические результаты – от полной беспомощности к полному выздоровлению. Одна смертельная болезнь – лимфосаркома – лишь в последние годы разделилась на десятки форм и многие эти формы, как и лимфогранулематоз, вылечиваются в 80-90% случаев. Выяснилось, что значительная часть инсультов является результатом попадания тромбов из полостей сердца, где они часто образуются у больных с наследственными нарушениями свертывания крови. Эти состояния требуют длительной медикаментозной профилактики.
Все это требует создания совсем иной системы здравоохранения, руководимой и ориентированной на профессионалов, владеющих высокотехнологическими методами диагностики и лечения, сосредоточенных в центрах, оснащенных дорогостоящим оборудованием. Такие центры, базирующиеся в НИИ и в больших областных больницах, имеющих дополнительный персонал кафедр ВУЗов, должны работать в условиях вертикальной иерархии, иметь консолидированный бюджет, направленный на решение конкретных задач. Профессиональные службы должны осуществлять свою деятельность во взаимодействие с персоналом первичного звена, получая оттуда больных для углубленной диагностики и отправляя обратно больных с установленным диагнозом и четкими стандартами лечения. Создание такой медицины станет основой развития электронных средств коммуникации и информатики на совершенно ином уровне, позволит восстановить медицинскую науку и образование.
Автор знает, что тяжела «шапка Мономаха». Настало время собирать камни, объединив усилия и ответственность Минздрава и РАМН в деле сохранения здоровья народа».
«Новая» послал в Минздрав для ответа до публикации. И получила оттуда ответ, который трудно интерпретировать иначе, как хамство.
Заместитель Министра здравоохранения и социального развития России Вероника Скворцова (чл. Корр. РАМН, доктор мед наук)
Будни реформ здравоохранения: семь принципов
Статья Андрея Ивановича Воробьева - хороший повод. Повод не для празднования пятилетия реформ, конечно (непонятно откуда считаем), а для того, чтобы рассказать тем, кому некогда заходить на сайт Минздравсоцразвития России http://www.minzdravsoc.ru, смотреть по ТВ выпуски новостей или читать в газетах материалы, или у кого нет пока по какой-то причине интернета или телевизора – рассказать о принципах работы Министерства и об основных направлениях развития здравоохранения. Ориентируясь, разумеется, на тех, кому это интересно, и кто хочет и может в переменах в здравоохранении участвовать.
Принцип первый: открытость и диалог
Позитивные перемены в любой отрасли могут проходить только при участии её ведущих экспертов, в диалоге с отраслевыми профессионалами, с налаженной обратной связью с работающими в этой системе и пользующимися её услугами. В этом убеждено руководство нынешнего Министерства здравоохранения и социального развития России. Поэтому мы стараемся по всем направлениям укреплять контакты с профессиональным сообществом: руководителями здравоохранения в регионах, врачами, Российской академией медицинских наук.
Сегодня в департаментах Министерства, отвечающих за развитие здравоохранение работают … специалистов с высшим медицинским образованием. В составе министерства 7 департаментов, отвечающих непосредственного за здравоохранение, все руководители департаментов, кроме департамента обязательного медицинского страхования, имеют медицинское образование, в составе всех департаментов министерства работают врачи. Обновлён и давно активно работает институт Главных внештатных специалистов, в котором 39 членов из 58 являются академиками и член-корреспондентами РАМН. Министр и руководители департаментов регулярно совершают рабочие поездки в регионы, в которых реализуются приоритетные программы развития здравоохранения, поддерживая конструктивную коммуникацию с региональными руководителями здравоохранения и руководителями переоборудуемых лечебных центров.
Регулярно проходят коллегии Министерства. Последняя прошла 5 марта 2010 года и была посвящена перспективам совершенствования скорой медицинской помощи. Мы ввели в нашу практику и расширенные коллегии. В прошлом году одна из расширенных коллегий проходила в максимально открытом формате, когда участники коллегии отвечали на вопросы граждан, поступавшие на сайт Министерства в ходе заседания в он-лайн режиме.
Профессиональное сообщество участвует в разработке всех документов и программ Министерства.
Собственно, обо всей этой и многой другой деятельности Министерства можно узнать на его сайте. Чтобы стать ещё более открытыми, чтобы иметь возможность диалога не только с именитыми экспертами, профессорами и академиками, но и с врачами, пациентами, заинтересованными в развитии здравоохранения и социальной сферы гражданами России, министерство открыло в 2010 году блог http://blog.minzdravsoc.ru/. За 2 месяца с открытия блога его посетило 28 600 человек.
Принцип второй: системность изменений и их финансирования
Мы уверены, что совершенствование системы здравоохранения необходимо. С этим вряд ли кто будет спорить. Минздравсоцразвития движется к созданию эффективно работающей системы постепенно, аккуратно, пошагово.
Важным общесистемным вопросом является внедрение единой для всей страны стандартизации оказания медицинской помощи, гарантирующей ее качество и доступность. Ведущие медицинские эксперты из всех регионов России под руководством Главных внештатных специалистов Минздравсоцразвития создали более 400 стандартов медицинской помощи при наиболее распространенных и значимых заболеваниях. Это новое поколение стандартов, которые не только включают наиболее эффективные и современные методы диагностики, лечения, реабилитации, в том числе высокотехнологичные методы хирургии, и таким образом гарантируют качество медицинской помощи, но и отличаются своей экономической обоснованностью. С помощью специально разработанной электронной системы происходит просчет стоимости каждого стандарта и, при необходимости, его экономическая оптимизация. В результате, формируется детализированная и финансово обоснованная Программа государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению.
Наряду со стандартами, медицинское сообщество под руководством Минздравсоцразвития создало Порядки оказания медицинской помощи при основных группах заболеваний, устанавливающих ее этапность, условия оказания (амбулаторная, стационарная, дневная стационарная, санаторно-курортная и др.), критерии необходимой квалификации медицинских работников, стандарты оснащения и штатного расписания медицинских учреждений, аккредитованных для медицинской деятельности по каждому профилю. Следует подчеркнуть, что новые Порядки и стандарты будут едиными и обязательными на всей территории страны. Их реализация потребует реструктуризации сети лечебно-профилактических учреждений в каждом регионе с перераспределением коечного фонда, диагностической техники, лечебного оборудования, медицинских кадров. Безусловно, это сложная и масштабная работа, но она уже активно проводится в рамках приоритетных отраслеобразующих программ Национального Проекта «Здоровье» и демонстрирует первые успешные результаты.
Приоритетные программы были выделены на основании экспертного анализа самых болевых точек здравоохранения, тех, которые вносят наибольший вклад в заболеваемость и смертность населения. Это сосудистая программа, онкологическая программа, программа помощи при дорожно-транспортных происшествиях, противотуберкулезная программа. Сейчас началось реформирование скорой помощи. Реализация приоритетных программ основана на внедрении новых Порядков и стандартов медицинской помощи и осуществляется поэтапно. Первый этап связан с планированием системы профильной помощи: правильным размещением межрайонных центров, обеспечивающим, в первую очередь, доступность этой помощи для пациентов. Например, центры оказания помощи при инсультах и инфарктах миокарда должны располагаться так, чтобы пациента можно было довезти до центра менее, чем за 1 час. Это требует и реорганизации работы скорой помощи. Второй этап – подготовка и оснащение этих центров в соответствии с разработанными Порядками оказания медицинской помощи, а также подготовка кадров для работы по утверждённым стандартам на новом оборудовании. Так для реализации сосудистой программы в первых 12 регионах было подготовлено свыше 1 тыс. специалистов.
Принцип системности предполагает, что начатое должно быть продолжено и завершено. Поэтому каждая программа пошагово включает новые и новые регионы. Сосудистая программа реализуется уже в 38 регионах и к 2013 г. распространится на всю страну. Онкологическая программа вовлечет все регионы к 2016 г. Мы никак не можем снижать финансирование на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, которая должна развиваться и становиться максимально доступной для граждан. Так, если в 2006 г. на оказание высокотехнологичной медицинской помощи из средств федерального бюджета было выделено 9,9 млрд. рублей, что обеспечивало потребности населения на 20%, то в 2009 г. на нее было направлено уже 30,5 млрд. рублей, что не только увеличило обеспеченность населения до 55%, но и позволило включить новые современные высокотехнологичные методы лечения. А в 2010 г. финансовое обеспечение высокотехнологичной помощи выросло до 36,2 млрд. рублей (это на 20% больше, чем в 2009 г.). В результате количество больных, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь, увеличится с 254 тыс. (фактически пролечены в 2009 г.) до 274 тыс. (план 2010 г.).
Кроме того, в 2010 г. введены подпрофили высокотехнологичной медицинской помощи с увеличенным нормативом финансовых затрат. При операциях, в которых используется робототехника, норматив финансовых затрат составит около 200 тыс. рублей, при операционных вмешательствах по нейрохирургии, которые включают использование дорогих расходных материалов (клеевые композиции, нейростимуляторы и др.) норматив финансовых затрат составит от 700 тыс. до 1 млн. рублей. Увеличен норматив финансовых затрат на операции по установке кохлеарных имплантов – до 1 млн. рублей, по подпрофилю «Челюстно-лицевая хирургия» с использованием дистракторов и биодеградирующих материалов – до 234 тыс. рублей, по онкопротезированию взрослых – до 693, 9 тыс. рублей, по онкопротезированию детей – до 1, 3 млн. рублей.
Конечно, социальная справедливость и равная доступность качественной медицинской помощи для каждого гражданина страны возможны лишь при условии правильной организации ее финансово-экономического обеспечения. Без этого все лучшие замыслы по изменению в здравоохранении будут утопией. Именно поэтому огромное внимание мы уделяем совершенствованию системы обязательного медицинского страхования (ОМС) на основе принципов: всеобщности; обязательного обеспечения гарантий оказания медицинской помощи (по единым Порядкам и стандартам) для застрахованных граждан в рамках программ ОМС независимо от размера уплаченных взносов; свободы выбора лечебно-профилактического учреждения (при условии его аккредитации к профильной деятельности); обязательной уплаты взносов в размерах, определенных законодательством; устойчивости и автономности финансовой системы. Эффективная работа ОМС позволит оказывать все основные виды медицинской помощи в полном объеме бесплатно.
Принцип третий: готовность к кризисным ситуациям
В этом году сложилась непростая ситуация в связи с новым штаммом гриппа. В самом её начале в Министерстве была организована штабная работа с ежедневным мониторингом состояния заболеваемости гриппом по регионам и еженедельным публичным отчётом об этом перед ведущими средствами массовой информации. Была чётко выстроена работа по изучению свойств нового штамма, определению, к каким лекарственным препаратам он чувствителен, формированию стандарта оказания помощи в период превышения эпидемиологического порога и обеспечению населения лекарствами в необходимом объеме. К эпидемии были готовы – разработаны и своевременно произведены высококачественные отечественные вакцины. И вакцинация идет по графику без единого осложнения.
Принцип четвертый: профилактическая направленность
Всем известно, что лечить болезнь сложнее, чем ее предотвращать. Состояние здоровья населения любой страны более чем на 50% зависит от образа жизни, правильности питания, наличия адекватной физической нагрузки, бытовых вредностей и токсических влияний. Взятие под контроль всего 5 главных факторов риска позволяет сократить заболеваемость сердечнососудистыми, онкологическими, эндокринными, бронхолегочными заболеваниями на 50–70%. Именно поэтому мы концентрируем наши усилия на программах по формированию здорового образа жизни, в том числе антиалкогольной, антитабачной, антинаркотической направленности, особенно у детей, подростков, молодежи, на развитии сети центров здоровья, диспансеризации работающего населения. В этих направлениях наши действия будут только активизироваться. Эффект мы сможем увидеть уже через 2–3 года.
Принцип пятый: инновационное развитие
21-е столетие объявлено столетием биомедицинских наук. Инновационное развитие глобального здравоохранения на основе научных достижений и внедрения новых эффективных технологий профилактики, диагностики и лечения заболеваний обусловливает необходимость ежегодного пересмотра порядков и стандартов оказания медицинской помощи с приближением их к современным возможностям медицины и уровню качества, соответствующему международному.
В настоящее время в нашей стране высокотехнологичная медицинская помощь оказывается преимущественно на основе импортной дорогостоящей продукции - медицинской техники, расходных материалов, лекарственных средств, созданных с применением биофармацевтических технологий.
Назрела необходимость придания инновационного импульса развитию российского здравоохранения. Для разработки современных фармацевтических, биомедицинских, ядерных и др. технологий и их ускоренного внедрения в медицинскую практику необходимо создание условий для тесного партнерства научных лабораторий и конструкторских бюро, образовательных учреждений, современных промышленных производств и бизнеса. В рамках деятельности Комиссии при Президенте Российской Федерации по модернизации и технологическому развитию экономики России мы активно формируем подходы к созданию центров инновационного развития, основанных на кластерном принципе, позволяющем концентрировать и развивать отечественные инновационные разработки. Мы понимаем, что с учетом сегодняшнего отставания в уровне развития отечественных технологий, необходимо сочетать инновационный подход в разработке лекарств, медицинской техники и изделий медицинского назначения с освоением наиболее продвинутых зарубежных технологий и импортозамещением. Это позволит использовать современную технологическую матрицу для реализации оригинальных идей.
Принцип шестой: поддержка отечественных разработок
Доминирующее положение западных компаний на отечественном фармацевтическом рынке – началось не сегодня и даже не вчера. Это длится 20 лет – с тех пор, как распался СССР. Российский фармрынок прошел через сложные этапы – от дефицита до насыщения импортом, поскольку в полной мере отечественные производители не могли обеспечить внутренний спрос. Ведь даже к 2010 г. – лишь 30 предприятий из 470, которые имеют лицензию на производство, соответствуют международному стандарту качества GMP.
Это состояние рынка – данность истории и того периода, который прошла Россия. Подобные явления можно наблюдать и в других секторах экономики.
И, как и в других секторах экономики, в фармпромышленности мы подошли к программам развития отечественных разработок и производства. К примеру, в обновленном перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств – доля отечественных производителей выросла до 67%. А это те препараты, которые больше всего влияют на снижение уровня заболеваемости и смертности в России.
Министерством промышленности и торговли РФ принята стратегия развития фармацевтической промышленности до 2020 г., цели которой – импортозамещение и внедрение инноваций. Согласно стратегии, к 2020 г. доля продукции отечественного производства на внутреннем рынке вырастет с 20% в 2007 г. до 50 %, количество инновационных препаратов увеличится до 60 %. Минпромторг РФ сейчас принимает заявки от всех научных центров на финансирование по перспективным разработкам. В этом можно и нужно участвовать.
Но помимо стратегических планов есть и задачи, которые решаются уже сейчас. Во-первых, принято решение о переходе отрасли на стандарт GMP к 2014 г. Это зафиксировано в законопроекте «Об обращении лекарственных средств». Во-вторых, в этом же законе уравнены права отечественных и зарубежных фармпроизводителей. В-третьих, разрабатывается федеральная целевая программа по развитию фармпромышленности и рынка медицинской техники, которая обеспечит необходимую поддержку отечественным предприятиям во время переходного периода до 2014 г. – сроку, когда все отечественные предприятия должны привести производство в соответствии со стандартами качества GMP. Это первоочередная программа и деньги на нее предлагается заложить в бюджет 2011 г.
Также составлен перечень стратегически значимых лекарственных средств, первоочередных для организации промышленного производства в России, в который вошли 57 позиций. Это те препараты, которые гарантированно должны быть на нашем рынке, так как они обладают доказанным высокоэффективным действием при наиболее значимых заболеваниях, определяющих уровень смертности населения (сердечнососудистые, онкологические, инфекционные заболевания), или требуются для экстренных диагностических мероприятий и анестезии во время операций. 90% препаратов из этого перечня сейчас – дорогостоящие и импортные. Развернув их производство в России, можно в разы сократить их стоимость и повысить доступность для пациентов.
Да, отечественная фармпромышленность находится пока в роли догоняющего. Эта ситуация складывалась десятилетия, и ожидать, что все разрешится за год–два – наивно. Необходимы совместные действия государства и бизнеса и общее видение того, что нужно делать, чтобы перейти от воспроизводства к инновационному развитию.
Принцип седьмой: кадры решают всё
Кадровый кризис есть. И не только в здравоохранении. Он носит системный характер практически во всех сферах деятельности в России. Но это не значит, что он непреодолим.
В 2009 г. мы создали Федеральный регистр медицинских работников, позволяющий не только анализировать текущую кадровую ситуацию как в стране в целом, так и в каждом регионе, но и подсказывать пути ее оптимизации, планировать кадровую политику. Ответственность за кадровое состояние здравоохранения в каждой области и крае в равной мере должны нести как руководители властных структур и управления здравоохранением региона, так и руководители медицинских ВУЗов и ССУЗов, ответственных за соответствующий регион. Формирование такой взаимосвязи образовательных учреждений и практической медицины позволит целенаправленно наполнять систему медицинской помощи каждого региона – по потребностям. Будет формироваться государственное задание для каждого образовательного учреждения. Для нас чрезвычайно важно создать фактически единый континуум отрасли здравоохранения и высшего и среднего профессионального медицинского образования. Для этого в Федеральный регистр медицинских работников включены и учащиеся медицинских ВУЗов и ССУЗов. Мы активно работаем с территориальными органами управления здравоохранением, являющимися заказчиками на подготовку специалистов, для повышения их роли в обеспечении условий для проведения производственной практики, а в последующем в решении социально-бытовых проблем для каждого молодого специалиста.
Одним из путей решения проблем кадрового обеспечения, особенно сельских и удаленных районов, является развитие целевого приема абитуриентов на основе юридически оформленных цивилизованных договорных отношений между регионом, ВУЗом и абитуриентом. Нами заканчивается подготовка проекта такого документа.
Важным результатом совместной работы Министерства и межрегиональных общественных организаций (Совет ректоров медицинских и фармацевтических вузов России, Совет директоров средних медицинских и фармацевтических образовательных учреждений) стала разработка нового поколения федеральных государственных образовательных стандартов высшего и среднего профессионального образования по специальностям группы «Здравоохранение». В настоящее время под руководством Минздравсоцразвития профессиональное сообщество готовит типовые программы и рабочие планы обучения по всем дисциплинам. Важно все: не только наполнение образовательной программы по каждому предмету, соответствующее современным медицинским знаниям, и подготовка полного набора необходимых учебных, методических и практических пособий, но и выстраивание цепочки изучаемых предметов с учетом правильной логистики восприятия новых знаний. Главная задача - состыковка образовательных стандартов со стандартами оказания медицинской помощи. Ведь выпускник по окончании образовательного учреждения должен быть врачом. С целью контроля качества подготовки специалистов внедрена итоговая государственная аттестация выпускников по медицинским специальностям, включающая трёхуровневую междисциплинарную проверку как теоретических знаний, так и практических навыков и умений.
Министерство прикладывает со своей стороны немало усилий по подготовке профессионалов для здравоохранения. Для развития системы непрерывного медицинского и фармацевтического образования Министерством создан Координационный совет по медицинскому и фармацевтическому образованию. В частности, в рамках деятельности Координационного совета по медицинскому и фармацевтическому образованию Министерством подготовлен проект Положения об интернатуре и ординатуре. Утверждение данного документа позволит обеспечить единообразие подходов к организации подготовки специалистов по программам послевузовского медицинского и фармацевтического образования на территории Российской Федерации.
Министерством организуется подготовка специалистов для целевых программ: по общей врачебной практике, онкологическому и сердечно-сосудистому профилю, травматологии, врачей для федеральных центров высоких медицинских технологий, врачей для центров здоровья.
Для повышения эффективности подготовки Министерством планируется развитие информатизации обучения в медицинских образовательных учреждениях: формирование электронных библиотек и справочно-информационных баз данных, внедрение информационных технологий.
Это и многое другое делает Министерство для повышения профессионализма врачебных и научных кадров. Но кадровые проблемы – проблемы всего медицинского сообщества. И для их решения нужны консолидированные усилия сообщества, особенно научных учреждений и медвузов. Академики, член-корреспонденты, доктора наук, опытные доктора – создавайте и развивайте свои школы, выводите вперёд своих учеников, расширяйте их круг, распространяйте свой опыт и знания. Становитесь центрами притяжения для молодых специалистов, студентов, абитуриентов. В создании новых генераций кадров и новых профессионалов Министерство решает немногое. Здесь всё решают сами кадры.»

Похлопали академика по плечу, указали ему место у параши. Молодцы. Удивительно, что врут через слово – а, может быть, и каждое слово – и не стесняются. Коллегий как не было, так и нет. Стандартов новых нет, хотя все время рапортуют, что они есть. Смешно: делайте себе учеников, а Минздрав в сторонке постоит пока. Результатом этой полемики стал доклад Формулярного комитета Российской академии медицинских наук под моим непосредственным руководством «О здравоохранении в Российской Федерации», который мы представили официально через год под Председательством Геннадия Андреевича Зюганова все той же Веронике Игоревне Скворцовой. Надо отметить, что огромное число предложений из этого доклада было реализовано. Не все, многое – лишь формально. Но главное – как было игнорирование мнения профессионалов, так и осталось: слушают лишь тех, кто поддакивает. Остальные – враги.



А вот еще одна статья, моя. Она была опубликована в «Новой газете».
«Полный одобрямс»
11 марта 2010 г. в Государственной думе состоялся круглый стол по «обсуждению» законопроекта «Об обращении лекарственных средств». В зале для обсуждения было полно народа, как говориться – яблоку негде было упасть. Правда и зал был выбран не самый большой. Сделано это было, видимо, для того, чтобы со спокойной душой можно было сказать – Вас не позвали, так как просто места не хватало на всех. Во всяком случае, никого из тех, кто выступал против принятия закона, кто имел большое число замечаний к тексту, в зале не оказалось. Как не оказалось ни одного врача, исключая автора этих строк, представителей пациентских организаций.
Перед входом в зал выстроился чуть не десяток сотрудников аппарата Госдумы. Пропускали «сквозь строй», все проходили по строгому списку, видимо заранее и давно утвержденному. Пустой листок использовался лишь раз – для записи ФИО автора этих строк. Специфическим оказался и раздаточный материал: с десяток статей и интервью с участием Министра здравоохранения и социального развития Т.А. Голиковой. На первом месте – Интернет-версия освещения встречи министра с Президентом страны Д.А. Медведевым. А вот предложений, замечаний, результатов их обсуждения почему-то приложить не догадались. Ну да, забывчивость.
Впрочем, ни для кого не секрет, что некоторые депутаты десятки своих поправок внесли, в соответствие с регламентом работы парламента, но вскоре, в порядке, говорят, партийной дисциплины, отозвали. Аналогично выглядела ситуация с региональными Минздравами: никто не посмел сказать ничего «против» после снятия руководителя Росздравнадзора Юргеля. Все поправки от регионов были отозваны.
Странно, но и законопроект и работа над ним депутатов представлялись Министром, а не депутатами. И само представление это было странным: руководитель ведомства рассказывал не о содержании документа, не про отсутствующие в документе целые сектора сферы обращения лекарств, а про свои встречи с вице-премьером. В этом выступлении звучала только одна нота: все властные структуры уверены, что именно в таком виде закон и надо принимать. И если кто решиться сказать что-то «против» будет иметь дело не со мною. Все выступавшие подхватили этот меседж и в один голос рассказывали, что все претензии, выдвигаемые ими ранее, снимаются и они полностью удовлетворены ходом процесса. Более того, почему-то выступавшие знали, что уже принято в качестве поправок, а что – нет. Откуда такие сведения: ведь ни заседания профильного комитета, ни, тем более, второго чтения закона еще не было. Повеяло от этих выступлений таким социалистически-брежневским одобрямсом.
Лишь один человек – бывший заместитель генерального секретаря Всемирной организации здравоохранения член-корреспондент РАМН профессор В.К. Лепахин посмел сказать что-то против. Он никак не мог понять, как это федеральное ведомство будет отвечать за сбор информации о побочных действиях лекарств: в мире это ответственность врачей – сообщать об осложнениях, - а не ведомства. Но ему объяснили, что здесь вам не тут, в мире может быть и так, как вы сделали в своем ВОЗе, а у нас будет по-другому. Странный был диалог: ему говорит министр, там вот так написано, а профессор никак прочитать не может – там, говорит, написано наоборот. Зашикали.
Выступить всем желающим естественно не дали: время вышло, караул устал. Меня лично накануне предупредили, что выступать будут только те, кого уже написали в список. Последним выступил представитель Свердловского Минздрава, затронувший весьма животрепещущую тему нового законопроекта: разрешение врачам и фельдшерам торговать лекарствами. Уральцы давно проблему решили: в удаленных поселках фельдшера получают дополнительной фармацевтическое образование, и тогда могут заниматься распространением лекарств. Кажется – логично. Но законопроект предусматривает иное, и – по словам министра Голиковой – будут внесены изменения в документы по лицензированию, чтобы разрешить врачам и фельдшерам, не имеющим соответствующего образования, зарабатывать деньги на жителях отдаленных поселков и деревень.
Как не было ни звука, так и не появилось никаких сведений в законе ни про редко применяемые лекарства, ни про биотехнологические препараты, ни про рецептурные и безрецептурные лекарства, ни про программы лекарственной помощи больным – ничего этого нет. В законопроекте отсутствует вообще упоминание о больных в каком бы то ни было виде, которым эти лекарства предназначены. Даже в функциях государства «забыли» упомянуть про программы лекарственной помощи населению. О чем же закон пишем? Только о процедурах регистрации и исследованиях лекарств, о получении денег за это. Да и то, что ни фраза – грубая ошибка, принципиальные противоречия со сложившимися в мире подходами. Закон является административным регламентом, в нем подробно описаны ограничения появления новых лекарств в нашей стране: например, требование обязательных испытаний в России. Зачем принимать закон, ухудшающий и без того убогое и несправедливое лекарственное обеспечение населения страны – не понятно. Зачем нужен закон, против которого восстает как профессиональное медицинское сообщество, так и организации пациентов – не ясно. Может быть, стоит остановиться, пока не поздно?»

Заместитель председателя комитета по здравоохранению Олег Анатольевич Куликов, чьим помощником я являлся, внес предложения в комитет в установленном порядке, однако большинство из них отмели. Когда он позвонил, и предупредил, что я приду на Круглый стол, на том конце провода был шок. Но даже те поправки, которые были вначале вроде приняты, оказались отвергнуты комитетом. Среди 300 поправок около 50 – от нас. И все – псу под хвост. Так начиналась новая фаза успешной борьбы за уничтожение здравоохранения страны.
   

Андрей Родионов, Павел Воробьёв
К.м.н., доцент кафедры медицинских информационных технологий и организации здравоохранения Тверского ГМУ А.А. Родионов:

Сегодня мы используем формат, который ранее не применялся на заседаниях Общества. Если хорошо пойдёт – продолжим его и в будущем.
Прежде всего, выясним, что такое «волшебная» или «магическая пуля»? Говорят, что впервые этот термин использовал в 1905 г. Пауль Эрлих, создатель сальварсана, препарата для лечения сифилиса. Эрлих был в опере, слушал «Волшебного стрелка» К.М. фон Вебера. Ему очень понравилась идея «самонаводящейся» пули, которая летит в цель вне зависимости от направления выстрела. Сальварсан стал для Эрлиха своеобразной «волшебной пулей» - неизменно эффективным средством, которое выдержало проверку временем (этот препарат используют и по сей день). Затем термин «магическая» или «волшебная пуля» взяли на вооружение пиарщики.
Итак, сегодня мы поговорим об оспе и вакцинации от этой болезни. Напомню, что впервые оспа описана в Х в., первоначально считалась детской болезнью, а смертность от неё иногда превышала 40%. Считается, что оспа помогла европейским колонизаторам покорить Америку: они «щедро» дарили индейцам заражённые одеяла, после чего болезнь выкашивала целые племена. Со временем возникла процедура вариоляции – введение здоровому из ран больного человека: по утверждению китайцев, она зародилась именно в «Поднебесной» тысячи лет назад, хотя эту информацию сегодня трудно проверить. Из Китая вариоляция «перенеслась» в Османскую империю, из неё – в Англию, а из Англии – в Россию. Императрица Екатерина II и её сын Павел были инокулированы придворным врачом. А вот, например, французскому королю Людовику XV не повезло: он умер от оспы.
Врачи (особенно британские) имели с вариоляции неплохой доход. Они брали содержимое оспенных пузырьков переболевшего оспой человека и втирали в руку другому. Тот другой, конечно, заболеет, но, скорее всего, уже не умрёт. Никаких научных доказательств этому не было. По расчетам Гебердена от вариоляции умерло больше людей, чем от оспы. Ситуацию изменил Эдвард Дженнер, который обратил внимание на то, что скотницы не болеют человеческой оспой. Об иммунитете в то время ещё не знали, но врач сделал вывод: переболевшие коровьей оспой невосприимчивы к оспе натуральной. Так появилась вакцинация, адепты которой вступили в ожесточённую борьбу со сторонниками погибающего бизнеса вариоляции. Те и другие занимались, как бы мы сегодня сказали, «чёрным пиаром», размещая в газетах едкие карикатуры на оппонентов.
Перенесёмся в наше время. Официальная версия гласит: победившая вакцинация охватила весь мир, в 1978 г. ВОЗ провозгласила уничтожение оспы на Земле. Стоимость программы её уничтожения составила $112 млн или $ 8 млн в год, а предотвращённый ущерб - $ 1 млрд в год.
Но есть и иные точки зрения. Мне удалось найти статью J.B. и S.M. McKinlay о стандартизированных показателях смертности для 9 заболеваний в США, опубликованную в 1970-х гг. Речь идёт о периоде с 1900 по 1970 гг. На одном графике мы видим, что стандартизированные показатели смертности для кори снижаются фактически до ноля, а потом… появляется вакцинация. На втором графике – показатели по туберкулёзу: существенное снижение смертности, а затем появляется специфическое лечение – изониазид. Третий график – скарлатина. И вновь снижение смертности практически до ноля, после чего появляется пенициллин. Чётвёртый график – брюшной тиф: всё та же картина – снижение смертности, появление хлорамфеникола. Пятый график – дифтерия: снижение летальности – и явление сульфонамида. Грипп – снижение смертности и вакцина. Коклюш – почти двукратное снижение летальности, появление вакцины. И лишь полиомиелит выбивается из этого ряда: после всплеска смертности появление вакцины способствовало в дальнейшем её снижению. Но мой любимый график – пневмония: снижение смертности в разы предшествует появлению антибактериального препарата. Я иногда говорю студентам: мы считаем, что научились лечить пневмонию, но пневмония так не считает.

Председатель Правления МГНОТ, профессор П.А. Воробьёв:

Я расскажу несколько историй. Первая – завоз оспы в Москву в 1959 г. художником А.А. Кокорекиным. Все вы наверняка об этом слышали, но вряд ли знаете о том, что Кокорекин был дважды привит – в детстве и перед роковой для него поездкой в Индию. Заболел он на следующий день после возвращения, госпитализирован и через 5 дней умер. Как выяснилось, есть несколько вариантов истории его болезни и смерти. Вначале диагноз поставлен не был. Но через две недели заболел контакт Кокорекина, врач, и ему поставили диагноз «оспа». К этому времени уже было 19 заболевших. Первичных контактов было 1500 человек, а всего – 9342. Что сделали власти? Сначала закрыли на карантин Боткинскую больницу. Затем – всю Москву, отменив ж/д и авиасообщение, перекрыв автодороги. К концу месяца вакцинировали около 10 млн жителей Москвы и Подмосковья. Последний больной из числа контактов заболел через 1,5 месяца после первой смерти.
Работа властей вызывает уважение, но понятно, что она абсолютно бессмысленна, как локдаун при ковиде или отстрел птиц в Астрахани во время вспышки холеры (хотя арбузы при этом возили). Дело в том, что в 1950-57 гг. в СССР было зафиксировано аж 537 случаев завоза оспы. Но почему такой ажиотаж вызвал именно случай Кокорекина? Потому, что СССР вместе с ВОЗ встал во главе кампании за полное искоренение оспы на планете, предоставив всему миру свои залежи вакцины.
Вскоре после истории с Кокорекиным академик А.Ф. Серенко написал книгу «Заносные вспышки натуральной оспы». Цитирую: «Вакцинальный иммунитет оказался не столь продолжительным, как предполагали ранее… как правило, через 4-5 лет даже после успешной вакцинации коллективный иммунитет резко снижается, если не исчезает полностью... В настоящее время неопровержимо установлено, что у отдельных лиц, успешно привитых за год и даже менее года до эпидемической вспышки, при очень тесном контакте с больным оспой вакцинальный иммунитет не может предупредить возникновение и развитие заболевания оспой… привитой заражается оспой… Самыми опасными в эпидемиологическом отношении являются именно нетипичные, вариолоидные формы заболевания оспой у привитых. Эти больные, заболевание у которых часто не диагностируется… могут служить источником инфекции для окружающих».
Краткие выводы. Привитой от оспы человек не имеет гарантий того, что не заразится ей от больного: скорее всего, заразится, несмотря на прививку. Иммунитет после прививки не сохраняется долго, в отличие от естественного пожизненного иммунитета после болезни.
К слову, я не уверен, что в ХХ в. от оспы умирало 40% больных, полагаю, процент их был многократно меньше. Кроме того, мы ведь всегда имеем дело с выраженными, тяжёлыми больными. Среди них умирают многие, но ведь большая часть болеет в лёгкой форме и, конечно, летальность в этих случаях невысока.
Продемонстрирую график смертности от оспы в Швеции и её связь с вакцинацией от этой болезни. Начало вакцинации (около 1800 г.) приходится на вспышку оспы с огромной смертностью. А принудительная вакцинация (1810-е гг.) приходится на период, когда оспы уже фактически не было. То есть болезнь ушла раньше начала повальной вакцинации.
Широко известен опыт британского города Лестера по борьбе с оспой. Младенцев в Англии начали принудительно прививать в 1853 г. После эпидемии, произошедшей в Лестере в 1872-1873 гг., горожане возмутились: если прививки не смогли остановить болезнь – зачем они тогда нужны? Прививать детей стали всё реже, к 1880 г. – вакцинировали меньше половины младенцев. В середине 1880-х гг. обязательные прививки в Лестере прекратились вовсе.
В 1892-94 гг. по Англии прокатилась очередная эпидемия оспы. В целом в стране фиксировались 144,2 случая заболевания на 10 тыс. чел., а в непривитом Лестере – всего 20,5 случаев на 10 тыс. (летальность – 5,8%). Узнавая о случае заболевания оспой, лестерцы немедленно госпитализировали заболевшего и проводили обсервацию контактов. Уровень вакцинации от оспы в Англии постоянно снижался, и в 1948 г. обязательная вакцинация от этой болезни была отменена. А эпидемий оспы не наблюдалось с начала 1900-х гг. Основная версия произошедшего – изменение свойств вируса, появление нового штамма, менее опасного и не вызывающего тяжёлых заболеваний.
Не могу не «пнуть» ВОЗ. У них проходило определение «стадный иммунитет (именно так! – ПВ) – это косвенная защита от инфекционного заболевания, которая происходит, когда популяция обладает иммунитетом или благодаря вакцинации, либо иммунитетом, выработанным в результате предыдущей инфекции». Но после ковида вдруг появляется новое определение: «Стадный иммунитет», также известный как «популяционный иммунитет», - это концепция, используемая для вакцинации, при которой популяция может быть защищена от определённого вируса, если достигнут порог вакцинации». Нормально?!
На самом деле вопросов по оспе очень много, не исключено, что она есть. Об этом (хотя и довольно уклончиво) говорят инфекционисты, с которыми мне довелось общаться. Она не смертельна, люди, не привитые от оспы и никогда с ней не сталкивающиеся, не имеют к ней иммунитета, но, тем не менее, мир живёт без этой болезни уже многие десятилетия.

А.А. Родионов:

Я продолжу нашу тему, упомянув богослова, педагога и философа Ивана Иллича. Он умер от рака лёгкого, не желая лечиться, поскольку рассчитал вероятность выживания и предпочёл отказаться от тяжёлого, травмирующего лечения. Его книги – «Медицинская Немезида», «Освобождение общества от школ» и т.д. – читать сложновато, язык довольно тяжёлый (быть может, из-за плохого перевода). Тем не менее, приведу некоторые отрывки из «Медицинской Немезиды».
«Изучение эволюции заболеваний приводит нас к осознанию того факта, что в последнее столетие у врачей получалось влиять на эпидемии ничуть не лучше, чем ранее у служителей религиозных культов. Эпидемии приходили и уходили, проклинаемые и теми, и другими, и неподвластные ни тем, ни другим. Ритуалы, проводимые в медицинских клиниках, влияли на них не больше, чем религиозные ритуалы. Лишь с безусловного принятия и осознания этого факта должно начинаться небесполезное обсуждение будущего здравоохранения».
«Лучше всего показывают, как медицина заслужила свою незаслуженную репутацию, инфекции. В Нью-Йорке в 1812 г. смертность от туберкулёза была выше, чем 700 на 10000. К 1882 г., когда Кох впервые изолировал и культивировал бациллу, она снизилась до 370 на 10000. Смертность упала до 180, когда в 1910 г. был открыт первый санаторий, хотя туберкулёз всё ещё сохранял 2 место в списках причин смерти. После второй мировой войны, но до того момента, когда антибиотики стали обычным методом лечения туберкулёза, он переместился на 11 место, со смертностью в 48».
«Холера, дизентерия и сыпной тиф аналогичным образом дошли до своего пика, а затем снизились независимо от контроля врачей. К тому времени, когда их этиология стала понятной и появилась специфическая терапия, эти заболевания уже во многом утратили свою вирулентность, и поэтому своё социальное значение».
А вот этот фрагмент просто гениален: «Тот факт, что врачей больше в тех местах, где заболевания встречаются реже, не связан с тем, что врачи могут избавиться от них или хотя бы контролировать. Это просто означает, что врачи размещаются там, где они хотят, имея для этого больше возможностей, чем другие профессионалы, и что они склонны собираться в тех местах, где климат является относительно здоровым, вода чистой, люди имеют работу и могут заплатить за их услуги».
   

Дмитрий Казённов
«Я имею пожертвовать капитал в размере 400 000 рублей серебром»

На заре прошлого века в России, да и мире, была крайне высокой смертность детей до 1 года. Так, например, в 1901 г. коэффициент младенческой смертности в Российской империи составлял - 298,8 на 1000, а для сравнения в Норвегии – лишь 93 на 1000 (да кто их там считал, в это редконаселенной стране). В основном младенцы умирали от желудочно-кишечных и инфекционных заболеваний, болезней органов дыхания. В 1907 г. в российской столице Санкт-Петербурге из 11 786 скончавшихся детей 35,8% умерло от желудочно-кишечных расстройств (среди которых основное место занимали инфекции), 21,1% - от врожденной слабости, 18,1% - от катарального воспаления лёгких и дыхательных путей, 11% - от инфекций. В целом считается, что половина детей первого года умирали от различных инфекций. И это – «стольный град», а описания того, что творилось в деревнях, особенно летом, когда родители уходили работать в поле, оставляя детей в грязных, кишащих насекомыми и паразитами избах, на попечение малолетних «нянек», стариков и инвалидов, невозможно читать без содрогания.
Мягко говоря, неудовлетворительное состояние системы медицинской помощи и родовспоможения, антисанитария, отсутствие элементарных знаний населения в области гигиены, низкая грамотность являлись важными причинами высокой смертности детей и матерей. Кроме того, в России отсутствовало законодательство об охране материнства и детства. Такое законодательство разрабатывалось комиссией генерала Рейна, но увидело свет только после революции и известно в мире, как система А.Семашко. В начале века шло гигантское движение по строительству новых больниц – при заводах и фабриках, в городах, строились целые медицинские городки, например – на Девичьем поле в Москве. Прискорбную ситуацию по мере сил пытались улучшить врачи-энтузиасты и благотворители, жертвующие немалые средства на создание бесплатных больниц. Надо напомнить, что с самого начала ХХ века больничная помощь в России была преимущественно бесплатной для всех.
В марте 1898 г. богатый промышленник, известный коллекционер и почётный гражданин Москвы Алексей Викулович Морозов обратился к городскому голове с посланием: «Имею честь просить Ваше сиятельство довести до сведения Московской городской думы, что из сумм, завещанных покойным родителем моим, мануфактур-советником Викулой Елисеевичем Морозовым на благотворительные дела, я имею пожертвовать капитал в размере 400 000 рублей серебром на устройство в г. Москве новой детской больницы». Условия пожертвования просты: лечебному учреждению присваивается имя В.Е. Морозова, оно предназначается неимущим, поэтому и лечение должно быть бесплатным. На том и порешили.
Для строительства больницы городские власти выделили солидный участок земли в Замоскворечье, на Конной площади – весьма колоритном московском месте. Писатель И. Шмелёв вспоминал: «Там лошадями торговали… Тысячи саней, рядами. Мороженые свиньи – как дрова лежат на версту. Завалит снегом, а из-под снега рыла да зады… Мясник, бывало, рубит топором свинину, кусок отскочит, хоть с полфунта, – наплевать! Нищий подберёт. Эту свиную «крошку» охапками бросали нищим: на, разговейся! Перед свининой – поросячий ряд, на версту. А там – гусиный, куриный, утка, глухари-тетерьки, рябчик… Прямо из саней торговля. И без весов, поштучно... Горой навалят: поросят, свинины, солонины, баранины». Живописная, конечно, картина, но лишь один вопрос – а санитарный контроль? Не, не слышали. Вот так и жили…

«Морозовская больница не знает себе равных как в России, так и за границей»

Детских больниц на рубеже ХХ столетия в Москве было лишь три: святой Ольги на 40 коек, святой Софии – на 100 и святого Владимира – на 265. Были еще корпуса для детских инфекций на Девичьем поле в составе медицинского городка при Московском университете, построенном в конце 80-х годов XIX столетия. Здание клиники детских болезней было построено в 1891 г на пожертвования родного брата В.А.Морозовой - М.А.Хлудова. При детской больнице были построены 4 барака для больных — скарлатинозный, коревой, дифтерийный и для больных оспой. Первым заведующим детской клиники стал К.М.Павлинов, а затем Н.Ф.Филатов.
Тем не менее, для многолюдного города это, разумеется, капля в море, поэтому большинство заболевших малышей приходилось отправлять во «взрослые» больницы. Детей с инфекционными болезнями (корь, дифтерия, коклюш) могла принимать лишь больница св. Владимира, поэтому Морозовскую изначально решили обустроить как инфекционную, предусмотрев, однако, места и для неинфекционных, а также хирургических больных.
Предполагалось, что новая больница вместит 150 пациентов, но затем её решили расширить до 340 коек. Строительство должно было вестись поэтапно, по мере поступления средств, как из городской казны, так и от благотворителей, потому и участок выделили солидный – 55 тыс. м². Впрочем, столь широкий размах оказался оправдан, поскольку для каждого инфекционного заболевания решили создавать отдельный корпус. Предусматривались не только палаты для больных, но и жильё для персонала – медсестёр, нянь и фельдшериц. Директором и главным врачом «Морозовской» стал опытный педиатр Н.Н. Алексеев (к слову, на его приглашении настоял лично А.В. Морозов), а хирургическую службу возглавил Т.П. Краснобаев.
Отметим, что, передав городу деньги на создание больницы, Алексей Морозов не счёл свою миссию выполненной: он продолжал вникать в проектирование и строительство новых корпусов, стремился обучить персонал, перенять европейский опыт. Морозов оплатил заграничную поездку упомянутого выше хирурга Тимофея Петровича Краснобаева, чтобы тот смог изучить и перенять достижения британских и немецких врачей-педиатров. Урок пошёл впрок, и уже через несколько лет Краснобаев с гордостью заявлял: «Морозовская больница не знает себе равных как в России, так и за границей». Забегая вперёд, упомянем: в 1945 г., доктор медицинских наук, профессор Т.М. Краснобаев будет награждён почётной грамотой Моссовета и денежной премией за «большую и плодотворную научную, общественную и врачебную деятельность… в связи с 80-летием со дня рождения и 43-летием работы в Образцовой детской больнице г. Москвы». Точнее - в переименованной Морозовской больнице.
В 1902 г. был построен административный корпус, открыта амбулатория для приёма больных: с пациентами работали три врача - педиатр, инфекционист и хирург. Корпус располагал операционной, специальным кабинетом для противооспенных прививок, лабораторией, медицинской библиотекой и аптекой.
В 1903 г. открылись первые 3 инфекционных корпуса для больных скарлатиной, дифтерией и смешанными инфекциями, с этого времени ведётся «официальный» отсчёт работы Морозовской больницы. А три года спустя, после возведения ещё 6 лечебных корпусов, жилого дома для персонала, часовни и хозяйственных построек, в первопрестольной возник целый медицинский городок, специализирующийся на лечении детей.
Интересно, что Морозовская больница стала ещё и первой в России детской скоропомощной больницей. В московских газетах в рубрике «Происшествия» то и дело попадались такие объявления: «Шестилетний мальчик Сергей Сурков забавы ради уцепился за заднюю ось пролетки. На повороте раздался неистовый крик Суркова. Извозчик остановился. Несчастного мальчика сняли с пролетки со сломанной ногой. Для лечения он отправлен в Морозовскую больницу».
Московские педиатры старались идти в ногу со временем, не чуждаясь новшеств. Терапевтическое отделение располагало лабораторией, водолечебницей и «электротерапевтическим кабинетом». В хирургическом – с 1905 г. работал рентгеновский кабинет, первый в детских больницах империи. Все инфекционные отделения располагали современным для того времени оборудованием для бактериологических лабораторных исследований. В 1914 г. на средства известного благотворителя А.А. Карзинкина при больнице появился специальный корпус и молочная кухня, рассчитанные на 15 грудных детей и проживание их кормилиц. Это было первое специализированное отделение для младенцев в Москве, им руководил Н.И. Ланговой - педиатр, профессор 2-го Московского мединститута, автор учебника по детским болезням.

«Время первых»

Революционный 1917-й изменил в стране решительно всё, однако не повлиял ни на профиль, ни на принципы работы больницы. Поменяли лишь название: Морозовская стала Городской образцовой детской клинической больницей № 1. А что же А.В. Морозов? Его роскошный особняк в Введенском (ныне Подсосенском) переулке национализировали и учредили в нём музей, где экспонировалась великолепная коллекция фарфора, гравюр и икон, которую Морозов собирал всю жизнь. Меценату и собирателю «любезно» разрешили остаться в его бывшем доме, назначив на должность музейного хранителя. По воспоминаниям современников, он «с удивительным покорным спокойствием занимался описанием и охранением своего музея», проводил экскурсии для посетителей, которые и представить не могли, что этот тихий, благообразный старичок когда-то принадлежал к одной из богатейших семей России и владел всем, чем они пришли полюбоваться. А.В. Морозов скончался в 1934 г., его похоронили на Преображенском кладбище.
Тем временем, детище Морозова продолжало расти и развиваться. В 1920-е гг. больница стала базой кафедры детских болезней медицинского факультета 2-го Московского государственного университета (в 1930 г. из него выделился 2-й Московский государственный медицинский институт). Здесь работал известный офтальмолог, почти забытый ныне, но бывший светилом в Москве – доктор Страхов. Появились новые отделения – детской отоларингологии (1932 г.) и ревматологическое (1934 г.). С 1937 г. при больнице стали готовить медсестер городских детских стационаров.
В 1930-е гг. впервые в стране были применены мельцеровские боксы — изолированные помещения для инфекционных пациентов. Впоследствии аналогичные боксы стали появляться во всех инфекционных больницах СССР.
Отлаженной работе больницы не смогла помешать даже война. В 1941 г. немецкая авиация не раз наносила удары по больничным корпусам, но, благодаря героизму персонала и юных бойцов из Московского комсомольско-молодёжного полка противопожарной обороны, ни один маленький пациент не пострадал. Во время авианалётов врачи и медсёстры выносили детей в бомбоубежище, а сами – возвращались на рабочие места: ведь им надлежало заботиться ещё и о раненых солдатах, доставленных для лечения с передовой.
После войны больница окончательно утвердилась в качестве флагмана детских лечебных учреждений страны. В летописи её достижений постоянно встречается слово «первое». В 1947 г. здесь открылось первое в стране детское отделение для лечения туберкулёзного менингита и проведено первое успешное лечение пациентки с таким диагнозом. Эта пациентка, дочка крупнейшего физика-ядерщика, одного из «отцов» атомной и водородной бомб, Вениамина Ароновича Цукермана, 10-летняя девочка Ирина Цукерман, выжила, благодаря тому, что из-за рубежа привезли стрептомицин, но потеряла слух – тогда про ототоксчность ещё не знали. Впоследствии она стала известным дефектологом.
«Время первых» продолжил 1962 год, когда в Морозовской больнице открылось первое отделение для новорожденных с поражением нервной системы. Год спустя, появилось первое детское травматологическое и эндокринологическое отделения, в 1965 г. – первое гематологическое отделение для детей больных лейкозом, в 1970 г. – первое детское нейрохирургическое отделение. В 1982 г. в больнице впервые применили КТ-исследование у детей. Ни на год не замирала и научная жизнь: отделения больницы стали базами для кафедр многих медицинских институтов, не иссякал поток научных статей, монографий и диссертаций, посвящённых актуальным темам педиатрии.

Уникальный опыт, передовые технологии

В 1993 г., к 90-летию со дня основания больницы, ей было возвращено историческое имя – Морозовская, на фасаде административного корпуса появилась мемориальная доска в память об её основателе. Отныне полное название лечебного учреждения – ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения г. Москвы». А москвичи продолжают называть ее, как и раньше – Морозовская или «Морозовка».
Ежегодно здесь принимают свыше 80 тыс. юных пациентов, врачи проводят тысячи сложнейших операций, таких как пластика дефекта межжелудочковой перегородки у младенцев, коррекцию дефекта межжелудочковой и межпредсердной перегородок в сочетании со стенозом легочной артерии и т.п. Специалисты располагают не только уникальным опытом и эксклюзивными наработками, но и передовыми технологиями, самым современным медицинским оборудованием.
Морозовская больница - клиническая база всех московских мединститутов, здесь обучаются ординаторы по 10 различным специальностям. В состав больницы входят поистине уникальные подразделения - единственный в России центр детского инсульта, центр детской ревматологии, центр орфанных заболеваний и центр неонатального скрининга. Медицинское Бюро Павла Воробьева сотрудничает с врачами Морозовской больницы.
Направления работы разные, но основная задача одна - сбережение жизни и здоровья маленьких пациентов. Эту задачу коллектив Морозовской больницы успешно решает вот уже 120 лет.
   

В истории человечества есть всего несколько заболеваний, которые превосходят по масштабам артериальную гипертензию (АГ). По прогнозам к 2025 г. примерно 1,5 млрд человек на нашей планете будут страдать АГ, мы уже приближаемся к этой цифре. Особую тревогу вызывает то, что за последние примерно 40-45 лет количество больных с АГ в мире как минимум удвоилось. Но при этом имеется чёткое разграничение между странами Европы и Северной Америки, где в целом удалось добиться стабилизации количества заболевших, и странами Азии, Африки и Океании, где число больных с АГ увеличилось многократно. Это можно связать с увеличением продолжительности жизни (мы хорошо знаем о взаимосвязи между возрастом и заболеваемостью АГ) и ростом численности населения.
В РФ вроде было всё достаточно стабильно до 2014 г., когда число больных АГ увеличилось почти на 5 млн человек. Здесь имеет значение геополитический фактор (приобретение новой территории) и увеличение продолжительности жизни в РФ. Существует и гендерный фактор: мужчины лечатся хуже, чем женщины. Данные исследований (2017 г.) говорят о том, что лишь каждый седьмой мужчина и каждая третья женщина достигают целевых значений артериального давления (АД).
Говоря о рекомендациях, назову три основных документа: рекомендации американских кардиологических сообществ (изданы в 2017 г.), Европейского общества кардиологов (2018 г.) и Минздрава РФ (2020 г.). Насколько мне известно, сейчас почти готовы обновлённые версии европейских и отечественных рекомендаций.
Что же мы будем называть резистентной АГ? В трёх документах приводятся отличные друг от друга формулировки. Так, согласно европейским рекомендациям, АГ считается резистентной если тройная антигипертензивная терапия не позволяет снизить офисные значения САД и ДАД до < 140 мм рт.ст. или < 90 мм рт.ст.; неадекватный контроль АД подтверждается СМАД и подтверждена приверженность пациента лечению.
В США, как вы знаете, приняты другие цифры, с которых начинается АГ – 130/80 мм рт. ст. Соответственно, согласно американским рекомендациям, если не удаётся достигнуть этих цифр на фоне приёма трёх препаратов в максимальных или максимально переносимых дозировках - пациенту «засчитывают» резистентную АГ. Можно предположить, что при таком подходе больных с этим заболеванием в США окажется существенно больше, чем в Европе и в России. Американские эксперты относят к резистентной АГ даже те случаи, когда удалось достигнуть контроля за АД, но при приёме уже четырёх и более препаратов. Особое внимание при диагностике заболевания они уделяют подтверждению приверженности лечению.
Российские рекомендации во многом схожи с европейскими: соблюдение мероприятий по изменению образа жизни; лечение с использованием ≥ 3 препаратов в оптимальных (максимально переносимых) дозах не приводит к снижению САД и ДАД до значений < 140 мм рт. ст. и/или < 90 мм рт. ст.; неадекватность контроля АД подтверждена с помощью СМАД или ДМАД; подтверждена приверженность пациента к лечению. А также – исключены причины так называемой псевдорезистентности и вторичной АГ.
Что означает псевдорезистентность? Это ситуация, когда целевые цифры АД не достигнуты вследствие причин, не связанных с эффективностью терапии. Пациент не соблюдает режим приёма препаратов, имеется синдром «белого халата», возникают технические причины при измерении АД (например, использование манжеты неправильного размера), выраженная кальцификация плечевой артерии (псевдогипертензия), неадекватно назначенная терапия.
В России не так много данных по распространённости резистентной АГ – от 5 до 16%. Многое зависит от того, используем ли мы американские целевые показатели АД или европейские. По американским стандартам – у нас от 13 до 16% таких больных, по европейским – от 5 до 10%.
Почему важно выделять эту группу и что отличает пациентов с резистентной АГ? Прежде всего – плохой прогноз, гораздо больший риск сердечно-сосудистых событий и смерти, более высокая частота побочных эффектов лекарственных препаратов и повышенная вероятность вторичной АГ. Всё это приводит к необходимости особого диагностического и лечебного подхода к пациентам с резистентной АГ.
Выявлено, что у пациентов с резистентной АГ более высокий уровень системного сосудистого сопротивления, увеличен объём плазмы крови при нормальном сердечном выбросе. Имеется относительный избыток альдостерона, сочетающийся со сниженной активностью ренина в плазме крови. Концентрация вазопрессина почти в 2 раза выше, чем у пациентов с контролируемой (нерезистентной) АГ. Недавно опубликованные статьи говорят о том, что резистентную гипертонию следует рассматривать как состояние, характеризующееся задержкой соли вследствие чрезмерной секреции альдостерона.
Больные с резистентной АГ имеют определённые различия по демографии, сопутствующим заболеваниям, частоте встречаемости симптоматической АГ. В частности, такие пациенты характеризуются более пожилым возрастом, наличием ожирения, чаще всего это пациенты негроидной расы, у них имеется избыточное потребление соли. Очевидно, что у пациентов с резистентной АГ при первичном осмотре чаще регистрируются более высокие показатели АД, имеется больший стаж заболевания и более длительная неконтролируемая АГ. У них особенно выражено поражение почек и других органов-мишеней, чаще выявляются диабет, атеросклероз. У 20-30% пациентов выявляются симптоматические АГ, поражение почечных артерий, синдром обструктивного апноэ во сне и хроническая болезнь почек.
Кроме того, следует помнить о существенном количестве как рецептурных, так и безрецептурных препаратов, способствующих повышению АД. Это часто применяемые нестероидные противовоспалительные средства, оральные контрацептивы, целый ряд цитостатиков, противоопухолевые препараты, кортикостероиды.
Как вести таких пациентов? Согласно рекомендациям, с первого шага желательно использовать стратегию комбинированной терапии, полипилюли в одной таблетке, ИАПФ или БРА + АК или диуретик. Если не помогает двойная комбинация препаратов – используется тройная: ИАПФ или БРА + АК + диуретик. Если же и это не помогает, нет «синдрома белого халата» и приверженность пациента лечению подтверждена, то речь может идти о резистентной АГ. Большинство экспертов - европейских, американских и российских – утверждают, что «препаратом N 4» в этой ситуации преимущественно должен быть спиронолактон (25-50 мг 1 р./сут.) или другой диуретик плюс альфа- либо бета-блокатор.
Мы долго пытались лечить больных с АГ монотерапией, и если одним препаратом не удавалось достигнуть эффекта, старались добиться максимально возможных рекомендованных доз. Но оказалось, что эта стратегия значительно уступает по эффективности стратегии добавления другого антигипертензивного препарата. Именно это стало предпосылкой к тому, чтобы, начиная с первых шагов лечения АГ, использовать комбинацию. Должны ли мы вовсе отказаться от монотерапи? Нет, конечно. Есть группа препаратов, которыми мы можем начинать лечение пациентов с низким сердечно-сосудистым риском, с 1-й степенью АГ и пожилые пациентов старше 80 лет. Но, как показывает практика, количество таких больных очень ограничено, подавляющее большинство имеет высокий и очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, их мы начинаем лечить уже на 2-й или 3-й степени АГ. Поэтому концепция комбинированной терапии преобладает в наших рекомендациях.
В рекомендациях мы увидим более подробное описание лечения резистентной АГ. Там, прежде всего, говорится о низких дозах спиронолактона (под низкими дозами большинство специалистов подразумевают 25-50 мг 1 р./сут.). При непереносимости этого препарата или проявлении побочных эффектов рекомендуется использование в качестве альтернативы эплеренона или амилорида (хотя сегодня в РФ амилорид практически не используется). Можно попытаться более высокие дозы тиазидных/тиазидоподобных или петлевых диуретиков. Препаратами следующей линии будут являться бета-блокаторы (бисопролол) или альфа-блокаторы (доксазозин).
Резюмируя сказанное, можно сказать, что резистентная АГ характеризуется высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и смерти, с более высокой вероятностью наличия симптоматической АГ, требует особого диагностического и лечебного подхода в зависимости от феноипа. Прежде чем усиливать терапию необходимо убедиться, что это действительно резистентная, а не псевдорезистентная АГ. Наиболее оправданной тактикой ведения таких больных является добавление антагонистов минералкортикоидных рецепторов, а на следующих этапах – альфа- или бета-блокаторов. Рутинное применение инструментальных методов лечения резистентной АГ в настоящее время не рекомендовано.

Полная запись доклада В.А. Кокорина:
https://www.youtube.com/watch?v=Ee7YhEJE2n8
   

Первая в мире операция по пересадке всего глаза прошла успешно

Группа хирургов из Нью-Йорка достигла важного медицинского успеха, осуществив первую в мире пересадку целого глаза. Сообщается, что орган просуществовал в организме пациента шесть месяцев без каких-либо серьезных проблем. Однако на данный момент он не восстановил функциональное зрение.

Операция была проведена 46-летнему ветерану военной службы Аарону Джеймсу из Арканзаса. В июне 2021 г. он пережил удар током напряжением 7200 вольт, в результате которого лишился левого глаза, левой руки, носа, губ, передних зубов, левой щеки и подбородка. Пациент считался идеальным кандидатом в связи с необходимостью пересадки лица, которая уже предполагала прием иммуносупрессивных препаратов. По направлению медицинского центра NYU Langone Health, специализирующегося на пересадке лица, 27 мая мужчине была проведена операция, главным образом, в косметических целях. Операция длилась 21 час.
Хотя пересадка целого глаза уже давно является научной целью, до сих пор она никогда не проводилась на живом человеке. И не зря: анатомическая и функциональная сложность глаза делает его особенно деликатным органом для пересадки. Поэтому основной задачей команды было показать техническую возможность приживления целого глазного яблока от донора к телу реципиента и его длительного существования. Для этого врачи использовали стволовые клетки для стимуляции роста и регенерации поврежденной нервной ткани, например, зрительного нерва. Напомним, что стволовые клетки обладают способностью превращаться в специализированные клетки. Следует отметить, что пересадка отдельных частей глаза уже проводилась. Среди них — пересадка роговицы, сетчатки и даже части склеры (белой части).
Пересаженный пациенту глаз, судя по всему, находится в хорошем состоянии. По прошествии шести месяцев специалисты обнаружили функционирующие кровеносные сосуды, снабжающие орган, а также «многообещающе выглядящую сетчатку». И хотя восстановление зрения остается под вопросом, врачи смотрят в будущее с оптимизмом. Даже если на данном этапе восстановление зрения не гарантировано, уроки, извлеченные из этой трансплантации, могут проложить путь к новым достижениям. Команда специалистов также рассматривает возможность сочетания этой процедуры с новыми технологиями, такими как электронные имплантаты, имитирующие связь между клетками зрительного нерва и мозгом, для потенциального восстановления зрения.

https://new-science.ru/pervaya-v-mire-operaciya-po-peresadke-vsego-glaza-proshla-uspeshno/

В медицине Кыргызстана будут внедрять инновации

Правительство КР приняло постановление, регламентирующее правила применения телемедицинских технологий в республике. Это произошло впервые и, как полагают эксперты, ускорит развитие перспективного направления в оказании медпомощи кыргызстанцам.

Как сказано в документе, телемедицинские технологии могут использоваться для «профилактики, сбора данных, диагностики, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, наблюдения за состоянием здоровья пациента».
Как отметили в кабмине, новые правила будут содействовать более эффективной и доступной медицинской помощи населению, снижать временные и финансовые затраты со стороны граждан КР и развивать здравоохранение страны.
Несмотря на то, что нормативно-правовой акт приняли только под конец 2023-го, телемедицинские технологии в республике применяют уже давно. К примеру, в 2017 г. в Кыргызстане создали базу данных, куда в онлайн-режиме вносились показания кардиоприборов, которые носили пациенты с болезнями сердца. У врачей был доступ к собираемой информации круглые сутки. К сожалению, пилотный проект из-за недостатка финансирования не получил развития.
В наши дни с помощью телемедицины в некоторых больницах КР проводят операции, когда хирурги получают онлайн-консультации от коллег, находящихся в другой стране.
Республиканские врачи положительно относятся к внедрению таких технологий. Подобные инновации позволят медикам из небольших и отдаленных населенных пунктов в случае необходимости быстро выходить на связь с более опытными специалистами и принимать участие в различных видеоконференциях, семинарах и мастер-классах, так сказать, без отрыва от производства. Это, по словам завкафедры госпитальной хирургии Кыргызско-Российского Славянского университета Бахадыра Бебезова, главное достоинство телемедицины.
- Кыргызстанцы, проживающие далеко от ведущих центров оказания медицинских услуг, смогут существенно экономить свои время и деньги, получать высококвалифицированную помощь в сельских больницах, - рассказал он. - В моей практике был случай, когда при проведении операции возникла непредвиденная ситуация, и мы связались с одной из российских клиник. Коллеги нам очень помогли.
Но, говоря о плюсах телемедицины, необходимо не забывать о ее минусах, предупреждают эксперты. Это, во-первых, отсутствие непосредственного контакта врача с пациентом, что может отразиться на постановке правильного диагноза. А, во-вторых, зависимость от интернет-связи, качество которой должно быть высоким.

https://rg.ru/2023/11/15/vkliuchite-teledoktora.html

Разгадана 60-летняя тайна строения сердца

Nature: составлена молекулярная карта важного участка сердца человека.

Ученый Кеннет Кэмпбелл из Университета Кентукки (Великобритания) в совместной работе с сотрудниками Медицинской школы Чана Массачусетского университета (США) разгадал 60-летнюю тайну строения сердца человека. Они впервые составили молекулярную карту важного участка этого органа. Результаты исследования опубликованы в журнале Nature.
Работа представляла собой моделирование миозиновых нитей — крошечных структур, являющихся составными частями саркомер — строительных блоков сердечных мышц. Каждая из таких нитей содержит примерно 2000 молекул, расположенных в сложном порядке, который ученые пытались понять десятилетиями. В частности, предполагалось, что белки-миозины могут быть расположены группами по шесть штук, объединяясь в особые структуры. Однако теперь выяснилось, что существует три типа объединений миозинов.
Открытие формирует новую основу для структурных, физиологических и клинических исследований. Оно также демонстрирует возможность более точного управления сердечной мышцей, чем ранее считалось.

https://lenta.ru/news/2023/11/16/razgadana-60-letnyaya-tayna-stroeniya-serdtsa/

Не сыпь нам корь на раны

Заболеваемость в России увеличилась за последний год в сотни раз.

В России за девять месяцев 2023 г. выявили в 288 раз больше заболевших корью, чем годом ранее, следует из данных Роспотребнадзора. Эксперты объясняют стремительный рост последствиями пандемии, дефицитом вакцин от кори в России, растущими антипрививочными настроениями, а также традициями некоторых этнических и религиозных групп. В Роспотребнадзоре утверждают, что ситуация под контролем, а последние четыре месяца и вовсе имеет место «устойчивая тенденция к снижению заболеваемости».
С января по сентябрь 2023 г. в России выявлено 8073 случая кори. Большинство заболевших (4989 человек) — дети до 14 лет. Согласно данным статистики, нынешняя динамика заболеваемости и количество зараженных — рекорд минимум с 2015 г., когда было выявлено 862 заболевших. Показатели заболеваемости этого года вдвое выше предыдущего рекорда за последние несколько лет (в 2019 году за январь—сентябрь было зафиксировано около 4 тыс. случаев).
Увеличивается заболеваемость и другими вакциноуправляемыми инфекциями. Так, коклюш «вырос» за девять месяцев на 1096%, до 20 тыс. случаев, из них 17,4 тыс. случаев — дети до 14 лет. Заболеваемость ветряной оспой увеличилась на 18%, до 580 тыс. случаев.
В Роспотребнадзоре заявили, что в 2023 г. наблюдается «очередной циклический подъем, традиционный для кори». В ряде регионов РФ рост заболеваемости отмечается преимущественно среди непривитых граждан, в том числе прибывших из стран ближнего зарубежья, уточнили в пресс-службе ведомства. Так, групповые очаги заболевания в течение года наблюдались среди «цыганского населения и религиозных общин, отказывающихся от прививок». В Курской области, в частности, в июне был обнаружен очаг кори в местной общине евангельских христиан-баптистов. В Свердловской области среди заболевших 91,2% не были привиты против кори.
По всей стране с апреля 2023 г. проводится подчищающая иммунизация — вакцинация непривитых и не болевших корью, а также привитых однократно детей и взрослых. На сегодняшний день в ходе текущей кампании привито 77,5% от числа подлежащих иммунизации, уточнили в ведомстве: «Таким образом, за последние четыре месяца отмечается устойчивая тенденция к снижению заболеваемости корью».

https://www.kommersant.ru/doc/6337594?utm_source=yxnews&utm_medium=desktop

Найден способ снизить риск деменции при гипертонии

Ученые из Тулейнского университета выяснили, что более тщательный контроль артериального давления снижает риск деменции у взрослых с гипертонией. Исследование представлено на научной сессии Американской кардиологической ассоциации.
В новом исследовании приняли участие 34 тыс. человек старше 40 лет из 326 деревень Китая. Все они имели гипертонию: артериальное давление 140/90 мм рт. ст. или выше, либо 130/80 мм рт. ст. или выше у людей с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний.
Жителей половины деревень случайным образом распределили в группу обычного контроля давления или интенсивного вмешательства. В первой группе пациенты получали стандартное лечение у деревенских или городских врачей. Во второй группе лекарства предоставляли бесплатно или со скидкой, план лечения был индивидуален, а целью были снизить давление до < 130/80 мм рт. ст.
Через 48 месяцев среднее артериальное давление в группе интенсивного вмешательства составило 128/73 мм рт. ст. по сравнению с 148/81 мм рт. ст. в группе обычного контроля. Кроме того, у пациентов из группы вмешательства риск развития деменции был на 15% ниже, а риск общего ухудшения памяти — на 16% ниже, чем в группе, получавшей обычную помощь. Также более тщательный контроль давления был связан со снижением риска летального исхода и госпитализации.
«Эти результаты подчеркивают важность широкого внедрения более интенсивного контроля артериального давления для снижения глобального бремени деменции», — заключили авторы работы.
Предыдущие исследования показали, что у людей с гипертонией риск деменции на 42% выше по сравнению со здоровыми людьми, если они не снижают давление до нормы. В то же время у тех, кто контролировал давление, риск деменции такой же, как у здоровых сверстников. Необходимы дополнительные исследования, чтобы выяснить, может ли снижение артериального давления уменьшить риск деменции среди взрослых без гипертонии.

https://www.gazeta.ru/science/news/2023/11/16/21720607.shtml
   

Приятно и знаменательно, что это заседание МГНОТ проходит в стенах нашего «НИИ ревматологии им. В.А.Насоновой», поскольку Валентина Александровна была не только замечательным ревматологом, но и терапевтом. Системная красная волчанка – это огромное количество различных симптомов, синдромов и проблем, которые, конечно, без хорошего знания терапии вряд ли бы удалось систематизировать.
Системная красная волчанка появилась очень давно, первые свидетельства о похожем на неё заболевании появились ещё в XIV в. В наши дни я часто сталкиваюсь с ситуацией, когда пациенты, особенно молодые девушки, услышав «красная волчанка», пугаются одного лишь этого названия. Быть может, название заболевания выбрано не самое удачное. Но так уж исторически сложилось, ничего не поделаешь: этот термин используют во всём мире.
С 1305 г. в трудах итальянских и английских лекарей стали появляться упоминания о «волчьей болезни» - злокачественном заболевании, «с язвами, быстро разъедающими тело, как голодный волк». Откуда такое сравнение? Территория Европы в то время была покрыта густыми лесами, в которых обитали стаи волков. Они нападали на людей, после их укусов на теле пострадавших образовывались долго незаживающие язвы, которые затем превращались в рубцы. Наверное, поэтому болезнь и назвали «волчанкой».
Несколько столетий волчанка относилась исключительно к кожным заболеваниям, ни о какой системности речь вообще не шла. Заболевшие считались «неприкасаемыми», как больные туберкулёзом или проказой. Лишь в конце XIX – начале XX вв. произошло выделение системной красной волчанки в отдельную нозологию. В 1872 г. австрийский дерматолог М. Капоши публикует статью, в которой описывает сочетание кожных проявлений с поражением других органов, сопровождающееся тяжёлым течением и быстрым летальным исходом. Затем В. Ослер, Е. Либман и Б. Сакс последовательно, в течение нескольких десятков лет, проводят исследования и приходят к выводу: системная красная волчанка входит в группу «коллагеновых болезней». Мы вполне можем использовать этот термин и сейчас.
Ну а теперь – перейдём к работе и исследованиям В.А. Насоновой. Я пришёл в 1975 г. в ординатуру Института ревматизма, располагавшегося тогда на Петровке, д. 25. Был там небольшой, дружный коллектив под руководством Валентины Александровны. И через несколько месяцев она мне сказала: будешь заниматься волчанкой, иди к М.М. Ивановой, которая впоследствии стала моим учителем.
По словам В.А. Насоновой, «из 19 больных волчанкой, поступивших в 1958 г. в отделение пограничных форм Института ревматизма, через год в живых осталась только одна». Ситуация с этим заболеванием была крайне сложная, в Институт ревматизма стояли огромные очереди очень тяжёлых больных со всех уголков СССР. В столь сложной ситуации и началась работа Валентины Александровны. Она набирала материал, который впоследствии вошёл в её книгу «Системная красная волчанка», изданную в 1972 г. (пятью годами раньше В.А. Насонова защитила докторскую диссертацию по этой теме). Она работала самоотверженно и целеустремлённо. Никогда не говорила «я не знаю», но всегда – «давайте подумаем», «давайте почитаем», «давайте спросим» у того, кто мог проконсультировать по тому или иному вопросу. Все ответы в итоге суммировались, так создавалась школа.
В.А. Насонова очень любила каждую неделю заходить в нашу ординаторскую и «разбирать» пациентов. Зачастую это были пациенты с системной красной волчанкой. Валентина Александровна не просто рассказывала, но могла обратиться к любому ординатору и спросить: «Что ты об этом думаешь?». Она заставляла нас думать, читать литературу в библиотеке. В.А. Насонова очень трепетно относилась к каждому из нас и очень тщательно нас выбирала. Буквально ручной отбор каждого ординатора, не говоря уж об аспирантах. Она никогда никого не ругала, не унижала, но умела так задавать вопросы, что после ответа сразу понимала чего ты стоишь. Это выдающееся качество Валентины Александровны как педагога и основателя школы.
Для того чтобы начать работать с пациентом, ему нужно поставить диагноз. В.А. Насонова определила первые и пока единственные отечественные диагностические критерии системной красной волчанки в 1972 г. Большие диагностические критерии: «бабочка», волчаночные артрит и нефрит, АНФ в высоком титре, характерная морфологическая картина поражения почек. Если мы возьмём малые диагностические критерии, то при совмещении с большими критериями их можно называть не диагностическими, а классификационными. Современные классификационные критерии системной красной волчанки (2019 г.) почти полностью (за исключением некоторых нюансов) повторяют критерии, предложенные В.А. Насоновой.
После разработки критериев диагноза системной красной волчанки Валентина Александровна создаёт в 1972 г. оригинальную систему оценки активности этого заболевания. Она почти полностью соответствует современной системе оценки, принятой в 2002 г. (Gladman D, SLEDAI).
Для того чтобы можно было лучше понимать характер заболевания, нужно было развивать иммунологию, иммунологическую основу системной красной волчанки. И здесь безмерно помогли верные соратники и сподвижники Валентины Александровны. Анатолий Илларионович Сперанский – основоположник отечественной иммунодиагностики, удивительный человек и специалист. В крохотной лаборатории Института ревматизма, буквально «на коленке», на сконструированном по его проектам оборудовании он изучал гуморальные и клеточные механизмы патогенеза аутоиммунных и иммуновоспалительных реакций, впервые в стране разработал и внедрил в клиническую практику непрямую реакцию иммунофлюоресценции, латекс-агглютинацию, иммуноферментный анализ и другие методы определения аутоантител при ревматических заболеваниях. И, конечно, Александр Михайлович Поверенный, руководивший уникальными исследованиями антител к ДНК. Он приходил к нам, забирал всю плазму, выделял антитела к ДНК и работал с ними. Уникальный был человек. Все мы в той или иной степени ученики Валентины Александровны – и те, кто занимался волчанкой, и те, кто затем переключился на что-то другое. Но невозможно забыть о волчанке, если хоть какое-то время ей занимался.
В.А. Насонова была чрезвычайно популярна не только в нашей стране: её друзьями были ведущие «гуру» ревматологии всего мира. Они приезжали в наш маленький Институт, и Валентина Александровна делала с ними обход. Нас, молодых специалистов, она брала с собой на европейские конгрессы, чтобы мы могли там послушать, посмотреть. Собирала нас с утра в своём номере в отеле, доставала программу конгресса и распределяла: кто куда пойдёт, кто кого будет слушать. А вечером мы вновь приходили к ней в номер и отчитывались об увиденном и услышанном.
Чрезвычайно популярна была Валентина Александровна в регионах и республиках СССР. Она много ездила по стране, находила энтузиастов, помогала им защищать кандидатские и докторские диссертации, постоянно опекала. Со временем её подопечные становились ведущими региональными и республиканскими ревматологами. Среди учеников могу назвать д.м.н., профессора, заслуженного врача Дагестана З.С. Алекберову, к.м.н. О.М. Фоломееву и д.м.н., профессора, моего учителя М.М. Иванову.
З.С. Садуллаева инициировала многие направления в ревматологии, в чём ей очень помогала В.А. Насонова: эндокринологические нарушения, изучение антифосфолипидного синдрома и полового диморфизма, беременности и кардиоваскулярных проблем при системной красной волчанке. З.С. Садуллаева была вдохновителем и координатором всех этих исследований.
О.М. Фоломеева – удивительный человек, потрясающий клиницист, которая очень многое сделала для молодых ординаторов и аспирантов в Институте ревматизма. В 1976 г. она защитила кандидатскую диссертацию по подростковой системной красной волчанке. Сделанные ей тогда выводы не теряют актуальности и по сей день. Напомню, что тяжелее всего системная красная волчанка переносится именно подростками.
Мой учитель М.М. Иванова – настоящий подвижник изучения системной красной волчанки. Мне казалось, что она засыпала и просыпалась с одной лишь мыслью: как помочь тому или иному пациенту, как правильно поставить диагноз. Она этим жила. Маргарита Ивановна проделала колоссальную работу по терапии системной красной волчанки, особенно по волчаночному нефриту. Позднее М.М. Иванова от этого заболевания отошла, стала заниматься ранним ревматоидным артритом.
Расскажу и об «эре героической медицины» (это выражение Е.Л. Насонова) в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой. В 1960-70-е гг., когда была высочайшая смертность от системной красной волчанки, врачи, боровшиеся с этим заболеванием, были настоящими героями. Очень трудно выдержать столь напряжённый ритм работы и сдерживать эмоции, когда у тебя столько смертей пациентов. Но уже тогда, благодаря усилиям В.А. Насоновой, М.М. Ивановой и их сподвижников, удалось провести замечательное исследование, доказавшее необходимость длительного применения подавляющих доз глюкокортикоидов при системной красной волчанке с постепенным переходом на поддерживающие дозы. Сразу же мы получили колоссальный прогресс в вопросе выживаемости пациентов. Затем, опять же по инициативе В.А. Насоновой, появляются иммунодепрессанты, цитостатики, проводится первое в СССР двойное слепое, контролируемое международное исследование трёх цитостатиков по сравнению с плацебо при волчаночном нефрите. С тех пор цитостатики начали активно применяться при лечении различных форм волчанки. Валентина Александровна всегда была открыта для всего нового, поощряла эксперименты. Делайте, говорила она, получится – хорошо, не получится – я прикрою.
С благословения В.А. Насоновой был выполнен ряд работ по применению анти-В-клеточной терапии (в частности, с использованием ритуксимаба) к больным системной красной волчанкой. И хотя в рекомендациях ритуксимаб не оформлен как показание при системной красной волчанке, но эффективность препарат показал, и мы его применяем.
Говоря о системной красной волчанке, трудно не сказать хотя бы несколько слов об антифосфолипидном синдроме. Да, это самостоятельная нозологическая единица, но его сочетание с системной красной волчанкой приносит врачам массу трудностей, как в диагностике, так и в терапии. Разработкой этого очень интересного и нужного направления - опять же с благословения и при непосредственном участии В.А. Насоновой – занимались Е.Л. Насонов, как клинический иммунолог, и З.С. Алекберова. Позднее их «знамя» подхватила профессор, д.м.н. Т.М. Решетняк, и до сих пор она является признанным национальным экспертом по проблемам антифосфолипидного синдрома. Конечно, системная красная волчанка – это и органные поражения, её сочетания с какой-то коморбидностью. Например, д.м.н. Т.А. Лисицина разработала очень интересную систему диагностики, терапии, мониторинга пациентов с поражением центральной нервной системы. Особенно с наличием каких-либо психических отклонений, депрессивных либо тревожных расстройств. Н.М. Кошелева – ученица В.А. Насоновой, хотя и работала с ней не так долго. Она была увлечена системной красной волчанкой и беременностью – труднейшая психологическая и медицинская проблема.
Системная красная волчанка – болезнь молодых: примерно 10 молодых женщин на 1 не очень молодого мужчину. Тем не менее, течение заболевания у мужчин представляет определённые проблемы: у них хуже прогноз, они чаще умирают. Изучение особенностей системной красной волчанки у мужчин тоже благословила В.А. Насонова. Над этим работал М.Ю. Фоломеев – выдающийся человек. Он единственный на тот момент в мире собрал когорту пациентов-мужчин, страдающих системной красной волчанкой – 120 человек. Сотрудничал с ведущими медицинскими центрами как у нас, так и за рубежом, его знали во многих странах.
Системная красная волчанка влияет и на этническую гетерогенность. Возможно, многие слышали, что тяжелее всего она протекает у негров и пуэрториканцев, а чаще всего встречается у эскимосов. Наши учёные совместно с коллегами из Казахстана и Киргизии решили провести большое когортное исследование на эту тему, используя единый стандартный механизм сбора информации по пациентам. Эта была очень интересная работа, продемонстрировавшая большую разницу по течению, исходам, терапии, качеству жизни пациентов-азиатов и славян.
Под руководством В.А. Насоновой и М.М. Ивановой была проведена замечательная работа Е.Л. Лучихиной по анализу исходов волчанки. Это произошло в 1998 г. и с тех пор ни одной работы на эту тему не публиковалось. А жаль: ведь исходы – ключ к лечению болезни и тому, как её нужно наблюдать.
Продолжают исследования В.А. Насоновой и современные работы, посвящённые изучению необратимых повреждений органов при системной красной волчанке. Выводы, содержащиеся в этих работах, изучаются и включаются в клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России.
Надо сказать, что коморбид при течении системной красной волчанки иногда бывает тяжелее и сложнее, чем само это заболевание. Была создана специальная группа под руководством Е.Л. Насонова и Т.В. Попковой для изучения данной проблемы. Её работа успешно продолжается и по сей день.
Я уже говорил о том, какое внимание уделяла В.А. Насонова нашим регионам, сколько она сделала для поддержки и становления молодых специалистов-ревматологов. Приведу лишь два примера интересных региональных когортных исследований. В Хабаровском крае – профессор Э.Н. Отиева, «Современное течение и лечение системной красной волчанки (по материалам Хабаровского края)», 2002 г. В Воронеже – Т.М. Черных, «Клинико-эпидемиологические особенности ревматических заболеваний: закономерности эволюции и прогноз на модели Воронежского региона», 2001 г. Результаты когортных исследований более весомы, чем клинических исследований, поскольку это – реальная клиническая практика.
Мощные ревматологические школы сложились в Санкт-Петербурге, Ярославле. В «северной столице» - д.м.н., профессор, академик РАМН и РАН В.И. Мазуров, А.М. Лила. Талантливая молодёжь – Я.А. Лейнеман, В.А. Лила (автор великолепной работы по неполной волчанке).
В XXI в. изменились цели терапии пациентов с системной красной волчанкой. В 1970-е гг., когда я начинал ординатором, цель для пациента была одна – выжить. А сегодня речь идёт уже о достижении ремиссии, минимальной активности заболевания, предотвращении обострений, предупреждении развития необратимых изменений органов, улучшении качества жизни. Наша мечта – персонифицированная терапия. Мы часто произносим эти слова, к месту и не к месту. При волчанке существуют определённые фенотипы, обусловленные генетическими особенностями. Использование транскриптомного анализа позволяет проводить таргетную терапию. Очень интересны и перспективны при лечении системной красной волчанки клеточные технологии и Т-клеточная терапия (CAR-Т).
Не только мы помним В.А. Насонову. Помнят её и в других странах, в бывших советских республиках, ныне ставших самостоятельными государствами. В Туле есть улица Академика В.А. Насоновой, в созвездии Девы её имя носит звезда. А мы - те, кого она учила и пестовала - всегда будем хранить память о Валентине Александровне. Пока мы живы, пока мы дышим – будем рассказывать о ней нашим молодым сотрудникам и коллегам.

Прения

Член Правления МГНОТ, член-корреспондент РАН, д.м.н., В.Б. Симоненко:

Валентина Александровна дорога и нам, военным врачам, потому, что 20 лет она была консультантом госпиталя им П.В. Мандрыка: приезжала, консультировала, всегда помогала. И когда сама заболела – приехала в наш госпиталь. Мы её лечили и вылечили от тяжёлого, смертельного заболевания, она прожила ещё 12 лет.
В.А. Насонова была увлекающимся учёным. Не припомню случая, когда бы она сказала «нам это не нужно, мы уже всё знаем» - она всегда стремилась к новому. Девизом жизни Валентины Александровны были замечательные слова: «Спешите делать добро». И она всегда делала добро.

Член Правления МГНОТ, профессор В.Н.Ардашев:

Продолжу военную тему. Благодаря Валентине Александровне, ревматологические отделения появились практически во всех военных госпиталях, работавшие в них специалисты были очень востребованы. Так, например, один из руководителей кардиоревматологического направления Главного военного клинического госпиталя им. Н.И. Бурденко, д.м.н., профессор В.П. Тюрин стал главным терапевтом Департамента здравоохранения Москвы. Это люди высокого интеллекта, прекрасно подготовленные. Генная инженерия, современные методы микроскопических и иммунологических исследований – всё это делается для того, чтобы пациенты с тяжёлой патологией, которой является системная красная волчанка, могли продолжать жить и трудиться.

Член Правления МГНОТ, профессор Л.П.Ананьева:

Мне, как и С.К. Соловьёву, выпало счастье работать рядом с Валентиной Александровной. Она была любима всеми. После её смерти прошло уже больше 10 лет, и за это время она превратилась в легенду, причём не только в области ревматологии, но и медицины в целом. В.А. Насонова создала коллектив, имеющий высокий творческий потенциал, который удалось сохранить до сегодняшнего дня. Став директором института, Валентина Александровна уделяла большое внимание кадрам, это были молодые доктора, которые впоследствии стали руководителями ревматологического направления в своих регионах и республиках. Существует ревматологическая школа. Но лично для меня было значимо то, что, когда мы учились, именно Валентина Александровна создавала атмосферу творчества, самоотверженности, любви к пациенту. Руководителям института, пришедшим после неё, удаётся сохранить эту атмосферу. Когда я поступала в ординатуру, Академия давала по 1-2 аспиранта в год, а сейчас приходит по 10-15 ординаторов, большое количество аспирантов.
Стремление идти в ногу со временем было присуще Валентине Александровне, и она сумела привить это стремление в души и умы своих учеников. А сегодня мы передаём его уже своим ученикам. Убеждена, что и по сей день НИИ ревматологии успешно работает во многом благодаря нашей дорогой и любимой Валентине Александровне.

Председатель правления МГНОТ, профессор П.А. Воробьёв:

Я слушал выступления Валентины Александровны ещё в студенческие годы на гематологических декадниках, затем взаимодействовал с её институтом, его сотрудниками и лично с ней, работая в 7-й больнице. Меня удивляет атмосфера, царящая в институте ревматологии. Я хорошо знаю Институт гематологии (Гемцентр), там нет ничего подобного. Вы знаете, например, что имя его директора, моего отца, Гемцентру так и не присвоено, нет даже памятной доски. Ученик отца В.Г. Савченко, пришедший ему на смену, умер, и на похоронах его никто даже не сказал, что он учился у моего отца. Можно как угодно к этому относиться, но вот сейчас, здесь, когда после ухода В.А. Насоновой прошло больше 10 лет, все её вспоминают и продолжают жить друг с другом в мире и добре. Это несвойственно нашим институтам. Столь уникальную атмосферу могла создать только Валентина Александровна, и лишь за это ей нужно поставить памятник и благодарить.
В прозвучавшем докладе С.К. Соловьёва мне запомнилась фраза Е.Л. Насонова об «эре героической медицины». Это действительно была героическая пора, как в ревматологии, так и в гематологи, когда острый лейкоз не лечился вообще, а выживаемость пациентов была нулевой. Но вдруг в середине 1970-х гг. появились первые ремиссии, 50% выздоровлений, и сегодня лейкоз уже не приговор. Это было сделано на старых, ещё не таргетных препаратах, благодаря их различным комбинациям, тщательному подходу к каждому больному, соблюдению всех рекомендаций. Но, к сожалению, это было лишь в центре, а в регионах ничего не получалось. Сегодня ситуация во многом изменилась, но героическую эпоху медицины 1970-1990-х гг. нельзя забывать, поскольку она стояла «на плечах» конкретных людей. Больных спасали не только технологии, но и героический труд Врачей - Врачей с большой буквы. Поэтому я хотел бы поблагодарить Валентину Александровну за то, что мне довелось быть с ней знакомым, дружить.
Такие люди как В.А. Насонова, З.С. Баркаган, отец – небольшая группа врачей, я бы сказал, «высшего пилотажа». На Западе ничего подобного вы не найдёте. Там в принципе нет врачей, которые взяли бы на себя ответственность за «сомнительные» методы лечения. И быть не может. А мы тут «развлекались» как хотели. И побеждали! Мы во многом были первыми. Баркаган предложил, а мы сделали впервые плазмаферез при антифосфолипидном синдроме и невынашиваемости беременности. Людмила Зямовна Прудникова делала диссертацию в Институе Ревматологии, а я – плазмаферез. И первая статья в мире по этой теме вышла у нас совместно с Е.Л.Насоновым. Эффективность технологии – 100% эффекта. И когда говорят «читайте западные рекомендации» - читать их надо через строчку. В докладе С.К. Соловьёва приводилось сравнение результатов работы В.А. Насоновой 1972 г. и международных рекомендаций года 2019-го. Они ведь почти идентичны, спустя несколько десятилетий. Только плазмаферез куда-то исчез, забыли. А зря.
Почему я так резко об этом говорю? Недавно мы с вами пережили ковид. Мы всё время говорили: ковид – это фактически тяжёлая волчанка: тромбоваскулит, ДВС-синдром, лечение антикоагулянтами, а при необходимости – большими дозами гормонов. У меня за плечами 8 тыс. больных и знаете, сколько умерло? 0,3%! При этом 20% были на кислороде и 20% - на гормонах. И все мои больные лечились дома, я никого не госпитализировал. Покажите мне похожий результат.
Я написал о необходимости лечения ковида антикоагулянтами 25 января 2020 г., поскольку знал, как лечили грипп H1N1, от которого смертность в стационаре достигала 80%. Думаете в наши методические рекомендации включили антикоагулянты? Нет, конечно. В апреле главный пульмонолог армии профессор А.А.Зайцев показал, что тяжелейших больных можно выводить пульс-терапией. Это включили в методические рекомендации? Нет. Ждали, когда это появится в англоязычных работах. Вот когда через несколько месяцев появилось – тогда включили. И сейчас все лечат ковид антикоагулянтами и преднизолоном: это очевидно.
В 2021 г. мы написали рекомендации о постковидном синдроме, как о тромбоваскулите, поражающим в первую очередь нервную систему. Тогда я приезжал к Е.Л. Насонову, получил от него данные, но разговор сводился к тому, что ковид не особо влияет на ревматические заболевания. Однако сейчас мы видим всплеск ревматических заболеваний у больных, перенесших ковид. И с уверенностью можем сказать, что это аутоиммунное, а не вирусопосредованное заболевание.
Мы видим, что больные, хорошо и правильно лечившиеся антикоагулянтами, не так часто болеют постковидным синдромом. А лечим мы его тоже антикоагулянтами. Есть просто удивительные случаи. Женщина 37 лет, через месяц после начала ковида не может встать или сесть, падает. 50 очагов на МРТ, снежные комья. Сразу стали делать ей плазмаферез – и она выздоровела. Кто бы кроме нас стал делать плазмаферез? Да никто. А мы сделали и получили просто потрясающий результат. Есть и другие подобные случаи, например – поперечного миелита.
Я бы сказал, что волчанка как единая нозология на глазах исчезает, а появляются разные болезни, которые генетически детерминированы. Может быть, с общим патогенезом, но уже с разным лечением. Волчанка же тоже лечится антикоагулянтами. Прямыми оральными антикоагулянтами, которые пришли на смену низкомолекулярным – это вообще другой уровень.
Спасибо всем за выступления, особенно – С.К. Соловьёву за прекрасный, очень по-человечески проникновенный доклад. Я надеюсь, что В.А. Насонова останется с нами надолго.
   

Оргкомитет Конференции возглавил председатель МГНОТ, профессор П.А. Воробьёв. В состав комитета вошли: А.С. Аметов, Л.М. Балашова, О.Н. Бахарева, Ю.Н. Беленков, О.Т. Богова, С.А. Борзенок, А.В. Волнухин, А.П. Воробьев, З.А. Габбасов, С.И. Гаврилова, А.В. Гажева, Г.Р. Галстян, Е.В. Герасимова, С.Г.Горелик, Е.В. Доскина, А.А. Зайцев, А.Н. Ильницкий, Е.В. Исакова, О.А. Кисляк, Ю.В. Конев, С.В. Котов, Ю.В. Котовская, А.М. Лила, Л.С. Краснова, Л.Б. Лазебник, В.Н. Ларина, С.М. Маматов, Т.Е. Морозова, Э.А. Мхитарян, Е.Л. Насонов, А.В. Погожева, С.Н. Пузин, Ю.А. Редькин, Ж.М. Салмаси, М.А. Самушия, В.Б. Симоненко, А.В. Соловьева, Н.И. Стуклов, З.Н. Сукмарова, Д.А. Сычев, О.Н. Ткачёва, А.В. Торгашина, Э.В. Фесенко, Р.У. Хабриев, А.В. Халявкин, В.В. Цурко, Л.В. Чичановская, В.А. Шахнович, М.А. Якушин.

Мы переживаем непростое время, когда известные политические события, в той или иной степени затронувшие всех нас, обострили множество прежних проблем и создали немало новых. Решать их необходимо как можно скорее, поскольку от этого зависят здоровье и жизни множества людей. Это хорошо понимают представители медицинской общественности, судя по тому, что ХХVIII Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни» и обсуждаемые на ней темы по-прежнему остаются в центре внимания. Цифры говорят сами за себя: 1948 зарегистрированных участников (почти в два раза больше, чем в прошлом году!), 416 человек следили за работой форума в режиме онлайн. Это врачи, медицинские сестры, сотрудники организаций социальной защиты, руководители медицинских учреждений и общественных организаций, клинические ординаторы и студенты. Значительно расширилась и «география» Конференции: помимо Москвы и Санкт-Петербурга, участники представляли свыше 40 субъектов Российской Федерации, а также 13 стран ближнего и дальнего зарубежья (Азербайджан, Армения, Беларусь, Египет, Испания, Казахстан, Киргизстан, Молдова, Нидерланды, Норвегия, Украина, Великобритания, США).

«Орёл цивилизации» клюёт не больно, но медленно и надёжно»

ХХVIII Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни» началась с пленарного заседания. Его открыло выступление председателя МГНОТ, профессора П.А. Воробьёва, с доклада на тему «Старение: сосуды, васкулиты, эндотелий, тромбоциты». Речь шла, в том числе, о связи эндотелиальной дисфункции с вирусными поражениями (Ковид-19) и применением новых вакцин, о возможностях антикоагулянтов в предупреждении старения.
Профессор, д.м.н. Е.В. Привалова представила выступление на тему «Пожилой больной с артериальной гипертензией. Что нового?», соавтором доклада стал академик РАН, профессор, д.м.н. Ю.Н. Беленков. Е.В. Привалова акцентировала внимание аудитории на том, что оценка сердечно-сосудистого риска у пожилых пациентов с помощью шкалы SCORE хотя и важна, но не всегда эффективна, поскольку факторов риска у людей преклонного возраста значительно больше, чем у других категорий пациентов. Среди дополнительных клинических состояний и коморбидности были названы нарушение сна, подагра, хронические воспалительные заболевания, старческая астения. «Пожилые люди нуждаются в более частом контроле по многим обстоятельствам», - убеждена Е.В. Привалова. Для них важна не только медицинская помощь, но и забота родственников пожилых пациентов, которым необходимо наблюдать за точным выполнением предписаний врача.
«Безопасность фармакотерапии пациента: всё в наших руках». Так назывался доклад академика РАН, профессора, д.м.н., ректора ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» (РМАНПО) Минздрава РФ Д.А. Сычёва. Вопрос крайне актуальный, поскольку в РФ зарегистрировано более 30 тыс. лекарственных препаратов, и, несмотря на клинические рекомендации, проблема фармакологической безопасности по-прежнему существует. «Фармаконадзор - не просто мониторинг или сообщения, это ещё и анализ этих сообщений, разработка методов профилактики нежелательных реакций», - полагает Д.А. Сычёв. По его мнению, особенно обострились проблемы во время ковида, когда больных начали лечить препаратами, о побочных действиях которых толком ничего не знали. Пришлось столкнуться с ситуацией, когда лекарства стали регистрировать по так называемой «ускоренной» схеме, мотивируя это необходимостью срочного лечения пациентов. Количество препаратов off label резко возросло, а фармакологи знают: чем больше таких препаратов – тем больше проблем возникает с безопасностью. Докладчик отметил, что большинство врачей готовы применять фармакогенетическое тестирование в своей практике, а также рассказал о программах РМАНПО в области обеспечения безопасности пациентов, в том числе – безопасности фармакотерапии.
Темой доклада члена-корреспондента РАН, д.м.н., профессора, начальника кафедры терапии усовершенствования врачей ФКУ «МУНКЦ им. П.В. Мандрыка» Минобороны РФ В.Б. Симоненко стал «Постковид у пожилых людей». Выступающий рассказал о наиболее актуальных для этой категории пациентов симптомах болезни, поражении сердца, возможной связи основных симптомов постковида с перикардитом, признаках иммунологического характера воспаления при COVID-19. «Синдромы постковида необходимо учитывать при дифференциальной диагностике у пожилых пациентов, чтобы не относить их непременно к «возрастным изменениям» и гарантировать, что эта группа населения не будет лишена преимуществ многопрофильной помощи», - отметил В.Б. Симоненко.
Д.м.н., профессор, президент научного общества гастроэнтерологов России (НОГР) Л.Б. Лазебник представил вниманию собравшихся доклад «Стеатозная болезнь печени – современное видение и наши представления об энтерогепатоцентризме, как основе психосоматической патологи». Он рассказал о структуре энтерогепатоцентризма, синдроме «дырявой кишки» и СБП-ассоциированной коморбидности. «Орёл цивилизации» клюёт не больно, но медленно и надёжно», - пошутил Л.Б. Лазебник, говоря о факторах, влияющих на целостность кишечного барьера, и патологических последствиях. Неумеренное потребление пищи и антибиотиков, плохая экология, генетическая предрасположенность ведут к изменению микробиоты в организме, повреждению эпителиального слоя, возникновению целого ряда воспалительных и метаболических заболеваний, и, наконец, к летальному исходу. Поэтому необходимо беречь себя, свою печень, соблюдать элементарные правила и нормы потребления, чтобы не «клюнул» упомянутый докладчиком «орёл».
Завершил пленарное заседание доклад доктора биологических наук, руководителя лаборатории клеточного гемостаза ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава РФ З.А. Габбасова «Фактор фон Виллебранда и сердечно-сосудистая патология». Выступающий привёл данные недавних исследований, свидетельствующих о том, что адгезия тромбоцитов, опосредуемая фактором фон Виллебранда при высоких скоростях сдвига, связана с преждевременной ИБС. Затем докладчик представил аудитории сравнительную характеристику факторов риска ИБС в зависимости от возраста, пола, наличия или отсутствия вредных привычек пациентов. Для профилактики заболевания нужно не столько уповать на лекарства, сколько, по словам З.А. Габбасова, «влиять на модифицированные параметры: бросать курить, снижать вес и больше двигаться. Другого выбора пока нет».

Ревматические заболевания: течение и лечение

По окончании пленарного заседания участники ХХVIII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» приступили к работе в секциях. Здесь также было немало интересных и содержательных выступлений.
Секцию «Ревматические заболевания в пожилом возрасте: сложные вопросы, современные решения» открыл доклад А.В. Торгашиной, к.м.н., заведующей лабораторией редких ревматических заболеваний и болезни Шегрена ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой». Тема – «Болезнь Шегрена у пациентов пожилого возраста, особенности диагностики и терапии». Докладчик рассказала об особенностях этой болезни и уточнила возможности её диагностики у пожилых людей.
Современный подход к лечению подагры стал темой доклада А.Д. Мешкова - к.м.н., врача-ревматолога, старшего научного сотрудника ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава РФ. Он проанализировал новые подходы к терапии подагры в различных возрастных группах с учётом актуальных данных крупных клинических исследований и международных рекомендаций. Докладчик обозначил цели терапии и пути их достижения, преимущества и недостатки различных вариантов медикаментозной терапии. Кроме того, он представил присутствующим типичные клинические ситуации, которые могут вызывать трудности у практикующих врачей, и рассказал о том, как их можно решить.
Доклад заместителя директора ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», д.м.н. Е.Г. Зоткина назывался «Ревматоидный артрит с дебютом в пожилом возрасте: клинико-иммунологические особенности течения и лечения». Выступающий представил обзор литературы и результаты собственных наблюдений, уделив особое внимание дифференциальной диагностике и лечению с применением базисных противовоспалительных препаратов.

Внимание - фокус

Работа секции «Фокус на пожилого пациента с эндокринными патологиями» началась с доклада д.м.н., профессора, заведующего кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава РФ А.С. Аметова «Управление сахарным диабетом 2 типа у пожилого пациента». По словам докладчика, на современном этапе развития эндокринологии подход к ведению пациента с сахарным диабетом 2 типа изменился. Врачи не столько стремятся к нормогликемии, но и занимаются профилактикой – кардио-, нефро-, гепатопротекцией на фоне индивидуализированной нормализации показателей гликемии, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста.
Тему продолжил доклад «Гипогликемия у пожилого пациента - практические аспекты профилактики и лечения», подготовленный к.м.н. Н.А. Черниковой, доцентом кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава РФ. Она констатировала: гипогликемия опасна для жизни любого пациента с сахарным диабетом, особенно для пожилого, поскольку болезнь может иметь скрытое, бессимптомное течение. Это может приводить к необратимым когнитивным последствиям, высокому риску развития сердечно-сосудистых катастроф. В 70% смерть на фоне гипогликемии наступает именно от сердечно-сосудистых последствий, таких как развитие жизнеугрожающих аритмий.
О лекарственном аудите у пожилого пациента с метаболическим синдромом рассказала участникам секции преподаватель кафедры клинической фармакологии и терапии им. академика Б.Е. Вотчала РМАНПО Е.С. Ильина. По её словам, метаболический синдром, являясь симптомокомплексом, значительно отягощает течение имеющихся у пожилого пациента заболеваний сердечно-сосудистой системы; болезней, связанных с нарушением липидного и углеводного обмена; нарушений обменных процессов органов пищеварения; остеопороза. Помимо этого, метаболический синдром лежит в основе формирования полиморбидности, что обуславливает междисциплинарный подход к его лечению. Лекарственный аудит получаемой пациентом фармакотерапии позволяет сделать ее более эффективной и безопасной.

«Коморбидность и веяния времени»

Так называлась одна из секций, привлекших внимание участников ПБКЖ. Немудрено: «букет» из нескольких болезней лечить сложно, особенно если речь идёт о пожилом пациенте. Тем более ценной для врачей является современная и актуальная информация, предоставляемая специалистами на эту тему.
Д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии ЛФ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ А.Д. Эрлих подготовил доклад «Пожилой больной с фибрилляцией предсердий и острым коронарным синдромом». Докладчик представил собравшимся клинический разбор ведения пациента с острым коронарным синдромом и фибрилляцией предсердий, перечислил принципы комбинированной антитромботической терапии с учётом рисков кровотечений, ишемических осложнений и индивидуальных особенностей пожилого пациента. Особое внимание было уделено тому, как при лечении таких больных оставаться в рамках клинических руководств, что нередко является большой практической проблемой для врача.
Об особенностях ведения пациентов с разными фенотипами артериальной гипертензии рассказала кардиолог, д.м.н., профессор Ю.В. Лискова. Она отметила. что артериальная гипертензия является ведущим фактором риска сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний. Её распространенность с возрастом увеличивается, достигая 60% и выше у пациентов старше 60 лет. Ю.В. Лискова рассказала об особенностях диагностики и лечения различных фенотипов артериальной гипертензии с учетом этиологии, коморбидной нагрузки, возраста и пола пациентов.
«Ревматическая полимиалгия – трудный диагноз в реальной клинической практике». Этот доклад представил аудитории д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии ЛФ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ В.В. Цурко. Он пояснил, что ревматическая полимиалгия (РПМ) является общим воспалительным ревматическим заболеванием, поражающим пожилых людей. Её диагностика существенно затруднена, поскольку не существует единственного клинического, лабораторного или инструментального признака, наличие которого позволяло бы подтвердить диагноз РПМ. Диагностика проводится на основании совокупности проявлений болезни. Сегодня существует множество расхождений в подходах к лечению РПМ, в частности - по вопросам дозирования глюкокортикоидов и целесообразности использования базисных болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов. Эти и другие проблемы требуют дополнительного обсуждения.

Привет, искусственный интеллект!

Помните, какие страсти бушевали вокруг беспилотного транспорта? Как можно доверить искусственному интеллекту (ИИ) управление автомобилем, ужасались скептики. Но со временем всё больше таких машин стало появляться на московских улицах. ИИ покоряет всё новые высоты, активно внедряясь (разумеется, с помощью людей) и в медицину. Сейчас уже никого не удивить роботом, способным, например, анализировать изображения на КТ. Бурно развиваются технологии, позволяющие общаться с больным с помощью симптомчекеров, оценивающих симптомы и формирующих анамнез заболевания. Поначалу к таким технологиям тоже относились с опаской, но, когда они стали входить в практику, все увидели результаты и убедились: анализ, проведённый машиной, зачастую превосходит по качеству и точности работу человека-врача. Сама жизнь подтверждает: мы движемся в правильном направлении. Остаётся лишь создать систему регулирования этого процесса, но здесь возникает немало сложностей, в том числе – этических.
Вот почему особое внимание участников ХХVIII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» привлёк симпозиум «Биоэтика в сфере искусственного интеллекта». Его работа началась с выступления к.и.н., председателя Независимого междисциплинарного комитета по этической экспертизе клинических исследований, председателя Межвузовского комитета по этике Е.А. Вольской. Она рассказала об этических комитетах в медицине, их роли, основополагающих принципах и решениях.
Базовым этическим принципам в сфере ИИ и проблемам интерпретаций посвятила своё выступление к.ф.н., доцент Школы философии и культурологии НИУ ВШЭ, руководитель рабочей группы по этике в сфере ИИ в здравоохранении в центре ИИ НИУ ВШЭ А.В. Углева.
О целях и задачах рабочей группы по биоэтике в сфере ИИ рассказал к.м.н., доцент, руководитель рабочей группы по здравоохранению Национальной комиссии по этике в сфере ИИ А.П. Воробьёв.
* * *

Всего в рамках ХХVIII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» работало 22 секции, проведён 1 мастер-класс. На заседаниях было заслушано около 150 докладов, представлено 12 постеров. В журнале «Клиническая геронтология» (NN 9-10) 266 авторов опубликовали 6 статей, 93 тезиса докладов, результаты 15 клинических наблюдений.
Информационную поддержку Конференции оказали журналы «Клиническая геронтология», «Проблемы стандартизации в здравоохранении», газета «Вестник МГНОТ. Московский доктор», справочник лекарственных средств Видаль, журнал «Поликлиника», сетевое издание «Регистр лекарственных средств России РЛС», портал «Врачи.рф».
Видеозаписи с докладами выступающих на пленарном заседании и в секциях будут выложены на ютуб-канале МГНОТ:
https://www.youtube.com/channel/UCkYMcUppSGeK0nObN-oYLDg
   

Дмитрий Казённов
В сентябре 1762 г. государыня Екатерина приехала в Москву, чтобы увенчать себя короной Российской империи в Успенском соборе Кремля. Молодая правительница чувствовала себя неуверенно: всего два месяца назад она свергла с престола своего супруга Петра III, далеко не все приветствовали дворцовый переворот. Новоиспечённой императрице была необходима поддержка и лояльность подданных. Тем временем, накануне коронации тяжело заболел юный наследник – 8-летний великий князь Павел Петрович. К счастью, обошлось: благодаря заботам придворных врачей (или удачному стечению обстоятельств) ребёнок выздоровел. Екатерина поспешила использовать болезнь наследника в своих целях: народу объявили, что в благодарность за исцеление Павел попросил царственную матушку учредить в Первопрестольной больницу для бесплатного лечения неимущих. А Екатерина, разумеется, вняла благому порыву сына, отдав соответствующие распоряжения. Будущую больницу решили назвать в честь её номинального основателя – Павловской. Так, вчерашняя немецкая принцесса начала завоёвывать симпатии москвичей, впервые представив urbi et orbi образ просвещённой русской императрицы, неустанно пекущейся о благе своего народа.

«Освобождаясь от болезни, о больных помышляет»

Подписанный Екатериной указ гласил: «Основать свободную больницу, к чему и место способное избрано, возле Данилова монастыря, загородный двор генерал-прокурора и генерал-крикс-комиссара Глебова». Территорию эту у его превосходительства изъяли за «долги перед казной» (проще говоря – заставили проворовавшегося чиновника компенсировать убытки). Загородная дача с большим парком и несколькими прудами стала идеальным местом для лечебного учреждения, открывшегося 25 сентября 1763 г.
Новая больница поначалу располагалась в нескольких деревянных постройках, рассчитанных на 25 коек. Лечили страждущих 4 доктора. В объявлении об открытии Павловской больницы особо подчёркивалось: «Все неимущие люди женска и мужеска пола, как призрением и лекарствами, так бельем, платьем, пищею и всем прочим содержанием будут довольствованы из собственной, определенной Его Высочеством (великим князем Павлом – ДК) суммы, не требуя от них ни за что платежа, как по излечении, так и в продолжение болезни». Не забыли и о «пиаре»: в городских газетах регулярно публиковались отчёты о числе излеченных больных, появилась специальная медаль с ликом цесаревича Павла и надписью «Сам, освобождаясь от болезней, о больных помышляет».
Впрочем, справедливости ради заметим, что великий князь не забывал о больнице, носящей его имя. Когда в 1784 г. деревянные корпуса пострадали от пожара, Павел распорядился выстроить на их месте просторное каменное здание, рассчитанное на 70 пациентов. Причём, постройку цесаревич доверил не какому-то безвестному архитектору, а самому В. Баженову, автору дворцово-паркового комплекса в Царицыно. Знаменитый зодчий разработал проект, но так и не воплотил его: прогневал Екатерину II и отошёл от дел. Пришлось опять строить деревянные больничные домики.

Больница Его Величества

Каменное здание «Павловки» – массивный трёхэтажный корпус – появилось лишь в начале ХIХ столетия, в царствование Александра I. Построил его другой известный русский архитектор – М. Казаков. По злой иронии судьбы его, как и Баженова, тоже ждала царская опала: подрядчик растратил средства, выделенные на строительство, а старого архитектора обвинили в «небрежении» и отправили на покой. Однако Казаков всё-таки успел закончить своё последнее творение. Новое здание Павловской больницы больше напоминало дворец. Её центральную часть украсил величавый ионический портик, рядом расположилась больничная церковь, освещённая в память апостолов Павла и Петра. Больница, рассчитанная на 100 пациентов, счастливо пережила пожар 1812 г.: французы разместили в ней военный госпиталь. Любопытно, что один из врачей армии Наполеона - немец Г. Левенталь, захваченный в плен русскими казаками и оставшийся жить в России - ровно через 20 лет, в 1832 г., стал главным врачом Павловской больницы. После его смерти в 1865 г. лечебное учреждение возглавил его сын – известный врач и действительный тайный советник А. Левенталь.
Шли годы. Москва росла, больных становилось всё больше и «Павловке» требовались новые корпуса. В 1829-1832 гг. к обустройству больницы «приложил руку» ещё один известный архитектор – Д. Жилярди. Он построил четыре каменных двухэтажных флигеля для аптеки, проживания врачей и хозяйственных нужд. Кроме того, Жилярди оформил парадный двор главного корпуса в стиле ампир, на воротах появились белокаменные пилоны и скульптуры львов. Положение обязывает: «Павловка» получила статус императорской больницы, государи и члены августейшей фамилии выделяли немалые средства на её содержание.
В царствование Николая I в больнице было 3 мужских и 1 женское отделение, на питание каждого пациента ежедневно отпускалось 20 копеек – по тем временам вполне приличная сумма. Больным давали суп «иным с говядиной, другим с телятиной, а которым и с молодой бараниной… а иным по полкурицы в суп… Хлеба ситного сколько поесть смогут». Кроме того, пациенты могли рассчитывать на определённое количество вина и пива.
В разные годы в больнице трудились самые известные и уважаемые врачи: Ф. Эразмус (автор первого в России справочника по повивальному искусству), «святой доктор» Ф. Гааз, Ф. Рейн, Г. Ураносов и многие другие. Во время крупных эпидемий холеры в 1830, 1852 и 1871 гг. Павловская больница принимала самых тяжёлых пациентов, пришлось даже набирать дополнительный штат прачек и «сиделиц», помогавших выхаживать страждущих.
Изначально больница задумывалась как стационар, но со временем число тех, кто нуждался во врачебных советах, выросло настолько, что в 1881 г. пришлось создавать амбулаторное отделение - несколько медицинских кабинетов. Больным, «носящим явные признаки нищеты», по-прежнему помогали бесплатно. Молва о «добрых докторах» Павловской больницы разнеслась по Москве и окрестным губерниям, и в скором времени за консультациями к ним стали обращаться по 10 тыс. человек в год.
После начала русско-японской войны, в феврале 1904 г., по указу Николая II в Павловской больнице организовали курсы обучения санитаров. За шесть недель подготовили 130 человек, после выпуска их отправили в Маньчжурию, в действующую армию. В годы первой мировой войны в Павловской больнице открылся военный госпиталь. Врачи активно применяли переливание крови, хотя тогда метод был опасен – почти ничего не было известно про группы крови и, тем более - резус-фактор, в медицинскую практику внедрялись мобильные рентген-аппараты, пластическая хирургия и протезирование. Многие сотрудники больницы уехали на фронт помогать раненым.
Особое внимание уделялось борьбе с инфекционными болезнями: в годы первой мировой войны в Павловской больнице организовали противоэпидемиологический отряд для борьбы с тифом, холерой и оспой. Его возглавил известный инфекционист и паразитолог Е. Марциновский. Этот выдающийся врач проработал в Павловской больнице 25 лет.

Сильные духом

После революции «Павловка» получила статус городской клинической больницы. В 1918 г., несмотря на разруху, голод и эпидемии, здесь открыли кафедру госпитальной хирургии, а в следующем году - перевели в больницу кафедру госпитальной терапии, которую возглавил профессор М. Кончаловский. Он вспоминал: «Семашко предложил нам взять для клиники Павловскую больницу и немедленно приказал оборудовать ее. Всё лето 1919 г. мы посвятили её устройству, а к осени переехали туда. В клинику я пришел с одним лишь ассистентом Обакевичем. Он проявил инициативу ввести новейшие методы диагностики и терапии: делал люмбальные пункции, вводил через бронхоскоп лекарства при легочных абсцессах, один из первых в России применил инсулин».
Врачи-новаторы ГКБ активно применяли новые по тем временам методы диагностики и лечения. Так, например, они первыми в Москве ввели счет лейкоцитарной формулы по Шиллингу. «Введение лекарств в спинномозговой канал, дуоденальный зонд, переливание крови, бронхоскопия, инсулин и прочее - всё это мы начали применять раньше других клиник», - писал М. Кончаловский.
В 1930-е гг. на базе больницы создаются новые кафедры, ведётся большая научная и учебная работа. Так, в 1932 г., профессор Я. Этингер (позднее он станет жертвой печально известного «дела врачей») основал кафедру пропедевтики внутренних болезней 2-го медицинского института. Он занимался вопросами развития электрокардиографии, лечения ревматизма, изучения шумов и тонов сердца, ранней диагностики инфаркта миокарда и пороков сердца. После смерти Этингера его работу продолжил академик А. Нестеров, разработавший стадии диагностики и меры лечения ревматизма.
В годы Великой Отечественной войны в больнице действовал военный госпиталь на 500 коек. Здесь организовали курсы повышения квалификации врачей. Самоотверженный труд медиков позволил спасти жизнь и здоровье многим тысячам наших бойцов. Приём раненых не прекращался даже во время вражеских авианалётов на Москву. К слову, во время этих налётов на территорию госпиталя попало 11 фугасных бомб, но, как ни странно, взорвалась лишь одна из них, и при этом никто не пострадал. Везение? Чудо? Как знать…

Sic transit gloria mundi

В послевоенные годы ГКБ N 4 продолжала активно развиваться не только как лечебный, но и как научный центр. С 1953 по 1972 гг. здесь трудился профессор А. Дамир, занимавшийся исследованиями в области сердечно-сосудистых патологий, участвовал в разработке методов хирургического лечения пороков сердца. Вместе с сотрудниками больницы А. Дамир проводил работы по изучению гипертонической и ишемической болезни, инфаркта миокарда, аневризм сердца и аорты, постинфарктного синдрома Дресслера. Учёный первым отметил внесердечные признаки сердечной недостаточности, например, утомление дыхательной мускулатуры.
Двухсотлетний юбилей больницы её коллектив праздновал в Колонном зале Дома Союзов – поистине сакральном месте советской Москвы, где отмечались знаковые события, происходящие в СССР. В ознаменование юбилея, в декабре 1963 г., Президиум Верховного Совета СССР наградил лечебное учреждение орденом Трудового Красного Знамени. Несколько сотрудников «Павловки» получили почётные грамоты и звания «Заслуженный врач РСФСР».
До недавних пор ГКБ N 4 являлась многопрофильным лечебно-профилактическим учреждением, располагающим самым современным оборудованием, использующим новейшие медицинские технологии. Но корпуса больницы стремительно ветшали. Несколько лет назад «ответственные лица» много говорили о готовящейся реставрации, но, увы – дальше разговоров дело не пошло. Сегодня больничные корпуса находятся в запустении. Фотографии в интернете рисуют удручающую картину: палаты, заваленные хламом и мусором, железные скелеты пустых коек, врачебные халаты, оставленные в шкафах. Напоминает «заброшки» Чернобыльской зоны отчуждения - дома, давно покинутые людьми. Грустно. Коллектив больницы разбросан по другим учреждениям города и вряд ли соберется вновь. А ведь не здания определяют лицо больницы – врачи, медсестры, санитарки. Реформирование больниц, их закрытие в городе продолжается вот уже скоро десять лет, а закрытые больницы восстановлению не подлежат. Печально, что никто не знает, вернётся ли когда-нибудь жизнь в разрушающиеся стены первой публичной больницы России.
   

Хочу представить вашему вниманию клинические рекомендации, утверждённые Минздравом РФ – нормативный документ, который может быть обсуждаем, но уже принят к исполнению. Нужно сказать, что работа с нормативными документами Министерства здравоохранения – работа непростая, требующая серьёзного труда многих специалистов, в том числе – экспертов Минздрава, к мнению которых мы относимся с большим уважением. Их мнение всегда решающее. С какими-то положениями мы можем не соглашаться, но это утверждённый медицинский документ, и он должен быть принят к исполнению. Это я говорю, как бывший главный терапевт Департамента здравоохранения Москвы.
Итак, утверждённые Минздравом РФ клинические рекомендации «Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых». Эксперты – члены Российского научного медицинского общества терапевтов и научного общества гастроэнтерологов России. Помимо них в разработке рекомендаций участвовали многие врачи, профессора, академики – около 60 человек. Пересмотр рекомендаций должен быть не позднее 2024 г., поэтому у нас остаётся совсем немного времени для работы по ним.
Термины и определения. «Неалкогольная (метаболически ассоциированная) жировая болезнь печени – хроническое заболевание, ассоциирующееся с инсулинорезистентностью и характеризующееся избыточным накоплением жира в печени у лиц, не употребляющих в чрезмерном количестве алкоголь». Что значит «чрезмерное количество алкоголя»? Непонятно… Тем не менее, сформулировано именно так.
«Метаболический синдром – ассоциированный с инсулинорезистентностью комплекс взаимосвязанных нарушений углеводного, липидного, жирового обмена, а также механизмов регуляции артериального давления и функции эндотелия». Такова формулировка министерского документа.
«Инсулинорезистентность – уменьшение количества и/или уменьшение чувствительности рецепторов к инсулину». Как видите, взят только инсулин.
Говоря о распространении НАЖБП в России, мы руководствуемся данными большого исследования, проведённого в 2015 г. под руководством академика В.Т. Ивашкина, ныне главного гастроэнтеролога Минздрава. Там было показано, что распространённость НАЖБП в России составляет 37%. Недавно я выступал оппонентом на одной диссертации по этой теме, в ней показано 38%. Видимо, эти цифры характерны для нашей популяции. Лично я глубоко убеждён, что число больше.
Определение НАЖБП – «хроническое заболевание печени метаболического генеза у лиц с отсутствием экзогенных факторов токсического поражения печени (например, этанол)». Что подразумевается под термином «метаболический генез» - это можно обсуждать, но возникают вопросы об этаноле. Во-первых, куда девался эндогенный этанол, которого, как известно, в нашем организме примерно 5-7 гр. ежедневно? А, во-вторых, экзогенный этанол – сколько его нужно? Мы сейчас пишем новые рекомендации и хотим объединить НАЖБП и алкогольную жировую болезнь печени, чтобы можно было в этом разобраться. Читаем определение далее: НАЖБП – заболевание, «обусловленное накоплением липидов в составляющих печёночную дольку клеточных элементах, морфологически подтверждаемое стеатозом, стеатогепатиитом, фиброзом, циррозом или аденокрациномой». Здесь перечислены этапы НАЖБП.
«Диагноз НАЖБП верифицируется при накоплении липидов в виде триглицеридов (ТГ) в количестве более 5-10% массы гепатоцитов или при наличии более 5% печёночных клеток, содержащих депозиты липидов». Значит это либо пункционная биопсия, либо инструментальные методы исследования. Кто пойдёт на пункционную биопсию печени: это редкая процедура, надо получить согласие врача, больного и вышестоящих инстанций. Значит – инструментальные методы.
«Согласно представлениям последних лет, НАЖБП включает два различных патологических состояния с различными прогнозами: стеатоз и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ)». Это – международные стандарты. «Стеатоз, вероятно, может являться начальной стадией с последующим развитием НАСГ».
Теперь – спорный вопрос. Мои коллеги говорят: давайте будем ставить диагноз «метаболически ассоциированная жировая болезнь печени». Давайте… А вам за него заплатят? Нет. За НАЖБП страховая компания деньги перечислит, а «метаболическая» – нет такой нозологической формы. И я объясняю своим коллегам, что это понятие дедуктивное. Мы должны выделить фенотип и понять причину развития, поскольку метаболически ассоциированная жировая болезнь печени – это всегда фенотипы. Мы выделяем их у тучных людей, у худых и у больных с сахарным диабетом 2 типа. Это три основных фенотипа. А сейчас выделяют ещё больше, так как метаболически ассоциированная жировая болезнь печени не тестирует себя каким-то общим соматическим состоянием, в том числе артериальной гипертонией, системным атеросклерозом, подагрой, сахарным диабетом, нарушением мозгового кровообращения и т.д. Был предложен консенсус - я с ним целиком согласен - с концепцией (не диагнозом!), позволяющей нам принять решение о клинической форме НАЖБП, об объёме и качестве помощи, которые мы должны оказать.
Ещё один момент, то, что вошло в наши клинические рекомендации – циркадная дизритмия. Многоцентровые популяционные исследования показали: любая НАЖБП сочетается с циркадной дизритмией. Она проявляет себя диссомнией, депрессией, когнитивной дисфункцией. И лишь затем начинаются проявления метаболического «циркадного синдрома».
Критерии диагностики НАЖБП: один фенотип - избыточная масса тела, второй – нормальная или пониженная масса, третий – сахарный диабет второго типа. Это – три фенотипа. Сейчас мы разбираемся в этой системе, и я поставил перед коллегами вопрос: а давайте посмотрим, почему у худых больных развивается НАЖБП? У них нет ни сахарного диабета, ни диссомнии – так в чём причина? Может, они не полнеют из-за онкологии? Или причина в дисбиозе?
Эксперты, составители разбираемых нами клинических рекомендаций, выражают полное согласие с представляемой авторами «Консенсуса» концепцией НАЖБП, но, тем не менее, рекомендуют в повседневной практической деятельности использовать утверждённые ВОЗ соответствующие коды нозологических форм, указанные как в ныне действующей МКБ-10, так и во вступающей в силу через некоторое время МКБ-11.
Теперь – кодирование по МКБ-10. К76.0 – жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках, им рекомендуется пользоваться при диагностированной НАЖБП. При доказанном НАСГ или циррозе рекомендуется пользоваться кодом К74.6. МКБ-11 у нас пока нет, хотя она очень подробна и полностью нас устраивает.
Об этиологии и патогенезе НАЖБП я уже говорил. Экзогенные факторы мы, как правило, исключаем, поскольку тогда это токсическое поражение. Эндогенные факторы – несбалансированное питание с пере- или недоеданием, низкая физическая активность, синдром избыточного бактериального роста с гиперэндотоксинемией, обуславливающий повышенную проницаемость кишечного слизисто-тканевого барьера, нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот и т.д.
Факторами риска развития НАЖБП являются ожирение, диета с высоким содержанием фруктозы, дисбиоз кишечника, инсулинорезистентность, липолиз жировой ткани, генетические факторы. Предполагается, что одну из ключевых ролей в переходе стеатоза в стеатогепатит играют изменения кишечного микробиома и хроническое воспаление в жировой ткани. Постоянная перегрузка защитного барьера печени (клеток Купффера, клеток ИТО, pit-клеток) стимулирует коллагенообразование и прогрессирование фиброза в печени, делая процесс необратимым. Стадии течения НАЖБП – стеатоз, стеатогепатит, фиброз, цирроз, декомпенсированный цирроз. Это всё нам покажет морфолог, если мы провели пункционную биопсию печени.
Коморбидность при НАЖБП обусловлена множественными метаболическими нарушениями. Особо отмечу: нет дисбиоза – нет жировой болезни печени. И наоборот: есть дисбиоз – есть жировая болезнь. Сопровождается она и опухолями различной локализации: опухоль кишки, печени, молочных желёз.
НАЖБП играет важнейшую роль в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний с возможным развитием летальных осложнений. И сегодня я, работая в специализированном кардиологическом учреждении, пытаюсь убедить своих коллег: прежде чем лечить артериальную гипертонию, давайте воздействуем на микробиоту и жировую болезнь печени. Именно там мы должны начинать лечение. И когда мы восстановим функцию гепатоцита, то добьёмся более эффективного назначения соответствующих системных препаратов.

Полная запись доклада Л.Б. Лазебника:
https://www.youtube.com/watch?v=EVbEGdLUIM4
   

Британские ученые назвали неожиданный признак болезни Альцгеймера

Ученые Университетского колледжа Лондона доказали, что трудности при повороте во время ходьбы могут сигнализировать о развитии болезни Альцгеймера. Об этом пишет газета Daily Mail.
Они провели эксперимент с участием 67 здоровых людей и 41 - страдающих от умеренных нарушений памяти. Их попросили пройти в виртуальных очках маршрут из двух прямых, соединенных поворотом, после чего по памяти вернуться в исходную точку.
Оказалось, что люди с когнитивными нарушениями не всегда могли вспомнить, на какой угол им надо повернуть. При этом у здоровых пожилых испытуемых такой проблемы не наблюдалось.
Теперь ученые предлагают провести углубленное исследование, после чего использовать данный метод для ранней диагностики болезни Альцгеймера.

https://ren.tv/news/zdorove/1151617-britanskie-uchenye-nazvali-neozhidannyi-priznak-bolezni-altsgeimera

Регенерация отрезанных нервов: научная фантастика становится реальностью благодаря инновационному наноматериалу

Американские исследователи разработали нанометрический материал, сочетающий в себе технологию материалов и биологию для регенерации разрушенных нервов. Эта инновация не только соединяет нервы, но и стимулирует их регенерацию, давая реальную надежду людям, страдающим от повреждения нервов. Она открывает будущее, в котором восстановление нервов может стать реальностью.
Регенерация нервов — жизненно важная медицинская проблема — находится на перекрестке между фундаментальными исследованиями и практическим применением в клинической практике. Повреждения нервов, вызванные несчастными случаями или дегенеративными заболеваниями, влияют на качество жизни миллионов людей во всем мире. В поисках реальных решений ученые из Университета Райса (США) разработали нанометрический материал, который не только восстанавливает разорванные нервы, но и стимулирует их рост. Это техническое достижение открывает новые перспективы в области нейростимуляции и регенеративной медицины, предлагая реальные терапевтические возможности для пациентов. Работа команды опубликована в журнале Nature Materials.
Джошуа Чен и его команда из Университета Райса приступили к смелым исследованиям, направленным на создание материала, способного существенно взаимодействовать с нервной системой. В пресс-релизе он поясняет: "Мы задались вопросом: "Можем ли мы создать материал, который выглядел бы как пыль или был бы настолько мал, что, поместив всего одну щепотку внутрь тела, мы могли бы стимулировать мозг или нервную систему?" Магнитоэлектрические материалы оказались ответом на этот вопрос благодаря их уникальному свойству преобразовывать магнитные поля в электрические. Такое преобразование крайне важно, поскольку, хотя магнитные поля могут беспрепятственно проходить через человеческое тело, наша нервная система использует для связи только электрические сигналы. Поэтому материал, разработанный группой Чена, состоит из двух слоев сплава металлического стекла Metglas и пьезоэлектрического слоя титаната циркония, расположенного между ними. Он действует как мост, улавливая внешние магнитные поля и преобразуя их в электрические сигналы, которые затем могут быть интерпретированы и использованы нервами.
Исследователи предполагают широкое применение этого материала, в частности, для создания очень маленьких нейропротезов, которые можно будет даже вводить в организм. Это может означать, что в будущем вместо хирургической имплантации громоздких медицинских устройств, способствующих регенерации нервов или нервной коммуникации, подобные материалы можно будет вводить непосредственно в нужный участок, снижая необходимость инвазивной хирургии.

https://new-science.ru/regeneraciya-otrezannyh-nervov-nauchnaya-fantastika-stanovitsya-realnostju-blagodarya-innovacionnomu-nanomaterialu/

Доказана взаимосвязь между микробиомом кишечника и ревматоидным артритом

Команда специалистов из клиники Майо доказала связь между кишечным микробиомом и развитием ревматоидного артрита. Результаты работы опубликованы в журнале Science Advances.
Ранее сложно было определить, является ли кишечная микробиота причиной ревматоидного артрита, поскольку аутоиммунный ответ развивается до проявления клинических симптомов за период от года до десяти лет.
В ходе экспериментов в лабораторных пробирках (in vitro) авторы рассмотрели влияние кишечной бактерии Eggerthella lenta на аутоиммунный ответ до появления симптомов ревматоидного артрита. Оказалось, что в ответ на воздействие микроорганизма иммунная система вырабатывает аутоантитела, которые ошибочно атакуют ткани и клетки организма. Кроме того, бактерия приводит к снижению уровня аминокислот (аргинин, цитруллин и метаболиты триптофана), напоминающий показатели у пожилых людей, у которых такой уровень формируется из-за старения.
Кроме того, была выявлена корреляция между Eggerthella lenta и более высокими уровнями аутоантител у женщин с ревматоидным артритом.
Открытие можно использовать в качестве биомаркера для диагностики заболевания.
В будущем команда планирует продолжить свои исследования. В частности, специалисты хотят понять, как воздействие на Eggerthella lenta с помощью антибиотиков или специфических генов и метаболитов может влиять на аутоиммунитет при ревматоидном артрите. Они также изучат связь между бактериями и старением.

https://lenta.ru/news/2023/10/10/artrit/

Не только долгий ковид: «долгие простуды» встречаются так же часто

Британские учёные говорят, что «долгие простуды» существуют, и утверждают, что они так же распространены, как и длительный ковид.

Исследователи опросили более 10 000 британцев, страдают ли они от ряда симптомов, связанных с длительным течением COVID-19, таких как «мозговой туман», мышечные боли и проблемы с желудком. Результаты показали, что пятая часть из тех, кто недавно перенес коронавирусную инфекцию, сообщили о наличии этих симптомов в течение более четырёх недель после того, как они впервые почувствовали себя плохо. Однако та же доля людей, которые переболели ОРЗ, гриппом или пневмонией, также заявили, что у них наблюдаются длительные симптомы недомогания.
На момент анализа 1343 человека страдали от COVID-19, а 472 человека болели другим респираторным заболеванием, таким как ОРЗ, грипп или тонзиллит, и имели отрицательный результат теста на коронавирус. Результаты показали, что 22 процента людей, инфицированных коронавирусом, страдали от длительных симптомов после заражения. Ровно столько же (22 процента) тех, кто страдал от другого респираторного заболевания, жаловались, что они также страдают от этих симптомов.
Команда из Лондонского университета королевы Марии заявила, что их результаты позволяют предположить, что респираторные инфекции могут вызывать долгосрочные заболевания, а не быть уникальными для COVID-19. Результаты показывают, что плохое самочувствие в течение нескольких недель после респираторной инфекции — «не новое явление». Эксперты заявили, что это говорит о том, что длительные простуды так же распространены, как и длительный ковид.
У людей с коронавирусом в анамнезе наблюдались длительная потеря вкуса и обоняния, а также головокружение, головокружение, учащённое сердцебиение, потливость и выпадение волос. Между тем, у людей из второй группы чаще наблюдался кашель или хриплый голос. Обе группы страдали от одышки и усталости. Самый длительный период от первоначального заражения до сообщений о продолжающихся симптомах составил 37 недель для инфекций, не связанных с коронавирусом, и 64 недели для COVID-19.
Учёные пытаются выяснить, что именно вызывает у некоторых людей развитие длительных симптомов респираторных инфекций и почему других это состояние щадит.

https://medaboutme.ru/news/ne_tolko_dolgiy_kovid_dolgie_prostudy_vstrechayutsya_tak_zhe_chasto/

[От редакции: ну, наконец, «английские ученые» что-то такое сказали. Мы об этом пишем непрерывно с 2020 года, описали тему в рекомендациях МГНОТ. Но кто ж будет слушать отечественных специалистов.]

Воспаление мозга в детстве может привести к аутизму и шизофрении

Уникальное исследование впервые показывает, что изменение экспрессии генов во время воспаления может создать основу для более поздней клеточной дисфункции — развитию неврологических расстройств. Открытие имеет важное значение для разработки новых методов лечения.

Ученые из США в течение нескольких лет собирали данные, чтобы сделать вывод о влиянии воспаления мозга в детстве на заболевания в будущем. Результаты основаны на уникальном анализе образцов ткани мозга 17 детей, которые умерли в возрасте от года до пяти лет из-за воспалительного заболевания или несчастного случая, сообщается на сайте Мэрилэндского университета.
Наиболее подробно ученые изучали мозжечок, который одним из первых начинает развиваться и одним из последних достигает зрелости. Благодаря секвенированию РНК, получилось проследить изменения на клеточном уровне. Это первое подробное исследование, проводимое в этой возрастной группе.
Наблюдения показали, что экспрессия генов в мозжечке у детей с воспалением была удивительно последовательной. Наиболее восприимчивыми к воспалению оказались два типа нейронов — гольджи и пуркинье: на уровне отдельных клеток у них наблюдалось преждевременное созревание.
Нейроны пуркинье и гольджи выполняют критически важные функции. Например, во время развития первые образуют синапсы, соединяющие мозжечок с другими областями мозга, участвующими в познании или эмоциональном контроле. Вторые координируют связь между клетками внутри мозжечка. Нарушение любого из этих процессов развития может объяснить, как воспаление способствует развитию таких состояний, как расстройство аутистического спектра и шизофрения.
Известно, что для большинства заболеваний факторами риска являются генетика и окружающая среда. В данном случае фактором стал воспалительный процесс. По этой причине результаты наглядно демонстрируют важность понимания роли конкретных клеток в областях мозга, а также их взаимодействия с генами для лечения неврологических заболеваний. Результаты таких исследований также объясняют важность создания клеточных атласов для изучения природы заболеваний.

https://hightech.plus/2023/10/13/vospalenie-mozga-v-detstve-mozhet-privesti-k-autizmu-i-shizofrenii
   

2 и 3 октября 2023 г. приглашаем вас принять участие в ХХVIII Международной научно-практической конференции «ПОЖИЛОЙ БОЛЬНОЙ. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ» – главной гериатрической конференции страны.
Адрес: Москва, ул. Русаковская, д. 24 ("Холидей Инн Сокольники")
Формат: очно + онлайн

Вас ждут пленарное заседание, более 200 докладов и более 25 секций. Вот некоторые из них:
- Гериатрическая гастроэнтерология;
- Пожилой пациент с ревматическим заболеванием: новая траектория жизни;
- Масса скелетных мышц в профилактической гериатрии;
- Коморбидность у пожилых и веяния времени;
- Пожилой больной и инвалидность;
- Пациент с сердечно-сосудистой патологией: возможности улучшения качества жизни и прогноза;
- Неврологические нарушения у пациентов пожилого возраста;
- Пожилой пациентй с эндокринными патологиями
и многое другое.

Участие бесплатное, вход свободный.

Регистрация и подробности: https://clck.ru/34wmPz
   

Ещё недавно никто и не помышлял об ответственном самолечении, как о перспективной стратегии развития здравоохранения. Никто не говорил о дистанционном консультировании и сопровождении пациентов с момента диагностирования болезни до выздоровления. Да еще в формате «отложенной консультации», без общения по видео или телефонной связи. Специалисты Медицинского Бюро Павла Воробьёва доказали: это возможно. За три года услугами Бюро воспользовались многие тысячи пациентов из разных стран мира, обращаясь с самыми разнообразными диагнозами: заболеваниями крови, ревматическими болезнями, подагрой, дерматозами, сердечно-сосудистыми и гастроэнтерологическими заболеваниями, неврологическими, психиатрическими и эндокринологическими проблемами. Отдельная тема - ковид и постковидный синдром, которые удается излечивать, соответственно, в 99,9% и в 75% случаев. Тут наше Медицинское Бюро реально впереди планеты всей.
О практике работы в сфере дистанционной медицины, важных особенностях и нюансах онлайн-консультаций мы говорим с врачами Медицинского Бюро Павла Воробьёва. Мы задали всем одинаковые вопросы:
1. Что изменилось в Вашем отношении к медицине за время работы в Медицинском Бюро Павла Воробьёва?
2. Часто приходится слышать: как можно лечить дистанционно, если врач не видит пациента «вживую» и не осматривает его? Диагноз ставится лишь на основании опроса и по результатам анализов? Всё ли необходимое можно сделать при дистанционной консультации?
3. Насколько Вам помогает симптом-чекер и насколько полную картину он предоставляет врачу, принимающему решение? С какими симптомами люди чаще всего обращаются к Вам на дистанционных консультациях? Можете рассказать о самых ярких случаях в Вашей практике онлайн-консультирования?
4. Диагностика и лечение включают стандарты или всё максимально индивидуализировано?
5. Как оцениваете отношение к телемедицине пациентов и врачей? Какие этические проблемы дистанционной помощи Вы могли бы отметить?

Краснова Любовь Сергеевна, кандидат медицинских наук, доцент, ассистент профессора, врач-гематолог:
1. С каждым годом усиливается понимание того, что дистанционный формат медицинской помощи необходим. Речь не идет о том, что он заменит очное обращение к врачу.
Формат называется «дистанционным», но именно дистанции он и отменяет. Нет расстояний, нет границ, даже стран нет - их можно не указывать. К нам обращаются люди со всего света. Здесь главное – доверие, я понимаю, что мне доверяют. Может даже больше, чем при очном обращении, потому что написать человеку, которого не только не знаешь, а еще и не видишь, проще.
2. Мы постепенно привыкаем к тому, что человека вытесняют технологии. Сейчас век технологий. Не только лечение дистанционное: образование и даже профессию можно получить, освоить через интернет. Сейчас вы звоните в любую контору, например, в ЖЭК, чтобы починить кран на кухне, и не можете сразу поговорить с сотрудником, не прослушав робота и не пообщавшись с ним. Сейчас мне такой вопрос чаще задают коллеги, а не пациенты или врачи, которые ведут очный прием.
Диагноз или его гипотеза ставится по совокупности жалоб, анамнеза и результатов анализов. Все точно так же, как при очном обращении. Если есть необходимость, то можно прикрепить фотографии проблемного участка, с этим нет сложностей. Общение в нашем Бюро рассчитано на 1-2 недели, в зависимости от специалиста. За это время можно собрать недостающий материал. Конечно, есть ограничения и не все можно сделать дистанционно. Мы также помогаем с госпитализацией, если необходимо. Мы - команда. У нас есть возможность проконсультироваться с любым из наших специалистов внутри Бюро, при этом обратившийся в Бюро ничего не доплачивает.
3. Симптом-чекер очень помогает. Как дополнение к анамнезу, так и в качестве экономии времени. Иногда полная картина не нужна, она может уводить в сторону. Просто делаешь акценты на основе наших опросников. Это очень помогает в работе.
Ко мне, как к гематологу, чаще всего обращаются люди с анемиями. Бывают и непосредственно гематологические заболевания - лейкозы и лимфомы, как первичные, так и предлеченые случаи. Самый яркий случай, когда мы вели больную с анемией и тромбоцитопенией, которой было необходимо оперативное лечение щитовидной железы. Это снова вопрос доверия, как пациента, так и того врача, который проводил операцию.
4. Только отчасти. Я привыкла лечить больного, а не болезнь. Меня так учили.
5. Это неизбежно. Как я уже сказала, мы привыкаем к нашему устранению от всего, где можно: такси без водителя, роботы-доставщики продуктов, «Алиса» в прятки с моим ребенком играет. Этические проблемы - обычные, как и при любом оказании медицинской помощи. Строго в рамках законов. Они, кстати, тоже меняются. Раньше мы грустными глазами смотрели на онкологического больного и шептались с его родственниками. А сейчас мы прямо говорим ему диагноз. И это правильно, это его время, его жизнь. Он сам решает, кому из родственников можно диагноз сообщить, а кому нет.

Кузьмин Евгений Викторович, ассистент профессора, врач-терапевт:
1. Изменилось отношение к дистанционным возможностям медицины. Будучи организатором здравоохранения, я ранее рассматривал информатизацию в этой сфере, как возможность облегчить встречу пациента и врача для очного приема, как систему поддержки принятия решений врачом, как фактор снижения бюрократической нагрузки на врача и другой медицинский персонал. Но сейчас вижу в дистанционной медицине большие возможности именно в плане диагностического и лечебного взаимодействия при оказании медицинских услуг (хотя сейчас на уровне законодательства РФ это всё очень сильно ограничено). Фактически зарождается новая медицинская наука - дистанционная пропедевтика внутренних болезней, где мы разрабатываем и совершенствуем методы диагностики и лечения больных без возможности непосредственного контакта с ними.
2. Современные подходы к диагностике следует пересматривать с учетом новых возможностей и подходов. Конечно, часть патологий требует непосредственного контакта пациента и врача, но достаточно большую часть нозологий можно вести дистанционно. Серьезно помогают в этом современные автоматические приборы для измерения важных показателей (тонометр, пульсоксиметр, электронный термометр). Часть важных показателей пациенты могут измерить самостоятельно (например, частоту дыхания и сердечных сокращений). Наличие отёков, изменения окраски кожных покровов, наличие сыпи, налёт в горле и т.п. можно увидеть на фото: современные смартфоны дают превосходное качество снимка. Исследованию части симптомов можно обучить пациента, чтобы он провёл их у себя самостоятельно. Да, в таком случае качество предварительной диагностики снижается, но - будем откровенны - далее, как и при любом очном осмотре, последуют рекомендации по дополнительным анализам и инструментальным методам исследования, часть из которых даже можно выполнить на дому. Это значительно усиливает объективную составляющую диагностики.
Формат работы Бюро предусматривает возможность привлечения дополнительных специалистов к консультации больного, что значительно улучшает качество диагностики. Если же мы видим, что ситуация требует обязательного очного участия конкретного специалиста, то непременно и настоятельно будем рекомендовать ее.
3. Симптом-чекеры являются важнейшим инструментом дистанционной медицины. Не будет преувеличением сказать, что они даже дают преимущество перед обычным осмотром врача на очном приеме, где опрос пациента ограничен временными рамками, а важные вопросы, касающиеся состояния его здоровья, просто могут быть не заданы. В симптом-чекере больной проходит максимально подробный опрос.
Поскольку Бюро специализируется на COVID-19 и постковидном синдроме, то особенно часто обращаются больные с соответствующим симптомокомплексом. Обычно для врача самые яркие случаи - это случаи с наиболее выраженной симптоматикой. А самое приятное - когда удаётся таким больным помочь. Наиболее интересные случаи всегда разбираются на видеоконференциях, которые ведет доктор медицинских наук, профессор П.А. Воробьев на ютуб-канале МГНОТ.
4. Диагностика и лечение включают стандарты, рекомендуемые научно-медицинскими организациями - как РФ, так и международными. И, конечно, каждый случай является максимально индивидуализированным, хотя мы и используем в своих ответах шаблонные сообщения. Это позволяет сократить время при подготовке ответа, но в плане рекомендаций по обследованию, лечению, уточнению дополнительной информации и т.д. - всё относится к конкретному человеку, обратившемуся за консультацией. Кроме того, формат консультаций в нашем Бюро позволяет взаимодействовать с больным постоянно, в течение достаточно длительного времени. Такого нет даже в стационарах. И это даёт возможность наибольшего погружения в проблему больного и поиска её решения.
5. Абсолютное большинство больных, обращающихся за консультацией, изначально сделали для себя выбор в пользу дистанционного формата. Многие сделали его уже после очных посещений врачей. Большая часть обратившихся по достоинству оценили преимущества и качество работы Бюро. Многие рекомендуют его родным, близким и друзьям, и это является наивысшей оценкой нашей работы.
Есть и негативные моменты, связанные чаще всего с неприятием больным предоставляемой информации, желанием получить подтверждение уже заранее определённой им точки зрения, поиском рекомендаций методов лечения из альтернативных источников. Также есть определённые моменты, связанные с невозможностью непосредственного контроля за состоянием и действием больных. Наш формат консультаций - это, прежде всего, помощь в принятии решения самим больным при осознанном самолечении. Но не всегда больные или их представители принимают верные решения, что может нести определённые риски. Однако это проблема медицины в целом, а не конкретно дистанционного формата работы.

Зяблов Владимир Андреевич, кандидат медицинских наук, врач-психиатр:
1. Пока я провёл лишь несколько консультаций в Бюро, поэтому мне сложно ответить на все вопросы развёрнуто. За время работы в нём моё отношение к медицине особо не изменилось.
2. С учётом особенностей моей специальности и изначально оговоренных рамок консультаций я не ощущаю себя обделенным в профессиональном плане.
3. Ни разу не использовал симптом-чекеры.
4. Диагностика включает клинические рекомендации, гайдлайны NICE. Иногда посматриваю Uptodate.
5. Оцениваю только положительно.

Щелкова Галина Владимировна, кандидат медицинских наук, ассистент профессора, врач-кардиолог:
1 - 2. Дистанционное консультирование имеет огромное преимущество, поскольку позволяет получить рекомендации от врача из любой точки планеты, где есть доступ к интернету. К тому же, в Медицинском Бюро Павла Воробьёва консультация представляет собой не разовое обращение, а наблюдение в течение одной или двух недель. Поэтому если у пациента возникли дополнительные вопросы или нужно что-то уточнить, заново записываться к врачу не нужно: он и так на связи.
Дистанционно диагноз не ставится. Во время наблюдения врач оценивает имеющуюся медицинскую документацию, задает уточняющие вопросы. При необходимости может попросить прислать уточняющие фотографии (например, нижних конечностей при отеках, кожных покровов при высыпании и т.д.). То есть, происходит диалог между пациентом и врачом как на приёме, причём этот «осмотр» не ограничен 12 минутами приёма. Да, нет возможности провести перкуссию, пальпацию и аускультацию. Но разве врач на приёме всегда успевает это сделать и непременно делает? При дистанционном наблюдении врач даёт рекомендации по обследованию, которые пациент может выполнить, когда ему удобно и где удобно. Длительные консультации позволяют оценить динамику состояния пациента и вовремя внести коррекцию в исходные рекомендации с учетом его индивидуальных особенностей.
3 – 4. Стандарты и индивидуальный подход не противоречат друг другу. Стандарты лечения подразумевают общие рекомендации по обследованию, назначению групп препаратов. Необходимо чтобы врачи придерживались определённой тактики лечения, чтобы была врачебная преемственность. А вот конкретное лечение для конкретного пациента (препарат, доза) подбирается уже индивидуально, с учетом анамнеза, сопутствующих заболеваний и индивидуальной переносимости пациентом.
5. Безопасность личных данных, хранение медицинской информации. Общение с третьими лицами (например, когда с врачом общается дочь или жена, а сам больной не на связи). Много внимания и времени тратится на подбор слов, чтобы информация была доступна больному, но при этом не возникло двусмысленности, а напечатанный текст впоследствии не мог быть использован против врача. При общении с эмоционально-лабильными пациентами дистанционно нет возможности подобрать слова, чтобы найти подход к пациенту, успокоить его, вызвать доверие; сухой печатный текст может трактоваться таким пациентом неадекватно.

Редькин Юрий Алексеевич, кандидат медицинских наук, доцент, врач-эндокринолог:
Я пришёл в Медицинское Бюро Павла Воробьёва уже состоявшимся врачом, и поэтому моё мнение о медицине, конечно же, никак не могло измениться.
Что касается дистанционного консультирования, то я считаю, что врач, консультируя дистанционно, не может поставить диагноз или назначить впервые какое-либо лечение. Врач-эндокринолог ставит диагноз пациенту опираясь, в первую очередь, на наличие тех или иных симптомов заболеваний, манеру поведения пациента. Это можно выявить исключительно при личном контакте, а не изучая бумажки, которые предоставил ему пациент по интернету или читая ответы на его вопросы. Поэтому, я считаю, что ставить диагноз «по переписке» уважающий себя врач не будет. Ну а если дистанционно невозможно поставить диагноз, то о каком лечении мы можем говорить? Поэтому полагаю, что дистанционно можно консультировать пациентов, но только после того, как врач пообщается с ним лично. Тем более что эндокринолог назначает препараты, ошибочное применение которых может оставить пациента инвалидом на всю оставшуюся жизнь.
Здесь очень важно заметить, что врачи Медбюро не ставят диагнозы и не назначают лечение, а лишь информируют пациента, какие заболевания у него могут быть, исходя из его жалоб, и какое лечение обычно назначается при этих заболеваниях.

Громова Маргарита Александровна, кандидат медицинских наук, доцент, ассистент профессора, врач-ревматолог:
1. За три года работы в Медбюро Павла Воробьёва изменилось моё отношение к дистанционным технологиям, к телемедицине. Раньше мне было сложно давать пациенту дистанционные рекомендации.
2. В институте нас учили обосновывать диагноз на основании жалоб пациента, анамнеза заболевания, физикального осмотра, лабораторно-инструментальных методов диагностики. Необходимые уточнения по жалобам, анамнезу, результаты обследования – всё это можно получить дистанционно, обсуждая с пациентом в чате его проблемы. Осмотр, конечно же, играет роль, но и на расстоянии есть возможность составить визуальный образ - фото, благодаря которому мы можем судить о наличии или отсутствии выраженности изменений. На фотографии пациент отмечает точкой или галочкой место, где у него болит - для лучшего нашего восприятия, если он затрудняется описать это словами. По существующему законодательству дистанционно нельзя оказывать медицинские услуги: заочно устанавливать диагноз и назначать лечение. Но закон не запрещает высказывать и обосновывать диагностические гипотезы и давать советы по плану обследования или терапии без «живого» осмотра, лишь с помощью онлайн-консультаций.
3. Симптом-чекер для нас – просто «палочка-выручалочка». У пациента, отвечая на вопросы, есть время подумать, а мы получаем примерные гипотезы по тем заболеваниям, которые могут у него развиться (или уже развились). Таким образом, тут же проводится дифференциальная диагностика по нескольким патологиям. Так, например, если нас заинтересовал больной с полиостеоартритом, и нам требуется исключить ревматоидный или подагрический артрит, либо другие варианты воспалительных артритов, то с помощью симптом-чекера мы сразу видим заболевания, которые в данном случае не подходят, или не подтверждается данная гипотеза. Далее мы обсуждаем в чате с пациентом то, что его беспокоит, плюс получаем фото, результаты дообследования, что помогает нам дать верную оценку патологии, отбросив другие гипотезы с помощью симптом-чекера.
4. Есть стандарты оказания медицинской помощи для тактики ведения пациентов с различными заболеваниями, поэтому изначально мы будем придерживаться именно их, но, разумеется, с учётом индивидуальных жалоб каждого пациента.
5. Пациенты к телемедицине относятся положительно, поскольку они получают существенные дополнительные возможности - консультацию врача фактически в любой точке мира. Среди врачей – отношение разное. Одни относятся положительно: бывает, что после первичного очного приёма в клинике повторные приёмы пациентов проходят уже в формате онлайн-консультации. Есть, конечно, и негативное мнение, но обычно такой доктор просто никогда не работал в сфере телемедицины, и, вероятно, попросту боится трудиться в таком формате.

Козлова Наталья Николаевна, кандидат медицинских наук, ассистент профессора, врач-дерматовенеролог:
1. Я утвердилась во мнении, что организм человека - целостная структура, поэтому подход к лечению пациента должен быть комплексным, учитывая сопутствующие заболевания. Не всегда разумно слепо следовать утвержденным инструкциям, особенно временным. Подходить к лечению заболеваний необходимо патогенетически.
2. Для дерматолога осмотр «вживую», конечно, крайне важен, поскольку зачастую для постановки правильного диагноза приходится проводить дерматоскопию кожи и волос, проверять особые признаки при конкретных заболеваниях - триада при псориазе, например, осмотр в лампе Вуда для исключения или подтверждения микоза, соскоб с ногтей на грибы и т.д. Однако, используя фотографии и опрос пациента, можно определить правильную маршрутизацию и дистанционно.
3. Для меня симптом-чекер не так важен, как для других специалистов. Пациенты чаще обращаются по поводу высыпаний на коже и выпадения волос. Один из ярких случаев: при массивных высыпаниях на коже пациента, которые были диагностированы как экзема, мы заподозрили норвежскую чесотку и оказались правы. После специфической терапии высыпания прошли.
4. При назначении лечения врач юридически «связан» стандартами и клиническими рекомендациями. Если мы даем советы на основе личного опыта, то это надо указывать.
5. Телемедицина так или иначе войдет в нашу повседневную практику. Как у всего нового, у неё есть и сторонники, и противники. Поэтому я за то, чтобы врач был юридически защищен от так называемого «потребительского терроризма» со стороны несознательных пациентов. И проблему эту необходимо проработать на государственном уровне.

Мартиросян Гурген Арменович, врач-уролог, уролог-онколог:
1. Поскольку у нас огромная по территории страна и большое население, имеется возможность поддерживать здоровье пациентов из разных регионов. Также есть пациенты из стран ближнего зарубежья. Для многих людей, проживающих в отдалённых регионах, где ближайший медицинский пункт располагается на большом расстоянии, это возможность получить грамотную консультацию специалиста, необходимый перечень обследований и анализов для постановки корректного диагноза. Пациенты из мегаполисов, проводя большое количество времени на работе, в офисах, также не располагают возможностью посещать врача в удобное для себя время. Дистанционный формат, предоставляемый Медицинским бюро Павла Воробьева, позволяет полноценно оказывать внимание пациентам, в том числе - возможность выезда медицинской сестры для забора анализов, осмотр врачей. Либо - оценка проведенного обследования и анализов в дистанционном формате, альтернативное мнение по возможным методам лечения пациента.
2. В формате работы Медицинского бюро Павла Воробьева достигается тесный контакт с пациентом. Над каждым «случаем» работает большая команда специалистов врачей и консультантов, в т.ч. проводя свои врачебные консилиумы и разборы. С учетом возможности проведения видеоконсультаций, достигается полное понимание ситуации. В случаях, требующих полного осмотра пациента, мы, конечно, всегда рекомендуем посетить врача очно или обратиться к члену нашей команды на очную консультацию.
3. Честно говоря, не вникал в анкету симптом-чекера.
4. Медицинские стандарты - это основа, на которую должен опираться каждый врач, но в то же время - руководствуясь клиническими рекомендациями, как российскими, так и зарубежными. Каждый пациент – индивидуальность, и подход должен быть индивидуальным, учитывая многие факторы: социальный, психо-эмоциональный статус и другие аспекты.
5. Отношение к телемедицине пациентов и врачей однозначно позитивное. Если пациент мотивирован быть здоровым - это залог успеха, в тандеме с грамотным консультантом они вместе придут к решению проблем со здоровьем. А медицинское бюро Павла Воробьева позволяет пациенту услышать мнение врачей-специалистов разных направлений «здесь и сейчас».

Д.м.н, профессор П.А. Воробьёв, научный руководитель Медицинского Бюро:
Мнения врачей, посвятивших работе в Медицинском Бюро уже несколько лет – архиважно. Ведь они ведут ежедневно иногда тяжелейших больных. Помогают в реанимации, дотягиваются до отдаленных деревень, куда даже доехать не всегда удается. И важнейший элемент – работа командой. Она, команда, устойчива. У нас практически нет современной «болезни» – текучки кадров. Мы давно знаем, что и от кого можно ждать.
А ведь вопросы порой приходится решать и ночью. Не говорю уж про воскресные, праздничные дни и отпуска – их нет. Смело признаю – мы нарушаем трудовой кодекс, а не только медицинские устои. Консультируем из машины, с пляжа на берегу моря: лишь бы была связь. Хуже, когда один наш врач уезжает на рыбалку в Карелию – там со связью плохо. Но и то, по вечерам связь находится. Консультируем в любой стране мира. И хотя иногда доктора ворчат, но все понимают, насколько уникальный опыт мы сейчас создаем. Практически – первые в мире. Это не пафос – это реалии. Уверен, пройдет совсем немного времени и опыт этот окажется востребованным, он войдет не только в научные статьи, но и в учебники. Недаром уже сейчас делается несколько научных работ аспирантами, готовятся докторские диссертации.
Причём помогать больным можно не только в самом Медицинском Бюро: наша платформа представляет возможность каждому врачу завести «свою» частную клинику и работать, не вставая с дивана. Лишь бы ты был грамотен, востребован больными, а мы – поможем. Для этого Андрей Павлович Воробьев неустанно улучшает наши технические возможности, постоянно держит руку на пульсе потребностей наших больных и врачей. Сейчас, например, мы открыли возможность годовой подписки для динамического наблюдения за здоровьем, в том числе с применением созданного бота, который постоянно будет опрашивать больного по установленным признакам и сообщать динамику показателей врачу. В том числе - с обработкой их искусственным интеллектом.
Такие клиники появились в Твери, Витебске, сейчас формируется в Туле.
И еще. За время работы у нас практически не было негативных реакций больных. Ну, кроме уже описанного «терроризма», да и то – таких случаев кот наплакал. Это новое явление в нашей практике, с ним еще надо будет разбираться, но встречается. К сожалению, встречается…
Не только наши больные живут в разных странах, но и наши консультанты разбросаны по планете. Так получилось. Это тоже само по себе – новое явление. Так что мы устремлены вперед, в будущее. Присоединяйтесь!

Три года напряжённой работы позади. Впереди - масса новых планов и идей, есть над чем работать и что совершенствовать. Но, пожалуй, самое важное достижение этих лет – благодарность пациентов. Их признание, доверие и понимание – главная награда для сотрудников и руководителей Медицинского Бюро Павла Воробьёва.
   

П. Медик
«Песня свободы»

Выехали в четыре утра под проливным дождем, который закончился только далеко за Воронежем. Прямо перед «границей» оторвалась выхлопная труба у взятого туда «жигуленка». «Жигуленки» эти, «на последнем издыхании», очень востребованы на «территориях»: новых машин там маловато, да и купить их не на что. На первой СТО, куда мы зарулили, нас послали по известному адресу, на второй нам разрешают заехать на яму и подвязать трубу на место самостоятельно. Ура, едет даже лучше, чем было! Оказывается, инжекторный двигатель у «пятерки» имеет какие-то датчики в выхлопе и без них ехать отказывается.
Без труда прошли КПП, тут продолжают записывать паспортные данные как на настоящей границе. Просят посмотреть машину – да что там смотреть, и так всё ясно.
К вечеру добираемся до Луганска, ужинаем с профессором-анестезиологом в ресторане. Он жалуется на свою ненужность, на снижение до нуля качества образования врачей, отсутствие какой-либо мотивации у студентов и ординаторов к учебе. Все это знакомо по остальной России. Ему кажется, что это локальная проблема. Нет – глобальная.
Ночуем две ночи в помещении при храме в центре Луганска, где нам стелят на раскладушках, есть кухня, большой стол. Просто комфорт. Спрашиваем батюшку, как тут начиналась война в четырнадцатом. Оказывается, тоже расстреливали с самолетов жителей. Противостояние началось с «двухстволок», но боевое оружие быстро появилось. В основном тут казаки действовали, разборки были вполне в стиле боевиков и незабвенных 90-х. Скорее всего, это можно обозначить термином «бандитизм». Ни власти, ни полиция, ни армия не справлялись, хотя вели себя предельно жестоко. Кто-то загнал на рельсы около аэропорта машину с зениткой. Расстреливающие народ самолеты заходили вдоль «железки». И вдруг там оказалась зенитка, которая в упор расстреляла самолет. Летать и расстреливать перестали.
Но потом появились «люди в черном», все начало быстро устанавливаться, бандитов ликвидировали, возникло самоуправление. Собственно то, что имеем сейчас. Такое мы слышали и в Донецке.
Утром едем по детским домам в Перевальное и Антрацит. В интернате Перевального выгружаем колосники, запорную арматуру для котельной. Тут живут примерно 200 детей, многие – потерявшие близких на войне, отсюда несколько человек забирали на Украину. Путь такого забора сложен, родственники должны кривым путем приехать в Россию с документами. Но случаи такие были и даже освещались в прессе. Проблема с введением всяких наших цифровых сервисов (например – бухгалтерских), налоговыми, отчетностью, бюджетированием. Ничего этого раньше не было, а штрафы уже действуют. И никаких поблажек, исключений. Не знаю правильно ли это.
Из Перевального хорошая дорога перемежается с ее отсутствием. На асфальте в некоторых местах, где перемещалась в большом количестве техника и, вероятно, танки, появилась насечка от гусениц. И когда едешь на скорости по этому асфальту, появляется характерное «пение». Подобное «пение» бывает на бетонных дорогах, где специально наносится неровность, чтобы не превращать покрытие в стекло. Тогда возникает высокий звук, который можно сравнить с пронзительным «и». И периодические аккорды пересечения швов между плитами. Непрерывная мелодия с равномерными ударными.
Здесь мелодия иная, более низкой частоты и никаких «ударных» нет - асфальт не имеет поперечных швов. Неравномерные трещины так не звучат. О появлении «песни асфальта» передал в рацию. «Это песня свободы» - заметил в эфире коммодор нашего конвоя с позывным «43». Позже встретились мы с «песней свободы» еще раз, проезжая по дороге в пяти-семи километрах от линии соприкосновения где-то под Донецком.

«Приезд людей с «Большой земли» - как глоток воздуха»

Долго едем по бывшей петляющей асфальтовой дороге. Ее не ремонтировали лет тридцать точно. Вот лучше бы не было на ней асфальта: огромные ямы с отвесными краями. Даже на БАМе дороги лучше. В деревеньке с крутыми поворотами под девяносто градусов, где из-за заборов не видно ничего, вдруг медленно выехал БТР. Дорога довольно узкая, передняя машина нашей колонны метнулась на обочину, остальные – следом. У БТР обзор только вперед, для улучшения кругового обзора в люке торчит голова командира. Он презрительно оглядел джипы - «понаехали тут» - и гордо, как в замедленном кино поехал дальше.
Техники в Луганске и вокруг него много, очень много. В городе снуют туда-сюда КАМАЗы с людьми, тягачи с танками, тащат гаубицы, мелькают «тигры». Про «козлики» и «буханки» и говорить не приходится. На стоянку у большого торгового центра, куда постоянно подъезжают военные машины в Столовую №1, зарулил «Урал» с открытыми окнами, из которых неслось от саббуфера какое-то «тымс-тымс-тымс». Мирная жизнь провинциального города, если бы это неслось из «жигулей», а не из нависающего над обычным машинами военного «Урала».
В детском доме «Аннушка» в Антраците дети страшно обрадовались велосипедам и педальной машинке. Понятно, что быстро сломают, но эти минуты счастья имеют собственную ценность. Здесь живет детей немного, они все дошкольники, нередко – при живых родителях, лишенных родительских прав.
На следующий день, на площади под памятником Ленина и перед фасадом разбитой швейной фабрики в одном из промышленных городков недалеко от Луганска в сторону Бахмута и Лисичанска, состоялась встреча с политруком полка. Он лихо подрулил на запыленном «уазике». Сюда, почти совсем на линию соприкосновения, уже приезжала бригада артистов из Москвы с предыдущими конвоями, о чем с благодарностью политрук вспомнил. Улыбчивый такой мужик, служил в Сирии на похожей должности, тоже обеспечивал политинформации и встречи с артистами. Говорил об огромной важности таких встреч: выполняющие задачи находятся на линии соприкосновения или в непосредственной близости от нее месяцами, варятся в собственном котле и для них приезд людей с «Большой земли» - как глоток воздуха. Им важна любая поддержка. Даже просто сказать «мы вами гордимся» - важно. При наличии всякой литературы, идущей от командования, листовок и прочего, живое слово оказывает сильное влияние. И не надо особенно искать «правильные слова», не надо говорить про Родину и патриотизм: проще, спокойнее, человечнее.
Еще когда мы ехали «туда», стороной прошли 3 вертолета: два боевых и между ними – МИ-8. Рассуждаем, что пошли кого-то вывозить: МИ-8 садится, забирает груз, в это время боевые его охраняют. Оказывается, наоборот: Ми-8 для возможной эвакуации летчиков боевых машин, если тех подбивают. Через полчаса группа вернулась, прошли прямо над нашими головами.
Дебальцево, которое проехали краем, не произвело впечатления разрушения. Только выщербленные фонари уличного освещения говорят о плотности огня, который был тут несколько лет назад. Уже совсем скоро – десять лет прошло.
«Вся «доктрина» оказания помощи прошлых лет приказала долго жить»

Дальше движение наше - в направлении ближе к фронтовым линиям соприкосновения. Встреча в центральной районной больнице одного из разрушенных бомбежками городков за Донецком. Сюда мы везем большинство наших грузов. Среди них – несколько десятков собранных в Москве аптечек. Обезболивающие. Да много всего.
Больница была и до перестрелок в состоянии полуразрушения, а тут и прилеты были, и все деревья вокруг срезаны и укорочены пролетавшими снарядами: ветки висят. Хотя прошло уже больше года. В больницах располагались военные структуры и подразделения, из-за этого по ним стреляли. Кабинет, в котором нас принимают в больнице – бывшая операционная, в которой даже бестеневая лампа не снята: висит над письменным столом. На тумбочке книга о П. Судоплатове и молитвослов. Стены посечены осколками, вырваны довольно большие куски штукатурки. Окно – свежевставленный стеклопакет. ЦРБ сильно пострадала при обстрелах, висит фотография внешнего вида после того, как. В городке идет огромная работа по восстановлению домов, административных зданий, дорог. Сейчас фасад закрыт новыми панелями, заменены все окна, сделано крыльцо, пандус, построен новый корпус. Но внутри ремонта большого не видно. Хотя все чистенько, но старенько, убранство семидесятых годов.
На Украине был взят курс на закрытие поликлиник, сокращение центральных районных больниц. Как и у нас. Бездумные рекомендации пришли с Запада. Закрытие не предполагало ничего, кроме «врачей общей практики». Но нельзя за год воспитать таких специалистов, нельзя их «поселить» в существующую систему здравоохранения Семашко, не изменяя самой системы. Все это на Донбассе буксовало, о чём с горечью нам рассказывали врачи раньше.
Врач-доброволец с Дальнего Востока работает тут на «птичьих правах», координирует деятельность гражданской и военной медицины. Мелькнуло подозрение, что медики местные покинули «поле боя» безвозвратно, и теперь надо как-то восстанавливать медицину, в том числе – силами добровольцев.
Стали горячо обсуждать проблемы, к нам вскоре присоединился начальник специального эвако-госпитального медицинского подразделения, осуществляющий весь объем хирургической помощи практически на передовой: полостные операции, операции на лице и шее, головном мозге - Медицинского отряда специального назначения (МОСН). Не говоря уже про простые остановки кровотечения. Очень изменился характер войны, и, соответственно вся «доктрина» оказания помощи прошлых лет приказала долго жить. Мы все помним, что генералы готовы к прошедшей войне. Нынешняя ситуация демонстрирует это положение. Не стало медсанбатов, полковых медицинских пунктов. Специализированная помощь приблизилась к передовой и не разделяется по принадлежности военного к тому или иному подразделению.
Нам все время дают понять, что мы неофиты, тут все по-другому. Но как – не очень могут объяснить. Даже показалось, что задача разговора – поставить на место. Хотя чего уж там: мы приехали из мирной жизни послушать, поболтать. Это правда. А им тут работать и жить.
Обсуждаем, как должна выглядеть эвакуация. Когда-то к «золотому часу» - оказание адекватной помощи спасает подавляющее число раненых или пострадавших - было добавлено мною понятие «золотые сутки»: до 80% не получает адекватной помощи и погибает, если далеко эвакуировать. Плечо эвакуации должно быть коротким, медицина должна быть приближена к пострадавшему. Конечно, наши представления об эвакуации и оказании помощи несколько наивны, но, тем не менее, мы их задаем. Например, как вытаскивать непосредственно с поля боя, из-под огня. Были когда-то давно машинки «ЛуАЗ», они были невысокими, водитель мог водить их лежа, так, что его вообще было не видно. Была лебедка и специальные волокуши, парочку которых «ЛУАЗ» мог вытащить. Машины той нет уже очень-очень давно. Как и всякие иные перспективные разработки СССР всё сознательно уничтожалось. Странно, что удалось сохранить у нас уникальную, первую в своем классе «Ниву». Кто-то «из-за бугра» недоглядел. Недавно видел видео с беспилотником, который может затащить на себя раненного на специальный транспотер, как на спину.
С поля боя раненых накапливают в непосредственной близости от места ранения. Далеко их не потащишь, метров 100-200 максимум. Задаю вопрос про волокуши – как их вытаскивают. Оказывается, крепят на бронежилеты на спину карабины, за которые можно прицепиться и тащить. Волоком, но без волокуш. Странно, простейшая механизация процесса была бы полезной.
Это – так называемый «нулевой этап»: собрать раненых в одном месте. А оттуда уже дальше. Дальше могут использоваться и санитарные автомобили, которых, как стало понятно из разговора, практически нет, или бронетехника. Хотя официально создано много всяких авто, даже на базе той же «Нивы». Есть и «буханка» – основное надежное средство.
Нулевой накопитель – это место, где раненые могут провести довольно много времени, пока их смогут забрать дальше. Обычно – не меньше 3-4 часов. Чаще всего располагают где-нибудь под кустами, кронами деревьев, чтобы с дронов нельзя было заметить. Человек пять – нормально, восемь – уже много: уже заметно, уже жди прилета. А ведь еще и помощь надо оказывать – остановка кровотечений, противошоковая и обезболивающая терапия, иммобилизация конечностей.
Основная травма – минно-взрывная: это уже стало общим местом. И, соответственно, под нее необходимо всю помощь выстраивать. Причем, у одного раненого может быть повреждено взрывом сразу несколько конечностей. А значит расход жгутов – в среднем 2-3 на одного раненого.
Уходит в прошлое положение, что у 80% раненых были тяжелые ранения груди и пневмоторакс. Во-первых, бронежилеты сильно защищают, во-вторых, огнестрела гораздо меньше. Тем не менее, актуальны иглы с клапаном для прокола груди и специальные клеящиеся повязки на грудь, которые «собирают» и воздух, и кровь. В стандартных боевых укладках таких нет.
Перед отъездом в Москве мы общались с донецкими коллегами по вопросам индивидуальных аптечек. Те, что есть – абсолютно неадекватны. Сейчас все собирают аптечки «под себя». Даже уже упомянутый замполит не удержался – похвастался своей аптечкой. При этом инструктора военные обучают пользоваться именно штатной, приезжая раз в несколько месяцев. Проблема! Кто-то смотрит с завистью на натовские укладки, хотя и они не идеальны. Много людей сейчас собирают сами аптечки для передачи их на фронт, получая деньги по благотворительным каналам. Используя китайские изделия вперемешку с российскими, причем китайские часто не сертифицированы у нас. Кто-то явно засовывает в аптечки лекарства от одного – крупнейшего – производителя, которые в боевых условиях просто не нужны, типа «цитрамона» или «парацетамола». Встречается и йод, которым давно никто не пользуется, кордиамин (забытое в медицине средство). И в штатных, и в нештатных аптечках промедол в шприц-тюбиках заменили на Нефопам. Однако впечатляет список побочек и наличие привыкания к нему. Хотя, конечно, не наркотик! Проблемой является отсутствие инструкций по использованию самодельных аптечек, не говоря уже о какой-то нормативной базе. Ну и жгуты - надо иметь несколько разных, в частности – классический Эсмарха, так как не всегда получается наложить турникет самому. Все тут ходят с несколькими жгутами в карманах.

«Красный крест – отличная мишень. Туда прилетит обязательно»

На дорогах видели КАМАЗы с написанной цифрой «300» и приделанными на бортах маленькими синими крестиками. У кого-то красные, но небольшие, не больше сантиметров десяти. На мой вопрос «почему?» был дан ответ: красный крест, особенно на крыше машины или здания, отличная, специальная мишень. Туда прилетит обязательно. В глубину, в тыл, тратить высокоточные дальнобойные ракеты не будут. А там, на передовой, вполне могут навести миномет или стрельнуть из танка. Кстати, номер «груз 200» имеет официальное происхождение. А вот все остальные – устоявшийся сленг, фольклор.
Делаем фотографию врача с передовой, он «подрывается» со стула с требованием немедленно удалить фото. Удаляем, конечно, неловко становится фотографу. Врач отслеживает, чтобы и из корзины удалили. Он объясняет: за врачами идет охота. Они – специальная цель. Их вычисляют. Что-то, кажется, в этом мире перевернулось. Какая уж там «благородная профессия», какое уж там «подобен богу» - мишень для киллера. Вычисляют и даже на поле боя по санитарной сумке с красным крестом. Или, не приведи господи – блиндаж обозначить на крыше крестом – прилетит точно. Как, кстати, вычисляют и накрывают журналистов, прессу. Причем, с обеих сторон, будем справедливы. Раньше звание врач было индульгенцией, а теперь – похоже, ближе к приговору.
Сходимся с гражданским врачом, но не находим поддержки у полевого врача в отношении переливания крови. В госпитале первого уровня кровь переливают. Много и часто. Что неверно. Правда, соглашается врач с передовой, он своих подчиненных отучил переливать кровь до приезда в эвакуационный центр. А гражданский врач так вообще налетел коршуном на доктрину НАТО и американских военно-морских «котиков»: там до сих пор всем предлагается направо и налево переливать кровь «универсальной» первой группы. Анахронизм пятидесятилетней давности. Так можно только на тот свет отправлять.
Обсуждаем «госпитальную укладку» для МОСН. Она в принципе есть, но полевой врач делает ее для себя сам, набирая из того, что есть и добавляя туда необходимое по его мнению. Вновь прибывший к нему врач такую укладку никогда не сделает, так как просто не знает, с чем он столкнется, что ему придется лечить. Да, говорит, всю терапевтическую патологию сразу отправляют в тыл, здесь речь идет только о хирургической помощи. Но уже не о «первичной обработке раны» или «репозиции отломков», а о полноценной операции, которую уже никто переоперировать не будет, или – не должен. Еще раз: голова-шея-лицо, грудная и брюшная полости, малый таз, конечности – все в одних руках. Кроме глаз и ЛОР.
Жалуется, что нет специалистов, не хватает реаниматологов и анестезиологов. А где же их взять, когда и на гражданке нет врачей. Никаких. Ни за какие посулы. Заодно вспоминаем, что уже минимум два десятка лет врачи выпускаются без военной кафедры и являются рядовыми. У них теперь нет военно-учетной специальности – ВУСа, и их при мобилизации отправляют стрелками или минометчиками в пехоту. Никаких отговорок не принимают. Сказано – мотострелком, вот и иди, справляйся. Даже если ты стал уже известным хирургом и нужен в ином качестве. Чиновника в военном комиссариате это не касается, у него план, вал. И такие убитые врачи на передовой есть.

«Наверное, так было в Сталинграде»

Заезжаем в Мариуполь. У нас сюда тоже несколько посылок. Блок-пост, как и при въезде в другие населенные пункты. Дома многие разбиты, раскурочены многоэтажки. Следы боев остаются. Слева при въезде - завод Ильича, говорят, его частично хотят запускать. В некоторых местах улиц - пустые пространства: разрушенные дома уже разобрали, будут строить новые. Доезжаем до «Азовстали». Завод – много километров в длину. Зрелище грандиозное, жуткое. Взорванный бетон, вздыбившееся железо. И так – насколько хватает глаз. Наверное, так было в Сталинграде. Мост сейчас ремонтируют, сделан временный. Стоит на путях сгоревший пассажирский поезд, груды искореженных машин. Описанию все это не подлежит. Ясно, что выкурить оттуда украинских военных реально было нельзя. Только какими-то «политическими» методами. Да и то: недели за две до нашего приезда, в июле 2023 г. из подвалов вышла группа военных, просидевшая там год. Белого цвета. Но еда и вода у них были. Для разбора этих завалов потребуется много, очень много времени. Тем более что там наверняка куча неразорвавшихся снарядов, мин.
Ужинать садимся в ресторане на улице в прямой видимости знаменитого теперь на весь мир Мариупольского театра. Даже наш беглый и непрофессиональный взгляд подтверждает: театр был взорван, в него никакие ракеты-снаряды не попадали. Нет ни одного отверстия в стенах, которые говорили бы об обратном. Рядом полно обстрелянных зданий, так что есть с чем сравнить. Кстати, наш «43» в прошлый приезд разговаривал с местной дамой, которая рассказывала, как ежедневно проезжал по городу украинский танк и разряжал весь боекомплект по зданиям. Можно не верить россказням, но на одной улице бросилось в глаза, что все здания по дну сторону имеют пробоины, а на другой стороне – нет ни одного. Иначе говоря, не было на той улице военных действий. А повреждения зданий – есть.
По центральной улице - непрерывный поток трейлеров. Возможно, это колонны из Крыма и в Крым тут проходят через центр города: трасса идет как раз по улице Мира, упирающейся в площадь перед Драмтеатром.
К нам в кафе подошел «ждун», которому привезли мы посылку от родственников из Москвы. Осторожно спрашивает наше отношение к происходящему, рассказывает, что у него сгорела одна из нескольких квартир и за нее не дают компенсации. Жить ему есть где. Он работает в немецкой компании, плавает по несколько месяцев на корабле. Дает понять свое осторожное неудовольствие происходящим. Говорит, что сейчас в городе едва ли половина от жителей, которые были раньше. Так все недовольны, это понятно. Вот только простых решений нет. Но некоторое липкое ощущение от общения осталось.
Выехали на приморский бульвар, променад. Вечер воскресенья, полно народа, гуляют, работают кафе, стоят у пирса яхты. Все очень мирно. Кабы не было войны…
Огромная стройка, в первую очередь – дорог. Это правильно, так как дороги на Украине всегда отличались низким качеством. Много техники, рабочих. Строится жилье. Мы не попали в район, где массово строятся новые дома, но строителей видели даже в воскресенье.
Ночевать едем в Донецк, в гостиницу, где располагалась миссия ОБСЕ. Такие «честные» ребята, видели только то, что надо и не видели в упор ничего другого. На асфальте написано что-то укоризненное в их адрес, мол, ваше молчание – это чьи-то смерти. Наивные. Эти деятели на службе, их задача вам вредить, а не помогать. Уже ночью разлили привезенное из Луганска пиво. Вдалеке погромыхивает фронт. Точно гром, но без раскатов. Обсуждаем увиденное. У нас совпадают оценки во всем.
Поутру съездили в Киевский район города, куда ежедневно приходят снаряды. Там стоят разрушенные дома и почти нет жителей. Место это за прошедшие годы с первого нашего посещения не изменилось, разве что стекол стало меньше, а щитов в окнах – больше. За мост к аэропорту выезжать не рекомендуют – простреливается. Да и растут на нем теперь деревья. Перед разрушенным мостом к аэропорту тусуются несколько автобусов. «43» замечает, что им, водителям, надо бы поставить памятник, что они обеспечивают под обстрелами перевозки жителей. Может быть, может быть…
Делаем репортаж на местном телевидении по развитию в регионе дистанционной медицины для восполнения ее доступности. И в обратный путь. Едем городами и поселками, которые потеряли свой вид за десятилетия после развала страны. Промышленность, сельское хозяйство было мало востребовано. Сплошная коррупция пронизала все тут. Никто не занимался инфраструктурой, дорогами. Все как-то существовало. Да, дороги сейчас строят везде. Но съезжаешь с асфальта, а там – запустение. Работы нет, да и работать никто не спешит – отвыкли. Шальные деньги вливаются извне, а это не стимулирует желание работать.
Уже на трассе «Дон» встаем на полчаса в пробке. Пишут, что из Миллерово выехала большая колонна военных. Через часа два догоняем ее – это колонна «вагнеровцев». Машин сто примерно. В основном, трейлеры, но много и военных грузовиков, и неизменных «буханок». Едут явно в Белоруссию.
Под Воронежем немного поспали в машине и утром уже были дома.
   

Дмитрий Казённов
Весть о войне застала Фёдора Ивановича во время гастролей по городам Франции. Певец прервал выступления и поспешил вернуться в Россию, поскольку считал своим долгом хоть чем-то помочь русским солдатам. В мемуарах «Маска и душа» Шаляпин писал: «Желая, так или иначе, быть полезным и оправдать моё отсутствие в траншее, я открыл два госпиталя - один в Москве, другой в Петербурге. Раненых во всё время войны я кормил и содержал на личные мои средства. Мне в этом отношении пошли великодушно навстречу мои друзья, врачи, которые денег у меня за работу в госпиталях не брали».

«Никогда в моей жизни я не чувствовал так глубоко мою любовь к родине, как с началом этой войны»

Московский госпиталь «для раненых нижних чинов» на 25 коек открылся 8 октября 1914 г. во флигеле дома Шаляпина на Новинском бульваре. Здесь же располагался и пункт сбора вещей, которые добровольцы отправляли на фронт. Переоборудование флигеля под лазарет осуществлялось на пожертвования с благотворительных концертов Фёдора Ивановича. Доходы и расходы скрупулёзно подсчитывались: согласно смете, на открытие госпиталя израсходовали 3396 рублей – весьма солидная по тем временам сумма. Немалые средства тратились на лечение и содержание раненых.
Главным врачом в московском госпитале стал друг Шаляпина И.И. Красовский, решение бытовых и организационных вопросов взяла на себя жена певца И.И. Шаляпина. Старшие дочери четы Шаляпиных - Лидия и Ирина – работали медсёстрами. Нельзя не упомянуть и о других сотрудниках «шаляпинского» госпиталя: помощница И.И. Шаляпиной баронесса Х. фон Энгельгардт, фельдшер А.Я. Мохова, старшая медсестра А.Р. Кузьмичева, братья милосердия П.П. Кознов и Т.У. Ульянов, письмоводитель А.А. Мутафов. Не забывали сотрудники госпиталя и о культурной программе: нередко для раненых солдат устраивались импровизированные концерты, в которых охотно принимал участие и Фёдор Иванович.
О высоком уровне организации госпиталя свидетельствует занятная история, рассказанная Ириной Фёдоровной Шаляпиной. Однажды в лазарет приехал московский городской голова. Увидев, насколько хорошо оборудован госпиталь, он предложил Фёдору Ивановичу предназначить его для офицеров. Шаляпин ответил: «Вот потому именно, что лазарет оборудован хорошо, здесь будут лечиться солдаты».
Сын простого крестьянина, ставший всемирно известным певцом, никогда не забывал своих корней и не чурался общения с простыми людьми. Фёдор Иванович часто навещал раненых, пел им русские народные песни, беседовал, рассказывал забавные случаи из своей жизни, дарил подарки.
Спустя неделю после открытия московского лазарета, произошло освящение военного госпиталя в Петрограде, обустроенного на средства Шаляпина. Он находился в помещении Екатерининского собрания (набережная Екатерининского канала, д. 90). На молебне присутствовало немало известных и значимых персон: военный министр В.А. Сухомлинов, директор императорских театров В.А. Теляковский, профессор Е.В. Павлов, балерина (и бывшая фаворитка императора Николая II) М.Ф. Кшесинская. Петроградский лазарет был рассчитан на 60 мест. Его заведующим стал С.Я. Эйнгорн, директор института и курсов механотерапии (техника лечения гимнастикой и массажем). О его квалификации красноречиво говорит то, что Эйнгорн лечил вдовствующую императрицу Марию Федоровну. Теперь же, по просьбе Шаляпина, доктор оказывал помощь раненым солдатам. Консультантами-хирургами при лазарете состояли профессор Е.В. Павлов и доктор М.Г. Нумберг, а также 7 сестёр милосердия. Интересно, что 6 из них выразили желание работать безвозмездно.
Шаляпин стремился не афишировать свои заслуги в организации госпиталей и многих других благотворительных акциях в пользу раненых и нуждающихся. Между тем, адвокат М.Ф. Волькенштейн, многие годы занимавшийся финансовыми делами Фёдора Ивановича, вспоминал: «Если б только знали, сколько через мои руки прошло денег Шаляпина для помощи тем, кто в этом нуждался!».
Певец не скрывал радости после создания «своих» госпиталей в Москве и Петрограде. Он признаётся в одном из писем: «Мне кажется, что никогда в моей жизни я не чувствовал так глубоко мою любовь к родине, как с началом этой войны». Но вскоре наступили иные времена, радикально изменившие судьбы Шаляпина и России.
Напомним, что Шаляпин сам был из народа и жертвовал во время революции 1905 г. рабочим большие деньги.

«Обратно катись, народный артист республики!»

После февральской революции 1917 г. во время «правления» Временного правительства госпитали были закрыты. Заметим, что в это же время был посажен под арест генерал Георгий Ермолаевич Рейн, «посмевший» впервые в России создать Министерство здравоохранения аж осенью 1916 г. До того, здравоохранением ведало Министерство внутренних дел. Документы комиссии Рейна в 1918 г. были переданы Н.А. Семашко – заметим: Наркому здравоохранения – и легли в основу принципов Семашко, известных теперь как система его имени. Система Семашко используется сейчас в различных вариациях в большинстве стран мира.
После революции (переворота октября 1917 г.) советская власть относилась к певцу весьма благожелательно: в 1918 г. его назначили художественным руководителем Мариинского театра в Петрограде, присвоили звание Первого Народного артиста республики. Напомним, что у Шаляпина до революции были большие сложности с театрами в столице и не всегда он мог выступать на сценах, достойных его таланта. Он ссорился с администрацией, ссорился с дирижёрами, требуя играть в такт с его голосом и даже притоптывая этот такт. Дирижеры бесились, а его голос требовал нестандартного исполнения. Известен большой скандал с его выступлением перед рабочими в Киеве, едва не закончившийся арестом.
В 1918 г. семью Шаляпиных «уплотнили»: в московский особняк певца на Новинском бульваре въехали 16 семей, оставив бывшим хозяевам всего две комнатки. Впрочем, справедливости ради, всего за год до этого в этом особняке располагался госпиталь, а сам Шаляпин там не жил: он жил со второй своей «неофициальной» семьей в Петрограде. Кроме того, в письме наркому просвещения Луначарскому он жалуется на солдат, реквизировавших в Петрограде серебряную посуду и 200 бутылок вина. Именного вина! По этому поводу была даже встреча с Лениным, имущество Шаляпину вернули, вино возместили.
Его долго не выпускали с гастролями за границу, он требовал выезда с семьей. В 1922 г. Шаляпин отправился на эти гастроли, но возвращаться не спешил, вызывая недовольство как властей, так и представителей новой, революционной творческой интеллигенции. В 1926 г. В.В. Маяковский, поэт-хулиган, занимавшийся написанием реклам и оформлением «Окон РОСТА», в стихотворении «Письмо к А.М. Горькому» (Алексей Максимович, к слову, в то время тоже жил за границей) не скупится на эмоции:
«Или жить Вам,
как живет Шаляпин,
раздушенными аплодисментами оляпан?
Вернись
теперь
такой артист
назад
на русские рублики -
я первый крикну:
«Обратно катись,
народный артист Республики!».
Звание «народного» у Шаляпина, кстати, отобрали. Была провокация, донос: весной 1927 г., в Париже, Шаляпин передал 5 тыс. франков для поддержки детей нуждающихся русских эмигрантов. В одной из русскоязычных газет был опубликован отчёт о расходовании этой суммы. Буквально через неделю в советской прессе появилась статья о том, что Шаляпин финансирует белоэмигрантов. Реакция последовала незамедлительно: певца лишают не только звания народного артиста и советского гражданства. Попытки певца объяснить свой поступок стремлением помочь детям остались без внимания. Не напоминает ли это сегодняшние дни? Впрочем, возвращаться он и не собирался. Он женился там вторично, к нему приехала вся его большая семья от второго брака…
Ф.И. Шаляпин скончался в Париже в 1938 г. Лишь через 53 года постановление о лишении певца гражданства и звания народного артиста было признано необоснованным. Особняк на Новинском бульваре, в котором когда-то размещался «шаляпинский» госпиталь, сменил за десятилетия множество владельцев, неоднократно предназначался к сносу и «дожил» до наших дней не иначе, как благодаря магии имени Шаляпина. С 1988 г. здесь находится его дом-музей. В 2003 г. рядом с домом установили памятник великому артисту и щедрому благотворителю.
   

С.П. Боткин родился в большой купеческой семье, давшей России многих талантливых людей – врачей, художников, писателей. Поначалу Сергей Петрович хотел поступить на математический факультет Московского университета, но в итоге избрал стезю медицины. Интересно, что все дети С.П. Боткина впоследствии учились на математическом факультете.
В 1855 г. с отрядом Н.И. Пирогова Сергей Петрович принимал участие в Крымской войне. В 1860 г. защитил диссертацию, стал адъюнктом академической терапевтической клиники Медико-хирургической академии, а уже через год становится ординарным профессором этой клиники. Впервые в России Боткин создал при клинике общеклиническую, химическую, бактериологическую и физиологическую лаборатории.
Участвовал Сергей Петрович и в русско-турецкой войне 1877-78 гг., став основоположником военно-полевой терапии. Он утверждал, что военный врач должен быть не только хирургом, но и терапевтом, умеющим лечить и предупреждать развитие болезней среди солдат. Особое значение Боткин придавал изучению заболеваемости во время войны, вопросам организации противоэпидемической службы и госпиталей, эвакуации больных и раненых воинов, подготовке военных врачей.
- Во всех войсках смертность от внутренних болезней преобладает, - писал Боткин. – Только в военное время хирургические больные увеличиваются, но и тут появляющиеся от скучивания людей различные эпидемические формы опустошают иногда ряды солдат гораздо сильнее, чем неприятельские выстрелы.
Чтобы добросовестно выполнять свои задачи, утверждал Боткин, военному врачу необходимо самое основательное знание медицинских наук – как хирургии, так и внутренних болезней. Ещё во время Крымской войны у него зародилась мысль о новой дисциплине – военно-полевой терапии. Боткин разделял мнение Пирогова о «первенствующей роли администрации в деле оказания помощи раненым и больным». Деятельность С.П. Боткина оказала огромное влияние на развитие отечественной военной медицины, в особенности – на оказание терапевтической помощи больным и раненым на войне. Его идеи стали основополагающими для доктрины военно-полевой терапии, которая начала складываться с конца 1930-х гг. и прекрасно проявила себя в годы Великой Отечественной войны.
У Сергея Петровича было немало учеников, но лучшими учениками стали его сыновья. Сергей Сергеевич Боткин – действительный статский советник, доктор медицины, профессор. Принимал участие в русско-японской войне 1904-1905 гг. в качестве уполномоченного Красного Креста, позднее стал лейб-медиком императорской семьи. Учениками С.С. Боткина были один из основоположников клинической гематологии в СССР, академик М.И. Аринкин и известный терапевт, профессор С.С. Зимницкий.
Второй сын Сергея Петровича, Евгений Сергеевич Боткин, успешно закончил медицинскую академию (третий в выпуске), был удостоен звания лекарь с отличием, но, тем не менее, начал работать на скромной должности врача-ассистента в Мариинской больнице для бедных. В 1890-1892 гг. проходил стажировку за границей, занимался у ведущих европейских учёных. Одновременно с клинической практикой, занимался научной деятельностью, основными вопросами которой были иммунология, сущность процесса лейкоцитоза, защитные свойства форменных элементов крови.
Во время русско-японской войны ушёл добровольцем в армию, был назначен заведующим медицинской частью российского общества Красного Креста, стал кавалером орденов святого Владимира III и IV степеней. С 1905 г. получил должность лейб-медика императорской семьи, совмещая её с преподавательской работой. Вместе с императором и членами его семьи Е.С. Боткин был расстрелян в Екатеринбурге в июле 1918 г. При этом он знал, что его ожидает: врачу предлагали оставить обречённую семью, предоставить работу в любой клинике Москвы или Петрограда. Но Евгений Сергеевич отказался. Русская православная церковь причислила Е.С. Боткина к лику святых.
Младший сын С.П. Боткина, Александр Сергеевич, доктор медицины, успешно окончил в 1890 г. Императорскую военно-морскую академию с занесением своего имени на мраморную доску. Начинал службу младшим судовым врачом на крейсере «Рында», со временем получил звание капитан 1 ранга. В 1898 г. участвовал в гидрографической экспедиции по Северному ледовитому океану в должности старшего врача, написал книгу об изучении Обской губы Енисейского залива. В 1904-1905 гг. на собственные средства построил на Балтийском море подводную лодку с бензиновым мотором. Впоследствии такие лодки использовались для изучения Байкала, а также при минировании Балтийского моря в годы первой мировой войны. После установки минных заграждений немецкий флот так и не смог подойти к Петрограду.
В 1903 г. Александр Сергеевич был прикомандирован к Главному морскому штабу. Он много путешествовал по миру, изучал Северную и Южную Америку, Китай, Индию, исследовал просторы Сибири. Во время гражданской войны примкнул к белому движению, после поражения Врангеля – эмигрировал в Италию. Продолжал заниматься медициной, в частности – изучал методы борьбы с раком. Скончался А.С. Боткин в марте 1936 г.
На гербе рода Боткиных, высочайше утверждённом в 1916 г., мы видим девиз: «Верою, верностью, трудом». Этим девизом С.П. Боткин и его сыновья руководствовались всю свою жизнь.

«Химическая травма в современных условиях»

Член-корреспондент АМН СССР, профессор, генерал-лейтенант медицинской службы Е.В. Гембицкий писал: «Что такое химическая травма? Правомерен ли этот термин? Дело не только в литературной узаконенности этого термина. Понятие травмы вошло в медицину как синоним раны, повреждения, что ассоциируется с возникновением морфологических нарушений и последующих общепатологических реакций, обусловленных внешним насильственным воздействием».
Острая химическая травма – это острые функциональные и органические нарушения, непредвиденно возникающие при однократном поступлении токсичных веществ в организм. Особенностью любой травмы является её непредсказуемость и угроза поражения значительного числа людей.
В России 80-100 тыс. человек ежегодно погибает в быту и на производстве от острой химической травмы. Удельный вес поражения агрессивными жидкостями в структуре острой химической травмы экзотоксикозов - до 13,6%. Летальность при поражениях прижигающими жидкостями – до 17,2%, а в некоторых регионах – до 45%.
Среди причин усиления химической опасности в наши дни – существенный рост потенциала химической промышленности развитых стран. Количество химических веществ, известных человеку, составляет около 10 млн, из них более 600 тыс. соединений являются высокотоксичными веществами (ВТВ). Только хлора в мире производят свыше 20 млн тонн в год. Другие причины – широкое использование и накопление ВТВ на промышленных предприятиях, активизация террористических явлений, наличие химического оружия. В структуре причин острых отравлений в РФ 42% занимают отравления спиртосодержащей продукцией, 29% - травятся лекарственными препаратами, 8% - наркотическими веществами.
Отравляющие вещества впервые применили немцы во время первой мировой войны, что привело к массовым жертвам, в том числе – среди русских солдат. Поэтому уже в 1920-е г. начинается становление отечественной военной токсикологии, появилась первая группа специалистов в этой области – Г.В. Хлопин, М.Н. Лубоцкий, В.А. Виноградов-Волжинский. Особо упомяну Н.Н. Савицкого – академика АМН СССР, генерал-майора медицинской службы. Он описал клинику и патогенез поражений хлором, фосгеном, ипритом, предложил клиническую классификацию ядовитых веществ, на основании которой разработал и обосновал общие принципы оказания медицинской помощи при токсических поражениях.
Начальником кафедры военной токсикологии и медицинской защиты в 1972-1986 гг. был профессор, лауреат Государственной премии ССР Н.В. Саватеев. Он курировал исследования по установлению роли ацетилхолина в осуществлении высшей нервной деятельности, изучал механизмы токсического действия фосфорорганических соединений, разрабатывал средства антидотной терапии при поражении этими соединениями.
С 1996 по 2006 гг. кафедру возглавлял генерал-майор медицинской службы С.А. Куценко. Под его руководством коллектив кафедры военной токсикологии и медицинской защиты издал учебник «Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита», рекомендованный для студентов всех медицинских и фармацевтических вузов. С.А Куценко - автор фундаментального труда «Основы токсикологии».
Современными источниками химической травмы являются воздействие факторов химически опасных объектов; пожары, дымы и аэрозоли; применение инкапасситантов; поражение агрессивными жидкостями; диверсионные яды.
Говоря о рисках острой химической травмы, связанной с выбросом радионуклидов, часто говорят о «грязных бомбах». Были такие бомбы? Были! Это наш Чернобыль и японская Фукусима. А как же Хиросима и Нагасаки, спросите вы? Нет! Там было такое сильное излучение, что оно сожгло все радионуклиды. Поэтому в Хиросиме и Нагасаки поражения радионуклидами не было, а в Чернобыле и Фукусиме – было.
Важнейшим элементом химической опасности является угроза применения химического оружия. Перечислю лишь некоторые виды ОВ (отравляющих веществ) – нервно-паралитического действия (зарин, зоман, ви-газы), общеядовитого действия (синильная кислота), удушающего действия (фосген, дифосген), кожно-нарывного действия (иприт, люизит), раздражающего действия (адамсит), слезоточивого действия (хлорацето-фенон), психохимические (би-зет).
Конвенцию о запрещении применения, разработки и накопления химического оружия подписали в 1993 г. в Париже более 150 государств, в том числе Россия. До 2006 г. планировалось уничтожить запасы химического оружия на планете. Практически выполнили эту задачу Россия и Сирия. Конвенция является большим шагом вперёд в направлении избавления человечества от угрозы массового истребления. Но, как показывает исторический опыт, договоры едва ли смогут полностью устранить возможность применения химического оружия, о чём свидетельствуют события на Ближнем Востоке. Кроме того, ОВ обладают государства, не присоединившиеся к Конвенции – Израиль, Мьянма, Египет, Ангола, Северная Корея, Южный Судан. Таким образом, в XXI веке мировое сообщество ещё далеко от всеобщего уничтожения химического оружия. Предпринимаются попытки преодоления конвенционных ограничений посредством расширения сфер использования (Vx и клофлубицин), применения инсектицидов (систокс, метамидофос), выделения и разработки биотехнологий получения токсинов различного происхождения (испытание конооксина в качестве обезболивающего средства) и т.д. Нельзя исключать и террористические акты, такие как распыления зарина в токийском метро членами секты Аум Сенрикё в 1995 г., что привело к поражению 5 500 человек.
Зарин опасен как в жидком, так и в газообразном виде. Это стойкий яд, представляет собой бесцветную либо жёлтую жидкость, почти без запаха. Предназначен для заражения воздуха, может применяться в капельно-жидком виде. Вызывает поражение через органы дыхания, ЖКТ. Аналогично зарину действует и зоман, но поражение этим веществом ещё сильнее и труднее подаётся терапии. Ещё один стойкий яд – Vх, вызывает миоз. Его смертельная концентрация при резорбции через кожу – 0,1 мг/кг.
Антидотная терапия поражения ФОВ: антидот «П-10М» (применяется только профилактически); пеликсим (удобен для применения на догоспитальном этапе); карбоксим 15% (1 мл внутримышечно), раствор атропина 0,1% (2,6 мл и более в режиме умеренной переатропинизации), ИВЛ (по показаниям), симптоматическая терапия.
Клиника острого поражения хлором: сразу после острого поражения - резкое жжение в области глаз и верхних дыхательных путей, стеснение дыхания, надрывный, мучительный кашель, одышка, беспокойное поведение. При скрытом периоде наступает временное облегчение, но уже через 2-4 часа возобновляется приступообразный кашель и одышка, цианоз. В итоге развивается отёк лёгких, грозящий летальным исходом.
Оказывая пострадавшему от воздействия ОВ экстренную медицинскую помощь, необходимо надеть на него противогаз и вынести из очага загрязнения. Пострадавшему требуется оксигенотерапия, тёплое питьё (молоко с содой). При поражении капельно-жидким токсикантом нужно в экстренном порядке промокнуть платком жидкий яд с кожи, не размазывая его. Затем промыть большим количеством воды с мылом, 5% содовым раствором. Глаза следует промывать 2% раствором питьевой соды, при боли в глазах -использовать 2-3 капли дикаина 0,5% раствора в глазную щель.
Очень опасен аммиак, при взаимодействии с метаном он образует синильную кислоту. При ингаляции может вызывать отёк гортани с формированием бронхоспазма, токсического отёка лёгких. Необходимо использовать средства индивидуальной защиты (СИЗ) – повязка, смоченная 5% раствором уксусной (лимонной) кислоты, противогаз, защитные очки и т.п.
Монооксид углерода возникает при пожарах, при стрельбе или работе двигателя в замкнутом пространстве. В России в структуре химической травмы летальность от поражения монооксидом углерода находится на втором месте после токсического действия этанола и токсичных спиртов. Симптомы химической травмы СО – головная боль, головокружение, слабость, тошнота, затруднение при концентрации внимания, диспное, зрительные нарушения, боль в груди, нарушение сознания, боль в животе, судороги. Лечить довольно просто: необходимо применить антидот – ацизол по 60 мг 2 раза через час. Затем – оксигенотерапия, позже можно применять гипербарическую либо нормобарическую оксигенацию. И всё это необходимо сделать ещё на догоспитальном этапе.
При нарушении функции внешнего дыхания возникает токсический отёк лёгких, ларингоспазм и бронхоспазм. При токсическом отёке лёгких проводится интубация трахеи, санация трахеобронхиального дерева, ИВЛ с ПДКВ, пеногасители, нитраты, эуфиллин, преднизолон 90-450 мг/сут., раствор соды 4%. При ларингоспазме – преднизолон 120 мг, трахеостомия, ИВЛ. При бронхоспазме – аэрозоли, эуфиллин, оксигенотерапия. При сохранении бронхоспазма – интубация трахеи, ИВЛ. При необходимости - госпитализация в специализированный центр или реанимационное отделение.
Мероприятия медицинской защиты: профилактические (назначение профилактических антидотов, проведение частичной санитарной обработки), лечебные (применение антидотов само- и взаимопомощи, назначение врачебных антидотов), санитарно-гигиенические (экспертиза воды и продовольствия, организация ограничительных мероприятий в зоне заражения, организация специальной обработки раненых и больных).
Говоря о распределении потребности в антидотных средствах по периодам медицинской эвакуации, отметим, что догоспитальный этап составит 10%. Часть больных нуждается в немедленном применении антидотных средств, поэтому медицинский персонал должен быть ими обеспечен. На госпитальном этапе (до 80%) антидоты должны быть доступными для оказания адекватной помощи, а не заблокированы на складе: это П-10М, афин, пеликсим, дипроксим, карбоксим, атропина сульфат, противодымная смесь, фицилин, антициан, амилнитрит, аминостигмин, унитол и т.д.
Основные направления работы при риске химического неблагополучия – пофилактическое, организационное и клиническое. Чрезвычайно важна медицинская помощь при токсических поражениях, выявление и терапия состояний, обусловленных острой химической травмой.
Оказание экстренной медицинской помощи при химических травмах на догоспитальном этапе является необходимым видом медицинского пособия, без проведения которого дальнейшее лечение пострадавших может оказаться проблематичным. Следовательно, в организации мероприятий по диагностике и лечению острой химической травмы врачу общей практики (семейному врачу) принадлежит значительная роль. Чаще всего именно он оказывается на месте происшествия, от его знаний, опыта и оперативности зависит жизнь и дальнейшая судьба пострадавшего.
   

П.А. Воробьёв
Активному члену Правления МГНОТ, нашему большому другу Евгению Львовичу Насонову исполняется 75 лет. Он родился 4 сентября 1948 г. в Днепропетровске, в 1972 г. окончил I Московский медицинский институт им. И.М. Сеченова, затем - клиническую ординатуру и аспирантуру. Спустя пять лет, Евгений Львович защитил кандидатскую диссертацию, в 1986 г. – докторскую, а в 1991 г. стал профессором. Работал в центральной научно-исследовательской лаборатории IV Главного управления МЗ СССР, возглавлял лабораторию клинической иммунологии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе Минздрава СССР. Около 30 лет занимал должность заведующего Кафедрой ревматологии факультета последипломного профессионального образования врачей Первого МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, а с 2018 г. – стал профессором Кафедры внутренних, профессиональных болезней и ревматологии этого университета. В 2001-2017 гг. Е.Л. Насонов был директором «Научно-исследовательского института ревматологии им. В.А. Насоновой», сегодня он является его научным руководителем. Евгений Львович академик РАМН (с 2007 г.) и РАН (с 2013 г.).
Основными направлениями научных исследований Е.Л. Насонова стали иммунопатология ревматических болезней, заболеваний миокарда и атеросклероза, разработка новых методов иммунологической диагностики и подходов к лечению воспалительных заболеваний человека. Научные работы Евгения Львовича позволили получить новые знания о характере нарушений иммунитета при воспалительных ревматических заболеваниях, он разработал принципиально новые направления научных исследований, касающихся ранней диагностики и противовоспалительной терапии ревматических болезней, профилактики и лечения остеопороза, роли иммунных нарушения в развитии кардиоваскулярной патологии на модели воспалительных ревматических заболеваний.
Сегодня академик Е.Л. Насонов - крупный российский ревматолог, клиницист-терапевт, иммунолог, один из ведущих специалистов страны в этих научных областях. Он руководит коллективом разработчиков Федеральных клинических рекомендаций по ведению больных ревматическими заболеваниями, является национальным координатором международных испытаний лекарственных препаратов для лечения воспалительных ревматических заболеваний. Кроме того, Е.Л. Насонов руководит несколькими национальными программами по разработки клинических, иммунологических и инструментальных методов ранней диагностики и активной фармакотерапии ревматических заболеваний.
Евгений Львович всегда принимал активное участие в работе Формулярного комитета, МГНОТ, постоянно выступал на пленарных заседаниях организуемой МГНОТ конференции «Пожилой больной. Качество жизни».
Под руководством Евгения Львовича защищены 12 докторских и 63 кандидатских диссертации, он является автором более 1000 научных работ, крупных монографий и клинических рекомендаций.
В этом году Институт ревматологии им. В.А. Насоновой отмечает сразу три юбилея: 65-летие Института, 100-летие его создателя, академика В.А. Насоновой и 75-летие Е.Л. Насонова. Руководство и коллектив Московского городского научного общества терапевтов сердечно поздравляют Евгения Львовича и его коллег, желая юбиляру крепкого здоровья и новых научных достижений.

Председатель Правления МГНОТ, профессор П.А.Воробьев
   

Владимир Борисович родился в Ленинграде, по окончании школы поступил на факультет подготовки врачей для военно-морского флота Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, окончив его с отличием. В 1972 г. назначен на должность начальника медицинской службы средней подводной лодки Краснознаменного Балтийского флота.
Год спустя, Владимир Борисович поступил в адъюнктуру при кафедре (военно-морской и госпитальной терапии) ВМедА, после её успешного окончания получил назначение на должность старшего ординатора клиники военно-морской и госпитальной терапии. Сочетая клиническую работу с научной и педагогической, он защитил в 1976 г. диссертацию, став кандидатом медицинских наук. В 1977 г. назначен преподавателем, а в 1985 г. - старшим преподавателем кафедры военно-морской и госпитальной терапии ВМедА. В 1987 г. успешно защитил докторскую диссертацию, получил звание доцента. С декабря 1989 г. служил в должности заместителя главного терапевта МО РФ, главного терапевта 2-го Центрального военного клинического госпиталя имени П.В. Мандрыка. С ноября 1994 г. стал начальником этого госпиталя. В 1998 г. приказом Главнокомандующего ВМФ В.Б. Симоненко назначен консультантом-терапевтом ВМФ, с 2003 по 2007 гг. исполнял обязанности главного кардиолога Министерства обороны РФ.
С 2012 по 2014 гг. Владимир Борисович работает начальником ФКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В. Мандрыка» (МУНКЦ) МО РФ, совмещая эту должность с работой на нескольких кафедрах. В 2015 г. назначен на должность профессора кафедры терапии неотложных состояний филиала ВМедА в Москве.
В.Б. Симоненко - автор 715 научных трудов, в т.ч. 35 монографий, 2 учебников и 10 учебных пособий, посвященных актуальным проблемам военной и гражданской медицины. Имеет 5 патентов на изобретения, подготовил 15 докторов и 40 кандидатов медицинских наук. Наряду с вопросами организации здравоохранения, кардиологии много времени и сил уделяет истории медицины.
Владимир Борисович - главный редактор журнала «Клиническая медицина», член редакционных коллегий журналов «Военно-медицинский журнал» и «Сердечная недостаточность». Он входит в состав правления Московского городского научного общества терапевтов и Всероссийского научного кардиологического общества, является президентом Всероссийской научной ассоциации исследования артериальной гипертонии им. Г.Ф. Ланга и А.Л. Мясникова.
В.Б. Симоненко удостоен почетных званий «Заслуженный врач Российской Федерации», «Заслуженный деятель науки Российской», он награждён Орденом Почета, орденом «За заслуги перед Отечеством» IV ст., знаком отличия «За наставничество» и многими медалями, является лауреатом премий им. М.В. Ломоносова, Н.И. Пирогова, И.П. Павлова, Д.Д. Плетнева. В 2023 г. под его руководством организована новая секция Военной и экстремальной медицины Московского городского научного общества терапевтов.
Руководство и члены Московского городского научного общества терапевтов сердечно поздравляют Владимира Борисовича Симоненко с юбилеем, желают ему крепкого здоровья, счастья и новых творческих успехов.
   

2 и 3 октября 2023 г. приглашаем вас принять участие в ХХVIII Международной научно-практической конференции «ПОЖИЛОЙ БОЛЬНОЙ. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ» – главной гериатрической конференции страны.

Адрес: Москва, ул. Русаковская, д. 24 ("Холидей Инн Сокольники")

Формат: очно + онлайн

Вас ждут пленарное заседание, более 200 докладов и более 25 секций. Вот некоторые из них:
- Гериатрическая гастроэнтерология;
- Пожилой пациент с ревматическим заболеванием: новая траектория жизни;
- Масса скелетных мышц в профилактической гериатрии;
- Коморбидность у пожилых и веяния времени;
- Пожилой больной и инвалидность;
- Пациент с сердечно-сосудистой патологией: возможности улучшения качества жизни и прогноза;
- Неврологические нарушения у пациентов пожилого возраста;
- Пожилой пациентй с эндокринными патологиями
и многое другое.

Участие бесплатное, вход свободный.

Регистрация и подробности: https://clck.ru/34wmPz
   

Мы сегодня поговорим об очень интересной специальности – кардиоонкологии – и о том, что случилось в этой области за последние 8 лет.
Почему именно кардиоонкология? Потому, что на сегодняшний день мы достаточно хорошо научились лечить онкологических пациентов. Объём современной терапии – таргетные препараты, иммунотерапия, кардиотерапия – позволяет существенно улучшить выживаемость таких пациентов и их отдалённый прогноз. Но при этом пациенты стали чаще умирать от сердечно-сосудистых событий, которые происходят как в момент активной терапии, так и в отдалённом периоде. Это может быть связано как с непосредственным прямым кардиоваскулотоксическим воздействием противоопухолевых препаратов, так и с усугублением исходной сердечно-сосудистой патологии.
За последние годы существенно увеличилось количество публикаций по теме кардиоонкологии. Конечно, исследования проводились и раньше, первые работы появились ещё в начале 1970-х гг. Они были связаны с началом активного использования антрациклиновых антибиотиков – достаточно мощной кардиотоксической группы препаратов. Первые отечественные работы по теме датированы примерно 1994-1996 гг., авторами были наши коллеги из Сеченовского университета.
Таким образом, накопив определённое количество знаний в области кардиотоксичности и противоопухолевой терапии, в 2016 г. кардиоонкология стала самостоятельным научным клиническим направлением. Конечно же, большое количество проявлений отмечалось с точки зрения кардиоваскулотоксичности, но основной акцент тогда делался именно на дисфункцию миокарда и на сердечную недостаточность.
В то время одним из первых определений кардиотоксичности стало «нарушение систолической функции миокарда ЛЖ». С точки зрения лабораторной диагностики кардиотоксичности предлагалось использовать различные варианты измерения тропонинов, отражая, таким образом, как повреждения кардиомиоцитов, так и их дисфункцию. Но при этом всегда надо помнить, что у онкологических пациентов повышение этих маркёров может быть обусловлено не только кардиоваскулотоксичностью, но и другими состояниями, что может существенно затруднять их исходную интерпретацию и интерпретацию в динамике.
«Золотой стандарт» инструментальной диагностики кардиотоксичности, рекомендованный на сегодняшний день – speckle-tracking Эхо-КГ, позволяющий оценивать глобальную продольную деформацию левого желудочка, параметр, отражающий именно функцию кардиомиоцитов. Сегодня доказано, что она изменяется существенно раньше, чем фракция выброса.
Начиная с 2016 г., пройдя через большое количество согласительных документов американского и европейского кардиообществ и через наш отечественный консенсус, мы пришли в 2022 г. к первым клиническим европейским рекомендациям по кардиоонкологии, которые во многом гораздо шире определили стратегии мониторинга этих пациентов. Была принята новая классификация сердечно-сосудистой токсичности.

1. Дисфункция сердца, связанная с противоопухолевой терапией:
- симптомная СН (очень тяжёлая, тяжёлая, умеренная, лёгкая),
- асимптомная систолическая дисфункция (тяжёлая, умеренная, лёгкая).
2. Миокардиты, ассоциированные с ингибиторами иммунных контрольных точек
3. Васкулотоксичность:
- симптомная (ОКС/ХКС, ТИА/ОНМК, синдром Рейно, тромбозы),
- асимптомная (мультифокальный атеросклероз, патологическая вазореактивность).
4. Артериальная гипертензия
5. Аритмии

Это на сегодняшний день очень условная классификация, выжимка из рекомендаций, поскольку истинные определения достаточно объемные, и они чётко прописаны в рекомендациях. Сегодня мы уже подразделяем дисфункцию сердца, связанную с противоопухолевой терапией, которая может проявляться как сердечной недостаточностью, так и асимптомной систолической дисфункцией. Особое внимание уделяется миокардитам, очень часто ассоциированным с ингибиторами иммунных контрольных точек. Васкулотоксичность, выделенная в отдельную группу, включает в себя значительное количество клинических проявлений.
Сегодня существенно расширился объём препаратов, которые могут вызывать практически все изменения сердечно-сосудистой системы. Поэтому ныне очень важна доказательная стратегия ведения кардиоонкологических пациентов. Мы наблюдаем их пожизненно, начиная с исходной оценки кардиоонкологического риска, во время активной терапии и в дальнейшем, после успешного завершения противоопухолевой терапии. Согласно европейским рекомендациям, адаптированным под европейские стандарты здравоохранения, кардиолог или кардиоонколог вступают в эту стратегию не сразу. Предполагается, что исходно лечащий доктор-онколог или химиотерапевт обязан стратифицировать исходный кардиоонкологический риск и уже по показаниям отправлять к специалисту. У нас в России вся эта первичная составляющая ложится на плечи кардиологов и терапевтов, поэтому, конечно, об этих рекомендациях необходимо знать.
Что касается первичной стратификации исходного кардиоонкологического риска перед запланированной ПХТ, то на сегодняшний день подготовлены специальные чек-листы, которые достаточно подробно оценивают пациента с точки зрения клинико-анамнестических данных, непосредственных сердечно-сосудистых факторов риска, исходного уровня доказанных биомаркёров и прочих параметров сердца. Подобные чек-листы разработаны для нескольких групп препаратов: антрациклиновые антибиотики, HER2-таргетные препараты, ингибиторы VEGF, BCR-ABL ингибиторы тирозин киназ 2 и 3-го поколения, ингибиторы протеасом и иммуномодуляторы, комбинация RAF и MEK ингибиторов. Они достаточно детально прописаны, для каждой группы разработаны рекомендации.
Что же даёт нам исходный кардиоонкологический риск, почему это для нас принципиально важно? Потому, что он является расчётным 10-летним риском развития сердечно-сосудистых событий у каждого конкретного пациента и при каждом конкретном варианте противоопухолевой терапии. В зависимости от исходного риска мы, в первую очередь, определяем - можно или нельзя начинать тот или иной курс химиотерапии, нужно или не нужно назначать кардиопротективную терапию, разрабатываем план мониторинга этого пациента с частотой дальнейшего контрольного определения, биомаркёров и проведения эхокардиографии. В обязательном порядке необходимо модифицировать все возможные факторы риска, и при наличии у пациента некоего исходного сердечно-сосудистого заболевания мы корректируем терапию с точки зрения стратегии.
С точки зрения первичной и вторичной профилатики, в зависимости от фенотипов пациентов при высоком и очень высоком кардиоваскулотоксическом риске, доказательная база на сегодняшний день существует для ингибиторов АПФ и бета-блокаторов, а также статинов, которые мы обязаны назначать в качестве кардиопротекции пациентам с высоким и очень высоким риском перед началом противоопухолевой терапии. Если у пациента в течение непосредственного лечения возникают проблемы, то с ними приходится справляться, согласно актуальным рекомендациям по той или иной нозологии.
Несколько слов о том, что кардиоонкология сегодня – это всегда мультидисциплинарный подход, всегда взаимодействие как минимум кардиолога и онколога. В 2018 г. европейские коллеги, базируясь на своём опыте, предложили структурную концепцию кардиоонкологической службы. Она определяет, кто является членом кардиоонкологической команды, и каким образом должны взаимодействовать между собой различные звенья здравоохранения для максимальной реализации помощи пациентам. Совсем недавно, в 2023 г, была опубликована работа, несколько с иной стороны оценивающая концепцию кардиоонкологической службы. Авторы выделяют так называемую «линейную модель» с 5 компонентами, которые должны быть использованы для развития этой службы, подробно расписывают все характеристики и детали, которые должны выполняться.
Хочу подчеркнуть: сегодня абсолютно очевидно, что кардиоонколог – это клиницист, который хорошо разбирается не только в современных кардиологических и кардиоонкологических рекомендациях, но и информирован о патогенезе, кардиоваскулотоксичности современных препаратов. Также кардиоонколог - это обязательно педагог и учёный, поскольку его область – база для огромных фундаментальных и клинических исследований.
Коротко расскажу и о наших результатах. В Сеченовском университете в 2020 г. при поддержке ректора был запущен научно-практический кардиоонкологический центр. Но запустили его, к сожалению, на функциональной основе – без коек, без штата, без финансирования. То есть, на профессиональном энтузиазме заинтересованных сотрудников. Но нам было очень интересно развивать кардиоонкологическое направление, поскольку в Сеченовском университете существует очень большая онкологическая служба, объединяющая 14 отделений. Сегодня наша программа сертифицирована и включена в мировой регистр кардиоонкологических программ. Мы работаем над процессом сертификации в качестве центра передового опыта в кардиоонкологии и надеемся, что в ближайшее время мы этот проект осуществим.
Наши пациенты, в основном, с раком молочной железы и онкогематологическими проблемами. Основная цель консультаций – исходная стратификация кардиоонкологического риска, решение вопроса о начале противоопухолевой терапии. Обращу ваше внимание на то, что у 35% пациентов именно наше кардиоонкологическое первичное решение позволило согласовать с онкологами изменение режима химиотерапии. И таким образом, скорее всего, избежать в будущем серьёзных проблем. Также хотела бы сообщить, что осенью этого года мы начинаем цикл обучающих семинаров по кардиоонкологии на сайте Российского кардиоонкологического общества (РКО) и при поддержке РКО.
Завершу своё выступление перечислением основных проблем современной кардиоонкологии в России. Она не является самостоятельной клинической специальностью, что приводит к большим проблемам в виде отсутствия структурных подразделений, самостоятельного финансирования, программ повышения квалификации и аккредитации. Мы чётко понимаем, что сейчас существует несоответствие между потребностью в кардиоонкологической помощи и количеством кардиоонкологов. Мы сталкиваемся с низкой информированностью врачей онкологического профиля о возможностях кардиоонкологии. У нас нет единых стандартов, маршрутизации и преемственности пациентов. У самих пациентов – низкая информированность, они не знают о возможностях, которыми располагает кардиоонкология. Нам, безусловно, нужны клинические исследования, эпидемиологические регистры, серьёзные базы данных с общероссийским доступом. Всё это возможно лишь при слаженном и долгосрочном взаимодействии специализированных медицинских сообществ, государственных структур и органов управления. Мы надеемся, что эти и другие вопросы со временем будут решены, и мы сможем добиваться улучшения прогнозов наших пациентов.
   

Дмитрий Казённов
Препаратор, библиотекарь, лаборант

Владимир (Маркус-Вольф) Хавкин родился в семье учителя казённого еврейского училища в Одессе в 1860 г. В 24 года окончил естественное отделение физико-математического факультета Одесского университета, где преподавал будущий нобелевский лауреат Илья Мечников. Талантливый, трудолюбивый юноша стал одним из любимейших учеников Ильи Ильича, хотя хлопот своему учителю доставлял немало: Мечникову не раз приходилось спасать Владимира от серьёзных неприятностей с властями. Хавкин был членом еврейской самообороны, вступил в революционный кружок народников, за что дважды изгонялся из университета и подвергался арестам. Лишь заступничество Мечникова позволило Владимиру завершить учёбу в университете, но репутация политически неблагонадёжного фактически ставила крест на научной деятельности молодого учёного. Впрочем, Хавкину предлагали ради успешной карьеры перейти в православие, но для правоверного иудея это было неприемлемо. В итоге пришлось несколько лет прозябать на посту препаратора в зоологическом музее.
И вновь помог Мечников: в 1888 г. Хавкин уезжает в Швейцарию к своему учителю, став приват-доцетом Лозаннского университета, а в следующем году (опять же по рекомендации Мечникова) приступил к работе в Пастеровском институте в Париже. Правда, научных ставок там не было, пришлось занять скромную должность помощника библиотекаря. Но молодого учёного не интересовали звания: главное - доступ к институтским лабораториям. «У Мечникова, у Пастера я согласен работать просто лаборантом», - говорил он. Когда коллеги после работы расходились по домам, Хавкин вырывался из пыльного царства библиотечных книжных шкафов и спешил в лабораторию исследовать холерный вибрион. Он поставил перед собой амбициозную задачу: создать первую в мире антихолерную вакцину.

«Это чересчур хорошо, чтобы оказаться правдой»

Как победить холеру? Эта проблема не давала покоя учёным ещё в XIX столетии. В 1884 г. испанский бактериолог Х. Ферран объявил о создании вакцины и даже провёл прививочную кампанию в Испании, но она оказалась неэффективной. Фиаско Феррана многократно умножила число скептиков, однако поиски противохолерной вакцины продолжились.
В 1892 г. после многолетней кропотливой работы и череды неудач Хавкину всё-таки удалось получить заветный препарат. После череды испытаний на животных он ввёл вакцину самому себе - две инъекции с промежутком в шесть дней. Всё прошло успешно: учёный отметил лишь головную боль, кратковременное повышение температуры и небольшой отёк в месте укола. Затем Хавкин ввёл вакцину четырём добровольцам. И лишь тогда, убедившись в безопасности препарата, объявил о создании противохолерной вакцины.
«Браво русскому врачу!» - кричали заголовки парижских газет. Однако медицинская общественность восприняла сообщение Хавкина скептически: ещё свежа была в памяти неудача Феррана. «Это чересчур хорошо, чтобы оказаться правдой», – высказался всемирно известный бактериолог Роберт Кох. Хавкин предложил свою вакцину властям Российской империи, где эпидемия холеры была в самом разгаре, но получил отказ. Воистину, нет пророка в Отечестве. Впрочем, справедливости ради, заметим, что вслед за Россией Хавкину отказали Франция и Испания. Но внезапно откликнулись англичане. Прагматичные джентльмены не стали тестировать вакцину в метрополии, предоставив в качестве испытательного полигона колонию – британскую Индию, где от холеры и ужасающих антисанитарных условий погибали сотни тысяч людей. Если вакцина эффективна – хорошо, рассуждали благородные лорды, а нет - хуже не будет. В 1893 г. Хавкин отправился в Индию в качестве государственного бактериолога.
«Штаб-квартирой» учёного стала Калькутта, здесь он организовал лабораторию по производству противохолерной вакцины. Надо ли говорить, что местное население встретило чужака с недоверием, о его лаборатории ходили самые дикие слухи. Не раз приходилось Хавкину на глазах индийцев вкалывать вакцину себе, чтобы убедить их в её безопасности. Со временем люди стали замечать, что вакцинированные болеют холерой реже и ещё реже от неё умирают. Желающих вакцинироваться становилось всё больше. Хавкин и его команда работали не только в Калькутте: они совершали экспедиции в разные районы Индии, убеждали население в необходимости вакцинации, вели наблюдение за привитыми, обучали индийских врачей. Условия работы были поистине каторжными – изнуряющая жара, ядовитые змеи и насекомые, малярия и ещё целый «букет» тропических болезней. За 2,5 года Хавкин и его помощники вакцинировали около 42 тыс. человек, снизив смертность среди них более чем на 70%.

«Нaffkinize» – значит «вакцинация»

В 1896 г., едва управившись с холерой, Хавкин узнал о новой беде: в Бомбее вспыхнула эпидемия чумы. Второй по величине город Индии превращался в кладбище, болезнь стремительно прогрессировала из-за чрезмерной плотности населения и царящей вокруг антисанитарии. Команде Хавкина выделили небольшую лабораторию, учёный приступил к работе над противочумной вакциной. Времени на раскачку не было, приходилось трудиться по 12-14 часов в день в экстремальных условиях. Любая ошибка при работе с заражённым материалом могла стоить жизни. Хавкину удалось создать вакцину уже к концу года. Как и в случае с холерой, он испытал её на себе. Перенёс тяжело, поскольку, как выяснилось позднее, концентрация вакцины оказалась в четыре раза выше необходимого. Но, к счастью, всё закончилось благополучно.
Власти предложили испытать вакцину на заключённых городской тюрьмы, пообещав заставить «уколоться» всех арестантов независимо от их желания. Но Хавкин воспротивился: нужны только добровольцы. Желающих хватило – свыше ста человек. Из всех привитых заболел лишь один, так удалось получить подтверждение действенности вакцины. Её стали называть «лимфа Хавкина». В медицинской среде даже возник термин «haffkinize» («хавкинизация») - вакцинация противохолерной или противочумной вакциной. Они не защищали от заражения на 100%, но существенно повышали шансы на выздоровление.
Весной 1897 г. в Индию прибыла делегация иностранных врачей, среди которых были и русские. Они дали высокую оценку работе создателя противочумной вакцины. В рекомендациях, отправленных в Санкт-Петербург, говорилось, что «лимфа Хавкина» эффективна и спасает жизни. Но из России вновь пришёл отказ. А.П. Чехов, комментируя ситуацию, не скрывая досады, писал: «Насчёт чумы, придёт ли она к нам, пока нельзя сказать ничего определённого… Карантины мера несерьёзная. Некоторую надежду подают прививки Хавкина, но, к несчастью, Хавкин в России непопулярен».
Зато заслуженную популярность учёный снискал в Европе. Королева Виктория пожаловала Хавкину Орден Индийской империи – одну из высших наград Британии. Он стал почётным членом многих европейских научных обществ, удостоился премии Парижской медицинской академии. В Индии Владимир Аронович стал национальным героем, благодарные индийцы назвали его не иначе как «махатма Хавкин». Основанная учёным лаборатория в скором времени стала крупнейшим в южной Азии исследовательским центром в области бактериологии и эпидемиологии. Здесь производилось до 10 тыс. доз вакцины в день, её отправляли на Кипр, Цейлон, Мадагаскар, Китай и другие страны. В 1925 г. лаборатория стала называться Институт имени Хавкина.
В 1915 г. учёный завершил работу в Индии и вернулся в Европу. Последние 15 лет жизни он посвятил общественной деятельности и благотворительности: боролся за права евреев во всём мире, писал статьи об иудаизме, важности сохранения еврейских национальных традиций и языка. В 1926 г., в первый и последний раз после эмиграции, Хавкин приехал в Советскую Россию, в родную Одессу, навестил всех, кто его помнил, и попрощался с ними.
Владимир Аронович был обеспеченным человеком, но жил скромно, даже аскетично. Семью так и не завёл, поскольку считал, что не имеет права подвергать спутницу жизни смертельной опасности, с которой постоянно сталкивался в работе. Своё состояние Хавкин завещал восточноевропейским еврейским общинам. Жизнь учёного завершилась в октябре 1930 г. в швейцарском городе Лозанна, где его и похоронили.
«Всегда, что бы я ни делал, я понимал, что бремя ответственности, которую несёт мой народ, постоянно лежит и на моих плечах, - писал В.А. Хавкин. - Эта мысль была моей путеводной звездой в течение всей жизни».
В заключение заметим, что антибиотики и большие объемы солевых растворов привели к тому, что от холеры не умирают. А санитарные меры способствовали исчезновению эпидемий чумы. Как, кстати, и эпидемий холеры. Так что вакцинация от этих болезней, кажется, ушла в прошлое. Хотя это не отменяет роли и значения великого ученого В.А. Хавкина.

* * *
Привить или не привить?

Заслуги В.А. Хавкина в создании вакцин против двух смертельно опасных болезней и спасении многих тысяч жизней очевидны и неоспоримы. Но с тех пор прошло уже более ста лет, многое изменилось и в мире, и в медицине. И всё больше появляется скептиков, утверждающих, что болезни, некогда называемые «бичом человечества», предотвращают сегодня не вакцины, а независящие от них объективные причины. Вспомним, например, «лейстерский феномен», который до сих пор не могут объяснить даже самые рьяные сторонники тотального вакцинирования.
В 1870–1871 гг. в активно прививаемой от оспы Европе разразилась очередная эпидемия… оспы. Не обошла она стороной и Британию: так, в городе Лейстер заболело около 3 тыс. человек, 358 из них скончались. Горожане задались резонным вопросом: почему не работают прививки, пропагандируемые властями? На улицах начались стихийные массовые протесты против вакцинации, число «протестантов» возрастало с каждым годом. В итоге, в 1886 г., утомлённые бесплодной борьбой городские власти решили прекратить гонения, оставив за лейстерцами право выбора – прививать или не прививать своих детей. За последующие 40 лет количество привитых младенцев в Лейстере составляло в среднем около 5%. Многочисленные эксперты в области здравоохранения возмущались подобным «самоуправством», грозя городу небывалыми эпидемиями. «Остаётся надеяться, что когда грянет катастрофа, правительство увидит, что уроки последней стоит должным образом записать и изучить», - мрачно предсказывал в 1886 г. доктор Д. Mаквейл. Но, к изумлению поборников вакцинации, никакой катастрофы не произошло.
В декабре 1948 г. в British Medical Journal появилась любопытная статья Ч. Милларда, занимавшего должность санитарного инспектора Лейстера в 1901-1935 гг. Он пишет, что за 62 года после отмены обязательных прививок оспа много раз проникала в город, но лишь трижды становилась эпидемией. Первая из них приключилась в 1893 г. Информируя правительство о вспышке болезни, санитарный инспектор Лейстера С. Коупленд (предшественник Милларда на этом посту) осторожно замечает: «Факты, вероятно, показывают, что в этой эпидемии естественная восприимчивость к оспе в отсутствие прививок была, по меньшей мере, не столь велика, как это предполагалось». Отчёт о двух других двух эпидемиях писал уже сам Миллард. Результаты всех трёх вспышек оказались далеко не катастрофическими. Описывая одну из них, Миллард скрупулёзно фиксирует: «53 случая в течение одной недели, а затем отмечались 21, 34 и 48 случаев болезни в течение ближайших трех недель соответственно. Затем вспышка утихла почти так же быстро, как и возникла».
Миллард отмечает два самых важных урока Лейстера. Первый: «Естественная восприимчивость к оспе не так велика, как предполагалась… есть предел ее заразности, и в Лейстере было показано, что она не выбирает в обществе непривитых людей в такой степени, о какой часто заявляется. Ожидалось, что когда оспа действительно появится в Лейстере, она обрушится с особой тяжестью на непривитых детей... Тем не менее, в течение 34 лет, на протяжении которых я был санитарным врачом в Лейстере, в городе заболели оспой 700 человек (тяжелые и не очень случаи), причём среди них оказалось только 12 младенцев в возрасте до года, из которых умерли 3. Кстати, возраст некоторых заболевших, в том числе всех умерших, были ниже границы, установленной законом для прививания, так что эти случаи нельзя отнести полностью к пренебрежению прививками».
Второй урок - эффективность профилактических методов в борьбе с распространением оспы, независимо от прививочной профилактики. «Отсюда, конечно, не следует, что оспа никогда не будет распространяться в непривитом сообществе, но она будет распространяться даже в так называемом очень хорошо привитом сообществе, - пишет Миллард. - Дело в том, что на практике невозможно поддерживать любую общую популяцию в состоянии действительно очень хорошо привитом… Для этого потребовалось бы делать повторные прививки каждому человеку несколько раз в жизни, и это явно невыполнимо». Миллард подчёркивает: всё написанное им не означает, что прививки не оказывали вообще никакого влияния на снижение заболеваемости, речь идёт лишь о степени этого влияния.
В своей статье бывший санитарный инспектор Лейстера приводит любопытную статистику смертности от оспы в городе с 1886 по 1948 гг.: всего 53 смерти, причём с 1908 по 1948 гг. – лишь 2. Более того, отмечает Миллард, опыт Лейстера подтвердился и по всей стране: «К настоящему времени (1948 г. – Д.К.) почти две трети новорожденных не привиты. Однако смертность от оспы также несколько снизилась. За 14 лет с 1933 по 1946 гг. случилось только 28 смертей в популяции, охватывающей около 40 млн человек, и среди этих 28 не было ни одного младенца в возрасте до года. Попутно следует отметить, что за тот же период, как признано официально, произошло не менее 51 смерти от «вакцинии, других последствий вакцинации и поствакцинального энцефалита». Если бы были привиты все новорожденные дети, эти показатели, очевидно, были бы намного выше». Несомненно, заключает автор, в современной Британии уровень жизни, здравоохранение и санитария изменились к лучшему, поэтому «нынешние условия больше не являются благоприятными для значительного распространения оспы».
Так что же остановило натиск оспы – прививки или… само время? Историк медицины А. Коток в своей книге с красноречивым названием «Беспощадная вакцинация» убеждён: тенденция к снижению заболеваемости натуральной оспой чётко обозначилась в развитых странах, начиная со второй половины 1880-х гг., но прививки не имеют к этому отношения. В Европе и США произошло постепенное вытеснение вирулентной разновидности оспенного вируса variola major другой, мягкой её формой - variola minor или аластрим, летальность от которой минимальна.
Коток констатирует: к середине XX в. натуральная оспа практически исчезла даже в тех странах, в которых прививки против неё не были обязательными. Список внушительный - Австралия, Бахрейн, Великобритания, Лихтенштейн, Люксембург, Монако, Оман, США, Уругвай, Франция, Финляндия, Швейцария и т.д. В СССР последний случай заражения был отмечен в 1937 г., в США - в 1949 г. Никто не может сказать однозначно, стала ли причиной исчезновения оспы массовая вакцинация по лекалам ВОЗ или же болезнь, как и многие другие, исчезла сама по себе.
Борьба сторонников и противников прививок продолжается по сей день, приобретя особую остроту после начала вакцинации от коронавируса. И та, и другая сторона выдвигают весомые аргументы в защиту своей точки зрения, ставя людей далёких от медицины перед непростым выбором – привить или не привить? Решение предстоит принимать каждому.
   

«Достижения ревматологии в XXI веке: перспективы противовоспалительной терапии»
Ревматические заболевания с каждым годом привлекают всё больший интерес. В первую очередь, потому, что они характеризуются фундаментальным значением двух общепатологических процессов – аутоиммунитета и аутовоспаления. С другой стороны – это проблема боли. Мы понимаем, что боль и воспаление взаимосвязаны между собой генетически и клинически. Очень много новых аспектов возникло во время ковида, а также проблем, связанных с постковидным синдромом.
Не буду перечислять основные ревматические болезни, значимые для терапии – иммуновоспалительные, остеопороз и остеоартрит, которые очень распространены. Хочу посвятить своё выступление проблемам классификации, поскольку за последнее время появилось немало важных, интересных данных. Здесь очень важны аспекты взаимоотношения с пациентами, наблюдение отдельных больных. Как ни парадоксально, очень многие фундаментальные вопросы были решены или, по крайней мере, начали решаться именно у постели больного, страдающего тем или иным воспалительным заболеванием.
В этом контексте уже много лет существует классификация аутоиммунных и аутовоспалительных заболеваний. Грань между аутоиммунитетом и аутовоспалением очень тонкая. Если очень коротко, то аутовоспаление – это, в первую очередь, макрофаги, провоспалительные медиаторы, в то время как аутоиммунное заболевание – это активация уже приобретённого иммунитета и, в том числе, гиперпродукция различных аутоантител, которые являются диагностическим маркёром широкого спектра аутоиммунных заболеваний (и, возможно, целого ряда иных заболеваний, которые ранее не рассматривались, как аутоиммунные).
Когда я ещё только начинал, был очень популярен термин «коллагеноз». Была знаменитая монография Е.М. Тарева, в написании которой приняла участие и В.А. Насонова. Речь шла о большой группе заболеваний, характеризующихся синдромом воспаления соединительной ткани. Сейчас мы снова возвращаемся к тому, что каждая нозологическая форма в рамках коллагеноза (я имею в виду волчанку, склеродермию и т.д.) тоже представляют из себя синдромы. Они очень гетерогенные и с точки зрения клинических проявлений механизма патогенеза и прогноза.
Почему это так важно? Потому, что сейчас, несмотря на появление новых, очень серьёзных возможностей противовоспалительной терапии, мы по-прежнему далеки от персонифицированной терапии. По-прежнему удивляемся, почему наши препараты не так эффективны, как бы нам хотелось. А происходит это потому, что в разные периоды любого заболевания могут преобладать различные механизмы его патогенеза.
Каждая медицинская специальность имеет, образно говоря, собственную «визитную карточку». Для ревматологии это – ревматоидный артрит. Не только потому, что это частое и тяжёлое заболевание, но и потому, что практически все противовоспалительные препараты XXI века (как, наверное, и XX-го) разрабатывались именно для лечения ревматоидного артрита, а не волчанки или васкулита. Определение ревматоидного артрита дала много лет назад В.А. Насонова: «Хроническое воспалительное заболевание (синдром?) неизвестной этиологии, характеризующееся деструктивным полиартритом и системным иммуновоспалительным поражением внутренних органов». Она говорила, что ревматоидный артрит – это модель для изучения роли воспаления в развитии заболеваний человека. За последние 20 лет у нас появляется всё больше фактов, доказывающих её правоту. Особенно это стало очевидно в период пандемии COVID-19.
Для лечения ревматоидного артрита, других воспалительных заболеваний разработано много лекарств. Не буду перечислять названия, назову лишь группы: ингибиторы интерлейкина 6, ингибиторы интерлейкина 1, ингибиторы интерлейкина 17, интерлейкина 23, ингибиторы макрофагального колонии-стимулирующего фактора; класс препаратов, который определяется как ингибитор янус киназы; конечно, глюкокортикоиды и другие препараты. В последнее время появилось много новых терминов. Не могу сказать, что я против них, но относится к ним нужно, скорее, как к некоему «сленгу». Например, мы говорим «таргетный препарат». «Таргетный» в том плане, что мы понимаем на какой медиатор воспаления он действует. Но последствия этого воздействия могут быть настолько разнообразными, что способны кардинально отличаться от предполагаемого эффекта.
Ещё один очень важный факт (хотя, возможно, он не произведёт большого впечатления на вас, как на меня и на других ревматологов). Все «антицитокиновые» препараты разрабатывались для лечения ревматоидного артрита, но в настоящее время применяются для лечения широкого спектра иммуновоспалительных заболеваний. Это само по себе подчёркивает роль ревматологии. И ещё факт, о котором я уже упоминал, рассматривая иммуновоспалительные заболевания не как болезнь, а как синдром: при ревматоидном артрите все «антицитокиновые» препараты независимо от механизма действия обладают примерно одинаковой эффективностью. Что удивительно, поскольку действуют они абсолютно по-разному, но, тем не менее, дают почти одинаковый эффект (либо - отсутствие эффекта).
Концепция фенотипов и эндотипов иммуновоспалительных заболеваний «пришла» к нам из бронхиальной астмы в 2011 г. Очень интересны эндотипы. Мечта ревматолога (да, наверное, и всех врачей, лечащих тяжёлые заболевания) – разделить болезни на субварианты, чтобы чётко понимать, что лежит за клиническими симптомами: какой механизм патогенеза и какой лекарственный препарат будет наиболее оптимальным.
Я уже говорил, что существуют аутовоспалительные и аутоиммунные болезни. В рамках лишь одного ревматоидного артрита мы можем найти все варианты воспалительной патологии: моногенные и полигенные аутовоспалительные и аутоиммунные заболевания. Почему это чрезвычайно важно? Потому, что нам необходимо персонифицировать терапию, выбрать правильный препарат для больного в «правильный» этап его болезни. Отмечу, что решающим доказательством теории о роли воспаления в развитии атеросклероза стал препарат, разрабатывающийся для лечения ревматоидного артрита.
Говоря о сложности взаимодействия цитокинов, принимающих участие в развитии воспаления в рамках, как мы её называем, «цитокиновой сети», надо понимать, что эти цитокины могут не только синтезироваться одними и теми же клетками, воздействовать на одни и те же клетки, но и влияют на синтез друг друга. Иногда даже друг друга ингибируют. Например, ИЛ-1 и ИЛ-6 находятся в чрезвычайно тесной взаимосвязи, оба они ассоциируются с большой группой заболеваний. Мы знаем, что запускается воспалительный процесс, связанный с активацией врожденного иммунитета гиперпродукции ИЛ-1, а это, в свою очередь приводит к гиперпродукции ИЛ-6. Итогом может стать атеросклероз или тромбоз.
Хотел бы кратко напомнить о достижениях, которых удалось достичь за последние 70 с лишним лет. 1948 г. – Ф. Хенчу вручают Нобелевскую премию за открытие глюкокортикоидов. В 2002 и 2010 гг. появляются ИЛ-1 и ИЛ-6 – препараты, специально разработанные для лечения ревматоидного артрита. В 2020 г. набирает силу ковид: высокая смертность, разочарование в ИВЛ и иных способах лечения. Приходит понимание того, что тяжёлое воспаление приводит к повышенной летальности. Состоялось очень интересное исследование Recovery, которое привело сразу к нескольким важным выводам. Во-первых - глюкокортикоиды, как препараты номер 1 для лечения гипервоспаления. Казалось бы, банально, но ведь в начале пандемии глюкокортикоиды позиционировались как препараты, которые нельзя назначать ни в коем случае. Это было написано во всех рекомендациях. Меня это удивляло, поскольку мы применяли глюкокортикоиды при лечении именно гипервоспалительных тяжёлых осложнений ревматических заболеваний. Второе – включение во все рекомендации (в том числе – в российские) ИЛ-6 и JAK. Причём, оба препарата работают только в комбинации друг с другом. Получается, что от ковида человечество спасли ревматологи, поскольку если бы не было всего этого 70-летнего опыта и разработки противовоспалительной терапии, наверное, было бы куда сложнее справиться с тяжелыми последствиями пандемии.
Ревматология продолжает бурно развиваться, она аккумулировала очень многие достижения фундаментальных и клинических исследований. Но должен сказать, что успехи фармакологии обогнали наше понимание того, как нужно лечить. Обычно бывало наоборот: мы понимали, как лечить, но было нечем. А сегодня – просто море лекарств, а прогресса, которого хотели достигнуть, мы всё-таки не достигаем, поскольку, как и раньше, действуем методом проб и ошибок. Хотя есть и внушительные успехи: мы достигаем ремиссии у 50-60% больных. Но всё-таки пока недостаток наших знаний, в том числе – фундаментальных и клинических, не дают возможности достигнуть желаемого прогресса.

Полная запись доклада Е.Л. Насонова:
https://www.youtube.com/watch?v=AGQI6LQ955Y
   

«Вклад результатов клинических исследований в эффективность и безопасность управления сахарным диабетом 2 типа»

Говоря о сахарном диабете (СД), эксперты ВОЗ используют выражение «первая неинфекционная эпидемия». Нужно отметить, что относится это, в первую очередь, к СД 2-го типа (СД-2). Речь идёт о высокой смертности: около 6,7 млн смертей за 2021 г. было связано с СД, в основном – с СД-2 (12,2% от общей смертности). Увеличение распространённости СД носит эпидемический характер, смертность постоянно увеличивается, и мы пока ничего не можем с этим поделать. По данным ВОЗ, каждый день, происходит 8 700 смертей, 10 смертей – каждую минуту. Последние 5-6 лет во всех своих докладах я ставлю слайд с вопросом «СД-2: почему, выигрывая отдельные сражения, мы тотально проигрываем войну?».
История этой болезни начинается очень рано, ещё в утробе матери. Причём неважно родится ли ребёнок с весом меньше или больше нормы: степень риска рождения с выраженной инсулинорезистентностью остаётся одинаковой для всех. И когда человек достигнет возраста 40, 50, 60 и более, у него от 7 до 10 раз увеличивается риск развития любых метаболических заболеваний – ожирение, диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, неалкогольная жировая болезнь печени и т.д.
Сегодня публикуется много очень интересных работ, посвящённых метаболическому программированию почти всех органов человека, проходящему ещё в утробе матери. В итоге на протяжении ряда лет у наших пациентов более чем в 80% случаев существует неконтролируемая глюкозотоксичность, создающая отрицательный метаболический фундамент. Большинство моих коллег скажут «гипергликемия», но в этом слове не чувствуют никакой опасности. Поэтому я употребляю термин «неконтролируемая глюкозотоксичность», формирующая так называемый отрицательный метаболический фундамент, который на фоне генетической предрасположенности способствует развитию выраженной клиники СД-2. Вы спросите меня «а где первичный генетический дефект?», но до сих пор ответа на этот вопрос нет.
Диагноз СД-2 устанавливается с опозданием на 10 – 15 лет (!!!), поэтому лечение инициируется слишком поздно, когда феномен «отрицательной метаболической памяти» уже сформировался. И мы до сих пор не осознали, что феномены «глюкозотоксичность» и «липотоксичность» начинают действовать достаточно рано, как только превышается порог физиологических значений, представляя реальную опасность практически для всех клеток, тканей, органов и систем. Уровень гликемии выше 6,4 ммоль/л уже нарушает глюкозостимулированную секрецию инсулина, уже начинает проявляться глюкозотоксичность. В течение последних ста лет СД рассматривался, в первую очередь, как нарушение уровня глюкозы в крови, следовательно именно гликемия нуждается в контроле.
«Первой ласточкой» применительно к СД-2 стало фантастическое проспектированное исследование UKPDS 35, выполнявшееся в Великобритании. Тогда говорили: мы можем попытаться управлять прогрессированием микро- и макрососудистых осложнений. Каковы же итоги исследования? При нормальной концентрации HbA1c риск развития инфаркта миокарда был в 2 - 3 раза выше риска развития любых микрососудистых осложнений. А при концентрации HbA1c >10% риски развития инфаркта миокарда и микрососудистых осложнений находились примерно на одном уровне. Другие исследования по интенсивному контролю глюкозы подтвердили снижение микрососудистых, но не макрососудистых осложнений. Таким образом, мы видим, что жёсткий контроль гликемии не дал результатов, которые все ожидали. Считалось, что как только мы выйдем на нормальные значения гликемического профиля, то сможем повлиять на травматическую ситуацию. Более того, исследование ACCORD показало увеличение смертности на 22%. Оно было остановлено, и газеты всего мира написали: исследование, посвящённое контролю гликемии, остановлено в связи с высокой смертностью больных: 22% - это очень много. Обсуждался даже вопрос нужно ли добиваться нормальных значений гликемии для больных СД, поскольку это может оказаться опасным для них. В UKPDS 35, ACCORD и других исследованиях, в основном, использовались в качестве основных, ведущих сахароснижающих препаратов различные препараты сульфанилмочевины 2-го поколения – нормальные препараты, используются до сих пор, дают хорошие результаты. Предыдущее поколение сахароснижающих препаратов не показало преимущества в отношении снижения риска сердечно-сосудистых событий.
Нужно отметить, что СД-2 – постоянно прогрессирующее заболевание, его прогрессирование характеризуется снижением бета-клеток и ухудшением инсулинорезистентности. Принципиально важно, что, по мере уменьшения массы функционирующих бета-клеток, существенно ухудшаются условия достижения гликемического контроля. Достижение или поддержание целевого уровня HbA1с при СД-2 требует интенсификации терапии в динамике.
Для снижения сердечно-сосудистого риска при СД-2 могут потребоваться различные вмешательства, включая контроль артериального давления и уровня липидов. Ещё в 1998 г. в Барселоне при подведении итогов британского проспектированного исследования говорилось о том, что одинаково важно контролировать и гликемию, и артериальное давление, и липидный профиль. И ещё неизвестно что более важно. Ещё в то время возник термин «многофакторное управление сахарным диабетом».
Необходима демистификация – преодоление заблуждений, связанных с этим заболеванием. Сегодня многие события, связанные с диабетом, стали трактовать совсем иначе, чем раньше. Так, например, доказано, что ожирение является главным фактором риска развития СД-2, сердечно-сосудистых заболеваний и ассоциированных с ними коморбидных состояний. Висцеральное ожирение ведёт к инсулинорезистентности, глюкозотокичности и липотоксичности. СД-2 и нарушение гликемии приводят к дислипидемии, артериальной гипертензии, эндотелиальной дисфункции, протромботическому состоянию. Результат всего этого – атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания и повышенный уровень смертности. При сочетании СД-2 и сердечно-сосудистых заболеваний смертность составляет примерно 32 – 34%. На первом месте здесь сердечная недостаточность – раннее, широко распространённое и часто невыявленное осложнение у лиц с СД-2. Принципиально важный момент: приблизительно у 25 – 40% лиц с СД уже имеются сердечная недостаточность и высочайший риск преждевременной смерти. Кроме того, мы видим, что у 68% больных с наличием СД-2 на протяжении 5 лет наблюдались признаки бессимптомной дисфункции левого желудочка.
Далее – хроническая болезнь почек, заболевание с высокой неудовлетворённой потребностью в лечении. Она развивается примерно у 1 из 10 взрослых, то есть приблизительно у 850 млн человек. А если мы говорим о людях с СД, то среди них хроническая болезнь почек поражает до 40%. При этом приблизительно у 20% лиц с ХБП также отмечается и сердечная недостаточность. Недаром в последнее время говорят: защитишь почки – сохранишь сердце. Это абсолютно взаимосвязанные события.
Так или иначе, ХБП и сердечная недостаточность существенно сокращают продолжительность жизни. Иногда приходится слышать: ну да, так и должно быть при подобных заболеваниях. Нет, так быть не должно. Об этом говорилось на стокгольмском симпозиуме EASD 2015 при обсуждении результатов исследования EMPA-REG OUTCOME. Это было первое исследование ингибиторов SGLT2, в котором была продемонстрирована кардио и нефропротекция у пациентов с СД-2 и установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Пациентам с тяжёлыми ССЗ и солидным «стажем» диабета давали эмпаглифозин. В итоге получили 38% снижения риска сердечно-сосудистой смертности. Никто ещё не видел у больных СД таких результатов! На 35% снизилась госпитализация по причине сердечной недостаточности, почечные конечные точки – снижение на 39%. При обсуждении итогов исследования было заявлено: результаты фантастические, причём они никоим образом не связаны с уровнем гликемии, поскольку она применительно к гликированному гемоглобину у этих пациентов снизилась всего на 0,3%. Здесь «сыграли» иные факторы, которые нам ещё предстоит осознать.

Полная запись доклада А.С. Аметова:
https://www.youtube.com/watch?v=fmvcsQ-9-ew&t=1042s
   

2 и 3 октября 2023 г. приглашаем вас принять участие в ХХVIII Международной научно-практической конференции «ПОЖИЛОЙ БОЛЬНОЙ. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ» – главной гериатрической конференции страны.

Адрес: Москва, ул. Русаковская, д. 24 ("Холидей Инн Сокольники")
Формат: очно + онлайн

Вас ждут Пленарное заседание, более 200 докладов и более двадцати пяти секций, вот некоторые из них:
- Гериатрическая гастроэнтерология
- Пожилой пациент с ревматическим заболеванием: новая траектория жизни
- Масса скелетных мышц в профилактической гериатрии
- Коморбидность у пожилых и веяния времени
- Пожилой больной и инвалидность
- Пациент с сердечно-сосудистой патологией: возможности улучшения качества жизни и прогноза
- Неврологические нарушения у пациентов пожилого возраста
- Фокус на пожилого пациента с эндокринными патологиями
и многое другое!

Участие бесплатное, вход свободный.

Регистрация и подробности
https://clck.ru/34wmPz
   

Год 2022-й: итоги

Известно, что устав Московского медицинского общества был принят 4 октября 1875 г., среди учредителей Общества были Н.Ф. Филатов и В.Д. Шервинский. В 1895 г. устав был воспроизведён и опубликован. Не буду сейчас подробно рассказывать о нём: эта интересная тема заслуживает отдельного разговора. Многими положениями того устава мы руководствуемся и по сей день.
В своём выступлении я коротко расскажу об основных направлениях деятельности МГНОТ в 2022 г.: пленарные заседания, высшая школа терапии, весенняя и осенняя сессии МГНОТ, секции МГНОТ, ПБКЖ, публикации МГНОТ и взаимодействие со СМИ, работа Медицинского Бюро Павла Воробьёва, образовательная и экспертная деятельность МГНОТ, сайты и социальные сети.
В прошлом году состоялось 14 Пленарных заседаний, проводились они как очно, так и онлайн. Очные части заседаний имели крайне низкую посещаемость, бывало, что приходило 1-2 человека. Все спрашивают меня «что с этим делать», а я честно отвечаю – «не знаю». При этом онлайн-заседания МГНОТ собирают около 100 человек, иногда – до 150. То есть, люди интересуются, доклады актуальны и содержательны, но… Напомню, что наши пленарные доклады не финансируются спонсорами: такова наша принципиальная позиция.
Высшая школа терапии – 16 заседаний в 2022 г. Обычно на одном заседании представляют по два доклада. Проводятся заседания ВШТ исключительно онлайн, количество слушателей - до 330 человек. 80% докладов финансируются спонсорами. Отмечу, что сегодня мы испытываем нарастающие трудности с финансированием из-за, осторожно выражаясь, макроэкономических проблем.
Говоря о секциях МГНОТ, позволю себе сопоставить тезисы своего прошлогоднего доклада о ситуации в 2021 г. и доклада нынешнего, о годе 2022-м. В 2021 г., как вы помните, у нас была «постковидная ситуация», локдаун и множество других подобных проблем. Тогда я говорил о том, что секции МГНОТ практически прекратили существование в режиме регулярных мероприятий, поскольку и до ковида они собирались с трудом, а при ковиде вообще все сидели по домам. В итоге мы приняли решение трансформировать секции в весенние и осенние сессии МГНОТ. На наших конференциях они собирают примерно такое же количество докладов, как и во времена регулярно проводимых заседаний секций.
Не всегда понятно, кто руководит секциями, говорил я, оценивая ситуацию в 2021 г. Многие руководители ушли из жизни или утратили возможность полноценного общения с коллегами. Ныне мы провели «ревизию», наладили контакты с новыми руководителями и ответственными секретарями секций. В целом, к настоящему времени нам удалось восстановить их работу.
Иногда попытки «реанимации» оказывались неуспешными, говорил я год назад. Например, я пытался договориться с «преемником» моего отца по кафедре, профессором Е.Никитиным, о восстановлении секции гематологии, но он отказался, сославшись на занятость. Тогда мы обратились к профессору Н.И. Стуклову и доценту Л.С. Красновой, и сегодня работа гематологической секции проходит вполне успешно.
По состоянию на 2021 г., в нашем Уставе не было положения о секциях, они не были вовлечены в общую работу МГНОТ. Сегодня мы располагаем соответствующим положением. Кроме того, созданы 5 новых секций: региональные (Тула, Тверь, Хакасия, Витебск), а также секция военной медицины и массовых поражений (полагаю, никому не нужно объяснять её актуальность в наше время). Год назад мы предполагали трансформировать секции в филиалы, но пока от этого отказались, поскольку юридическое решение по секциям не сформировалось окончательно, а само понятия «филиал» переводит региональную организацию в иной статус.

«МГНОТ – самое часто упоминаемое в СМИ медицинское сообщество России»

Главный инструмент нашего взаимодействия с аудиторией – это наша газета, «Вестник МГНОТ. Московский доктор». Многие годы он распространялся бесплатно, в последнее время мы прекратили выпуск его бумажной версии, перейдя на электронный формат. В 2022 г. вышло 12 номеров газеты, в них было опубликовано 57 статей. В рубрике «Прямая речь» опубликованы интервью, доклады и статьи: П.А. Воробьёва, А.П. Воробьёва, Г. Трдата, З.А. Габбасова, Е.А. Вольской, А.В. Смоленского, А.А. Зайцева, Т.Л. Оленской, А.В. Соловьёвой, В.В. Баева, Р.В. Ищенко, Д.А. Сычёва.
Также на страницах «Вестника» размещались публицистические материалы. В их числе, рассказы о выдающихся врачах и организаторах здравоохранения – А.И. Бурназяне, Л.А. Зильбере, З.Г. Френкеле, а также о создателе сульфидина И.Я. Постовском и А. Гёлен-Гершкович, спасшей около тысячи еврейских детей во время Холокоста. Публиковались в газете и исторические очерки - версии о причинах смерти Александра Македонского; о даче профессора медицины Ф.К. Трапезникова, ставшей столетие назад архитектурной достопримечательностью Сочи. Газета подана на подписку.
Многие из вас знают о журнале «Клиническая геронтология». Он является базовым научным изданием для МГНОТ, входит в RSCI индекс Web of Science, перечень ВАК по специальностям внутренние болезни, кардиология, неврология, ревматология, геронтология и гериатрия. Издаётся журнал уже около 30 лет. В 2021 г. «Клиническая геронтология» опубликовала 54 статьи, в 2022-м – 62. Мы сократили количество обзоров, активно публикуем статьи о ковиде и постковидном синдроме, материалы в помощь практическому врачу, а также тезисы конференции ПБКЖ. Все статьи проходят рецензирование. Налажен электронный документооборот журнала.
О взаимодействии с прессой (печатные и электронные СМИ). Мы ведём мониторинг с применением бота всех упоминаний о МГНОТ и о ведущих специалистах нашей организации в СМИ – теле- и радиопередачах, публикациях, электронных каналах и т.д. Наладили взаимодействие с информационными партнёрами и можем с гордостью утверждать: на сегодняшний день МГНОТ – самое часто упоминаемое в СМИ медицинское сообщество России.
В 2022 г. у нас прошло 3 конференции. 25 мая – XIII Междисциплинарная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы терапии внутренних болезней» (АВТВБ). 3-4 октября – XXVII Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни» (очно и онлайн): 29 секций, более 200 спикеров, свыше 1000 участников. 12 декабря - XIV Междисциплинарная научно-практическая конференция «АВТВБ»: 14 секций, более 60 докладов, свыше 800 участников. В этом году мы трансформировали конференции АВТВБ в Весеннюю и Осеннюю сессии МГНОТ, в их работе будут участвовать наши секции.
Образовательная деятельность. Мы по-прежнему подаём пленарные заседания и конференции в совет по непрерывному медицинскому образованию (НМО), до 40% заявок отклоняется. Признаться, мы не совсем понимаем, зачем нам эти «подачи», поскольку НМО постепенно утрачивает значение. Вы можете получать сертификаты, но не получать баллов НМО. Востребованность сертификатов НМО у нас очень низкая – примерно 5-10% от предполагаемой. На наш взгляд, НМО – тупиковый путь.
Сайты и социальные сети. На основном нашем сайте – mgnot.ru – 92 тыс. уникальных посетителей за год, в среднем – до 2 тыс. просмотров на одну публикацию «Вестника МГНОТ». Также на сайте публикуется расписание заседаний и другая информация о МГНОТ. Мы намерены его постепенно трансформировать и совершенствовать.
Наши рекомендации по ковиду и постковидному синдрому, выложенные на сайте Guidelines.mgnot.ru собрали 112 тыс. уникальных просмотров, вторая версия рекомендаций МГНОТ по амбулаторному лечению ковида - 88 тыс. просмотров. Созданы группы МГНОТ в Facebook, VK и Телеграмме, работают и мои персональные странички в соцсетях (19,5 тыс. подписчиков в Facebook, 7,5 тыс. – в VK). Очень быстро и активно развивается канал МГНОТ в YouToube – 15,2 тыс. подписчиков.
Мы наладили email-рассылку МГНОТ, выстроена система коммуникаций. Еженедельно рассылается информация о заседаниях Общества, о проводимых им конференциях, о новых полезных материалах на ресурсах МГНОТ.

«Высокую эффективность доказало лечение антикоагулянтами»

Медицинское бюро Павла Воробьёва было создано в 2020 г. для реализации рекомендаций МГНОТ по ковиду и постковидному синдрому. Она представляет собой «клинику ответственного лечения» (не медицинскую организацию, а виртуальную клинику). Мы сейчас осуществляем дистанционную консультативную помощь по многим направлениям: острый ковид, постковидный синдром, поствакцинальный ковидоподобный синдром; педиатрия; гематология; ревматология; гастроэнтерология; неврология; урология; эндокринология и т.д. В составе Медицинского Бюро работают несколько групп: административная, врачебная, программистская и маркетинговая.
Один из видов дистанционной консультации – симптом-чекер на платформе MeDiCase, он бесплатный и в свободном доступе. Опросы в нём прошли более 52 тыс. человек, в первую очередь – по теме ковида и постковидного синдрома. Система выдаёт каждому обратившемуся предположительный диагноз и рекомендации по лечению. Напомню, что доказанная чувствительность диагностики COVID-19 симптом-чекера – 89,5%. По нашим данным, 80% пользователей остались довольны такой формой взаимодействия.
Второй вариант – платная консультация, когда пациенты записываются к тому или иному специалисту. Запись и оплату можно осуществить на сайте Медицинского Бюро. Обратившийся проходит опрос симптом-чекера, данные поступают консультанту, который вступает в переписку на специальной платформе с личным кабинетом. Никакого очного общения нет, это наша принципиальная позиция. Больной получает адаптированные рекомендации по диагностике и лечению, еженедельно идёт учёт параметров. При необходимости даются рекомендации по изменению лечения, применению симптоматических средств, лечебной физкультуре, вызову «скорой помощи» или госпитализации, интерпретации анализов и т.д. При этом длительность взаимодействия с больным при остром ковиде и постковидном синдроме – 2 недели, в остальных случаях 1 неделя (разумеется, возможна пролонгация).
Есть в Медицинском Бюро и служба обеспечения качества. Очень много разработано всяких шаблонов, мы постоянно их меняем. При необходимости проводим для больного бесплатный внутренний консилиум специалистов. Если возникают конфликты – создаётся конфликтная комиссия по каждому спорному случаю. Сейчас мы обеспечиваем забор крови на дому в любой точке России (с помощью наших партнёров), а при необходимости – проводим очные приёмы и госпитализации (это касается, в основном, Москвы).
На сегодняшний день услугами Медицинского Бюро воспользовались около 8 тыс. человек. Отмечу, что при лечении острого ковида и постковидного синдрома высокую эффективность доказало лечение антикоагулянтами. При остром ковиде летальность составила всего 0,3% при 20% тяжёлых больных (причём, больные лечатся дома, никаких госпитализаций). Эффективность лечения постковидного синдрома – более 75% за 2 недели от начала терапии. Иногда эффект наступает почти мгновенно. К сожалению, выяснилось, что есть больные, зависимые от антикоагулянтов. Недавно один больной написал, что после 2-месячного успешного лечения антикоагулянтами, он перестал их принимать, и состояние его вновь ухудшилось. И тогда нам приходится возвращать антикоагулянты, они становятся долгой, а иногда и пожизненной терапией для пациентов.
Основные обращения наших больных – кардиометаболический и анемический синдромы, самые разнообразные гематологические проблемы (включая острый лейкоз), педиатрия, сложные диагностические случаи (особенно много тяжёлых лихорадок). А ещё - реанимационные больные: помогаем врачам «вытаскивать» их в разных уголках мира, поскольку работаем не только в России. Наши партнёры – Ситилаб, МГУ, клиника Мамма и др.
Приведу лишь один пример нашей работы. Пациентка В., 37 лет, острый ковид, который она перенесла в октябре 2022 г. Через три недели происходит нарушение походки, она падает, не может двигаться. Нарушается функция тазовых органов. К счастью, она успела быстро к нам обратиться. Мы рекомендовали сделать МРТ и плазмаферез, принимать антикоагулянты. В конце феврале 2023 г. состояние В. нормализовалось. И таких больных у нас было много.
Мы работаем в рамках экспериментальных правовых режимов «цифровой экономики». У нас есть возможность вывести из-под действия законодательства определённые проекты. Отдельное направление работы – экспертиза предложений по созданию экспериментального правового режима по применению дистанционных технологий в первичном звене здравоохранения. Должен сказать, что за два года этой работы ни один из правовых режимов не получил поддержки Минздрава. Все эксперты соглашаются, готовы попробовать, а Минздрав против. Абсолютно новое наше направление – участие в работе комитета по этике Альянса разработчиков искусственного интеллекта России.
В прошлом году мы подготовили и передали в Государственную Думу законопроект «Об обеспечении граждан Российской Федерации медицинскими товарами в амбулаторных условиях». Он опубликован в журнале «Проблемы стандартизации в здравоохранении», NN 5-6, 2002 г.

Лауреат премии им. Д.Д. Плетнева В.И. Бородулин

Следующая тема моего выступления – представление лауреата Премии МГНОТ им. Д.Д. Плетнёва за выдающиеся достижения в развитии отечественной терапевтической школы за 2022 г. Принято решение вручить Премию В.И. Бородулину – врачу-терапевту, доктору медицинских наук, редактору-энциклопедисту и историку медицины.
Он родился в 1932 г., окончил 1-й ММИ им. И.М. Сеченова, после чего был распределён в Заполярье и работал в Салехардской окружной больнице. С 1962 г. работает в Институте социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко, в 1969-м – защитил кандидатскую диссертацию «Клиническое значение электрорентгенографии при митральных пороках сердца». Сегодня он является главным научным сотрудником отдела истории медицины Национального НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко. В.И. Бородулин – автор более 300 научных публикаций, в том числе 17 книг. Среди них - универсальный медицинский справочник, эпонимический справочник «Клинические синдромы и симптомы», справочник практического врача под редакцией А.И. Воробьёва. В.И. Бородулин участвовал в подготовке «Большой советской энциклопедии» (3-е издание) и «Советского энциклопедического словаря». Основные темы его научных работ – общие и методологические вопросы истории клинической медицины; история терапевтической клиники в России ХIХ – ХХ вв.; история кардиологии; отечественные научные клинические школы; терапевтические элиты. В.И. Бородулин написал, пересмотрел или дополнил биографии десятков выдающихся русских и советских врачей.
Владимир Иосифович – один из активных участников реабилитации Д.Д. Плетнёва, наряду с В.Г. Поповым, Н.Р. Палевым, И.П. Лидовым, Е.И. Чазовым и А.Г. Чучалиным. Проблема заключалась в том, что у Плетнёва не осталось прямых потомков, а по нашему законодательству только прямые потомки осуждённых могут подавать на реабилитацию. Поэтому он был реабилитирован лишь в 1986 г.
Недавно была издана поистине уникальная книга В.И. Бородулина – двухтомник «Клиника внутренних болезней в Российской империи и в СССР. История в лицах». Это настоящая сага о медицинских практических школах нашей страны. Почему сага? Из-за своеобразной формы подачи материала: она исторична и даже литературна, но не политически ангажирована. То, что раньше нам рассказывали об основоположниках отечественной медицины, всегда подавалось с неким политическим уклоном. Бородулин отбросил все «уклоны», поэтому читать его книгу очень интересно и полезно. Единственная проблема в том, что она издана очень малым тиражом. Надеюсь, к 150-летию МГНОТ мы сможем её переиздать.

Приближаясь к юбилею МГНОТ

Мы уже начали подготовку к юбилею Общества, создан предварительный план работ. Ответственные за подготовку – ваш покорный слуга, Л.С. Краснова, А.П. Воробьёв и В.И. Бородулин. Сейчас нужно создать организационный комитет по проведению мероприятия, отладить взаимодействие с ним. Планируется серия научных исследований и публикаций, необходимо определить место и формат проведения мероприятия, изготовить памятные знаки и символы, обеспечить взаимодействие со СМИ, провести конференцию. Предполагается обращение к лидерам – мэру Москвы С.С. Собянину, министру здравоохранения РФ М.А. Мурашко и др., а также к представителям организаций гражданского общества, к потенциальным спонсорам и бизнес-партнёрам с предложением принять участие в подготовке мероприятия.
В.И. Бородулин предлагает написать диссертационное исследование «Московская терапевтическая школа В.Д. Шервинского – Л.Е. Голубинина и её роль в истории МГНОТ». Мало кто слышал сегодня об Л.Е. Голубинине. Он был заместителем руководителя МГНОТ в начале ХХ в. Все свои деньги он завещал на стипендии студентам-медикам.
Также планируется создание ряда научных монографий о председателях и активных членах МГНОТ, которые внесли вклад в развитие отечественной терапевтической школы. Полагаю, список научных трудов является открытым, в него «просятся» и другие темы, имеющие отношение к МГНОТ. Но нужны писатели. У нас есть газета, журнал, мы готовы предоставить площадку для публикации.
Мы устремлены в будущее, смотрим вперёд, настаивая на изменении модели здравоохранения – от патерналистической к субсидарной. Мы - за максимально быстрое развитие дистанционных технологий в медицине, но с оглядкой на лучшие достижения медицины научной. Очень важная задача – вовлечение в нашу деятельность молодёжи. У нас есть хороший опыт работы с молодёжью в Волжском истоке в Твери, мы привлекаем студентов к получению грантов на научные исследования (сейчас государство выделяет на это значительные средства).
Словом, мы не должны посрамить 150-летнюю историю МГНОТ.
   

Дмитрий Казённов
Изменилось название, но цели и задачи конференции остаются прежними - возможность обмена опытом, повышение квалификации врачей различных специальностей, улучшение качества медицинской помощи. Мероприятие проходило как в очном формате, так и onlinе, благодаря чему за выступлениями экспертов могла наблюдать и виртуальная аудитория. Радует, что традиционные научно-практические форумы, организуемые МГНОТ, по-прежнему остаются в глазах медицинской сообщества уникальной ярмаркой идей и практического опыта.

Навстречу 150-летию МГНОТ

На пленарном заседании и заседаниях секций участники конференции обсуждали широкий круг актуальных проблем: научные прорывы в области кардиоонкологии; опыт диагностики и лечения заболеваний поджелудочной железы и желчевыводящих путей; нюансы ведения пациентов с сердечной недостаточностью; лечение хронического гепатита С; современные подходы в терапии и диагностике ревматических заболеваний; профилактику инсульта; актуальные вопросы заболеваний желудочно-кишечного тракта; особенности артериальной гипертензии у лиц среднего возраста и другие важные темы.
По традиции открыло конференцию пленарное заседание. Д.м.н., профессор, Председатель Правления МГНОТ П.А. Воробьёв рассказал о достижениях Общества за последний год и подготовке к знаковому событию в его истории – 150-летнему юбилею. С содержанием этого доклада можно ознакомиться в рубрике «Прямая речь» июльского номера газеты «Вестник МГНОТ» на сайте https://mgnot.ru/.
Профессор, к.м.н. И.С. Ильгисонис, кафедра госпитальной терапии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ, представила доклад, подготовленный совместно с академиком РАН Ю.Н. Беленковым, на тему «Кардиоонкология: что случилось за последние 8 лет?». И.С. Ильгисонис рассказала об активном развитии кардиоонкологии как самостоятельного научного и клинического направления. Докладчик представила основные тезисы первых клинических рекомендаций по кардиоонкологии Европейского Общества Кардиологов (2022 г.), отражающих подходы к стратификации риска, профилактике, диагностике и лечению кардиоваскулотоксических осложнений, противоопухолевой терапии. Были затронуты вопросы мониторинга и пожизненного наблюдения за пациентами с этими заболеваниями, отмечена значимость кардиоонкологической службы и междисциплинарных профессиональных команд.

Новая секция – военная медицина

Впервые на научных конференциях МГНОТ была представлена секция военной медицины и массовых поражений. По понятным причинам актуальность и значимость этого направления в наше время трудно переоценить. Работа секции была посвящена актуальным вопросам диагностики и лечения заболеваний внутренних органов в экстремальных условиях вооружённых конфликтов.
Член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, начальник кафедры терапии усовершенствования врачей Медицинского учебно-научного клинического центра им. П.В. Мандрыка Минобороны РФ, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, действительный член Российской академии ракетных и артиллерийских наук, генерал-майор медицинской службы. В.Б. Симоненко представил доклад «Трофология и кахексия в условиях блокады: биологические основы выживания в блокадном Ленинграде».
Об артериальной гипертонии в экстремальных условиях рассказал профессор кафедры неотложных состояний Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова Ю.В. Овчинников. Он привёл данные об особенностях течения АГ во время боевых действий, представил рекомендации по тактике оказания неотложной помощи и лечения этого заболевания.
Ушибы лёгких - тема доклада д.м.н., профессора, главного пульмонолога Министерства обороны РФ, полковника медицинской службы, начальника пульмонологического отделения Главного военного клинического госпиталя им. академика Н.Н. Бурденко А.А. Зайцева. Он представил классификацию и клиническую картину ушибов лёгких, рассказал о возможностях фармакотерапии и отдаленных последствиях этой травмы для состояния здоровья пациентов.
Актуальные вопросы заболеваний желудочно-кишечного тракта, не имеющих патогенетической связи с травмой, затронул в своём выступлении д.м.н., доцент кафедры неотложных состояний Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова П.А. Дулин. Он рассказал о патологии органов пищеварения в условиях вооруженных конфликтов, об особенностях течения заболеваний, о рекомендациях по тактике оказания неотложной помощи при язвенной болезни, острых желудочно-кишечных кровотечениях, инородных телах в ЖКТ, ожогах едкими веществами, острых кишечных инфекциях и отравлениях.

Слово – региональным секциям

Конференция «Весенняя сессия МГНОТ. Терапевтические прорывы» стала своеобразным дебютом для региональных секций Общества: впервые они получили возможность подготовить и провести своими силами собственное заседание в рамках мероприятия МГНОТ. Так, например, Тверская секция Общества «солировала» в секции реабилитологии: представители Тверского ГМУ подготовили несколько интересных, содержательных докладов.
К.м.н., проректор по научной работе и инновационной деятельности ФГБОУ ВО Тверской ГМУ, доцент кафедры неврологии, реабилитации и нейрохирургии О.Н. Бахарева избрала темой выступления «Сравнительный анализ клинических и патоморфологических особенностей, возможностей коррекции реабилитационных подходов раннего восстановительного периода ишемического инсульта на фоне короновирусной инфекции». Она рассказала о новых патогенетических аспектах течения ишемического инсульта при ковиде и необходимости коррекции подходов медицинской реабилитации при раннем восстановительном периоде инфаркта мозга.
Ассистент кафедры неврологии, реабилитации и нейрохирургии ФГБОУ ВО Тверской ГМУ М.В. Назаров говорил о ранней реабилитации посттравматических невропатий верхней конечности: особенностях течения доклинических признаков посттравматической невропатии, путях их диагностики и ранней реабилитации.
Весьма актуальную тему - особенности реабилитации когнитивных нарушений у больных СОVID-19 – избрала для своего выступления к.м.н., зам. главного врача по КЭР ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Е.Н. Сергеева. Она отметила рост числа когнитивных нарушений и высказала мнение о необходимости формирования новых подходов в реабилитации пациентов в условиях распространения короновирусной инфекции.
Схожие темы были затронуты и в докладе ассистента кафедры неврологии, реабилитации и нейрохирургии ФГБОУ ВО Тверской ГМУ А.А. Виноградовой «Неврологические аспекты постковидного синдрома и пути их ранней реабилитации». Речь шла о многогранных проявлениях поражения нервной системы при ковиде и необходимости формирования новых подходов в реабилитации пациентов с постковидным синдромом.

Актуальные вопросы – современные решения

Рассказывая о новых секциях, не забудем и о традиционных темах, которые неизменно оказываются в центре внимания на конференциях МГНОТ. Так, например, на секции «Актуальные вопросы терапии» прозвучали несколько докладов, вызвавших особый интерес аудитории.
Об особенностях артериальной гипертензии у пациентов среднего возраста рассказала Ю.В. Лискова, д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии ЛФ, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ. Она констатировала: артериальная гипертензия (АГ) – самое распространенное сердечно-сосудистое заболевание и одна из основных причин преждевременной смертности. Поэтому изучение возрастных, гендерных и социальных особенностей АГ, а также оценка эффективности антигипертензивной терапии являются важными элементами эпидемиологического мониторинга АГ и позволяют обоснованно подойти к планированию дальнейших лечебных и профилактических мероприятий.
Темой доклада д.м.н., профессора кафедры факультетской терапии лечебного факультета, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ В.В. Цурко стала гипоурикемия и гиперурикемия. По словам докладчика, в последние годы научные изыскания сфокусировались на потенциальной роли гиперурикемии (ГУ) как фактора риска целой группы заболеваний: артериальная гипертензия, атеросклероз, дислипидемия, метаболический синдром и сахарный диабет 2 типа. И хотя некоторые исследования отрицают существенную связь между ГУ и повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), получено достаточно научных доказательств значимости мочевой кислоты (МК) в предсказании ССЗ и развитии других факторов риска, которые могут быть связаны даже с незначительным возрастанием уровня МК. Место гипоурикемии в сердечно-сосудистом континууме также требует дальнейшего изучения и представляет сегодня большой научный интерес. Это направление, убеждён докладчик, может стать перспективным в профилактике, диагностике и прогнозировании тяжести течения многих хронических заболеваний.
Коллега В.В. Цурко, к.м.н., доцент М.А. Громова представила доклад «Особенности суставного синдрома при основных нозологических формах суставной патологии». Речь шла об основных симптомах поражения сустава - воспалении в виде боли, отёчности, нарушения функции, гиперемии кожи над ним. Эти явления возникают постепенно или в острой форме, могут привести к инвалидизации и нарушению социальной адаптации больного. Также докладчик рассказала об особенностях суставного синдрома при наиболее распространённых заболеваниях суставов и о тактике ведения пациентов с точки зрения мультифакторного подхода к терапии.

«Порой медсёстры говорят пациентам такие вещи, что уши сворачиваются в трубочку»

В прошлом году на конференции АВТВБ был опробован новый формат общения экспертов – диспут. «Первый блин» не оказался комом: столкновение мнений привлекло внимание аудитории. На весенней сессии МГНОТ организаторы решили повторить удачный опыт, проведя диспут на тему «Будущее первичного звена: уходим от первичной медико-санитарной помощи?». Обсуждалось немало важных вопросов: необходимость разделения первичной и санитарной медицинской помощи; «освобождение» врача от решения санитарных проблем; нужны ли фельдшерско-акушерские пункты и стоят ли они огромных ресурсов, выделяемых на их содержание; расширение возможностей врачей общей практики за счет привлечения к работе парамедиков и уполномоченных домовых хозяйств, «вооружённых» современным оборудованием и владеющих дистанционными методами оказания медицинской помощи.
По мнению П.А. Воробьёва, первичное звено в области здравоохранения переживает серьёзный кризис не только в России, но и во всём мире. Прежде всего, в нём никто не хочет работать.
- Исторически сложилось так, что у нас первичное звено отвечает за санитарную помощь, - полагает П.А. Воробьёв. – Сегодня, на мой взгляд, это абсолютно бессмысленно. Это было важно и интересно сто лет назад, в первые годы советской власти, но сейчас всё принципиально изменилось.
Врач-ординатор кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава РФ Е.С. Щербина посетовала на большое количество «бумажной работы», выпадающей на долю врача. Особенно это касается медико-социальной экспертизы (МСЭ), оформлением которой приходится заниматься либо до, либо после приёма пациентов. По словам Е.С. Щербины, МСЭ становится своеобразным камнем преткновения для первичного звена: когда пациентов, оформляющих инвалидность, оказывается много – приходится тратить уйму не только рабочего, но и нерабочего времени на рутинные канцелярские процедуры. Вывод: работа врача первичного звена с МСЭ (да и не только она) нуждается в дополнительной автоматизации. Возможно, сможет облегчить жизнь врачу передача части его функций медицинским сёстрам.
Участковый терапевт Д.О. Жданов убеждён: провести тщательный осмотр пациента за 12 минут, отведённых на это врачу, практически невозможно. Он разделяет мнение о том, чтобы передать часть функций врача среднему и младшему медицинскому персоналу, но для этого им требуется соответствующая подготовка. Иначе возникают весьма неприятные ситуации: «Порой медсёстры говорят пациентам такие вещи, что уши сворачиваются в трубочку. Уж лучше я сам буду принимать их на 10 минут дольше».
Д.м.н., профессор, заведующий кафедрой поликлинической терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава РФ В.Н. Ларина полагает, что необходимо определить конкретный перечень функций врача, которыми он может «поделиться» с медицинскими сёстрами без ущерба для здоровья пациента. А для медсестёр нужно организовать курсы повышения квалификации и специальной подготовки. Необходимо также совершенствовать систему маршрутизации пациентов.
Острую тему «12-ти минут» продолжила к.м.н., проректор по национальным проектам и цифровой трансформации ФГБОУ ВО Тверской ГМУ А.В. Соловьёва. Она привела любопытные данные: оказывается, на самом деле врачи уделяют пациентам на приёме… 3-4 минуты. Всё остальное – бюрократические формальности. А медсёстры оказывается в роли писарей при врачах, поскольку, в основном, занимаются оформлением документов. В итоге плохо всем: пациенты недовольны, а медицинские работники испытывают профессиональное выгорание. Поэтому от ненужной работы следует освобождать не только врачей, но и медсестёр. Врач должен заниматься пациентом, а медсестра – проводить различные профилактические мероприятия, заниматься патронажем, осуществлять определённые медицинские манипуляции. Иные обязанности (например, обзвон диспансерных больных) могут выполнять, например, парамедики. Конечно, может помочь цифровая трансформация, но она работает лишь там, где правильно выстроена логистика.
По мнению П.А. Воробьёва, врач должен прекратить заниматься тем, что не имеет никакого отношения к медицинской деятельности. Речь идёт о диспансеризациях и профилактических осмотрах, которые не имеют никаких доказательств эффективности, о составлении различных справок и т.д. Говорят, что работу со справками необходимо передать медсёстрам. Но за последний год, как утверждает статистика, из здравоохранения ушло 30 тыс. медицинских сестёр. Передадим – уйдёт 60 тыс. Серьёзные проблемы с медициной существуют не только в нашей стране, но и во всём мире, утверждает П.А. Воробьёв. Например, в Британии или США приёма у врача общей практики приходится ждать аж два месяца.
По мнению П.А. Воробьёва, фельдшерско-акушерские пункты (ФАП-ы) необходимо закрыть, они никому не нужны. В половине из них сегодня нет вообще никакого персонала, в другой половине – работают медсёстры или пожилые фельдшеры. Между тем, для лечения пациентов в ФАП-ах необходимы парамедики, обладающие современными цифровыми технологиями. Вся санитарная часть также должна быть в ведении парамедиков.
- Первичное звено в лице врачей будет умирать, - убеждён П.А. Воробьёв. – Число врачей сократится в ближайшее время раз в десять и ничего с этим поделать нельзя. Нагрузки на оставшихся будут только возрастать. Поэтому информатизация должна быть подчинена совершенно новой системе здравоохранения, где пациент становится активным участником медицинской помощи, а многие функции врача - необходимо перекладывать на парамедиков.

* * *

На 14 секциях, работавших в рамках XV Междисциплинарной научно-практической конференции «Весенняя сессия МГНОТ. Терапевтические прорывы», было представлено свыше 70 докладов. Для участия в мероприятии зарегистрировалось 606 человек, посетили заседания секций – 324, ещё 190 - составили оnline-аудиторию. Участвовали в конференции представители разных медицинских специальностей из Москвы и регионов России.
   

Проводимая дважды в год Московским городским научным обществом терапевтов Конференция «Актуальные вопросы терапии внутренних болезней» поменяла своё наименование на «Весенняя сессия МГНОТ - терапевтические прорывы». Ее основу составляют заседания секций МГНОТ. Членами оргкомитета являются, в основном, члены Правления и Президиума МГНОТ, они председательствуют на мероприятиях. Общее число участников, посетивших конференцию, составило 514 человек, из них очно присутствовало 324 человека. Кроме московских врачей присутствовали специалисты из Твери, Тулы, Витебска, Белгорода, Екатеринбурга, Тюмени и др.
В этом году Весенняя сессия прошла под знаком старта подготовки к празднованию 150-тилетия МГНОТ в 2025 г. Этому вопросу была посвящена пленарная лекция Председателя Правления МГНОТ профессора П.А. Воробьева. В настоящее время в МГНОТ функционирует 15 секций, 3 из них созданы впервые. Все секции принимают активное участие в мероприятиях МГНОТ.

Структура секций МГНОТ на май 2023 г.

Наименование секции Председатель/сопредседатель Секции Ученый секретарь Секции
Гериатрии Профессор Л.Б. Лазебник Профессор
Ю.В. Конев
Гастроэнтерологии Академик В.Т. Ивашкин
Экстренной
медицинской помощи Профессор Р.И. Стрюк
Ревматологии Академик Е.Л. Насонов
Гематологии Профессор Н.И. Стуклов Доцент Л.С. Краснова
Цифровая терапия Доцент А.П. Воробьев
Инструментальных
методов исследования Профессор М.П. Савенков
Тверская территориальная Профессор Л.В. Чичановская Доцент О.Н. Бахарева
Витебская* территориальная Профессор Т.Л. Оленская
Тульская* территориальная Профессор С.С. Леонтьев
Хакасская территориальная Профессор В.В. Баев
Лечебного питания Профессор А.В. Погожева Профессор
А.В. Стародубова
Иммунологии и нефрологии Член-корр. С.В. Моисеев
Спортивной медицины Профессор А.В. Смоленский
Военной терапии и массовых поражений* Член-корр. В.Б. Симоненко Профессор
Ю.В. Овчинников
Знаком * проиндексированы новообразованные секции

Отдельно необходимо выделить востребованность тематики, связанной с военно-полевой терапией и поражениями при массовых техногенных и природных катастрофах. Обсуждение токсикологических проблем, контузий грудной клетки, вопросов реабилитации пострадавших становятся крайне актуальными в настоящее время. Территориальные секции МГНОТ привлекают новых участников к мероприятиям и позволяют расширить аудиторию участников Общества.
Важное значение придается развитию амбулаторного звена оказания медицинской помощи. На Сессии состоялось заседание соответствующей секции и обсуждение проблемы дальнейших перспектив медико-санитарной помощи. Прозвучал призыв радикального изменения в технологиях оказания первичной помощи, разделение на собственно медицинскую, зону ответственности медиков, санитарную, куда должны прийти санитарные врачи, в значительной мере – занимающейся проблемами профилактики. Именно в этом – амбулаторном звене – может произойти быстрая трансформация патерналистической системы в субсидиарную с развитием дистанционных технологий и ответственного самолечения.
Печатные издания, аффилированные с МГНОТ – журнал «Клиническая геронтология» и газета «Вестник МГНОТ» - стабильно издаются 6 и 12 раз в год. Однако наблюдается низкие значения подписки на эти издания. Дистанционные технологии, сайты, социальные сети становятся огромным ресурсом для распространения информации, генерируемой МГНОТ, в том числе через наш портал в youtube (https://youtube.com/c/mgnot). Эту работу необходимо продолжать.
Еще в старых Уставах МГНОТ предлагалось создать возможности оказания помощи нуждающимся силами членов Общества. В программках печаталась информация, о возможности консультации прямо во время заседания. Однако лишь с появлением Медицинского Бюро эта задача приобрела структурированный вид (https://medicase.pro/medburo). Тысячи проконсультированных пациентов, высочайший уровень консультаций, реализация экстерриториальных принципов – все это характеризует развитие этого вида помощи. Следует привлекать к консультациям и консилиумам большее число членов МГНОТ.
МГНОТ поздравляет с присуждением Премии за выдающийся вклад в развитие отечественной терапевтической школы профессора В.И. Бородулина, сделавшего, помимо прочего, многое для реабилитации выдающегося врача ХХ века Д.Д. Плетнёва, чье имя носит Премия.
Утверждается предварительный план работ по подготовке празднования 150-тилетия МГНОТ в 2025 г. Ответственные за подготовку – П.А. Воробьев, Л.С. Краснова, А.П. Воробьев, В.И. Бородулин. В ближайшее время необходимо сформировать организационный комитет по проведению мероприятия и отладить взаимодействие с ним. Планируется серия научных исследований и публикаций в ближайшие 2 года. Оргкомитету предстоит определить место и формат проведения мероприятия, изготовить памятные знаки и символы, отработать взаимодействие со СМИ и провести пресс-конференции, составить обращение к лидерам: руководителю Совета Федерации В.И. Матвиенко, руководителю Государственной Думы В.В. Володину, Мэру Москвы С.С. Собянину, Министру здравоохранения РФ М.А. Мурашко, ректору МГУ В.А. Садовничему, ректору ПМГМУ П.В. Глыбочко, президенту РАН Г.А. Красникову, к представителям организаций гражданского общества и др. с предложением приять участие в подготовке мероприятия, начать работы с потенциальными спонсорам и бизнес-партнерами.

Решение:
• оформить положения обо всех секциях МГНОТ,
• продолжить работу по созданию новых территориальных секций МГНОТ,
• предложить членам Правления и Президиума оформить подписку на журнал «Клиническая геронтология» и газету «Вестник МГНОТ» на 2-е полугодие 2023 г.,
• привлекать к участию в консультациях и консилиумах большое число членов МГНОТ,
• сформировать оргкомитет по празднованию 150-тилетия МГНОГ и приступить к реализации плана работ.
   

Конференция Тульской секции Московского городского научного общества терапевтов (МГНОТ, руководитель секции – доцент Леонтьев С.С.) «Терапевтические прорывы» прошла 28 июня 2023 г. на базе ФГБОУ ВО «Тульский ГУ». В Организационный комитет вошли Воробьев Павел Андреевич (председатель), Леонтьев Сергей Семенович (заместитель председателя), Краснова Любовь Сергеевна (ученый секретарь), Гомова Татьяна Александровна, Грачев Роман Владимирович, Федоров Сергей Юрьевич, Акимова Ольга Александровна, Оленская Татьяна Леонидовна, Воробьев Андрей Павлович, Бахарева Ольга Николаевна, Чичановская Леся Васильевна.
Конференция проводилась в рамках плана мероприятий, посвященных Десятилетию науки и технологий, а также программе развития «Приоритет 2030» на базе ФГБОУ ВО «Тульский государственный университет» при поддержке Министерства Здравоохранения Тульской области.
Конференция проводилась в гибридном формате: очном и он-лайн. Зарегистрировались на сайте конференции более 400 человек. Очных слушателей пришло более 60 человек – врачи, сотрудники ВУЗов, студенты и ординаторы. К конференции присоединились слушатели из России, Кипра, Белорусии, Приднестровья, Казахстана: Алматы, Барнаул, Бендеры, Венев, Витебск, Владивосток, Владикавказ, Волгоград, Воронеж, Всеволожск, Гомель, Донецк, Казань, Калуга, Киреевск, Курск, Махачкала, Москва, Наро-Фоминск, Новгород, Новомосковск, Ольховатка, Орёл, Подольск, Протвино, Санкт-Петербург, Саратов, Сергиев Посад, Серпухов, Ставрополь, Тверь, Тула, Чехов, Чудово, Шарья, Яблоновский.
В работе конференции приняли участие профессора Воробьев П.А., Председатель Правления Московского городского научного общества терапевтов (МГНОТ), профессор Тверского ГМУ; Никитин И.Г., РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва; Чичановская Л.В., Тверской ГМУ, Тверь; Орлова О.С., НМИЦО ФМБА России, Москва; Гомова Т.А., ТулГУ, Тула; доценты Оленская Т.Л., ВГМУ, Витебск, Беларусь; Краснова Л.С. МГНОТ, Москва; Воробьев А.П. МГНОТ, Москва, Тверской ГМУ, Тверь; Бобраков К.Е. ОГУ имени И.С. Тургенева, Орел; Леонтьев С.С. ТулГУ, Тула; Бахарева О.Н. Тверской ГМУ, Тверь; Руммо В.Е. ВГМУ Витебск, Беларусь; Николаева А.Г., ВГМУ Витебск, Беларусь; преподаватели, врачи Дорофеев Н.Б. ВГМУ, Витебск, Беларусь; Линкевич С.В., Шумилино, Беларусь; Щербаков Д.В., Тула; Шестова И.И., Тула; Юдаков О.И., Тула; Валуй А.А., Витебск, Беларусь; Азаренок М.К., Витебск, Беларусь; Коваленко А.И., Витебск, Беларусь.
Наряду с традиционными вопросами диагностики и лечения хронических неинфекционных заболеваний, на конференции обсудили цифровую трансформацию системы здравоохранения, в частности – опыт и перспективы раннего выявления заболеваний с применением удаленных телемедицинских подходов и симптом-чекеров, дистанционного ведения больных с хроническими неинфекционными заболеваниями и опыт ведения больных с ковидом и постковидным синдромом. Была обсуждена работа по открытию нового реабилитационного отделения на базе Тульской областной клинической больницы, где планируется прием пациентов с поражением периферической нервной и костно-мышечной систем, в том числе - пациентов с боевой травмой; вопросы телемедицинского сопровождения пациентов в рамках третьего (амбулаторного) этапа оказания реабилитационной помощи: рассматривались возможности дистанционной реабилитации, источники её финансирования. Отдельной темой прозвучали проблемы работы студентов в клиниках и опыт вовлечения студентов в реализацию национального проекта «Малое и среднее предпринимательство и поддержка индивидуальной предпринимательской инициативы».
По результатам конференции была принята резолюция, которую предполагается направить Председателю государственного фонда поддержки участников специальной военной операции «Защитники Отечества» Цивилевой Анне Евгеньевне, Губернатору Тульской области Дюмину Александру Геннадиевичу, Ректору ФГБОУ ВО «Тульский ГУ» Кравченко Олегу Александровичу, и Ректору ФГБОУ ВО «Тверской ГМУ» Чичановской Лесе Васильевне, всем участникам конференции.

Председатель Правления МГНОТ и Оргкомитета конференции д.м.н., профессор П.А. Воробьёв
Ученый секретарь Оргкомитета, к.м.н., доцент Л.С. Краснова
+7 (962) 965-26-78

Резолюция

конференции Тульской секции МГНОТ
Терапевтические прорывы

На конференции 28 июня 2023 г. Тульской секции Московского городского научного общества терапевтов «Терапевтические прорывы», прошедшей на базе ФГБОУ ВО «Тульский ГУ», было заслушано 18 сообщений от докладчиков, представляющих научные, педагогические и практические коллективы Тулы, Москвы, Орла, Твери, Витебска (Беларусь). Конференция проходила в гибридном формате очно и он-лайн, в ней приняли участие более 400 человек из 35 населенных пунктов России, Кипра, Белорусии, Приднестровья, Казахстана. Главными темами обсуждения являлись практические аспекты применения дистанционной медицинской помощи как для ранней диагностики заболеваний, так и для сопровождения больных на амбулаторном этапе. Особо были выделены темы реабилитации. Участники конференции приветствовали создание в Тульской областной клинической больнице реабилитационного отделения для участников специальной военной операции. Однако, после прохождения курса реабилитации в стационаре, пациенты оказываются в домашних условиях и практически лишены возможности получать реабилитационную помощь «третьего этапа» амбулаторно. В связи с этим участники конференции рекомендуют:

Государственному фонду поддержки участников специальной военной операции «Защитники Отечества» во исполнении Указа Президента Российской Федерации Владимира Путина «О создании Государственного фонда поддержки участников специальной военной операции «Защитники Отечества» включить в число приоритетных проектов развития реабилитационной помощи участникам военной операции, получившим инвалидность, дистанционную помощь третьего этапа

Правительству Тульской Области создать на базе реабилитационного отделения для участников специальной военной операции Тульской областной клинической больницы центр по разработке дистанционной реабилитационной помощи 3-го этапа с учетом физических, психотерапевтических и социальных индивидуальных особенностей на функциональной основе и решить вопросы финансирования такой помощи

ФГБОУ ВО Тульский Государственный университет, и ФГБОУ ВО Тверской государственный медицинский университет активизировать работы по вовлечению обучающихся в реализацию проектов по цифровой трансформации здравоохранения в рамках национального проекта «Малое и среднее предпринимательство и поддержка индивидуальной предпринимательской инициативы» при оказании дистанционной помощи на этапах профилактики, диагностики, лечения и реабилитации

Московскому городскому научному обществу терапевтов сформировать модель дистанционной медико-психологической и социальной реабилитации 3-го этапа с применением дистанционных технологий и искусственного интеллекта на существующей платформе, в том числе – для формирования грантовых заявок

Председатель Правления МГНОТ д.м.н., профессор П.А. Воробьёв
   

Основные темы, которые я хочу затронуть в своём выступлении - сердечная недостаточность, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца и фибрилляция предсердий, инфекционный эндокардит, дислипидемии (профилактика). Кардиология в последнее время развивается очень бурно, поэтому о многих вещах буду говорить в «телеграфном» стиле.
В 2021-2022 гг. вышло 8 новых рекомендаций. О них важно знать, поскольку на их основе формируются рекомендации российского кардиологического общества. В 2021 г. вышли наиболее обсуждаемые рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности. Именно здесь очень много изменений. Также упомяну рекомендации ESC по сердечной стимуляции и сердечной ресинхронизирующей терапии, рекомендации ESC/EACTS по ведению пациентов с клапанными пороками сердца и рекомендации ESC по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.
В 2022 г. вышли обновлённые рекомендации ESC по диагностике и лечению лёгочной гипертонии, рекомендации ESC по ведению пациентов с желудочковой аритмией и профилактике внезапной сердечной смерти, рекомендации ESC по сердечно-сосудистой оценке и ведению пациентов с внесердечными хирургическими вмешательствами. Отдельного внимания заслуживают ESC рекомендации по кардиоонкологии, разработанные в сотрудничестве с Европейской Гематологической ассоциацией, Европейским Обществом терапевтической радиологии и онкологии и Международным Кардио-онкологическим обществом.
За последние годы мы видим целый каскад обновлений клинических рекомендаций по сердечной недостаточности. В 2021 г. их обновляли европейцы, в 2022-м – американцы. Есть существенные различия, связаны они главным образом с тем, что в 2022 г. завершились исследования, результаты которых не вошли в европейские рекомендации. И сейчас на основании европейских и американских рекомендаций создаётся пересмотр российских рекомендаций по сердечной недостаточности.
Попытаюсь суммировать наиболее значимые изменения для реальной клинической практики. Прежде всего, дано чёткое определение 1-й стадии сердечной недостаточности. Почему она важна? Потому, что, как известно, предупредить заболевание легче, чем его лечить.
Главное – в американских и российских рекомендациях появились алгоритмы лечения сердечной недостаточности с умеренно низкой и сохранённой фракцией выброса (ФВ). Именно в 2022 г. всё громче заговорили о том, что ориентация только на ФВ – это «кардиоцентрический подход», который должен быть пересмотрен. Поэтому в рамках индивидуализации лечения сегодня обсуждаются разные фенотипы.
Предлагаются новые классы препаратов и обновлённые показания. Например, стремительно «ворвавшиеся» в нашу практику ингибиторы НГЛТ-2 для лечения любой сердечной недостаточности или верицигуат, который у нас ещё не зарегистрирован. Обновлённые рекомендации мы получили для внутривенного железа. Дефицит железа (не железодефицитная анемия!) – интересная тема, сегодня рекомендуется его коррекция у пациентов с острой декомпенсацией сердечной недостаточности.
Врачам даётся свобода в очерёдности назначения препаратов, и сегодня кардиологическое общество разделилось на два лагеря: одни считают, что препараты должны назначаться в рамках «исторической последовательности» (ингибиторы, бета-блокаторы и т.д.), а другие – полагают, что все пять классов препаратов равны, и врач может самостоятельно выбирать с чего начинать лечение пациента.
Очень изменились стандарты госпитальной практики ведения пациентов с сердечной недостаточностью. Предлагается активно использовать инвазивное лечение – в частности, реваскуляризацию или клипирование митрального клапана. Коснулись изменения и системы оказания помощи пациентам с сердечной недостаточностью.
Отмечу два исследования, которые «перевернули мир». Это EMPEROR-Preserved – исследование, продемонстрировавшее улучшение клинических исходов при хронической сердечной недостаточности с сохранной ФВ левого желудочка. Было доказано, что эмпаглифлозин снижал комбинированный риск сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по поводу сердечной недостаточности (СН) у пациентов с СН и сохранной ФВ, независимо от наличия или отсутствия СД. Второе – крупномасштабное исследование по оценке эффективности и безопасности дапаглифлозина у пациентов с СНсФВ и СНунФВ. Эффективность препарата была продемонстрирована во всех подгруппах пациентов.
Большое внимание уделяется госпитальному ведению пациентов. Сейчас предписано тщательно обследовать пациента перед выпиской, чтобы исключить стойкие признаки застоя. Но, тем не менее, при «получении» пациента из стационара мы понимаем, что он не может быть полностью компенсирован. Поэтому обязательно нужно доводить пациента до целевых доз. Часто задают вопрос об оптимальном назначении препаратов. Сегодня ответа на него нет, но понятно, что маленькая доза препарата нового класса ценнее, чем доведение до целевой дозы первого препарата, поскольку каждый новый класс даёт выраженный эффект в течение 30 дней. Именно поэтому говорят: инициируйте 4 препарата в период госпитализации.
Среди новых научных исследований по теме сердечной недостаточности назову ADVOR - самое крупное исследование диуретиков при ОДСН с важной клинической точкой – устранение застоя. Выяснилось, что добавление в/в ацетазоламида 500 мг к стандартной в/в терапии петлевыми диуретиками у пациентов с ОДСН и застоем ассоциировано с увеличением на 46% частоты успешной дегидратации через 3 дня. Таким образом, исследование доказало: добавление ацетазоламида к терапии петлевыми диуретиками у пациентов с ОДСН привело к увеличению частоты успешного лечения застоя и улучшению состояния пациентов.
Любопытны и другие исследования. Первое связано с новой малообъёмной подкожной формой фуросемида, доставляемой с помощью абдоминальной инфузионной помпы, у пациентов с сердечной недостаточностью. Темой второго исследования – SODIUM-HF – стала диета со снижением потребления натрия (соли) (<1,5 гр./сут.) у амбулаторных пациентов с сердечной недостаточностью. Выяснилось, что эта диета не улучшала клинические исходы. Упомяну и ещё одно значимое исследование – REVIVED-BCIS2. У пациентов со значимой ишемической дисфункцией левого желудочка выполняли ЧКВ, но ЧКВ, по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией, не уменьшала частоту смертности, госпитализации и даже не улучшало фракцию выброса.
В 2021-2022 гг. в кардиологии появились новые препараты: мавакаптен, афикамтен, истароксим, грелин, пекаваптан, вутрисиран, асундексиан/милвексиан, SLN360. Например, мавакаптен, как показали недавние исследования, способен снижать потребность в септальной редукционной терапии при обструктивной ГКМП.
Переходя к теме артериальной гипертонии (АГ), упомяну об исследовании 2019 г., посвящённом анализу распространения АГ в России и в мире. По этим данным, распространение АГ в мире достигает в среднем 32%, а у нас – 41,2% среди женщин 30-79 лет, и 47,3% - у мужчин того же возраста. Констатирована высокая выявляемость заболевания в России, низкая частота лечения и крайне низкая частота контроля.
Возвращаюсь к вопросу об ограничении потребления соли. Мы раньше говорили, что есть «солечувствительные» и «соленечувствительные» пациенты. Недавние исследования показали: 15% являются «солеинвертированными» пациентами. Иными словами, у них при ограничении соли может возникнуть парадоксальное повышение артериального давления.
В последнее время идёт немало споров о необходимости «жёсткого» снижения систолического артериального давления у пожилых пациентов. Я предпочитаю придерживаться в этом вопросе «золотой середины», поскольку пожилой пациент пациенту рознь: есть «хрупкие», есть «сохранные». Сошлюсь на китайское исследование STEP, в котором участвовали пациенты свыше 60 лет. Одним снижали давление не ниже 130 мм, а другим – до 110. Исследование продемонстрировало снижение числа СС событий в группе пациентов с интенсивным снижением терапии. В итоге были внесены изменения в рекомендации по ведению пациентов с АГ.
Сломано немало копий вокруг вопроса, когда лучше принимать антигипертензивные препараты – утром или вечером перед сном. Согласно данным исследования Hygia Chronotherapy, рутинный приём хотя бы одного подобного препарата перед сном ассоциирован с улучшением контроля амбулаторного АД, более выраженным снижением ночного АД и диппингом, а также значительным снижением риска СС исходов.

Полная запись доклада Ж.Д. Кобалавы:
https://www.youtube.com/watch?v=QksdewujJVU&t=155s
   

Уважаемые коллеги, тема, которую мы с вами сегодня рассмотрим, крайне актуальна именно для практической медицины. В 2019 г. исполнилось 200 лет с того момента, когда французский врач Р. Лаэннек описал клинику тромбоэмболии («инфаркт лёгкого», «лёгочная апоплексия») и связал её с тромбозом вен нижних конечностей. Тогда и началось изучение этой патологии.
С одной стороны, патология достаточно проста: эмболы и тромбоэмболы из вен попадают в круг лёгочной артерии, вызывают гемодинамические расстройства и приводят к весьма печальным последствиям. Но при этом, несмотря на простоту патогенеза, мы понимаем всю сложность стоящей перед врачом задачи. Тромбоэмболия лёгочных артерий (ТЭЛА) входит в тройку наиболее распространённых сердечно-сосудистых заболеваний (наряду с инсультом и инфарктом) по распространённости и по летальности. Но хуже всего то, что ТЭЛА является наиболее сложно распознаваемым заболеванием: 70% случаев устанавливаются уже после смерти пациента. Лишь у 17% пациентов с ТЭЛА, развившейся на фоне венозного тромбоза, наблюдается характерная клиническая картина, у 83% - болезнь протекает бессимптомно.
Ежегодно погибает от ТЭЛА 0,1% населения земного шара. Внутригоспитальная летальность составляет 15,6%, причём более 80% из них приходится на пациентов терапевтического профиля. Самое неприятное в том, что при отсутствии лечения летальный исход составляет более 30%. При этом своевременно начатая терапия позволяет снизить данный показатель до 2 - 8%. Как видите, всё зависит от того, насколько правильно и – главное! - своевременно мы можем поставить диагноз. Патология всё чаще встречается с возрастом: чем старше человек, тем актуальнее становится для него эта проблема.
К сожалению, у нас отсутствует регистр учёта ТЭЛА, поскольку данное заболевание не является самостоятельной клинической единицей: это синдром, осложнение тромбоза. Мы можем лишь экстраполировать зарубежные данные на нашу страну. Например, в США лёгочная эмболия является причиной смерти около 300 тыс. человек в год. Экстраполяция этих данных на население РФ свидетельствует о том, что ежегодно когорта «венозных» пациентов в нашей стране увеличивается на 90-100 тыс. человек. По данным одного из крупнейших исследований, объединивших 6 стран Европы с общей популяцией 454,4 млн человек, в 2004 г. на долю венозных тромбоэмболий пришлось 370 тыс. смертей. При этом среди всех умерших диагноз ТЭЛА был поставлен лишь в 7% случаев. В 59% случаев данный диагноз был установлен лишь при вскрытии, 34% летальных исходов пришлись на долю внезапной смерти, развившейся ещё до начала какого-либо лечения. Колоссальные цифры летальности и недиагностированных случаев!
С момента того исследования прошло почти 20 лет, казалось бы, ситуация со временем должна была измениться к лучшему, но коронавирусная пандемия внесла свои коррективы. В 2020 г. частота ТЭЛА среди поступивших в стационар пациентов составила 20,6%, по сравнению с 6,1% в 2019 г. Более чем в три раза выше, чем при других инфекционных заболеваниях! Не зря в клинические варианты проявления коронавирусной инфекции, в классификацию, вошли ДВС-синдром, тромбозы, тромбы и эмболии, как формы заболевания новой коронавирусной инфекцией.
Почему это происходит? Тромбозы возникают из-за замедления кровотока и при поражении эндотелия. Основное проявление коронавирусной инфекции – эндотелит, поражение внутренней оболочки сосудов. Если посмотреть на типы тромбозов по локализации, то 85% всех тромбозов приходятся на нижние конечности. Тромбозы глубоких вен ног приводят, в основном, к ТЭЛА, образно говоря, они идут рука об руку. Тромбозы верхних конечностей приводят к патологии гораздо реже – 3,4%.
Длительное время существовала классификация ТЭЛА по объёму поражения сосудистого русла: выделяли массивную (поражение ствола и/или главных ветвей лёгочной артерии, более 50% сосудистого русла), субмассивную (поражение долевых и сегментарных ветвей лёгочной артерии, от 30 до 50% сосудистого русла) и ТЭЛА мелких ветвей лёгочной артерии (менее 30% сосудистого русла). В 2008 г. Европейское общество кардиологов (ESC) предложило выделять ТЭЛА высокого и невысокого (промежуточного и низкого) риска смерти. В 2014 г. ESC предложило отказаться от термина «массивная лёгочная эмболия» и трактовать исключительно как тромбоэмболия высокого и невысокого риска. Это обусловлено тем, что при тромбоэмболии высокого риска не всегда наблюдается массивное поражение сосудистого русла. И наоборот – при промежуточном риске иногда случается достаточно объёмное его поражение при отсутствии гемодинамических нарушений.
Хотел бы отметить клинические варианты течения ТЭЛА. Существует острейшее (молниеносное) течение: за несколько минут у пациента развивается клиническая смерть или наступает летальный исход. Острое течение характеризуется внезапным началом, сопровождается загрудинной болью, одышкой, падением артериального давления, признаками острого лёгочного сердца. Подострое течение не подразумевает выраженных гемодинамических расстройств, как правило, прогрессируют дыхательная и правожелудочковая недостаточность, появляются признаки инфаркт-пневмонии, кровохарканье. Рецидивирующее течение обычно диагностируется у нас ретроспективно, когда задним числом анализируем летальный исход или клинический случай, и мы начинаем понимать, что кого-то лечили не так и не тем.
Выделяют основные факторы риска развития тромбозов. Высокий риск – отношение шансов >10 (в 10 раз увеличивается риск развития тромбозов). Речь идёт о переломе нижних конечностей, госпитализации по причине сердечной недостаточности или фибрилляции/трепетания предсердий в течение предыдущих 3 месяцев, протезировании тазобедренных или коленных суставов, обширной травме, инфаркте миокарда в течение предыдущих 3 месяцев, ранее перенесённых тромбозах или повреждении спинного мозга. К умеренным факторам (отношение шансов от 2 до 9) относятся: артроскопические операции на коленных суставах, аутоиммунные заболевания, переливания крови, наличие периферических венозных катетеров, проведение химиотерапии при онкозаболеваниях, сердечная недостаточность, использование стимуляторов эритропоэза, гормональная заместительная терапия, экстракорпоральное оплодотворение, приём оральных контрацептивов, беременность и послеродовой период, воспалительное заболевание кишечника, инсульт, тромбофлебит, тромбофилия. И, наконец, слабые факторы риска (отношение шансов <2): иммобилизация в постели более 3 дней, сахарный диабет, артериальная гипертензия, иммобилизация при длительном нахождении в сидячем положении (авиаперелёты, длительные переезды), пожилой возраст, лапароскопические операции, ожирение и варикозная болезнь.
Но, по большому счёту, то, что я перечислил, является лишь триггером, толчком, послужившим развитию тромбоза. А причина лежит гораздо глубже – в тромбофилиях, первоисточнике развития тромбоза. Именно их изучал З.С. Баркаган. В регистре RIETE из 4 494 обследованных на тромбофилию больных положительный результат был выявлен у 32%. У каждого второго из больных моложе 50 лет выявлена тромбофилия вне связи с наличием или отсутствием провоцирующего фактора. Причём, без различий между первым или повторным тромботическим событием. У половины пациентов с первым эпизодом неспровоцированной венозной тромбоэмболии обнаруживается, по крайней мере, один наследственный фактор риска. Тремя наиболее частыми причинами являются Лейденская мутация V фактора G1691А (26%), антифосфолипидный синдром (20%) и мутация в гене протромбина G20210А (185).
Отдельно хотел бы остановиться на контрацептивах. При обследовании женщин, перенесших тромбозы, доказано, что сочетание гетерозиготного носительства полиморфизма фактора V G1691А Лейден повышает риск тромбоза в 4-7 раз. Использование комбинированных оральных контрацептивов – в 3 раза. А сочетание Лейденской мутации с контрацептивами повышает суммарный риск тромбозов в 34 раза. Это колоссальные цифры, но гинекологи и терапевты об этом молчат. Или не знают, или забывают. Никто женщин при назначении контрацептивов не исследует на наследственную тромбофилию. В итоге мы получаем очень серьёзные клинические последствия у молодых женщин.

Полная запись доклада Ю.В. Овчинникова:
https://www.youtube.com/watch?v=S9AFfmfORr8&t=1109s
   

П.А. Воробьёв
Я получил огромное удовольствие от общения с Владимиром Иосифовичем. Столько историй, которые он, как профессионал, не может опубликовать. Мы обсуждали, что в СССР был превентивно уничтожена история медицины. По этому поводу Владимиром Иосифовичем подготовлен к публикации Манифест новых российских историков медицины. Суть состоит в том, что в середине ХХ века крупный советский функционер Б.Д. Петров создал «историю медицины». Для начала был сформирован стандарт: кого называть выдающимся, кого - известным, а кого - просто врачом. Многих нельзя было называть, так как они были репрессированы (да тот же Дмитрий Дмитриевич Плетнев или Егор Егорович Фромгольд) или только что были освобождены из-под пресса «дела врачей». Получались исторические дыры, разорванность преемственности поколений и школ. И десятки лет авторы, ученые вынуждены были писать исторические работы под пристальным оком охранников «петровского нарратива». Иначе говоря - писать неправду, так как исторически неполная правда является ложью.
Интересны рассуждения В.И. Бородулина относительно позитивистского подхода: вера в неуклонный прогресс естественнонаучного знания и светлое будущее медицины. При этом исключались из обсуждения темные стороны здравоохранения (вопросы мздоимства, неэтичности, несправедливости), официальная медицина становилась единственно правильной, решительно отсекались всякие «альтернативные» ветви («народная медицина», акупунктура, гомеопатия, остеопатия, не говоря уже про аюрведу). Пациент рассматривался лишь в связке врач-больной (правда, термин «больной» в официальной медицине отсутствует). Общественно-политические догматы давили всякий росток несогласия. Статистика формировалась по принципу не «сколько было», а «сколько надо».
Мы обсудили подготовку к 150-летию МГНОТ. Оказывается, литературы по МГНОТ очень мало: статья генерала-терапевта Е.В. Гембицкого и моя, частично списанная с работы Гембицкого. И больше научных работ нет. Это очень плохо, так как задумано написание диссертации на тему полуторавековой жизни нашего общества. Предстоит большая работа по воссозданию истории МГНОТ.
   

«Инфекция COVID-19 - год сосуществования»

С.П. Боткин впервые предложил создать в Российской империи единую государственную систему здравоохранения (до этого она не существовала). Ф.А. Рейн незадолго до революции добился создания некоего прообраза минздрава. Н.А. Семашко поначалу возражал против государственной системы здравоохранения в СССР, уповая на развитие земской медицины, но затем изменил своё мнение. Краеугольные камни системы Боткина-Рейна-Семашко – всеобщая доступность первичной медицинской помощи, её единое государственное финансирование (с 1910 г. почти вся медицинская помощь в Российской империи оказывалась бесплатно), преемственность на этапах оказания медпомощи, научность в медицинских технологиях, участие в медпомощи самих больных, начиная с ответственного самолечения. Постиндустриальная эпоха требует применения информационных технологий во всех сферах медицины, однако во время вспышки COVID-19 ничего из этого не было реализовано. Сегодня система, мягко говоря, дала сбой.
Тему ДВС-синдрома при вирусной инфекции в своё время разрабатывали З.С. Баркаган и А.И. Воробьёв, утверждая, что нельзя рассматривать отдельно инфекцию, воспаление и нарушение гемостаза. Это единый механизм, переходящий один в другой. И когда мы говорим «инфекция», то всегда подразумеваем наличие ДВС-синдрома. А если говорим «ДВС» - всегда подразумеваем воспаление. COVID-19 разрушает эндотелий альвеол и приводит к массированному тромбозу. Происходит нарушение проницаемости сосудистой стенки, барьерной функции и целостности слизистых оболочек (желудка, кишечника и др.), функции органов и тканей (моно- или полиорганная недостаточность). В некоторых случаях развивается геморрагический синдром с полной несвёртываемостью крови, множественными массивными кровоизлияниями и кровотечениями. Характерно нарушение гемодинамики в виде гемокоагуляционного шока.
При COVID-19 ДВС-синдром становится самоподдерживающимся, цикличным процессом: новые повреждения органов и тканей усугубляют патологическое свёртывание крови. В основе активации свёртывания при ковиде – активация по внутреннему пути свёртывания крови за счёт иммунных комплексов, контактной активации, но не за счёт распада клеток. Поэтому внешний путь свёртывания при COVID-19 выражен слабо, это принципиальное отличие ДВС при ковиде от ДВС при сепсисе или гриппе H1N1.
Классическая клиническая картина ДВС при COVID-19 – тромботические изменения (микротромбозы, инфаркт миокарда, ишемический инсульт, ТЭЛА, полиорганная недостаточность, сепсис и септический шок) и кровоточивость (носовые кровотечения у 15% больных даже при нетяжёлом течении болезни, синяки на коже и гематомы, иногда кровоизлияния в полости и межмышечные гематомы). Профилактика и лечение ДВС-синдрома стоит на «3 китах»: прямые антикоагулянты, свежезамороженная плазма и плазмаферез.
В мае 2020 г. вышли рекомендации МГНОТ под редакцией вашего покорного слуги и профессора В.А. Елыкомова. Новое понимание ДВС-синдрома при вирусной инфекции позволило нам обсуждать раннее начало антикоагулянтной «профилактической» терапии. По аналогии с ТЭЛА и тромбоэмболическим коронарогенным инсультом: мы не видим и не ищем локальные тромбы, но назначаем антикоагулянты профилактически. Сегодня людей, получающих антикоагулянты и антиагреганты – миллионы. Во всех рекомендациях указано, что одним из факторов, повышающих риск развития тромбоза, является любая респираторная инфекция. Таким образом, коронавирус становится фактором риска развития тромбоэмболизма, при котором антикоагулянтная терапия вполне оправдана.
Мы предложили при контактах и малосимптомной форме COVID-19 применение курантила и сулодексида. Эти препараты имеют достаточную доказательную базу, кроме того, курантил имеет прямое показание к применению против вирусных инфекций. При средней тяжести заболевания и отсутствии признаков дыхательной недостаточности – рекомендуем применение прямых оральных антикоагулянтов: апиксабан, ривароксабан и дабигатран. Дозы препаратов – профилактические, соответствующие дозам при профилактике венозного тромбоэмболизма при фибрилляции предсердий. Позже добавили в рекомендации постковидный синдром, идея та же – терапия НОАК.
Все пациенты со среднетяжёлым течением острой вирусной респираторной инфекции должны получать оральные прямые антикоагулянты. А поскольку такие пациенты зачастую лечатся дома, такие препараты должны быть в их домашних аптеках. Они не требуют никакого формального контроля и имеют хороший профиль безопасности.
Сначала был гепарин, потом появились низкомолекулярные гепарины (НМГ) и оральные антикоагулянты. Приведу интересные данные, полученные специалистами Госпиталя Синайской горы в Нью-Йорке. Они провели сравнение применения антикоагулянтов (правда, в стационаре) в терапевтической и профилактической дозе. Выяснилось, что применение препаратов позволило существенно снизить внутрибольничную летальность и потребность в интубации. Интересно, что авторы исследования отметили отсутствие статистически значимой разницы между терапевтическим и профилактическим режимами антикоагуляции. Это важно, поскольку мы также настаиваем, что антикоагулянты можно принимать в профилактических дозах. По рекомендации МГНОТ оральные антикоагулянты начали применяться на ранних этапах болезни уже в мае 2020 г. В сентябре 2020 г. это вошло и в Московские рекомендации.
Много сейчас ломают копий насчёт того, что мы рекомендуем применять препараты в больших дозах. Это не так. Откройте инструкцию и убедитесь: для апиксабана профилактическая доза – 2,5 мг 2 раза в день у больных в послеоперационном периоде. При фибрилляции предсердий во всех рекомендациях - 5 мг 2 р/д. Лечебная доза – 10 мг 2 р/д – в 2 раза больше, чем мы используем сейчас для профилактики ДВС-синдрома. Ривароксабан (ксарелто) – 10 мг 2 р/д, дабигатран (продакса) – 110 мг 2 р/д. Почему мы на этом настаиваем? Потому, что, как показывает практика, доза апиксабана 2,5 мг 2 р/д практически ни на что не влияет, в то время как доза 5 мг 2 р/д прекрасно работает.
Обращу внимание и на двукратный приём. Согласно инструкции, время полу-действия всех перечисленных выше препаратов - 10-12 часов, поэтому они и должны применяться 2 раза в день. Особенно это касается ривароксабана. Напомню, что существует опасность кровотечения. У дабигатрана есть специфический антагонист – праксбайнд. Если его нет – можно ввести неактивированные или активированные факторы протромбинового комплекса или VIIа фактора. Если уж совсем ничего нет и кровотечение сильное, то можно ввести свежезамороженную плазму. Оценка риска кровотечений по шкале HAS-BLED не очень подходит для амбулаторного сегмента профилактики ДВС.
Приведу в качестве примера одного из наших первых больных - молодого, активного человека - кому мы давали апиксабан в хорошей дозе (5 мг 2 р/д). После нормализации состояния пациента через 3 дня доза антикоагулянта была уменьшена вдвое, однако сразу после этого его температура взлетела с 36,5 до 37,8º. Пришлось вернуться к исходной дозировке, в итоге – температура нормализовалась, слабость и кашель постепенно уменьшились.
Второй пациент - К. Заболел 7.10.20, температура – 38,6º, боли в мышцах, головная боль, сухость в горле, пульс 105-110 уд/мин, слабость 4 балла. С 10.10 стал принимать эликвис 5 мг 2 р/д. Дней через десять состояние К. нормализовалось, он вновь начал делать зарядку, вернулся к активному образу жизни и перестал принимать препарат. И буквально через несколько дней всё у него возвращается на круги своя – повышение температуры и частоты пульса, слабость и т.д. К. вновь начинает принимать препарат, но не 5, а 2,5 мг. Появляется диарея. Мы вновь переводим пациента на дозу 5 мг, и довольно быстро его состояние нормализуется. Это ещё раз говорит о том, что нельзя лечить пациентов малыми дозами препаратов.
Давая общую оценку эффективности изолированной антикоагулянтной терапии при остром COVID-19, мы можем констатировать: у 100% наших пациентов нет прогрессирования заболевания (если они выполняют наши рекомендации и изначально отсутствует дыхательная недостаточность – средняя тяжесть). Быстрее всего обычно происходит снижение температуры, снижение слабости и головной боли (от 1 до 5 дней). Остаточные явления – слабость и кашель – могут продолжаться до месяца.
Клинически доказанное самостоятельное значение при терапии ДВС-синдрома имеет свежезамороженная плазма (СЗП). Пока что нет специальных исследований её эффективности при COVID-19, мы располагаем лишь отдельными наблюдениями драматического эффекта СЗП у больных с тяжёлой дыхательной недостаточностью.
Приведу случай, присланный А. Талиповым (Кыргызстан). Пациент С., 65 лет. Заболел в июне, температура 38 - 39º, на КТ 72% поражения лёгочной ткани, дыхательная недостаточность, сатурация в покое – 81%, при движении – 50%, неинвазивная вентиляция 15 л. И всё это происходит дома у пациента, а не в больнице. С. переливают 520 мл свежезамороженной плазмы. Уже к концу вливания, через полтора часа, сатурация пациента повышается до 93%, он почувствовал прилив сил. Через день отключаются два концентратора, сатурация сидя – 80-87%. Впоследствии С. ещё трижды переливали СЗП (конечно, на фоне антикоагулянтов), состояние больного постепенно нормализовалось.
Другой пример, присланный мне А. Талиповым – применение СЗП в домашних условиях при фульминантном ДВС-синдроме. СОЭ 60-80, ферритин 2163, РФМК 24, фибриноген 6,4. Обращаю ваше внимание на то, что Д-димер нормальный – 0,358. Три раза провели пульс-терапию по 1000 метилпреднизолона, антикоагулянты, перелили 600 мл СЗП с помощью импровизированной домашней капельницы. Сразу после СЗП ферритин снижается до 926. Такова эффективность СЗП, не пренебрегайте, пожалуйста, этим методом.
Очень много говорят про плазму рековалесцентов, но недавно вышли исследования, где показано, что разницы между ней и плацебо нет никакой. Она не работает. Впрочем, мы всегда об этом говорили.
Плазмаферез, как ни странно, вошёл в рекомендации минздрава уже много месяцев назад, но мы постоянно сталкиваемся с нежеланием и невозможностью его проведения в России, в том числе – по техническим причинам: у нас практически исчезли аппараты для плазмафереза. К сожалению, все описания плазмафереза при COVID-19 носят характер казуистических сообщений (отдельные случаи).
Пишет мне реаниматолог Михаил из города Т. «На вторые сутки после плазмафереза (ПФ) 4 из 11 пациентов отмечали отчётливый эффект. У остальных – 80% поражения лёгких, ПФ делался явно поздно. Сатурация на ПФ повышалась с 87 до 94% и продолжала оставаться достаточно высокой. Но с ПФ нас «зарубили». Есть у нас центр реанимационных консультаций, но там говорят, что мы, мягко говоря, неправы. Я посылал ссылки на рекомендации минздрава, но «пробить» полуврачей-получиновников, к сожалению, довольно трудно.» Особенно если они анестезиологи-реаниматологи, у них свои взгляды на всё.
Одними из первых в мире мы заговорили о постковидном синдроме и, похоже, стали авторами этого термина. Мы полагаем, что постковидный синдром – это хронически протекающий тромбоваскулит с преимущественным поражением нервной системы (головного мозга, автономной, периферической, энтеральной систем) и кожи (тоже в виде васкулита). Эта гипотеза, на наш взгляд, находит подтверждение, поскольку основная палитра симптомов при ковиде связана именно с патологией мозговых тканей: лихорадка центрального генеза, необъяснимая слабость, очень сильная головная боль, аносмия и дезгавия (причём, с со специфическими МРТ изменениями), заложенность груди, нарушение регуляции давления, поносы, панические атаки, необычно красочные сновидения, резкие перепады настроения – всё это относится к неврологической симптоматике.
Мы предлагаем следующую диагностику постковидного синдрома: образ болезни, который мы показали; лабораторные маркеры воспаления (Д-димер – 35,7%, фибриноген – 9,1%, СРБ – 12,5%, повышенный ферритин) и ДВС-синдрома (РФМК – 75% пациентов, сделавших это исследование). Возможно, нужно проводить МРТ-исследование (хотя пока неврологи от этого диагноза отбиваются). Вероятно, нужно также исследовать антифосфолипидные антитела и другие антитела тоже, это вопрос для дальнейшего изучения. Стоит обращать внимание на наличие васкулитов кожи, лимфоаденопатии, поражения вен.
Наша схема терапии постковидного синдрома – прямые оральные антикоагулянты в профилактических дозах длительно (1-2 месяца). По нашим подсчётам, эффективность такой терапии составляет 83%. В некоторых случаях пробуем гормональную терапию, эквивалентную 25 мг преднизолона per os = 20 мг метилпреднизолона у нескольких больных. Статистический эффект пока неясен. Опыт плазмафереза у нас пока так и не появился, хотя я считаю, что это должен быть метод выбора при неэффективности прямых антикоагулянтов и гормонов.

Полная запись доклада П.А. Воробьёва и А.П. Воробьёва:
https://www.youtube.com/watch?v=5S5ZIbTm4_8
   

«Метаморфозы гиперурикемии и значение ингибиторов ксантиноксидазы для лечения и профилактики сердечно-сосудистой патологии»

Мочевая кислота сыграла важную роль в эволюции человека. Когда-то приматы жили в тропических лесах, питаясь фруктами, содержащими большое количество аскорбиновой кислоты - она выполняла роль мочевой кислоты: на 95% её функция была активна, и лишь 5% оставалось на мочевую кислоту. Но наступило глобальное похолодание, началась нехватка продовольствия и, соответственно, аскорбиновой кислоты и её метаболитов, выполняющих много важных функций (прежде всего – антиоксидантную). В результате снижения уровня фермента уриказы произошло увеличение уровня мочевой кислоты, она взяла на себя функцию аскорбата. Мочевая кислота существенно повлияла на углеводный и липидный обмен, что способствовало повышению артериального давления в условиях нехватки натрия, а также инсулинорезистентности, сопровождающейся повышением глюкозы в крови. Это стало важным жизнесохраняющим фактором, стимулировало умственную деятельность.
Существует несколько основных причин гиперурикемии. Во-первых, активное потребление продуктов и напитков с высоким содержанием фруктозы, диетических продуктов с высоким содержанием пуринов, алкоголя, способного вызывать обезвоживание, уменьшая выведение мочевой кислоты из организма. Изменение метаболизма организма (например, голод) также может усилить уровень пуринов и освобождение их из тканей. Способствуют этому и некоторые лекарства, например – диуретики, которые могут уменьшить выделение мочевой кислоты из почек. Аналогичным свойством обладают и наркотики. Помимо этого, уменьшение уровня свинца в крови способно вызвать почечную дисфункцию и уменьшить экскрецию мочевой кислоты. Существенное влияние на её экскрецию оказывают и заболевания почек, повышая уровень мочевой кислоты в сыворотке крови.
Следует отметить, что средний уровень мочевой кислоты несколько отличается у женщин и мужчин. При этом распространённость гиперурикемии и подагры в США, по данным национальных обследований состояния здоровья и питания (NHANES), чётко показали: у мужчин гиперурикемия отмечается у 21,1%, подагра – у 5,9%. У женщин гиперурикемии значительно меньше – 4,7%, а подагра – лишь у 2%.
Гиперурикемия при отсутствии клинической подагры или мочекаменной болезни считается бессимптомной, она возникает из-за перепроизводства мочевой кислоты или её недостаточной экскреции. Целевым уровнем мочевой кислоты следует считать 360 мкмоль/л. Понижение её уровня в сыворотке крови может приводить к нейродегенеративным заболеваниям – болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона, склерозу.
Перечислю доказательства, связывающие мочевую кислоту и артериальную гипертонию (АГ). По данным многих исследователей, бессимптомная гиперурикемия наблюдается у 25-60% пациентов с неконтролируемой АГ и почти у 90% подростков с гипертонической нефроангиопатией – выраженным поражением почек. Снижение уровня мочевой кислоты с помощью ингибиторов ксантиноксидазы снижает кровяное давление у подростков с недавним началом АГ. Повышенный уровень мочевой кислоты последовательно прогнозирует развитие АГ. Чётко прослеживается связь между распространённостью АГ и уровнями мочевой кислоты в сыворотке крови. Большое внимание мочевой кислоте, как фактору риска развития АГ, уделяют внимание как российские, так и европейские рекомендации. Всем пациентам с АГ требуется анализ крови на измерение уровня мочевой кислоты, он является важным прогностическим фактором при АГ.
Результаты недавнего исследования, в котором принимали участие 15 695 человек из 105 городов РФ, говорят о том, что доля пациентов с гиперурикемией составляет 69,5% среди пациентов с АГ и сахарным диабетом, 65,1% среди пациентов с АГ и метаболическим синдромом, 64,5% пациентов с АГ и болями в суставах.
Также доказана связь между гиперурикемией и повышением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому целевой уровень мочевой кислоты у пациентов с сердечно-сосудистым риском установлен < 300 мкмоль/л.
Российский Консенсус по диагностике и лечению пациентов с гиперурикемией предусматривает пять шагов. Первый – оценить уровень мочевой кислоты в сыворотке крови пациента, причём считать высоким её уровень > 6 мг/дл (360 мкмоль/л). Второй – оценить наличие сопутствующих заболеваний, у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском считать целевым уровень мочевой кислоты в сыворотке крови < 5 мг/дл (300 мкмоль/л). Третий шаг – информирование пациента: он должен знать оптимальный уровень мочевой кислоты и как его достичь. Ему должны даваться рекомендации по ведению здорового образа жизни, снижению массы тела и т.п. Четвёртый – начать терапию аллопуринолом в дозе 100 мг с последующей титрацией до 300-600 мг/сут. до достижения целевого уровня мочевой кислоты. И, наконец – контролировать уровень мочевой кислоты в сыворотке крови не реже 2 раз в год. У пациентов с АГ, ишемической болезнью сердца, инсультом в анамнезе, сахарным диабетом и хронической болезнью почек рассмотреть возможность комбинированной терапии (аллопуринол + урикозурик). Аллопуринол снижает сердечно-сосудистый риск, особенно в дозах выше 300 мг/сут.
Эти рекомендации, в общем-то, относятся и к пациентам с подагрой. Уратснижающую терапию (УСТ) следует обсудить с каждым пациентом, имеющим достоверный диагноз «подагра» при первичном осмотре, говорится в рекомендациях EULAR (2016 г.). Также УСТ показана всем пациентам с рецидивирующими атаками артрита, тофусами, подагрической артропатией и/или мочекаменной болезнью. Рекомендуется начинать УСТ сразу после постановки диагноза у молодых пациентов (< 40 лет); имеющих очень высокий уровень мочевой кислоты (> 480 ммоль/л) и/или с коморбидность (почечная или сердечная недостаточность, гипертензия, ИБС). Пациенты с подагрой должны получать исчерпывающую информацию для принятия решения об использовании УСТ. Среди весомых аргументов за раннее назначение УСТ – снижение приступов частоты артрита; улучшение качества жизни; снижение смертности при сердечной недостаточности.
Измерение концентрации мочевой кислоты включено экспертами в перечень обязательных тестов как Европейского общества кардиологов, так и Российского кардиологического общества. На основании имеющихся данных и в ряде существующих рекомендаций считается, что оптимальной целью лечения у пациентов без КВ риска является достижение уровня мочевой кислоты < 6 мг/дл (<360 мкмоль/л), а при высоком КВ риске < 5 мг/дл (<300 мкмоль/л).
Важным шагом на пути к улучшению лечения хронической бессимптомной гиперурикемии и подагры в рутинной клинической практике является улучшение приверженности к рекомендациям, повышение осведомлённости о гиперурикемии и связанных с ней сопутствующих заболеваниях.
После стойкого достижения целевых значений мочевой кислоты в сыворотке крови доза гиперурикемических препаратов должна оставаться неизменной неопределённо долго с постоянным контролем уровня мочевой кислоты два раза в год.

Полная запись доклада В.В. Цурко, С.Г. Раденска-Лоповок, К.М. Крыхивской и М.А. Громовой: https://www.youtube.com/watch?v=T8dlEwh9nm0
   

«Роль компонентов системы фибринолиза в патогенезе развития фиброза лёгких при COVID-19»

Сегодня мы знаем, что фиброз лёгких является тяжёлым осложнением не только при течении коронавирусной инфекции, но и впоследствии – через несколько месяцев после заболевания: даже при благоприятных условиях после выписки пациентов из стационара у них развивается фиброз.
Фибринолитика – одно из давних направлений работы нашей лаборатории, руководителем которой является академик В.А. Ткачук. Впервые эту тему предложил академик Е.И. Чазов. Он сделал поистине революционное открытие, когда первым в мире внедрил фибринолитическую терапию при инфаркте миокарда. Это было в середине 1970-х гг., такой подход позволил существенно, в разы, снизить смертность от инфаркта. С тех пор под его руководством было создано несколько лабораторий и несколько научных направлений, которые изучают свойства фибринолитиков в крови, где разрабатываются препараты на основе этих белков, в частности – пуролаза, гемаза и мини-плазмин. Эти препараты созданы в нашем Кардиоцентре.
Если представить систему гемостаза, можно выделить три основных блока: коагуляция, фибринолиз и агрегация тромбоцитов. Эти процессы находятся в организме в динамическом равновесии: белки, участвующие в процессе коагуляции, активируют фибринолиз и наоборот – активные компоненты фибринолиза запускают каскад коагуляции, не допуская ни гиперкоагуляции, ни гиперфибринолиза. Так, белок плазминоген благодаря действию активаторов, которыми являются тканевой активатор плазминогена t-PA и урокиназный активатор плазминогена u-PA, превращается в протеазу с широкой субстратной специфичностью. Благодаря его функции, происходит разрушение фибрина до Д-димер фибрина. У этой системы есть свои ингибиторы, у плазмина это а2-антиплазмин.
Были обнаружены принципиальные свойства урокиназной системы не в сосудистом русле, а в ткани сосудов. На тот момент это были, образно говоря, «неудобные результаты», которые говорили о том, что урокиназа, как фибринолитик в крови и протеаза в тканях, осуществляет отрицательное ремоделирование сосудов. Аппликация урокиназы в активной терапевтической высокой дозе вызывает сужение просвета и увеличивает толщину неоинтимы сосуда. Когда мы стали исследовать, почему это может происходить, какие механизмы здесь задействованы – клеточные или молекулярные, было обнаружено, что урокиназа имеет свойства хемокина и цитокина. Добавление урокиназы в разных концентрациях и в разных её доменах (у неё есть несколько доменов) вызывает хемотаксис гладкомышечных клеток сосудов лёгких. То есть, скорее всего, аппликация урокиназы вызывает миграцию клеток, которые, в общем-то, и определяют отрицательное ремоделирование. Более того - урокиназа увеличивает экспрессию гладкомышечного актина. Чем выше концентрация урокиназы в тканях, тем выше концентрация альфа-актина в клетке, влияющая на отрицательное ремоделирование. Скорее всего, там есть рецептор, определяющий сигнальный эффект урокиназы в сосудах и в других тканях. И действительно, такой рецептор был найден – он называется uPAR.
Урокиназа имеет несколько доменов. Она связывается со своим рецептором uPAR через домен, подобный фактору роста. С помощью другого домена урокиназа активирует плазминоген, плазмин, протеазу с широкой субстратной специфичностью. Родственным урокиназе является тканевой активатор плазминогена – tPA, но, в отличие от урокиназы, на него отсутствует рецептор. Поэтому использование tPA не вызывает негативных отрицательных эффектов. Плазмин в дальнейшем осуществляет и фибринолиз, и ремоделирование матрикса, поскольку, помимо сродства к фибрину, он имеет ещё сродство ко многим белкам, задепонированным в матриксе. Это позволяет высвобождать белки и, в том числе, факторы роста, которые там задепонированы. Такой активный внеклеточный протеолиз делает возможным миграцию клеток по градиенту этих процессов.
Рецептор урокиназы uPAR является трёхдоменным белком, но на мембране он заякорен остатками жирных кислот. Благодаря такому строению, он обладает очень высокой латеральной подвижностью в мембране, и это позволяет ему взаимодействовать с целым рядом белков на мембране, каким-то образом модулировать и изменять их функцию и внутриклеточную сигнализацию. Связывание урокиназы с рецептором запускает внутриклеточную сигнализацию, которая увеличивает адгезию клеток. Более того, взаимодействие урокиназы с рецептором может увеличить продукцию активных форм кислорода. Таким образом, могут реализовываться цитокиновые свойства урокиназы. Природа придумала уникальный механизм, который убирает избыточный протеолиз. Когда урокиназа связывается с рецептором, она очень активна: в 200 раз увеличивается её сродство к плазминогену. И чтобы этой чрезмерной активности не было в клетках появился LRP-белок, осуществляющий эндоцитоз многих рецепторов клетки.
Когда начался ковид, появились публикации, в которых говорилось о том, что коронавирус для связи с эпителиальными клетками лёгких и эндотелиальными клетками сосудов использует рецептор АСЕ2. Но для подобного связывания необходим плазмин. Активная протеаза расщепляет АСЕ-белок таким образом, что взаимодействие АСЕ-белка коронавируса в разы увеличивается АСЕ2-рецептором. Нас заинтересовало: если система плазминогена так важна вирусу для проникновения в клетки, то, скорее всего, в патогенезе урокиназы плазминоген будет играть если не главную, то, по крайней мере, одну из основных ролей. Кроме того, плазминоген может расщеплять канал, осуществляющий внутриклеточный транспорт ионов натрия, что увеличивает отёк ткани. В патогенезе внедрения коронавируса в ткани и внутриклеточно участвует также TMPRSS2 - мембрано-связанная сериновая протеаза.
При осложнении респираторных вирусных инфекций всегда фигурируют лёгкие, но почему, например, при вирусе гриппа мы не видим таких фиброзных осложнений, а при коронавирусе – видим этот фиброз? Дело в том, что у каждого вируса – свой способ внедрения внутрь клетки. Например, при вирусе гриппа, зачастую вызывающего тяжёлые пневмонии, экспрессируется гемагглютинин на вирусные частицы. Он использует нейраминидазу, которая расщепляет на клетке хозяина рецепторы, содержащие сиаловую кислоту. Таким образом, осуществляется роллинг вируса в более низкие, образно говоря, отделы лёгких. Здесь отсутствует уракиназная система, поэтому мы и не видим осложнений, связанных с фиброзом и васкулитами, которые наблюдаются при COVID-19.
Когда мы стали сотрудничать с НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, развернувшим на своей территории ковидный госпиталь, мы стали анализировать многие параметры как в сыворотке, так и в ядросодержащих элементах крови, прежде всего – систему фибринолиза. Так мы обнаружили уникальный клинический показатель, ассоциированный с высоким риском смертности от COVID-19. На фракциях ядросодержащих клеток периферической крови увеличивается процент погибших лимфоцитов, но при этом резко уменьшается доля лимфоцитов с ранним апотозом. Это наблюдается у тяжёлых больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии. Полученные данные позволили предположить: гибель лимфоцитов демонстрирует адекватность клеток иммунной системы. Но самое интересное - когда мы проанализировали белки плазминоген, ингибитор урокиназы PAI1, а также целую панель цитокинов (например, IL-17), то обнаружили, что у пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии, по сравнению со здоровыми людьми и пациентами с лёгким течением ковида, в десятки раз снижена концентрация плазминогена. Например, у здорового человека концентрация составляет 200 мг/мл, а у больного тяжёлой формой COVID-19 – 18 мг/мл. Основной источник плазминогена – печень, в отличие от урокиназы, которая синтезируется всеми клетками организма. Нас удивило это расхождение: урокиназа есть, её много, а плазминогена нет. Второй интересный факт – снижение уровня PAI1 кореллируется со смертностью: чем меньше уровень – тем выше смертность. Очень интересные данные были получены по IL-17: его повышенный уровень также был ассоциирован с высоким уровнем смертности.
Какие же выводы можно сделать? Связывание и проникновение вируса SARS-Cov-2 в эпителиальные и эндотелиальные клетки зависит от активности системы активаторов плазминогена. Снижение уровня плазминогена у больных COVID-19 приводят к накоплению урокиназы (неактивной) в ткани лёгкого. У больных ковидом в лёгких снижена экспрессия uPAR в клетках, опосредующих регенерацию. Высокое содержание уровня урокиназы (неактивной) индуцирует эпителиально-мезенхимальный переход в ткани лёгких: увеличивается экспрессия IL-6 и транскрипционных факторов эпителиально-мезенхимального перехода, который является причиной развития фиброза.
Фиброз лёгких сопровождается увеличением экспрессии АСЕ2 рецептора. Его высокая экспрессия усиливает взаимодействие SARS-Cov-2 с эпителиальными клетками, ухудшая тяжесть течения и прогноз COVID-19, а накопление неактивной урокиназы приводит к развитию фиброза и увеличению экспрессии АСЕ2 в ткани лёгких.
Предложу вам гипотезу для обсуждения: лечение COVID-19 и профилактика осложнений путём восстановления системы плазминогена.

Полная запись доклада Е.В. Сёминой:
https://www.youtube.com/watch?v=f1n8zLO7QyI
   

«Сложные анемии в рутинной практике врача терапевта»

Последнее время я стал называть анемии в рутинной практике терапевта «сложными». Почему? Вне зависимости от того, в какой области внутренних болезней вы работаете – заболевания желудочно-кишечного тракта, ишемические инсульты, заболевания почек, кардиология – у каждой группы заболеваний есть анемия, причём, она довольно часто встречается. Как с ней бороться, на самом деле, никто не знает, хотя все понимают, что это плохой прогноз, что анемия обычно характеризует тяжёлую форму или запущенную стадию болезни, отражает системные воспалительные процессы, влияет на прогноз, определяет эффективность терапии основного заболевания. Но в чём её общие, глобальные причины? Мы пытаемся их найти и объяснить.
Я против того, чтобы вы называли анемию «железодефицитной». Спросите у врачей: какую вы знаете анемию? Почти все ответят – «железодефицитную». Но на самом деле то, с чем зачастую сталкиваются терапевты в своей практике, нельзя назвать железодефицитными анемиями, поскольку они не отвечают на препараты железа. Или отвечают так, что одними этими препаратами мы убрать анемию не можем.
Существует огромное количество клинических рекомендаций: в 2022 г. введены рекомендации по анемии при хронической болезни почек, анемии при аномальных маточных кровотечениях, железодефицитная анемия… И все они, в общем-то, никак не объясняют проблему причин развития анемии, упрощая это состояние до рутинной практики.
Научные исследования утверждают, что примерно половина жителей Земли имеют дефицит железа, примерно у четверти встречаются анемии. И где-то на границе этих «областей» существует анемия, протекающая с нарушением обмена или с дефицитом железа. К слову, замечу, что практически все крупные научные публикации на эту тему датированы 90-ми годами прошлого века, с 2000-х годов они фактически сошли на нет. Почему? Потому, что в гематологии XXI век называют «железным веком»: с 2000-х годов появилось новое представление о дефиците железа – не только как об абсолютном дефиците, но и как о нарушении его обмена.
Железо попадает в желудочно-кишечный тракт, в верхних отделах тонкого кишечника выходит кровь и рециркулирует по организму, попадая в селезёнку и печень. В печени появляется ферритин. Когда потребность в железе для организма возрастает, ферритин начинает циркулировать по организму с кровотоком. Система контролируется ферропортином – «воротами», позволяющими железу выйти из клетки в кровь. В 2001 г. был открыт белок гепцидин, вырабатывающийся в печени. Он закрывает эти «ворота», если концентрация железа становится избыточной. Железо перестаёт всасываться в желудочно-кишечном тракте, накапливается в печени и селезёнке. При нехватке железа нам необходимо больше гемоглобина, организм через HIF начинает вырабатывать эритропоэтин - ЭПО - в почках. ЭПО разгоняет кроветворение. В 2013 г. был открыт положительный регулятор кроветворения, который называется эритроферрон.
Любая анемия так или иначе вызывает нарушение обмена железа. Что же происходит при воспалении? Мы знаем, что через IL-6 блокируется ЭПО, не вырабатывается эритроферон и происходит повышение гепцидина. Гепцидин «закрывает железо», поэтому любая анемия, связанная с воспалением, приводит к повышению ферритина, снижению рециркуляции железа и нарушению всасывания. В этой ситуации бесполезно назначать препараты железа внутривенно или перорально, поскольку все они «идут в печень», и никакого эффекта мы не получим. Таким образом, мы можем рассматривать все анемии, как процессы, связанные, в том числе, и с нарушением обмена железа.
Если взять наши клинические рекомендации по анемии и хроническим болезням, увидим, что дефицит железа встречается лишь в 29% случаях общей врачебной практики – типичная классическая железодефицитная анемия у менструирующих или беременных женщин. Остальные 71% анемий – не железодефицитные. Поэтому не старайтесь лечить все анемии железом, это фактически не работает кроме амбулаторной практики, конкретной «когорты» детей и женщин репродуктивного возраста. Например, 27% анемий встречается при хронических болезнях. Существует представление, что развиваются такие анемии у онкобольных, больных ревматоидным артритом и туберкулёзом – хронические агрессивные опухоли, воспаления и инфекции. На самом же деле в практике врача-терапевта мы имеем дело с сочетанием двух состояний, которые нельзя назвать железодефицитной анемией и анемией хронических болезней. Мы их называем «сложными анемиями». Здесь присутствуют механизмы разного генеза, и на них нужно каким-то образом повлиять для излечения пациента. Примерно в 25% случаев анемий требуется консультация гематолога.
Как разделять железодефицитные синдромы? Анемия с низким уровнем сывороточного железа и НТЖ < 20% вовсе не означает необходимости препаратов железа. Если мы видим, что это связано с нарушением поступления и всасывания железа, хронической кровопотерей, если нет маркеров воспаления, а ферритин < 30 мкг/л , то мы называем это «железодефицитная анемия». В такой ситуации мы должны выявить и устранить причину развития заболевания, назначить препараты железа. Есть определённые правила, записанные в рекомендациях, они всем известны. Если же мы видим хроническое воспаление или опухоль, повышение СРБ, а ферритин > 100 мкг/л, то это называется «анемия хронической болезни». Но мы с вами не онкологи и не фтизиатры, мы – терапевты. Поэтому мы чаще сталкиваемся с ситуацией, когда уровень ферритина не столь высок – 100 мкг/л и меньше. Здесь можно спокойно назначать пероральные препараты железа: они не принесут вреда в течение месяца. Но через месяц необходимо проверять гемоглобин: если фиксируем его прирост – мы нашли и устранили причину заболевания, правильно назначили препарат железа и можем продолжать лечение пациента до нормализации его состояния. Если же через месяц ответа на применённые препараты не будет – придётся полностью отменять лечение и пересматривать диагноз, поскольку речь идёт о какой-то иной форме анемии. Если речь идёт о внутривенных препаратах железа, то мы не можем их назначать без определения ферритина сыворотки, поскольку показанием для подобных препаратов является тяжёлый дефицит железа.
Чем выше уровень воспаления – тем меньше эффективность препаратов железа и хуже переносимость. Если мы лечим женщин с обильными менструациями или с миомой матки с железодефицитной анемией, они прекрасно переносят препараты железа. Но любые симптомы заболеваний желудочно-кишечного тракта резко усугубляются при назначении пероральных препаратов железа. Поэтому, прежде чем начинать лечение необходимо узнать у пациента, есть ли у него какие-либо жалобы на понос, изжогу, тошноту или запоры, и лишь после этого принять решение о целесообразности назначения препаратов железа. Вначале нужно устранить причину, с которой пациент обратился. Пришёл, например, пациент к терапевту с ОРВИ, при анализе крови увидели железодефицитную анемию. В этом случае нужно дождаться пока купируются симптомы ОРВИ и лишь затем назначать препараты железа. Та же история и с женщинами репродуктивного возраста, у которых железодефицитная анемия возникает из-за обильных менструаций. В таких случаях, прежде всего, необходима консультация гинеколога. Если у пациента невоспалительные заболевания – можно сразу назначать препараты железа, если же наблюдаются симптомы воспаления или какое-то хроническое заболевание - существуют два алгоритма: убираем острое состояние и затем назначаем препараты железа, либо (при длительном хроническом течении заболевания) одновременно проводим противовоспалительную терапию и назначаем препараты железа. Тогда эта ситуация будет работать в пользу купирования анемии.
Дефицит железа выявляется у значительного числа пациентов терапевтического профиля, особенно при наличии хронического заболеваний, неизбежно оказывающих системный эффект на организм. Речь идёт о 37-61% пациентов с хронической сердечной недостаточностью, 24-85% - с хронической болезнью почек, 13-90% - с воспалительными заболеваниями кишечника. У пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями воздействие дефицита железа может быть особенно тяжёлым, способным усугубить клинические проявления основных заболеваний.
В заключение хочу отметить, что анемии в практике терапевта имеют сложный патогенез, часто развиваются на фоне дефицита железа и воспаления. Вопрос назначения препаратов железа обсуждается в зависимости от нозологической формы и уровня ферритина у пациента, цели, которой мы хотим достигнуть и т.д. Но не все эти анемии железодефицитные. Лечение анемии связано с лечением основного заболевания и коррекцией дефицита железа. Его адекватная коррекция позволяет улучшить результаты лечения основного заболевания и качество жизни больного.

Полная запись доклада Н.И. Стуклова:
https://www.youtube.com/watch?v=NJVsHex9npI
   

«Питание и инфекции»

В результате употребления некачественной пищи в мире заболевают более 600 млн человек, из которых 420 тыс. умирают. Снижение производительности труда, вызванное употреблением небезопасных продуктов питания, ежегодно обходится странам с низким и средним уровнем доходов населения примерно в 95 млрд долларов США. С изменением климата меняются и механизмы проникновения в пищу патогенов и микотоксинов, морских биотоксинов и тяжёлых металлов (кадмия, ртути и т.д.).
По данным обзора ВОЗ «Бремя болезни пищевого происхождения в Европейском регионе», в Европе каждую минуту 44 человека – свыше 23 млн жителей в год – заболевают в результате употребления зараженной пищи, что ежегодно приводит к 4,7 тыс. летальным исходам. В целом, в Европейском регионе на диарейные болезни приходится 94% всех случаев болезней пищевого происхождения, 63% летальных исходов и 57% бремени болезни.
Хотел бы перечислить основные современные вызовы для обеспечения безопасности продуктов питания. Это глобальный дефицит и неравномерное распределение, главным образом, продуктов животноводства и рыбных промыслов. Появляются новые, неизвестные ранее факторы риска в производстве, транспортировке и потреблении продуктов питания. Меняются модели питания, отсутствуют исследования по отдалённым последствиям применения инновационных технологий и новых ингредиентов, влияние теневого оборота фальсифицированной продукции и т.д.
При этом в мире много людей голодают. По данным ВОЗ, 821 млн человек ежедневно ложатся спать голодными, 1,5 млн детей ежегодно умирают от выраженной мальнутриции (неполноценного питания), 462 млн – имеют недостаточный вес. Существует «унаследованный» голод, когда недоедающая мать рождает детей, не получивших необходимого питания. Есть и «невидимый» голод, при котором в организме человека не хватает железа, йода, витамина А и т.д. И, конечно, существует связь между неполноценным питанием и инфекцией – диарея у детей с нарушением питания и всасывания, желудочно-кишечные инфекции, которые ставятся основной причиной смерти во многих странах Азии и Африки.
Но в то же время 1,9 млрд человек в мире (каждый четвёртый) имеют избыточную массу тела и ожирение. Клиническое ожирение отмечается более чем у 600 млн человек. По прогнозам специалистов, к 2025 г. ожирением будут страдать 50% женщин и 40% мужчин нашей планеты. Избыточная масса тела - ещё один фактор риска при инфекциях: она влияет, например, на тяжесть течения гриппа. Негативное влияние ожирения отмечается и при ковиде: вероятность летального исхода у больных с избыточной массой тела выше на 45%. Риск госпитализации таких пациентов возрастает на 115%, они на 70% чаще попадают в реанимацию. Тесно связана с недостатком питания и такая болезнь, как туберкулёз.
Новые технологии привели к появлению новых возбудителей заболеваний в пище. Речь идёт о длительном хранении продуктов в холодильниках, упаковках с ограничением доступа кислорода, пастеризации, сушке и других формах теплофизической обработки продуктов, их транспортировке на дальние расстояния, использованию интенсивных технологий в сельском хозяйстве (стимуляторы роста скота и птицы, удобрение почв) и т.д. Изменяются приоритеты микробиологической безопасности пищи: появляются новые и увеличивается распространение хорошо известных патогенов, возникают новые формы заболеваний, обусловленные пищей – менингиты, ГУС, реактивные артриты. Антибиотики, содержащиеся в мясе, имеют прямое отношение к развитию ожирения.
В ряде стран растёт вовлечение ЛГБТ-сообщества в сферу общественного питания. Между тем, среди представителей этого сообщества отмечается высокий уровень заболеваемости гепатитом А и другими инфекциями, которые они «подхватывают» при проведении своих фестивалей, во время путешествий и т.п.
Свою «лепту» в распространение инфекций вносит глобализация производства и поставок продуктов, когда в одной тарелке оказывается пища из разных стран с разным уровнем контроля её качества. Так, например, известно, что бычья мозговая энцефалопатия и болезнь Creutzfeldt-Jakob распространились благодаря международной торговле мясом и костяной мукой.
Упомянем и онлайн-торговлю продуктами питания, которая в последние годы растёт динамичнее других сегментов розничной торговли. Во время ковида, в 2020 г., продажи еды через интернет в России выросли в три раза (135 млрд руб. по сравнению с 43 млрд в 2019 г.).
И, разумеется, демография питания. Дело в том, что нам скоро не станет хватать продуктов. Подсчитано, что при вегетарианском меню продукции растениеводства с лихвой хватило бы, чтобы кормить 6 млрд человек. Но при увеличении доли мясных котлет и ромштексов всего на 15% еды хватит уже на 4 млрд, а при росте ещё на 15% - лишь на 2,5 млрд. Между тем, по состоянию на апрель 2022 г. численность населения Земли приблизилась в 8 млрд человек, к 2050 г. потребление продуктов питания по сравнению с 2012 г. удвоится. Понятно, что котлет и ромштексов на всех не хватит. По данным ООН, нас ожидает самое большое за последние десятилетия падение мирового потребления мяса.
Существует взаимосвязь глобального потепления и потребления мяса. Выпас скота способствует изменению климата за счёт избыточного выделения в атмосферу парниковых газов – метана и СО2. Особенно удивил меня тот факт, что около 50% всей воды в США идёт не людям, а на выращивание животных для пищи. Если 1 человек заменит потребление мяса веганской диетой, выброс углекислого газа в атмосферу сократится на 1,5 тонны в год. А если бы каждый американец исключил из рациона лишь 1 порцию курятины в неделю, это снизило бы выброс количества углекислого газа, эквивалентного выбросу от езды 500 тыс. автомобилей.
Интересная статистика: в передовых индустриальных странах с 1983 по 2020 гг. потребление мяса растёт незначительно, зато в развивающихся странах примерно с 1993 г. фиксируется бурный рост его потребления. Но что они едят? Многие территории в Африке не очень приспособлены к разведению коров, и жители активно потребляют мясо диких животных. Разумеется, без ветеринарного контроля, что приводит к резкому росту инфекционных заболеваний – гепатит А и Е, трихинеллез, цистицеркоз, клонорхоз и т.п. В одной лишь центральной Африке ежегодно потребляется 1 млн тонн мяса диких животных. В результате мы видим, например, эпидемии лихорадки Эбола в 2013-2016 гг.: общее число больных – 28 639, из которых 11 316 (39,5%) умерли.
Не лучше ситуация и в Азии. Во Вьетнаме, например, пьют кровь птиц, свежую кровь утки подают даже в ресторанах. Потому и возникают эпидемии птичьего гриппа с летальностью, доходящей до 50%. В Китае, где активно употребляли в пищу пальмовую цивету (дикий зверёк семейства кошачьих), в 2002-2003 гг. разразилась атипичная пневмония (SARS), зарегистрированная в 33 странах мира. Из 8 437 заболевших умерло 916 (11%). Резервуарным хозяином другого вируса – MERS-CoV – стала летучая мышь с «говорящим» названием могильный мешкокрыл. Её антитела и РНК обнаружены у одногорбных верблюдов, которые могут быть непосредственным источником инфекции для жителей арабских стран, где употребляют в пищу молоко и мясо этих животных. Самих же летучих мышей – вяленых, жареных и т.п. - активно употребляют в пищу, например, в Индонезии.
Отметим, что и в России народы Крайнего Севера активно потребляют кровь и сырое мясо как домашних, так и диких оленей. Нами была описана особая форма сибирской язвы – орофарингеальная, с налётом на миндалинах, увеличением лимфоузлов, отёком подкожно-жировой клетчатки. Один ребёнок умер в результате этого заболевания.
Известно, что мясо делает клетки человека уязвимым для кишечной палочки: в них накапливается N-гликолилнейраминовая кислота. Энтерогеморрагические или Шига-токсигенные кишечные палочки избирательно поражают людей с наличием в клетках указанной сиаловой кислоты. Поэтому, конечно, характер кишечной инфекции, развивающейся у людей, зависит от того, какие продукты они потребляют.
В романе И. Ильфа и Е. Петрова «12 стульев» один из героев патетически произносит: «Организм, ослабленный вечным потреблением мяса, не в силах сопротивляться инфекции». Это, конечно, шутка, но определённая доля истины в ней всё-таки есть.

Полная запись доклада В.В. Малеева:
https://www.youtube.com/watch?v=y1wlYDJn6yw
   

«Достижения и перспективы современной гастроэнтерологии»

Прежде чем обсуждать заболевание, мы должны хорошо понимать, на что мы воздействуем, и какая может быть взаимосвязь между различными отделами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Эпителий ЖКТ, по сути, один, хотя и дифференцируется в различных направлениях и различается на разных уровнях. Изучению его свойств в последнее время посвящено огромное количество работ. Исследователи обращают внимание на то, что эпителий ЖКТ – сложная биологическая система, а не просто «выстилка», обеспечивающая пищеварительную, абсорбирующую, секреторную и прочие функции.
Клетки эпителия ЖКТ образуют структурно-функциональные единицы – «крипта-ворсинки». На уровне желудка – это глубокие крипты, в основании которых располагаются стволовые клетки. По мере своего созревания они как бы продвигаются наверх, становясь дифференцированными в вышележащих отделах, вырабатывают соляную кислоту, слизь, бикарбонаты. Затем клетки погибают, слущиваются, на их место приходят новые. Такое движение клеток от основания к поверхности очень важно. В тонкой кишке крипты менее глубокие и слой слизи на них более мягкий, поскольку здесь нет такого количества микробов и агрессивных факторов, как в желудке. Общий принцип устройства тот же самый: в глубине залегают стволовые клетки. В толстой кишке слой слизи очень большой: он состоит из внешнего жидкого и внутреннего плотного слоёв. Это понимание строения эпителия ЖКТ очень важно для понимания причин и механизмов развития опухолей в разных отделах ЖКТ.
Нужно также подчеркнуть, что ЖКТ осуществляет важную эндокринную функцию: по всему тракту разбросаны так называемые «вкусовые клетки». Они не дают нам чувство вкуса, но, тем не менее, воспринимают вещества, содержащиеся в просвете, и дают сигнал на выработку тех или иных гормонов.
В последние годы был совершён большой прорыв в понимании того, как микробы и продукты их распада воздействуют на эпителий и на внутреннюю среду. В этом участвуют так называемые «паттерн-распознающие рецепторы». «Паттерн» переводится с английского как «образец» или «тип». На поверхности эпителия расположены различные рецепторы, например – TLR4. Он взаимодействует с липополисахаридом грамотрицательной микрофлоры. ТLR1 взаимодействует с липопротеинами, пятый рецептор – с флагеллином и т.д. И если эти рецепторы представлены в избыточном количестве – может наблюдаться избыточный воспалительный ответ. В частности, этим рецепторам придаётся значение в происхождении воспалительных заболеваний кишечника и даже алкогольной болезни печени, поскольку подобные рецепторы экспрессируются и на гепатоцитах. Ведь печень, по сути, тоже эпителиальный орган, она развивается из отростка тонкой кишки, то есть строение клеток печени в чём-то напоминает строение эпителия кишечника. Там работают те же самые законы.
Как известно, большое значение сегодня придаётся так называемому «проницаемому кишечнику». Через поверхность эпителия происходит утечка компонентов бактерий во внутреннюю среду из-за разрушения межклеточных контактов, которые представлены различными белками. У некоторых людей может быть врождённый дефект строения межклеточных контактов, у других – следствие воспаления в кишечнике, например, целиакия или воздействие глютена. Предположительно глютен, даже без развития целиакии у человека, может оказывать негативное влияние на межклеточные контакты и способствовать повышенной проницаемости. В результате происходит попадание агрессивных молекул в кровоток, развивается субклиническое или выраженное воспаление. Этому придают значение в генезе заболеваний печени, бронхиальной астмы и т.д.
Самые инновационные методы изучения свойств эпителия, появившиеся как за рубежом, так и в нашей стране – это не просто изучение слоя клеток, как это было раньше, а технология создания органоидов, комплексов клеток. Разработаны специальные чипы, где располагаются взаимосвязанные между собой группы клеток. На них воздействуют различными агрессивными молекулами или иммунными клетками, наблюдая за взаимодействием и изменением свойств клеток. Созданы банки органоидов, которые можно брать для опытов.
Теперь хотелось бы сказать о микробиоме и методах его оценки. Как известно, микробиом – совокупность микроорганизмов, обитающих во внутренней среде и на поверхности кожи. Раньше, когда мы не обладали должным объёмом знаний о значении микробиома, мы прибегали к посеву кала (так называемый «посев на дисбактериоз») или культуральный метод. Но этот метод очень неточный, маловоспроизводимый, им можно определить лишь аэробные бактерии, а в кишечнике, в основном, преобладают археи – промежуточный вид между грибами и бактериями, не поддающийся культивированию.
Есть более точный метод – секвенирование участка генома 16S rDNA, благодаря чему можно судить какая перед нами бактерия. Для этого обычно берётся кал или соскоб со слизистой оболочки толстой кишки, поскольку основная масса бактерий обитает внутри слизи. Затем с помощью расшифровки мы получаем перечень выявленных бактерий. Но в последнее время выяснилось, что и этот метод малоинформативен: у разных людей получаются разные результаты при одних и тех же заболеваниях. Он не позволяет полностью предсказать микробные фенотипы, их роли в микробных популяциях.
Сегодня разрабатываются новые методы изучения микробиома, разрабатываются сложные подходы с увеличением количества культивируемых видов микроорганизмов – микробных сообществ в экспериментальной системе, где можно задавать различные параметры, исследовать разные методы воздействия, определяя окно возможностей в той или иной ситуации.
Раньше многие специалисты считали, что желудок и начало тонкой кишки практически стерильны. Но оказалось, что там живет довольно много стрептококка, небольшое количество стафилококка и других микроорганизмов, обитающих в слизистых оболочках дыхательных путей. По мере продвижения к дистальным отделам их количество возрастает, в толстой кишке количество микробов огромно.
В последние годы окончательно оформилось понятие «синдром избыточного бактериального роста» в кишечнике. Он развивается не просто так, а при наличии предрасполагающих условий, например, неправильное питание, когда человек ест слишком много углеводов и лактозы, которые просто не успевают усвоиться, становясь питательной средой для избыточного бактериального роста. Этот рост имеет разную степень тяжести, но при некоторых болезнях он принципиально важен – например, при синдроме раздражённой кишки. Вздутие и боль нарастают, усиливается диарея, появляются даже элементы стеатореи. В тяжёлых случаях может нарушиться усвоение витаминов. Огромное значение синдром избыточного бактериального роста имеет при циррозе печени, способствует возникновению пневмонии, сепсиса, спонтанного бактериального перитонита и т.д.
Помимо жалоб пациентов на вздутие, урчание, диарею и т.п., мы стараемся подтвердить наличие избыточного бактериального роста с помощью водородного и метанового тестов. Например, даём пациенту выпить какой-либо углевод. Если избыточный бактериальный рост отсутствует, то углевод начинает метаболизироваться, наблюдается небольшое повышение содержания водорода в выдыхаемом пациентом воздухе. Когда углевод попадает в толстую кишку - наблюдается подъём значительный уровня водорода при выдохе. Это нормально. Но если повышение уровня водорода происходит уже в тонкой кишке пациента – это свидетельствует об избыточном количестве бактерий. У некоторых людей микрофлора преимущественно продуцирует не водород, а метан: это зависит от индивидуальных особенностей человека. Поэтому будет лучше, помимо водородного, проводить ещё и метановый тест. Для этого существуют специальные комбинированные приборы. В норме количество метана в выдыхаемом пациентом воздухе возрастает несущественно, но при избыточном количестве бактерий – резко увеличивается.
Наша клиника уже много лет изучает значение роли синдрома избыточного бактериального роста при различных заболеваниях - циррозе печени, бронхиальной астме и т.д. Доказано, что синдром избыточного бактериального роста способствует системному воспалению и даже нарушению гемодинамики, влияет на сократительную функцию миокарда.

Полная запись доклада В.Т. Ивашкина и Ю.О. Шульпековой:
https://www.youtube.com/watch?v=twv13dHMaXQ&t=3700s
   

С июля этого года вы сможете получать по подписке журналы, издаваемые МГНОТ - «Клиническая геронтология» и «Проблемы стандартизации в здравоохранении». Оба издания представлены в каталоге группы компаний «Урал-Пресс». 1) «Клиническая геронтология» (ВАК К1 и RSCI WoS) Периодичность - 3 в полугодие Минимальный срок подписки – 6 месяцев Стоимость подписки - 25 740 руб. Подписной индекс Урал-Пресс – 72767 Заказ на сайте Урал-Пресс 2) «Проблемы стандартизации в здравоохранении» (ВАК К2) Периодичность - 3 в полугодие Минимальный срок подписки – 6 месяцев Стоимость подписки - 25 740 руб. Подписной индекс Урал-Пресс – 79284 Заказ на сайте Урал-Пресс.
   

Хорошая новость для наших читателей: с июля этого года вы сможете получать по подписке газету «Вестник Московского Городского Научного Общества Терапевтов «Московский доктор».
Она представлена в каталоге группы компаний «Урал-Пресс».
"Вестник Московского Городского Научного Общества Терапевтов «Московский доктор» Периодичность - 6 в полугодие Минимальный срок подписки – 6 месяцев Стоимость подписки – 7 000 руб. Подписной индекс Урал-Пресс – ВН018728
   

П. Медик
- Константин Петрович, как Вы оцениваете ситуацию с медицинской помощью, сложившуюся сегодня в Луганске и в ЛНР в целом? По каким каналам идет обеспечение медицины, насколько велики роль и объём гуманитарной помощи, поступающей из России?

- Сразу прошу отметить, что моя информированность о состоянии оказания медицинской помощи ограничена отделениями интенсивной терапии республиканской клинической больницы ЛНР. В этих отделениях проходят практику мои подопечные ординаторы-анестезиологи, с которыми мы разбираем сложные клинические случаи. В условиях массового поступления раненых с критическими нарушениями кровообращения и дыхания к работе в этих отделениях привлекаются дополнительные кадровые ресурсы.
Основная проблема – кадры. Нам очень помогают российские анестезиологи и волонтёры, но их помощь не перекрывает наших потребностей. Могу судить об этом по снижению качества оказания медицинской помощи на врачебном уровне: врачу просто некогда глубоко вникать в некоторые детали ведения тяжелого больного. Также не меньшие проблемы возникают со специально подготовленными медицинскими сестрами, от которых во многом зависит конечный результат. По сути, в силу этих ограничений на нашем этапе оказания медицинской помощи проводятся самые неотложные мероприятия неотложной помощи с дальнейшей эвакуацией раненых. Информация эта закрытая, всеми данными я не располагаю, но, судя по всему, большая часть медицинских учреждений города задействована в помощи раненым бойцам. К этому наша медицина не была готова.
Практически вся гуманитарная помощь идёт к нам из России – как от государственных структур (по моим оценкам, примерно 95% этой помощи), так и от волонтёров. Существует нехватка определенных средств, но эти вопросы не критические. Основная проблема – качественно подготовленные специалисты.

- С какими основными проблемами приходится сталкиваться врачам Луганска?

- Могу только рассказать о режиме работы наших анестезиологов и моих подопечных ординаторов, которые проходят клиническую практику в четырех отделения интенсивной терапии и отделении анестезиологии. Врачи работают с крайним напряжением. Мои ординаторы также в режиме постоянных дежурств. При этом почти все совмещают обучение с работой в качестве медсестер. Ситуация осложняется постоянным оттоком квалифицированных врачей в более благоприятные регионы разных стран. Большая часть анестезиологов, на которых лежит главная нагрузка по оказанию неотложной медицинской помощи – молодые выпускники нашей кафедры. Вместе с обучающимися ординаторами они получают хороший опыт работы. Я бы сказал, что им в силу сложившихся обстоятельств предоставляется возможность проходить лучшую в мире клиническую практику. Огромную помощь оказывают российские анестезиологи и хирурги, которые постоянно ротируются. Некоторые из этих врачей приезжают в нашу больницу в пятый - шестой раз. Но кадровая проблема остается главной.
Вторая проблема – слабость институтов. Под институтами я подразумеваю правила деятельности на самых разных уровнях. Именно институты в этом смысле формируют качественное государство. Можно сказать, что наши институты находятся в плохом состоянии, несмотря на то, что администрации различного уровня постоянно внедряют правила российских институтов. На клиническом уровне эти институты описываются специальными протоколами, регламентами, порядком действий в любой клинической ситуации. Они сейчас не выполняются. Допустим, в отделении реанимации пациенту проводится аппаратная вентиляция лёгких. Для её проведения нужен определённый протокол: проведение увлажнения дыхательных путей, удаление мокроты из трахеи, регулярная санация ротовой полости и т.д. Всё это сейчас проводится в упрощенном варианте. И в мирное время для выполнения этой работы не хватало ресурсов, а уж теперь, когда у нас работают четыре реанимационных отделения с крайне тяжёлыми больными, это просто невозможно.
Обратная связь в зрелых институтах должна представлять собой хорошо отлаженную систему правил и контроля их выполнения. Для этого нужны не только декларативные правила, но и действующая система. Высшее образование также является институтом. У нас и раньше были институциональные проблемы в системе подготовки врачей, а с 2014 г. ситуация ухудшилась. На кафедре, где я работаю, было пять доцентов. Один из них умер, трое уехали в более благополучные регионы и работать стало фактически некому. Снова кадровый вопрос… В нашей республике врачи не очень держатся за свои рабочие места. Причина - специфические условия, в которых оказалась ЛНР в последние годы. Молодые люди, получившие здесь медицинское образование и профессиональные навыки, стараются уехать туда, где не ведутся боевые действия и зарплаты намного больше.
Для меня очень важно, чтобы не снижалось качество оказания медицинской помощи, так как мои ординаторы, проходя клиническую практику, учатся на том, что они видят. Это сейчас большая и трудно решаемая проблема. Образно говоря, мы сейчас работаем «в окопах». Сравнительно высокая зарплата, нормальные жилищные условия и продуктовое обеспечение не решает кадровый вопрос. Важна социализация специалистов, свобода передвижения, доступ к товарам и услугам, ощущение безопасности и видение перспектив для себя и членов твоей семьи. В целом, эти вопросы находятся на неудовлетворительном уровне.

- Насколько эффективно и правильно, с Вашей точки зрения, оказывается медицинская помощь на передовой и отработана ли в полной мере маршрутизация раненых?

- На передовую я не выезжаю, поэтому не могу давать комментарии по этому поводу. Но, судя по пациентам, которых к нам привозят, иногда встречаются грубые ошибки. Впрочем, это нормальная ситуация, поскольку ошибки были и в мирной жизни. Я знаю, что на передовой работают военные врачи из России – анестезиологи и другие специалисты. Есть и ординаторы, качество подготовки у них разное. Не ведётся в полной мере документация (в той мере, в какой бы мы хотели). Например, к нам привозят пациентов, а у нас нет полной информации о том, что было на предыдущих этапах. Это может происходить из-за проблем с организацией, а может – из-за большого количества раненых. В нашей больнице иногда проводится более ста операций в сутки.

- Сколько военных и сколько мирных жителей поступают с минно-взрывными травмами? Хотя бы примерное соотношение…

- Мирных жителей с такими травмами поступает очень мало, буквально единичные случаи: всё-таки от Луганска зона боевых действий довольно далеко. Но, например, в пойме реки Северский Донец было много мин. И, к сожалению, люди, не до конца осознававшие грозящую опасность, становились их жертвами. Два-три года назад подрывы гражданских происходили довольно часто, сегодня – значительно меньше. Подавляющее большинство минно-взрывных травм приходится на долю военных.

- Приходилось ли Вам сталкиваться с поражением лёгких отравляющими веществами? Возникали ли при этом какие-либо особенности течения пневмоний?

- Единичные случаи не вполне понятного происхождения. Есть газы, разрешённые к применению международными конвенциями, возможно, они применялись. У меня нет данных о применении отравляющих веществ. Лишь в нескольких раненых я видел симптомы токсического действия отравляющих газов на легкие. Следует иметь ввиду, что при горении пластмасс выделяются токсичные газы, которые оказывают прямое повреждающее действие на легкие. Мы эти случаи часто встречали в клинике и в мирное время.

- Встречались ли в Вашей практике редкие случаи контузии органов, почти неизвестные врачам, например – контузия сердца?

- Контузии органов – ситуация распространённая, поскольку взрывная волна зачастую отбрасывает бойца на какое-либо твёрдое препятствие. У наших пациентов, в основном встречается сочетанные травмах разных областей тела. Наиболее тяжёлые – повреждения черепа, грудной клетки, живота и таза. Как правило, минно-взрывные травмы – это кровопотеря, повреждения мозга и лёгких: то, что требует быстрой и неотложной помощи. А ушибы – это то, что «накладывается» и диагностировать их сложно, когда у пациента сочетанные травмы и кровотечение. Это не распространенный диагноз у наших пациентов.
Ситуаций, которые являются изолированной контузией сердца, не встречал. Она может возникнуть, например, при ударе водителя о руль автомобиля (это, образно говоря, «классическая» контузия сердца). При ДТП такая контузия встречается чаще, чем при боевой травме. При боевой травме она «маскируется», и мы этот диагноз даже не ставим.

- Известны ли Вам случаи «окопной болезни» - септического эндокардита, какие-либо особенности протекания гипертонии, бронхиальной астмы или диабета среди бойцов?

- Септический эндокардит – это скорее терапевтическая проблема, а не причина гибели раненых. Артериальная гипертензия тоже не предмет нашего внимания у тяжелораненых, а ранее здоровых людей. Пациенты с этой болезнью (артериальная гипертензия 2-3 степени) не могут служить в армии.
Бронхиальная астма сейчас встречается очень редко. За этот год я её у раненых не встречал. По крайней мере, как причину, отягощающую тяжёлые ранения пациентов.
Диабет – тема распространённая, заболевание растёт от года к году. Но среди солдат такая болезнь редкость: ведь она означает освобождение от службы. Если у них и встречается изменение количества сахара в крови, то оно связано с ситуацией критического состояния. В реанимации редко бывает, чтобы солдат страдал от диабета, а не от ранения или травматического поражения органов.

- Можете рассказать о каком-нибудь запоминающемся случае из Вашей практики за последний год?

- Их очень много. Я уже не «играющий тренер»: не работаю в операционной и отделениях интенсивной терапии, моя основная задача – обучение и помощь в разборе сложных клинических случаев. Но я постоянно контролирую работу своих ординаторов и могу вам рассказать, например, о ситуации, возникшей у одного из молодых врачей, которого обучаю. Он участвовал в операции, которая длилась 14 часов. Это была операция двух хирургических бригад на двух областях тела: реконструкция сосудов и операция на голове. Он показал мне анестезиологическую карту, обычно это два листа формата А4. А у него длина карты была такой, что он держал руками один её конец, а другой был на полу. Это молодой врач первого года обучения в ординатуре, он вёл обезболивание и анестезию при работе двух бригад хирургов в двух областях (хотя речь шла не о крайне тяжёлом состоянии).
Есть масса других интересных случаев, которые, очевидно, будут описываться. Но, к сожалению, к некоторым из них доступ закрыт: идёт война, имена пациентов засекречены, истории болезни быстро закрываются. Причины, разумеется, понятны. Ко мне обращались российские врачи, просили собирать информацию об особенностях ведения раневой травмы. Но пока говорить об этом рано. Можно лишь говорить о единичных случаях, о которых мне рассказывают ординаторы.
Здесь для меня важен один аспект. Я за сорок лет работы повидал многое, и меня сложно чем-нибудь удивить. Но у наших молодых врачей сейчас, наверное, лучшие в мире условия получения клинического опыта. Если в некоторых зарубежных странах к телу больного подпускают лишь после 3-4 лет ординатуры, то у нас молодому врачу, только пришедшему в клинику, уже через полгода доверяют серьёзный объём работы.

- Насколько сейчас, в сложившихся обстоятельствах, востребована медицина, основанная на доказательствах? Или она уступила место волюнтаристическим, а нередко – антинаучным решениям? Если можно – на примерах…

- Эта тема входит в круг моих академических и практических интересов. С одной стороны – сейчас не время для медицины, основанной на доказательствах. Она требует постоянной работы с новой литературой, а сейчас нужны хорошие, отработанные протоколы ведения пациентов. Но они, к сожалению, не отработаны. Сегодня у нас просто нет времени, чтобы анализировать литературу, внедрять новые протоколы. В основном, мы вместе с российскими коллегами обсуждаем как правильно и оптимально вести типовые случаи. Доказательная медицина связана с применением новой качественной клинической информации при лечении конкретного пациента. Это тоже институт, но сейчас для такой практики у нас нет необходимых условий.

* * *

Позволю себе привести некоторые заметки из прифронтовой полосы, написанные по свидетельству очевидцев. Без какого-либо анализа: просто констатация фактов.
Начну с описания прифронтового госпиталя в поселке Н. Не буду уточнять название, так как этот госпиталь уже неоднократно подвергался прицельным обстрелам и вынужден был менять дислокацию. Он расположен примерно в 40 км от Луганска и от Бахмута (Артемовска). Ездили в него люди от медицины далекие, скорее – гуманитарии, но, по их рассказам, вырисовывается интересная и необычная картина.
Контингент госпиталя - на 70% - представлен воющими в частях Министерства обороны заключенными. Они не имеют отношения к ЧВК известного «музыканта»: завербованы на определенный срок, который они должны быть на передовой, после чего получат досрочное освобождение. В связи с этим их не отправляют в тыловые медицинские организации. Впрочем, как я понял из рассказа, там не было тяжелораненых: скорее выздоравливающие. Были и инвалиды с ампутированными конечностями. Прямо во время посещения несколько человек были отправлены из госпиталя в окопы.
Основные поражения – минно-взрывные травмы. Об этом говорилось уже не раз. Это - поражения ног. Много писалось про пресловутые «лепестки» - небольшие мины, которые не устанавливают, а разбрасывают с помощью ракет и других летательных средств. Мина эта чаще не убивает, но калечит. Калечит, не разбираясь – военный ли это, старик или ребенок. Мины эти везде – на полях, в лесах, на улицах городов и сел, на дорогах, в огородах. Их явно нельзя отнести к категории противопехотных мин, так как они выбрасываются не на поле боя, где есть пехота, а в местах проживания людей. Не знаком я глубоко с конвенциями относительно запретов на противопехотные мины (Оттавская Конвенция о запрещении применения, накопления запасов, производства и передачи противопехотных мин и об их уничтожении), но от этой заразы очень трудно избавиться, почти невозможно провести разминирование, так как она может застревать в деревьях и сдуваться потом ветром. Эти чудовищные мины должны быть отнесены к минам-ловушкам, давным-давно запрещенным международными соглашениями именно из-за их неизбирательности и тяжёлыми последствиям для гражданского населения.
Специально спрашивал: перебинтованные, со следами крови – нет, таких не видели. Хотя операционные и перевязочные есть. Видимо, в значительной мере это госпиталь-передержка. В нем есть и военные врачи, и медицинские сестры.
Но что произвело впечатление на посетителей – жуткая общая обстановка в госпитале. Здание – одноэтажное, бетонное, с небольшим подвалом, без окон и дверей. Туалеты на улицах. Видимо – не очень оборудованные. Но мы-то с вами знаем, как выглядят туалеты в деревнях. Так что неча нос воротить. И спят у нас далеко не все на чистых простынях на двуспальных кроватях.
Все проемы в здании завешаны одеялами. Практически нет электричества, работает слабосильный генератор. Есть второй, помощнее, но его включают по потребности. Палаты – пустые комнаты, заставленные койками практически впритирку, между ними лишь небольшие проходы. Не видно белья. Лежат на койках одетыми. Отопление – «буржуйками», они же источники света в палатах. «Двери» в палатах – всё те же одеяла. Еды вдоволь, в коридорах «залежи» всяческих гуманитарных печений и консервов. Судя по всему, нет нехватки в перевязочных средствах и лекарствах.
Что осталось за скобками: нет колючей проволоки, вышек, контрольно-следовой полосы. Не бегут отсюда. Был случай, правда, когда боец вызвал себе такси и поехал на нем восвояси. Доехал до первого КПП, где его и «приняли». Вернули. Больше, сказал (а с ним пообщались), бежать не собирается. Возможно, это благость, а возможно происходит все-таки переоценка ценностей у людей, столкнувшихся со страшным.
Среди раненых есть возвращенный из плена с отрезанным ухом. Просто так отрезали – то ли забавы ради, то ли просто что-то звериное в людях просыпается. Но факт остается фактом: издевательства над пленными не являются выдумкой пропагандистов. В глубине души теплилась мысль, что это всё-таки фейк.
   

А.П. Зильбер родился в 1931 г. в Запорожье. В юности мечтал заниматься ядерной физикой, но в итоге избрал стезю медицины, поступив в Первый Ленинградский мединститут, который закончил с отличием в 1954 г. По распределению приехал работать в Петрозаводск, да так и остался в этом городе, связав с ним всю свою долгую жизнь.
В 1957 г. Анатолий Петрович становится анестезиологом Республиканской больницы, организатором службы анестезии-реанимации. Тогда же его назначили главным специалистом Минздрава Карелии по анестезиологии-реаниматологии; эти обязанности А.П. Зильбер исполнял более 50 лет. Он разработал первое в СССР «Положение о службе интенсивной терапии, анестезии и реанимации в Республике Карелия», учебную программу по анестезиологии-реаниматологии для студентов медицинских вузов, активно работал над созданием концепции медицины критических состояний.
В 1961 г. Анатолий Петрович защитил кандидатскую диссертацию «Операционное положение и обезболивание». В этом же году его работа издаётся как монография, положившая начало множеству других монографий и статей учёного, посвящённых проблемам интенсивной терапии - дыханию, кровообращению, метаболизму и т.д. В 1966 г. Анатолий Петрович создаёт первую в СССР программу и курс анестезиологии, а уже через год в Петрозаводске проходит первый пленум правления Всесоюзного общества анестезиологов-реаниматологов.
А.П. Зильбер - организатор ежегодных (с 1964 г.) Петрозаводских семинаров для врачей, работающих в медицине критических состояний. С 2011 г. эти семинары приобрели статус международных и носят название «Школа Зильбера. Открытый форум». Эти мероприятия сопровождались неожиданными для столь серьезной темы розыгрышами, самодеятельностью. А.П. Зильбер является автором первых в стране руководств по клинической физиологии критических состояний (1977) и по респираторной терапии (1986).
Анатолий Петрович создал первый в России этический комитет при Минздраве Карелии (1987), отделение респираторной терапии (1989), а затем – республиканский респираторный центр (2001). На открывшейся в 1989 г. кафедре анестезиологии и реаниматологии Петрозаводского университета А.П. Зильбер проводил колоссальную, во многом уникальную работу по совершенствованию подготовки студентов, уделяя особое внимание этическим проблемам медицины критических состояний. Основными направлениями научной работы возглавляемой учёным кафедры стали: создание клинико-физиологического направления в медицине критических состояний; клиническая физиология и интенсивная терапия критических состояний; клиническая физиология дыхания; пропаганда и проведение гуманитарных основ обучения и практики врачей, этических и юридических основ медицины критических состояний; изучение деятельности врачей, прославившихся вне медицины (так называемый медицинский труэнтизм).
А.П. Зильбер дружил со многими выдающимися врачами страны, в том числе – с академиком А.И. Воробьевым и членом-корреспондентом З.С. Баркаганом. Их связывали не только человеческие отношения, но и пионерские работы в направлении интенсивной терапии.
Труд А.П. Зильбера по достоинству оценили как в нашей стране, так и за рубежом. Простое перечисление научных званий, почётных должностей и наград учёного займёт не один десяток строк. Анатолий Петрович - автор более 460 научных работ, под его руководством защищены 8 кандидатских и 3 докторских диссертации. Он разработал и внедрил современные методы исследования жизненно важных функций, а также методы лечения особо тяжёлых больных.
Тысячи излеченных Анатолием Петровичем больных и сотни врачей, с гордостью называющих себя его учениками, никогда не забудут замечательного врача, учёного, педагога, вписавшего золотыми буквами своё имя в историю отечественной медицины.
   

П.А. Воробьёв
«… В течение той части прошлого века, что я зову Ночью, в определенных местах нашей планеты медицину применяли не во благо, а со злым умыслом; не для того, чтобы победить смерть, а во имя служения смерти.
Ключевую роль в борьбе между Добром и Злом, развязанной во время Второй мировой войны, играли печально известные врачи-нацисты.
Они стали родоначальниками науки, посвященной упорядоченной жестокости, – науки, которую впоследствии нарекли Холокостом, – и шли в первых ее эшелонах, обгоняя всевозможных истязателей и беспощадных убийц. В Талмуде есть несколько обескураживающая сентенция: «Tov she-barofim le-gehinom», то есть «лучшие из врачей попадут в ад». Что же касается врачей-нацистов, то они создали этот ад собственными руками.
Учения о евгенике и эвтаназии конца 1930-х и начала 1940-х годов были выдержаны в духе нацистской идеологии и претворялись в жизнь ее преданными сторонниками, хотя не несли ни малейшей общественной необходимости и не выдерживали никакого научного оправдания. Подобно смертельному яду, эти учения отравили разум всех мыслящих людей в Германии. Но все же пионерами нацистских преступлений стали именно врачи. Чем объяснить их предательство? Что заставило их забыть или предать забвению клятву Гиппократа? Что заглушило голос их совести? Что произошло с их человечностью?
Говоря начистоту, медики были не единственными, кто столь преданно следовал заветам Гитлера. Этим же грешили и представители юридических профессий. И даже в какой-то степени духовенство. И только литературному сообществу удалось сохранить честь и достоинство… В то же время большинство врачей осталось в стране. И они евреями не были.
Теперь нам известны факты. И мотивы. Однажды Адольф Гитлер и министр здравоохранения, подчинявшийся непосредственно Генриху Гиммлеру, довели до сведения главных лиц медицинского сообщества секретное постановление о необходимости избавиться от «лишних ртов» – психически неадекватных, смертельно больных людей, а также детей и пожилых, которые природой своей были обречены на погибель, а Господом Богом – на страдания и вечный страх. Среди врачей нацистской Германии лишь единицы полагали, что отказ выполнять приказ заслуживает уважения и вообще может хоть чего-то стоить.
Вместо того чтобы делать свою работу – приносить помощь и успокоение больным – врачи превратились в палачей. Вместо того чтобы помогать калекам и людям с ограниченными возможностями жить, принимать пищу и обретать надежду на продление жизни, – хотя бы на еще один день, на еще один час, – медицинские работники стали их карателями.
В октябре 1939 года, через несколько недель после начала военных действий, Гитлер издал первый приказ по программе «Gnadentod», то есть «Смерть из жалости». Пятнадцатого числа того же месяца нацисты впервые использовали газ для убийства «пациентов» в Познани (Польша). Однако в самой Германии похожие центры для убийств появились еще за три года до этого. Так, психиатры и врачи прочих специальностей объединились, а духу товарищества и эффективности их совместной работы оставалось только позавидовать. Меньше чем за два года в газовых камерах лишили жизни 70 000 больных людей. Программа «Gnadentod» оказалась настолько успешной, что глава психиатрического отделения больницы вермахта, профессор А. Вюрт, начал беспокоиться: «Если мы устраним всех душевнобольных, кто захочет обучаться в столь активно развивающейся сфере психиатрии?» Программу приостановили лишь после того, как граф Клеменс Август фон Гален, епископ Мюнстера, набрался смелости и произнес с кафедры своего собора направленную против нее проповедь. Иными словами, протест был выражен не кем-то из медиков, а представителем духовенства. В конечном счете общественные настроения несколько изменились: слишком многих немецких семей коснулась эта программа.
Как и фанатичные теоретики нацистской идеологии, врачи-нацисты делали свою работы без малейших зазрений совести. Они были убеждены, что, помогая Гитлеру реализовывать его расовую политику, вносят вклад в спасение человечества. Рудольф Рамм, именитый врач и главный специалист по медицинской «этике», безо всяких колебаний заявлял, что «только честный и высоконравственный человек может стать хорошим врачом».
Так, доктора, которые пытали, мучили и убивали мужчин и женщин в концентрационных лагерях, руководствуясь «медицинскими» соображениями, не испытывали никаких моральных неудобств. В лабораториях, которые возглавляли врачи, происходившие из лучших семей Германии и окончившие самые престижные университеты, подопытные кролики из рода человеческого – молодые и не очень, ослабшие и еще вполне здоровые пленники – подвергались невыразимым мучениям и пыткам. Как следствие, оставшееся в живых после войны население Германии отказывалось лечиться у каких бы то ни было немецких врачей. Люди боялись. Они помнили других врачей – или, возможно, все тех же.
Немецкие ученые в Равенсбрюке, Дахау, Бухенвальде и Освенциме проводили операции на своих жертвах без использования анестезии в попытке найти лекарства от плохо изученных болезней. Эти исследователи обрекали несчастных на гибель от голода, жажды, холода; они топили их, ампутировали конечности, душили и вскрывали тела, в которых еще теплилась жизнь, ради того, чтобы изучить особенности поведения или просто испытать представителя человеческого рода на прочность.
В результате Нюрнбергского процесса по делу врачей, который состоялся перед Международным военным трибуналом в 1946 году, двадцать три человека получили обвинение в развязывании, руководстве и подготовке преступной деятельности, направленной против узников концентрационных лагерей. Под их руководством действовал целый ряд уважаемых специалистов, вынужденных подчиняться их приказам. Как же они превратились в безжалостных убийц? Я лично встречался только с одним из них: Йозефом Менгеле, который был известен не как врач, а как самый настоящий преступник.
Как и множество других сосланных в лагерь, я увидел его в ночь моего прибытия в Биркенау. Первая мысль, которая пришла мне в голову при взгляде на него: он выглядел элегантно. Я помню его спокойный голос, когда он спрашивал меня о моей профессии и возрасте (предупрежденный другим узником, я прибавил себе пару лет). Перед глазами до сих пор встает его указующий перст – роковой взмах руки, которым он отделял тех, кто будет жить, от тех, кого ждала неминуемая смерть. Имя этого человека я узнал уже позже. О нем ходили леденящие душу слухи. Стоило ему появиться, как Смерть тотчас расправляла свои черные крылья. Все знали, что Менгеле постоянно высматривает близнецов и детей с проблемами позвоночника. В цыганском лагере Менгеле был особенно дружелюбен, внимателен и нежен по отношению к одному мальчику. Он одевал малыша в красивую одежду, давал ему лучшую еду. Это был его любимый пленник. А в ночь ликвидации цыганского лагеря он лично отвел мальчика в газовую камеру…
На протяжении последующих лет, изучая различные архивные документы, посвященные «окончательному решению еврейского вопроса», я осознал, что главенствующая роль в нем была отдана медицине и науке. Эти сферы были неотъемлемой частью системы концентрационных лагерей, а их представители несли не меньшую вину за чудовищные преступления, совершенные на захваченных нацистами территориях Европы из ненависти к евреям и прочим якобы низшим расам и группам населения, чем всевозможные гитлеровские войска и полицейские подразделения. Но, несмотря на это, после поражения Германии в войне врачи-преступники за редкими исключениями спокойно отправились домой, готовые вернуться к своей работе и обычной жизни. Дома их никто не беспокоил, и им ничего не угрожало. Лишь после того как в Иерусалиме начался судебный процесс над Адольфом Эйхманом, немецкое правосудие вдруг вспомнило об их преступлениях. В телефонных книгах полиция легко нашла нужные адреса.
Но если Эйхман повергает нас в шок, то Менгеле вызывает истинное отвращение. Эйхман был довольно заурядным представителем низших слоев общества, не особенно воспитанным и образованным, в то время как Менгеле отучился в университете. Существование Эйхмана заставляет нас усомниться в природных склонностях и складе ума представителей немецкого народа. Одна лишь возможность существования Менгеле ставит под вопрос сами основы немецкого образования и культуры. Если первый олицетворяет Зло на уровне бюрократии, то второй воплощает собой Зло на уровне интеллектуальном. Эйхман отрицал, что является антисемитом, и заявлял о своей невиновности: якобы он всего лишь выполнял приказы. Но что насчет врачей-нацистов? Ни один из них не действовал из принуждения: ни те, кто возглавлял ночную церемонию разделения новоприбывших, ни те, кто убивал пленных в своих лабораториях. Эти врачи еще могли как-то улизнуть; они могли отказаться. И, тем не менее, до самого конца они считали себя государственными служащими, искренне преданными немецкой политике и немецкой науке.
Эти люди верили, что они – истинные патриоты, усердные исследователи. С небольшой натяжкой, возможно, – даже общественные благодетели. Мученики.
Неужели придется сделать вывод, что, если существуют социальные науки, посвященные человеку – «человечные», – то существует и наука бесчеловечная? Я уж не говорю об убежденных сторонниках расистских теорий, которые пытались выдать расизм за точную науку. Их глупость не заслуживает ничего, кроме презрения. Но ведь были и отличные медики, широко образованные химики и великолепные хирурги – все до единого расисты. Как они могли добиваться правды и счастья для человечества, если одновременно с этим они ненавидели какую-то его часть – и только потому что эти люди принадлежали к другим сообществам или социальным группам?
Одно из самых жестоких потрясений, что я испытал уже в свои зрелые годы, ждало меня в тот день, когда я обнаружил, что множество офицеров айнзацгрупп – эскадронов смерти, действовавших на оккупированных нацистской Германией территориях Восточной Европы, – получили образование в лучших немецких университетах. Некоторым из них была присуждена степень доктора литературы, другим – доктора философии, теологии или истории. Они потратили годы на учебу, знакомились с опытом ушедших поколений, и все же ничто не смогло удержать их от убийств еврейских детей в Бабьем Яру, Минске, Понарах. Образование не стало для них щитом, не укрыло от искушения и соблазна к проявлению жестокости, которая, возможно, таится в каждом из нас. Но почему? Этот вопрос все еще не дает мне покоя.
Невозможно изучать историю развития медицины нацистской Германии в отрыве от немецкого образования в целом. На кого – или на что – нам возложить вину за появление убийц в белых халатах? Было ли тому виной антисемитское наследие, которое воскресили немецкие теологи и философы? Или все кроется в пагубных последствиях пропаганды?
Возможно, высшее образование делало слишком большой упор на абстрактные теории и слишком мало внимания уделяло человечности.
Я уже не помню, какой именно психиатр написал диссертацию о том, что эти убийцы вовсе не утратили нравственных ориентиров. Он показал, что они все-таки видели разницу между Добром и Злом. Чего им не хватало, так это ощущения границ реальности. На их взгляд, жертвы не принадлежали к роду человеческому; они были абстрактными, отвлеченными идеями. И врачи-нацисты могли, не мучаясь угрызениями совести, использовать их тела в своих целях, играть с их разумом и калечить их будущее; они издевались над ними тысячей всевозможных способов, прежде чем, в конце концов, лишить жизни.
И все же в бараках концентрационных лагерей, среди пленных, медики оставались представителями благородной профессии. В каждом лагере в той или иной степени врачи, лишенные инструментов и базовых лекарств, отчаянно пытались облегчить страдания и несчастья своих товарищей по заключению, порой ценой своего здоровья или даже собственной жизни. Я знал таких врачей. Для каждого из них любой человек представлял собой не абстрактное понятие, а целую вселенную со своими тайнами и сокровищами, с источниками страданий и жалкими шансами на победу – пусть и непродолжительную – над Смертью и ее адептами. Оказавшись в мире беспрецедентной жестокости, они смогли сохранить свою человечность.
Когда я думаю о нацистских врачах, этих палачах в халатах, я теряю надежду. Чтобы снова ее обрести, я вспоминаю других врачей, врачей-жертв; я снова вижу перед собой их горящие глаза и мертвенно-бледные лица.
Почему одни сумели принести славу человечеству, в то время как другие с ненавистью от человечества отреклись? Это вопрос выбора. Выбора, который даже сейчас принадлежит и нам, и несведущим солдатам, но больше всего – врачам.
Убийцы могли бы сделать другой выбор. Они могли бы принять решение не убивать.
Но эти ужасы медицинских извращений разворачивались и за пределами Освенцима. Их следы можно найти в сталинской и постсталинской эпохах. Врачи-коммунисты тоже предавали своих собратьев. Психиатры сотрудничали с тайной полицией и пытали пленных.
И разве можно оправдать недавние скандальные пытки, которым американские солдаты подвергли мусульманских пленных? Неужели условия содержания в иракских тюрьмах не заслуживают осуждения со стороны как юристов, так и военных врачей?
Неужели с моей стороны наивно полагать, что профессия врача должна оставаться благородной и держаться за самые высокие моральные ориентиры? Для сраженных болезнями врачи все еще олицетворяют жизнь. А для всех нас они все еще олицетворяют надежду».

* * *
Конечно, задело меня про сталинскую эпоху. Не было у нас всеобщего рвения врачей против человечности. Да, доходят какие-то сведения об экспериментах на Колыме, в подвалах Лубянки, на острове в Аральском море. Слухи, слухи. Все покрыто тайной и пока не видно, чтобы тема эта была рассекречена – ни опровергнута, ни подтверждена. Но точно – никогда не было поддержки во врачебной сообществе. Хотя, понимаю, тема эта тонкая. Но есть воспоминания В.Т.Шаламова, который много писал про медицину на Колыме. Есть и личные свидетельства моей семьи о том, как врачи спасали и помогали. Наверняка, семья не без урода, но либо мы обсуждаем отдельных отщепенцев, либо печать дьявола стоит на всей врачебной касте.
Кстати, многие страны хромали на обе ноги в этическом плане при античеловеческих экспериментах. В 1800-х гг. доктор Томас Гамильтон из Джорджии поместил раба в земляную печь, чтобы изучить последствия теплового удара. Доктор Уолтер Джонс из Вирджинии вместе со своими коллегами обливал больных рабов кипятком в поисках лекарства от брюшного тифа. Только ли глупость была тут? Доктор Дж.М.Симс отрабатывал на рабынях штата Алабама операцию по лечению родовой травмы матери – пузырно-влагалищного свища. Родоначальник оперативной гинекологии доктор Э. Макдауэлл из штата Кентукки, прежде чем удалить опухоль яичника у своей белой пациентки, сначала прооперировал четырех рабынь. Доктор К. Лонг из Джорджии, произвел ампутацию двух здоровых пальцев руки мальчика-раба: один палец он ампутировал с демонстрацией применени эфирного наркоза, а второй – без него. В 1856 г. Медицинский журнал Вирджинии предложил наказать хирурга по обвинению одного из рабов, который сообщил, что его ногу ампутировали из-за нарыва лишь для того, «чтобы студенты могли понаблюдать за операцией». С 1907 г. в более чем половине штатов приняли законы, разрешавшие принудительную стерилизацию при эпилепсии, слабоумии и умопомешательстве. К 1995 г. в Миссисипи подобный закон так и не был отменен.
Японские врачи проводили опыты над китайскими мирными жителями и русскими из Маньчжурии еще до начала Второй мировой войны и во время нее, проверяя на них действие бактериологического оружия, термических воздействий, баротравм и т.д. Их привлекали к ответственности, а США получили все данные о разработке бактериологического оружия.
После этого прочтения ответьте мне (или себе) на еще один вопрос: а что из себя представляет так называемая паллиативная помощь в нашей стране. Я сталкивался, и первое, что мне предложили сделать с моим отцом – прекратить всякое лечение. Даже то, которое направлено на поддержание жизни. Может быть, не всегда и не везде так, но мне показалось, что речь идет тоже об эфтаназии. Особенно поразило меня, что это прозвучало из уст сотрудников самого распиаренного нашего паллиативного учреждения. Что-то тут нечисто и кажется мне – требует разбирательства. Так как, с одной стороны, облегчение страданий, что знают все и видят все, а с другой – отказ от какого бы то ни было лечения.
   

Сердечно поздравляю вас, коллеги, с великим праздником Победы!
Возникает вопрос: а кто победил в Великой Отечественной войне? Некоторые говорят «победил Сталин», другие – Жуков. На самом же деле победили наши советские воины, которых после ранений возвращала в строй отечественная медицина. Было возвращено свыше 72% раненых, это более 10,3 млн человек. Плюс к тому – 90,6% больных (свыше 6,5 млн солдат и офицеров, попавших в госпитали). В итоге – около 17 млн бойцов, вернувшихся в строй. Это 1700 дивизий – великая сила.
Начальник Главного военно-санитарного управления Красной армии Е.И. Смирнов говорил: «Давно стучится в дверь медицинских учреждений нашей страны военно-полевая терапия. Нужно её пустить, открыть ей двери, познакомиться с ней повнимательнее, поднять её на щит пропаганды и нести её во все уголки Советского Союза туда, где готовятся врачебные кадры». Он говорил об этом в мае 1941 г. на заседании терапевтических обществ Москвы и Ленинграда.
Целями и задачами нового раздела военной медицины – военно-полевой терапии – стали изучение влияния специфических условий боевой деятельности войск на состояние бойцов и командиров, разработка единых принципов диагностики, медицинской сортировки, лечения и эвакуации пострадавших терапевтического профиля, разработка рациональных форм организации терапевтической помощи на этапах медицинской эвакуации.
Во время войны медицинскую помощь на поле боя получили 48,6% раненых, а в течение 3 часов после ранения – 51,3%. В 53,3% случаев её оказали санитарные инструкторы, санитары и медицинские сёстры. Многие из них выносили раненых с поля боя (кстати, с оружием в руках). В 39,9% случаев бойцы оказывали друг другу медицинскую помощь сами, в 5,9% - речь шла о самопомощи.
С 1943 г. из каждой сотни раненых 85 человек возвращались в строй из медицинских учреждений полкового, армейского и фронтового районов и только 15 – из тыловых госпиталей. Маршал К.К. Рокоссовский вспоминал: «Армии и отдельные соединения пополнялись, в основном, солдатами и офицерами, вернувшимися из фронтовых, армейских госпиталей и из медсанбатов. Поистине наши медики были тружениками-героями. Они делали всё, чтобы скорее поставить раненых на ноги, дать им возможность снова вернуться в строй».
Такие результаты достались военным медикам нелегко, погибли или пропали без вести свыше 85 тыс. человек. Среди них 5 тыс. врачей, 9 тыс. работников среднего медицинского звена, 23 тыс. санитарных инструкторов, 48 тыс. санитаров и санитаров-носильщиков. В первые часы и дни войны были разрушены многие склады и базы с резервами медицинского имущества и техники, военные госпитали и гражданские медицинские учреждения. Но, тем не менее, с 1941 по 1944 гг. были сформированы госпитали почти на 2 млн коек.
Великая Отечественная война доказала необходимость создания в мирное время отечественной медицинской промышленности, системы подготовки медицинских кадров и руководящего состава медицинской службы. При разработке организационно-штатной структуры сил и средств медицинской службы необходимо оценивать мобилизационные и экономические возможности страны, реальные перспективы укомплектования медицинских формирований личным составом, транспортом и соответствующим оснащением.
За годы войны через главный госпиталь Красной армии - Московский коммунистический военный госпиталь (ныне ГВКГ им. Н.Н. Бурденко) – прошли лечение 74 тыс. раненых и больных, проведено свыше 10 тыс. хирургических операций и 2 тыс. переливаний крови; 82% раненых и больных, лечившихся здесь, вернулись в строй. Свыше половины врачей госпиталя убыли в действующую армию в качестве главных хирургов и терапевтов.
Возьмём статистику одного из многих эвакогоспиталей – СЭГ N 290. В день поступало до 10 тыс. раненых, медперсоналу приходилось работать по 16 часов в сутки. Очень помогали врачам медсёстры, младший медицинский персонал, добровольцы.
Госпиталь им. П.В. Мандрыка назывался в те годы госпиталем полевого штаба РККА. Здесь лечились многие наши раненые генералы. Так, например, генерал-лейтенанта А.И. Ерёменко, у которого началась гангрена нижних конечностей, удалось в буквальном смысле слова поставить на ноги с помощью нового, экспериментального на тот момент средства – пенициллина.
Основной «кузницей кадров» военных медиков являлась Военно-медицинская академия. Её слушатели составляли костяк руководящего и лечебного состава медицинской службы Красной армии. В 1941 г. в академии провели два досрочных выпуска, на фронт направили 1829 военных врачей. При этом 532 слушателя и выпускника ВМА погибли в боях за Родину.
Большой вклад в победу внесли и представители других медицинских учебных заведений. Например, 2632 выпускника 1-го Московского медицинского института им. И.М. Сеченова служили как во фронтовых, так и в тыловых госпиталях. Всего же на фронте и в тылу трудились свыше 200 тыс. врачей и 500 тыс. средних медицинских работников. На фронт ушли 70% профессоров и преподавателей высших медицинских учебных заведений. Курсы первой медицинской помощи во время войны окончили 27 млн человек.
Одной из важнейших задач для медиков стало предотвращение эпидемий. Профилактические мероприятия проводились совместно военными и гражданскими органами здравоохранения. Система противоэпидемических мероприятий включала создание противоэпидемического барьера между фронтом и тылом, систематическое наблюдение для своевременного выявления инфекционных больных и их немедленной изоляции, регулирование санитарной обработки войск, применение вакцин. Обратите внимание, коллеги: в 1941 г. было проведено 14 млн прививок против брюшного тифа, а в 1943 – 26 млн. Роль наших эпидемиологов в недопущении масштабных эпидемий трудно переоценить.
Опыт Великой Отечественной войны доказал необходимость разработки и совершенствования организации и тактики медицинской службы. Порядок применения её сил и средств, их размещение, объём и содержание медицинской помощи должны определяться в соответствие с конкретными способами и условиями боевых действий. Крайне важны наличие мобильных медицинских формирований; совершенствование системы этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению; наличие в штате войсковых частей подразделений санитаров-носильщиков; совершенствование тактико-специальной подготовки санитаров и санитаров-носильщиков; наличие специальных механизированных средств сбора и эвакуации раненых; развитие аэромобильных средств медицинской эвакуации.
Перечислю принципы военно-полевой медицинской доктрины: единое понимание происхождения и развития болезни, принципов хирургической и терапевтической работы в военно-полевых условиях; единый взгляд на методы профилактики и лечения заболеваний; преемственность и последовательность в выполнении медицинских мероприятий на этапах медицинской эвакуации; наличие краткой и чёткой медицинской документации.
В годы Великой Отечественной войны советским медикам удалось создать сеть эвакуационных госпиталей, оформить систему этапного лечения раненых и больных с эвакуацией по назначению, сформировать единое руководство гражданской и военной службами крови. В 1944 г. в стране насчитывалось 5,5 млн доноров, с 1941 по 1945 гг. было использовано около 1700 тонн консервированной крови. Свыше 20 тыс. советских граждан наградили знаками «Почётный донор СССР». Эвакуация раненых из госпитальных баз фронта в тыловые госпитали осуществлялась военно-санитарными поездами. Объём железнодорожных перевозок из фронтовых районов в тыл страны составил более 5 млн человек.
Назову главных медицинских специалистов Красной армии и военно-морского флота СССР, работавших во время войны. Это главный хирург нашей армии, академик, генерал-полковник Н.Н. Бурденко; главный терапевт Красной армии, академик, генерал-майор медицинской службы М.С. Вовси; главный хирург ВМФ, генерал-лейтенант, академик И.И. Джанелидзе; главный терапевт ВМФ, полковник медицинской службы, академик А.Л. Мясников. Упомяну и о начальнике МСУ ВМФ, профессоре Ф.Ф. Андрееве, закончившим войну в чине генерал-лейтенанта медицинской службы. Он подвёл итоги деятельности флотских медиков в научном труде «Медико-санитарная служба Военно-морского флота за три года войны».
В военные годы советским медикам удалось создать систему специализированной медицинской помощи: сердечно-сосудистая и торакальная хирургия; нейрохирургия, травматология, урология; трансфузиология, реаниматология и анестезиология; гнойная хирургия и раневая инфекция; реконструктивно-пластическая хирургия; медицина катастроф; неотложная медицинская помощь. Была сформирована новая дисциплина – военно-полевая (военно-морская) терапия; обоснованы специализированные направления развития терапии (кардиология, гастроэнтерология, пульмонология, нефрология).

Полная запись доклада В.Б. Симоненко:
https://www.youtube.com/watch?v=AEcJ6nLQYH8
   

Проблема инфаркта миокарда всегда остаётся актуальной. Великие профессоры В.П. Образцов и Н.Д. Стражеско впервые описали эту болезнь в 1909 г., это было выдающееся достижение. Последующее развитие учения об инфаркте миокарда непосредственно связано с именами наших выдающихся учителей – Е.И. Чазова, И.Е. Ганелиной, которые впервые в 1970-е гг. заявили о необходимости интенсивной терапии острого инфаркта миокарда. Это позволило снизить летальность с 30-40% до 10-12%. Позднее Е.И. Чазов стал заниматься тромболитической терапией, ставшей на долгие годы стандартом лечения инфаркта миокарда.
На сегодняшний день в России наработан огромный материал по коронографии, стентированию венечных артерий, заслуживающий самого тщательного анализа. Четвёртое универсальное определение острого инфаркта миокарда, принятое в 2018 г., предусматривает аж семь подтипов острого инфаркта миокарда. Это – попытка вникнуть в патогенез ишемической болезни сердца, подойти к целенаправленной тактике лечения болезни.
В последние годы в России внедрена система оказания медицинской помощи больным инфарктом миокарда, которая включает в себя первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) на коронарных артериях и последующую медикаментозную терапию, позволившие снизить госпитальную летальность до 4-5%. При повышенном риске не исключена возможность применения ЧКВ в более поздние сроки по сравнению с теми, что указаны в рекомендациях. Эффективность отсроченных ЧКВ может быть использована при позднем поступлении пациентов из лечебных учреждений, в которых не применяются хирургические методы лечения острого инфаркта миокарда.
Впервые у нас на репрезентативной выборке больных инфарктом миокарда выполнена их сортировка по степени тяжести и срокам поступления от начала заболевания. Сортировка пациентов позволила нам увеличить своевременность выполнения операций и улучшить исходы болезни. Основу лечебной тактики составило сочетание использования ЧКВ, метаболической терапии и ранних реабилитационных мероприятий. Впервые обосновано выделение развивающегося инфаркта миокарда как наиболее благоприятного периода для комплексной терапии – ЧКВ и метаболической терапии. Обоснованы сроки отсроченной интенсивной терапии острого инфаркта миокарда.
В исследовании реализован принцип единства теории и практики в развитии учения об инфаркте миокарда. Впервые методы восстановления коронарного кровотока (реперфузия) сопряжены с коррекцией метаболической терапии и организационными подходами к сортировке больных по времени оказания медицинской помощи, оценке успешности терапии. Основу дифференциального подхода составили математические модели – дискриминантный анализ, уравнения регрессии, оценка корреляционных связей совокупности признаков.
Цели нашей работы – исследовать клиническую картину, исходы и результаты ЧКВ у больных с различными сроками реваскуляризации миокарда от момента возникновения инфаркта миокарда; оценить возможные осложнения, лечебную тактику и реабилитационный потенциал восстановления пациентов; разработать дифференциальный подход, сортировку, оптимальные схемы эвакуационной характеристики и маршрутизации больных инфарктом миокарда в многопрофильном стационаре.
Задачи: разработать методы дифференциальной диагностики и сортировки больных инфарктом миокрада в зависимости от сроков госпитализации от начала заболевания и тяжести состояния больных; разработать систему медицинской сортировки больных острым инфарктом миокарда для многопрофильного стационара с выделением групп (ранней и отсроченной ЧКВ); исследовать клинические признаки проявления ИБС после ЧКВ в сроки острейшего периода развивающегося инфаркта миокарда (первые 6 часов) для диагностики и лечения; оценить результаты оперативного лечения острого периода инфаркта миокарда (состоявшегося – первые сутки – ранние отсроченные операции). Кроме того, мы стремились исследовать клиническую картину и прогноз ближайших исходов и осложнений инфаркта миоркарда перенесших ЧКВ в ближайшие 24-48 часов от возникновения болезни (отсроченная реваскуляризация); оценить организационные аспекты (эвакуационная характеристика, маршрутизация), тяжесть состояния больных и тактику лечения.
В исследовании приняли участие 256 пациентов, разделённых на три группы. Основная (134 чел.), на которой были отработаны основные задачи; контрольная (94 чел.) – группа, сопоставимая по полу, возрасту, проявлениям заболевания, предназначенная для проверки полученных заключений; консервативная терапия (28 чел.) – группа противопоказания к ЧКВ и отказа от операции. Все больные основной и контрольной групп были разделены на три подгруппы в зависимости от сроков возникновения инфаркта миокарда: раннее ЧКВ (поступившие в первые 6 часов от начала заболевания), ранние-отсроченные ЧКВ (6-24 часа) и отсроченные ЧКВ (24-48 часов).
В нашем исследовании использовались данные, полученные во время приёма вызова и после его обслуживания, данные первичного осмотра, результаты лечения острого периода инфаркта миокарда, а также отдалённые результаты шестимесячного наблюдения.
Перечислю выводы, к которым мы пришли после проведения исследования. Основу современной организации помощи больным инфарктом составляет медицинская сортировка и оценка степени тяжести больных в Центре скорой и неотложной медицинской помощи, с целенаправленной госпитализацией в отделение эндоваскулярной хирургии. Это позволяет снизить летальность в ближайшем периоде до 3%. Основу лечебной тактики составляют первичное ЧКВ и превентивная терапия возможных осложнений болезни.
ЧКВ, выполненное в первые 6 часов, позволяет избежать летальных исходов. Наиболее тяжёлыми осложнениями являются болевой синдром, тромбоз стента и острая левожелудочковая недостаточность. Нами предложены методы прогнозирования этих осложнений.
В остром периоде болезни – первые сутки от её начала – чаще всего возникают проявления недостаточности кровообращения и нарушения ритма сердца. Летальность в ближайшем периоде составила 4%.
Отсроченные операции сопровождаются некоторым увеличением осложнений – недостаточность кровообращения, аритмии, проявления механического ремоделинга (формирование аневризмы сердца), реперфузионный синдром. Летальность при этом не превышает 4%, однако следует предусмотреть вероятность прогрессирования недостаточности кровообращения, точность предсказания которой составляет 78%. Лечение больных в кардиореанимации, рентгенооперационной и/или лечебном отделении решается коллегиально.
Также нами разработаны схемы маршрутизации и эвакуационные характеристики больных, позволяющие рассмотреть сортировку больных инфарктом миокарда с целью оптимизации лечебной тактики. Созданные нами математические модели отражают последовательность и этапы аналитической работы врачей, оценку тяжести состояния больных, частоту возможных осложнений инфаркта миокарда.
После завершения лечения мы отслеживали состояние наших больных в течение 6 месяцев. За это время летальных исходов не наблюдали, пациенты оставались здоровыми, хотя, разумеется, с отягощённым кардиологическим анамнезом, сниженными показателями фракции выброса и проявлениями гипокинеза при ЭКГ. Однако фатальных осложнений у них не было.

Полная запись доклада:
https://www.youtube.com/watch?v=XiN30_D16OQ
   

Дмитрий Казённов
Природа наделила Инджи Велиеву талантом, гармонично сочетающим особую зоркость живописца и профессиональное знание врача-офтальмолога. Зрителям она дарит удивительный, яркий мир, воплощённый в картинах, а пациентам – возвращает возможность видеть окружающую нас красоту.

- Инджи Арифовна, как Вы пришли в медицину?

- В нашей семье трое детей, и все стали врачами: моя старшая сестра – гинеколог, брат – пластический хирург, а я – офтальмолог. Мама преподавала биофизику в Азербайджанском медицинском институте. В молодости она сама хотела стать врачом и всем нам привила любовь к медицине, за что я маме очень благодарна.

- Почему избрали именно офтальмологию?

- У моего дедушки был диабет, и он, к сожалению, ослеп. Мне всегда хотелось вылечить его, потому и выбрала офтальмологию. Поступила в Азербайджанский медицинский институт, закончила его с отличием, а затем, по окончании интернатуры по глазным заболеваниям, переехала из Баку в Москву. Поначалу предполагала, что на время: два года ординатуры, три – аспирантуры. Но потом мне предложили остаться, я согласилась и теперь работаю лазерным хирургом в НИИ глазных болезней РАН.

- Когда Вы стали писать картины, что побудило заняться живописью?

- Рисовала я постоянно, сколько себя помню. Начинала с рисунков карандашом, затем стала писать картины. Но художником ощутила себя сравнительно недавно, в 2017 году. До этого писала мало, одну-две картины в год. А затем я поступила в Школу живописи и академического рисунка при Московском государственном академическом художественном институте имени В.И. Сурикова. Мне повезло с учителями: я очень благодарна своим наставникам Станиславу Александровичу Брусилову, Александру Анатольевичу Голышеву.

- Какой живописный стиль предпочитаете, кто любимый художник?

- Любимых художников у меня очень много. А стиль… У меня – собственный стиль, это отмечают коллеги-художники. Я портретист и больше тяготею к реалистической живописи. Люблю портреты, поскольку они могут в полной мере передать эмоции человека, а это – основная задача художника. Когда пишу портрет, стремлюсь отобразить характер, состояние души человека. Общение с героем, погружение в его внутренний мир – особенное наслаждение. Для меня, художника и врача-офтальмолога, конечно же, зеркалом души являются глаза. Когда получается уловить взгляд, портрет оживает.

- Стало быть, профессия помогает Вам в творчестве?

- Безусловно. А ещё она очень помогает в общении с людьми. Недавно прочитала, что художниками-портретистами чаще всего становятся те, кто любит людей. И это действительно так. В каждом человеке заключён особенный, выстраданный им мир. Особенно интересно говорить с пожилыми людьми, прожившими долгую, непростую жизнь. Они никуда не торопятся, бывают открытыми и непосредственными, словно дети. Слушая их, глядя на их лица, можно многое узнать и о них, и о себе. У меня много работ, посвящённых пожилым людям. Я очень их люблю.

- Знаю, что Вы готовите выставку, посвящённую старикам и детям…

- Она откроется 18 мая в НИИ глазных болезней РАН и будет приурочена к 50-летию института. Хочу назвать её «Непосредственность». Есть также приглашение и от Библиотеки иностранной литературы имени М.И. Рудомино, где недавно проходила выставка моих картин под названием «Вера, Надежда, Любовь». Она была посвящена женщинам и Весне. Так получилось, что я написала портреты-символы Веры, Надежды и Любви в образе темнокожих женщин. Почему? Я заметила, что на лицах темнокожих лучше читаются эмоции, особенно, в зрелом возрасте. У них много природы, искренности во взгляде, движении, это просто просится на полотно.

- Если правильно понимаю, в глазах женщин Вы видите эмоций больше, чем в глазах мужчин. Не потому ли женских портретов у Вас гораздо больше?

- Да, мужские портреты, в основном - моих родственников. Но пишу и тех, кто близок мне, людей творческих, например, портрет кинорежиссёра Андрея Звягинцева. Талантливых людей вообще писать интересно. А так… Могу нарисовать мужчину лишь в паре с женщиной. Даже не знаю, как это объяснить…

- Вы продаёте свои работы?

- В октябре 2018 г., после первой персональной выставки, проходившей в Баку, в выставочном зале Союза художников, у меня купили восемь картин. Сейчас пишу на заказ портреты, но лишь тех людей, кто мне интересен. При этом стараюсь максимально погрузиться в личность человека, прошу его показать фотографии, подробно рассказать о себе. Во время рассказа пытаюсь уловить настроение, эмоции. Они очень важны для меня, как для художника.

- Сколько времени занимает работа над картиной?

- В среднем портрет размером 50 х 60 см обычно пишу за один-два дня. Точнее, ночи - с семи вечера до пяти утра, поскольку ночь для меня - время вдохновения. Как писал когда-то Борис Пастернак, «не спи, не спи, художник, не предавайся сну. Ты вечности заложник у времени в плену». Включаю запись классической музыки под своё настроение или под настроение человека, портрет которого пишу. Оставшегося времени вполне хватает, чтобы выспаться: ведь живопись для меня – отдых, а не работа.
Я 28 лет в медицине, обожаю свою профессию, радуюсь, когда добиваюсь результата - незрячий человек начинает видеть. Запомнилась одна фраза, услышанная от художника из Петербурга: «Живописец учится шесть лет, чтобы лечить душу, а врачи учатся шесть лет, чтобы лечить тело». Мне повезло: удалось совместить и то, и другое.
Я много беседую с пациентами, хотя коллеги зачастую не понимают, зачем это нужно. Но я убеждена: огромную роль в лечении играет улучшение душевного состояния человека. И мне это удаётся. Так, например, сегодня одна пациентка напомнила, что год назад мой совет помог ей преодолеть сложную жизненную ситуацию. Совершенно не помню, что ей тогда говорила, но главное - сумела помочь. Я изучала психологию, возможно, ещё и поэтому удаётся находить для пациентов нужные слова. Если есть время, всегда стараюсь проводить его с теми, кто нуждается в поддержке.

- Одна из острых проблем, активно обсуждаемых сегодня в медицинской среде – профессиональное выгорание. Может ли в такой ситуации помочь врачам хобби – живопись, спорт или что-то иное?

- Дело не в профессиональном выгорании, а в усталости и равнодушии человека, нежелании делиться с пациентом своей энергией. Например, мы, офтальмологи, общаясь с пациентом, должны разъяснить ему состояние его глаз, попытаться приободрить, если ситуация оказывается сложной или критической. Но если врач по каким-либо причинам эмоционально истощён, он не станет делиться с пациентом своей энергией, хотя зачастую это бывает просто необходимо. Поэтому ей нужно постоянно «подпитываться», а чистая энергия – это творчество. Выгорание не наступает просто так: речь идёт либо о физической, либо о психологической усталости. Если ты просто устаёшь – сократи количество часов, не работай с утра до вечера, перейди на полставки. Если проблема в психологии – займись спортом или творчеством.
Очень хорошо «подпитывает» то, чем тебе нравилось заниматься в детстве. Если я вижу, что у моих пациентов депрессия, задаю им вопрос: что вам больше всего нравилось в детстве? Одним была по душе живопись, другим – чтение, третьим – танцы. Попробуйте вернуться к ним, советую я. Ведь в детстве всегда всё кажется намного проще, именно в детстве мы помним себя настоящими, без притворства и фальши, отпечаток которых неизбежно накладывает на нас «взрослая» жизнь. Главное – обрести то, что позволит вернуть радость жизни. И тогда никакое «выгорание» вам не грозит.
   

П.А. Воробьёв
Иосиф Кассирский родился в Новом Маргелане (ныне – Фергана, Узбекистан). Блестящие способности проявились уже в детстве: к пяти годам мальчик хорошо умел читать и писать, к семи – научился играть на флейте.
Окончив гимназию с золотой медалью, Иосиф оказался перед непростой дилеммой: что выбрать – литературу или медицину? Талантливый юноша решил проблему нетривиально, поступив одновременно и на филологический, и на медицинский факультеты Томского университета. Но через некоторое время учёбу на двух факультетах запретили, и Кассирский вновь оказался перед выбором. Избрал медицину. «Нужда во врачах была тогда громадная», – вспоминал академик много лет спустя. – «Не только человек выбирает себе профессию, но и сама профессия, если можно так выразиться, выбирает себе человека».
Между тем, в стране произошла революция, разразилась гражданская война. Весной 1919 г. Томск заняли войска Колчака. Кассирского вместе с другими студентами-медиками мобилизовали, но юноше удалось бежать через линию фронта к красным (впрочем – это лишь официальная версия: что и как было на самом деле до конца неизвестно). Волей судьбы он оказался в рядах знаменитой Первой Конной армии С. Будённого, участвовал в походах на Дон и Северный Кавказ, в сражениях на Украине. В суровых полевых условиях молодому врачу пришлось освоить сразу несколько специальностей: хирург, терапевт, зубной врач, эпидемиолог, гигиенист. О своих приключениях в годы гражданской войны Кассирский рассказал в сборнике рассказов «Всадники из легенды. Зарисовки полкового врача Первой конной». Они были опубликованы в журнале «Знамя» в 1968 г.
Летом 1920 г. советское правительство распорядилось отправить из армии в вузы всех недоучившихся студентов-медиков для завершения образования. В стране бушевали эпидемии инфекционных болезней, профессионалы нужны были как воздух. Кассирского распределили доучиваться в Саратовский университет. Получив, наконец, заветный диплом врача, он приехал в Ташкент и стал ординатором в терапевтической клинике профессора А.Н. Крюкова Туркестанского университета.
С первых же дней работы Кассирский зарекомендовал себя как вдумчивый врач, тонкий диагност и способный научный работник. Круг интересов учёного был весьма широк: гематология, инфекционная патология, эндокринология, курортология, клиническая физиология, кардиология, лабораторная диагностика. С 1923 г., после зарубежной командировки (А.Н. Крюков взял способного молодого врача с собой) с посещением крупнейших терапевтических клиник Европы и США, Кассирский заинтересовался проблемой географической патологии и влиянии тропического климата на организм. К этому времени относится одно из самых известных изобретений Иосифа Абрамовича: исследование костного мозга с помощью специальной иглы (она получила название «игла Кассирского») для стернальной пункции.
Карьера учёного быстро идёт в гору. В 1930 г. его избирают доцентом клиники тропических болезней Ташкентского медицинского института, год спустя - профессором, заведующим кафедрой. А в 1934 г. А.Н. Крюков едет в Москву, и Кассирский становится научным руководителем терапевтического отделения ведущей железнодорожной больницы им. Н. А. Семашко Наркомата путей сообщения СССР (ныне - Центральная клиническая больница им. Н. А. Семашко ОАО РЖД). Иосиф Абрамович организовал при больнице курсы усовершенствования врачей-терапевтов, работающих в системе Наркомата путей сообщения. Впоследствии эти курсы были включены в состав Центрального института усовершенствования врачей и преобразованы в кафедру терапии, которую возглавил Кассирский. Со временем она стала одним из центров повышения квалификации кардиологов и гематологов, войдя в число самых авторитетных лечебных и научных учреждений страны.
В годы войны Кассирского назначили главным терапевтом Главного врачебно-санитарного управления Наркомата путей сообщения СССР, постоянным консультантом Военной академии им. М. В. Фрунзе. Осенью 1941 г. учёный разработал новый внутригрудинный способ переливания крови, широко применявшийся в военных госпиталях в тех случаях, когда внутривенное переливание крови оказывалось невозможным из-за особенностей ранения. Кроме того, Кассирский стал автором метода транспортировки консервированной крови на сверхдальние расстояния - до 8 тыс. км. Блестящее достижение, поскольку до этого кровь могли пересылать лишь на 60 км. Таким образом, учёный спас жизни множества наших раненых бойцов. Кассирский отнюдь не был «кабинетным учёным»: ему не раз доводилось выезжать на фронт для оказания помощи раненым, участвовать в борьбе со вспышками инфекционных заболеваний в ряде областей страны, в том числе – в освобождённом Сталинграде.
В послевоенные годы Кассирский стал одним из ведущих специалистов в области терапии, гематологии, инфекционной и паразитарной патологии, химиотерапии, ревматологии. В 1958 г. его избрали членом-корреспондентом, а в 1963 г. - академиком АМН СССР. Научная деятельность Кассирского получила признание не только в СССР, но и за рубежом. Его самым большим учеником стал Андрей Иванович Воробьев, будущий академик, директор и фактический создатель Гематологического научного центра. И.А. Кассирским написаны многочисленные книги по тропической медицине, гематологии, кардиологии, клинической фармакологии истории медицины, этическим и профессиональным аспектам.
Иосифа Абрамовича уважали и ценили не только как заслуженного врача, но и как замечательного человека. Его дом всегда был открыт для коллег, сотрудников и друзей - Д. Шостаковича, А. Пахмутовой, И. Ойстраха, К. Чуковского, С. Маршака, М. Ростроповича, Г. Вишневской, Л. Утёсова, Ф. Раневской, В. Мессинга. Все они знали о знаменитой «скатерти Кассирского», на ней расписывались мелом знаменитые гости, а затем их автографы вышивались на ткани цветными нитками. В доме Кассирских нередко устраивались музыкальные вечера: Иосиф Абрамович играл на флейте и на рояле, зачастую к нему присоединялась волшебная виолончель маэстро Ростроповича.
Учёный долгие годы страдал стенозом пищевода. Был нарушен пассаж пищи, он мог есть только маленькими порциями. Не раз возникали кровотечения, Кассирский лежал в институте Склифосовского на волосок от смерти, а друзья и ученики обеспечивали его спасение. Сердце И.А.Кассирского перестало биться 21 февраля 1971 г.
Гроб с телом учёного выставили для прощания в здании Президиума Академии медицинских наук. Перед его выносом из зала М. Ростропович попросил всех присутствующих выйти и оставить его одного. В пустом зале, рядом с гробом, он достал из футляра свою виолончель и стал играть, навсегда прощаясь со своим другом.
Похоронили И.А. Кассирского на Новодевичьем кладбище в Москве. А в честь его дня рождения начались знаменитые ежегодные гематологические декадники, которые устраивал его преемник на кафедре А.И. Воробьев. Ежегодно на заседаниях МГНОТ в апреле проводятся чтения памяти И.А. Кассирского, а теперь – и А.И. Воробьева. Кафедра гематологии Института усовершенствования (РМАНПО) носит имена этих выдающихся гематологов и терапевтов.

Главный редактор «Вестника МГНОТ»,
профессор П.А.Воробьев
   

Дмитрий Казённов
Ловушка для «белой вороны»

В своей статье Харви наглядно иллюстрирует парадокс Абилина на примере обыкновенной житейской истории. Семья из 4 человек – муж, жена, тесть и тёща – проводили жаркие летние дни на ранчо, попивая холодный лимонад и играя в домино. Вдруг тесть предложил съездить в Абилин и пообедать в кафе, где, по его словам, очень вкусно готовят. Звучит неплохо, заявила жена. Мужу не хотелось ехать по жаре в какую-то забегаловку за несколько десятков миль, но, будучи человеком воспитанным, он согласился, если проект одобрит тёща. А та восприняла инициативу с горячим энтузиазмом: конечно, поедем, мы так давно не были в Абилине! Семья загрузилась в машину и отправилась в путь. Дорога через пустыню была ужасной: солнце палило немилосердно, путешественников окутывали клубы пыли. Еда в разрекламированном тестем кафе оказалась невкусной, и в итоге наши незадачливые герои вернулись домой в самом скверном настроении.
На импровизированном «разборе полётов» тёща с раздражением заявила, что никогда никуда не поехала бы, если бы на неё не давили другие члены семьи. Возмущённый муж ответил, что отправился в окаянный Абилин без всякого желания, лишь для того, чтобы доставить удовольствие другим. Хорошенькое дело, воскликнула жена, вы сами потащили меня из дома, хотя нужно быть ненормальным, чтобы куда-то ехать по такой жаре. А что же инициатор поездки – тесть? Он заявил: предложил прогуляться в Абилин лишь потому, что, по его мнению, все заскучали, он хотел, чтобы семья немного развеялась. «И они сидели, ошеломлённые тем, что отправились в поездку, которую никто из них не хотел», - завершил свою поучительную историю Харви.
Разумеется, можно воспринимать историю неудачного вояжа в Абилин как анекдот, но вспомните: не случалось ли с вами нечто подобное? Всегда ли вы последовательно и настойчиво отстаивали свою точку зрения вопреки мнению своих близких, друзей или коллег по работе? Не приходилось ли идти на компромиссы чтобы не портить отношения или не оказаться в глазах окружающих «белой вороной»? Каждый из нас может запутаться в сетях парадокса Абилина, полагая, что его точка зрения противоречит общей цели и высказывать её нецелесообразно. Так возникает ложное согласие: обладая неверной информацией о мнении друг друга, члены группы принимают общее решение, заставляющее их совершать действия, противоречащие индивидуальным целям каждого. Благие намерения не провоцировать споры и конфликты мостят дорогу в ад: плачевный результат неверно принятого решения способен привести группу к самым тяжёлым последствиям. Причём, не только на бытовом, но даже на государственном уровне.

«Убили, значит, Фердинанда-то нашего»

Этими словами начинается знаменитый роман Я. Гашека о похождениях бравого солдата Швейка. Выстрел в австрийского эрцгерцога Фердинанда, прозвучавший 28 июня 1914 г. в Сараево, стал первым шагом на пути к первой мировой войне. Россия вступила в неё, хотя ни император Николай II, ни его ближайшее окружение этого не желали.
После поражения от Японии и революционных потрясений 1905 г. новая война России была совершенно не нужна. «Ни одна держава в Европе так не нуждалась в мире, так не жаждала его, как Россия… Объективно – в 1914 г. Россия не была готова к войне с Германией, субъективно – русский народ и не помышлял о войне», - писал будущий глава Временного правительства А. Керенский. Однако статус великой державы обязывал Российскую империю вступаться за своих союзников. А союзная Сербия очень нуждалась в помощи, поскольку Австро-Венгрия обвинила сербские власти в организации убийства Фердинанда и предъявила им унизительный ультиматум. Николай II и его министры, сознавая неготовность России к войне, рекомендовали сербам исполнить австрийские требования. Сербия приняла почти все пункты ультиматума кроме одного, но этого оказалось достаточно, чтобы Австро-Венгрия разорвала дипломатические отношения с Белградом. Воинственный пыл австрийцев старательно разжигала Германская империя.
В воздухе запахло порохом. 12 июля на заседании совета министров глава русского МИД С. Сазонов доложил о резком обострении ситуации, прямо заявив о скором начале большой войны и необходимости мобилизации армии. Но царь, а затем и его министры, инициативу Сазонова отвергли. Николай II до последнего надеялся договориться с «кузеном Вилли» - императором Германии Вильгельмом II. Он упорно отказывался объявлять полную мобилизацию, боясь спровоцировать немецкого кузена. Прекрасно понимая неизбежность столкновения с «сумрачным германским гением», министры государя не посмели возражать царю. Они стремились к миру любой ценой, но все усилия оказались тщетны, поскольку немцы и австрийцы твёрдо решили воевать. России пришлось завершать мобилизацию уже после начала войны.
Известно, что, оказавшись в сетях парадокса Абилина и осознав негативный результат принятого решения, члены группы испытывают разочарование, гнев, раздражение и неудовлетворенность. Вместо поиска оптимального выхода из ситуации возникают конфликты, которые участники группы изначально пытались предотвратить ценой отказа от выражения личного мнения. Противоречия нарастают как снежный ком, единство группы сменяет раскол на враждующие фракции. Последствия могут стать роковыми, особенно если речь идёт о правящей элите. Наглядный пример - печальная участь Николая II, его министров и Российской империи.

«Ложусь в больницу, и какое-то у меня плохое предчувствие…»

Как упоминалось выше, парадокс Абилина универсален, может проявляться где угодно - в быту, политике, экономике, в профессиональной сфере. К сожалению, нередко видим мы его и в медицине, когда излишнее благоговение врачей перед суждением авторитетного специалиста, рекомендациями и устоявшимися нормами зачастую приводит к трагедии. Один из ярких примеров – гибель на операционном столе великого советского учёного С. Королёва.
Окружающие воспринимали Сергея Павловича как крепкого, сильного, здорового человека, неизменно бодрого и активного, не знающего усталости. Но впечатление было обманчивым: Королёва беспокоили больное сердце, высокое артериальное давление, постепенная потеря слуха. В 1938 г. молодого учёного арестовали по обвинению во вредительстве, жестоко избивали на допросах, сломали челюсть. Годы в лагерях и «шарашках» подорвали здоровье Королёва: к моменту освобождения в 1944 г. он перенёс многочисленные переломы и травмы, цингу, воспаление лёгких, развилась мерцательная аритмия. Что говорить о неимоверных физических и нервных перегрузках за долгие годы работы на Байконуре, где главный конструктор жил в поистине спартанских условиях, почти без отдыха и сна. Между тем, к началу 1960-х гг. к прочим «болячкам» прибавились кишечные кровотечения и боли в брюшной полости.
В декабре 1965 г. Королёв прошел обследование в хирургическом отделении кремлёвской больницы. Консилиум ведущих специалистов вынес единодушное решение – полип в прямой кишке, необходима операция. Сергей Михайлович нехотя согласился. По словам близких и друзей главного конструктора, его мучили тяжёлые мысли. Академик М. Келдыш вспоминал слова Королёва перед операцией: «Ложусь в больницу, и какое-то у меня плохое предчувствие, не знаю выйду ли оттуда».
Операцию проводил министр здравоохранения СССР, академик Б. Петровский (позднее, из-за обнаружения совсем не того, на что шёл Б. Петровский к нему присоединился срочно вызванный из дома для консультации А. Вишневский). Всё пошло не по плану с самого начала. Изначально Петровский распорядился дать пациенту лёгкий наркоз – закись азота, поскольку речь шла лишь об удалении полипа. Но в процессе операции выяснилось, что у Королёва ангиосаркома прямой кишки. При взятии биопсии открылось массивное кровотечение, остановить его, как и удалить саркому, можно было лишь при вскрытии брюшной полости. А это уже серьёзная операция, для которой необходимы глубокий наркоз и интубация. И только тогда выяснилось, что из-за давнего перелома челюсти рот у Королёва почти не открывается. Ситуацию усугубила короткая шея пациента, ввести в неё интубационную трубку врачи не смогли.
Всё это свидетельствует об одном: приняв после обследования Королёва единодушное решение об операции, медицинские светила упустили из вида обыкновенное предоперационное анестезиологическое обследование. Возможно ли, чтобы все участники консилиума одновременно о нём забыли? Вряд ли, скорее всего, просто не рискнули акцентировать внимание Петровского (шутка ли: поправлять самого министра здравоохранения!) на подобной «мелочи», операция-то намечалась «пустяковая». Конформизм врачей обрёл форму единодушного мнения, которое привело к трагедии.
Решения пришлось принимать на ходу. Для расслабления челюстных мышц Королёву ввели миорелаксанты, но они отключили дыхание. Его стали поддерживать вручную с помощью мешка Амбу. Больших баллонов с кислородом не было, обходились маленькими, которых хватало на 20 минут. Но во время смены баллончиков в мешок Амбу засасывался уже не чистый кислород, а обычный воздух, поэтому Королёв не получал адекватной вентиляции лёгких. В итоге Петровский удалил опухоль вместе с прямой кишкой и частью сигмовидной, вывел колостому на переднюю брюшную стенку. Однако спасти Королёва не удалось.
Официальное заключение о смерти опубликовала газета «Правда» 16 января 1966 г.: «Тов. С.П. Королёв был болен саркомой прямой кишки. Кроме того, у него имелись: атеросклеротический кардиосклероз, склероз мозговых артерий, эмфизема лёгких и нарушение обмена веществ. С.П. Королёву была произведена операция удаления опухоли с экстирпацией прямой и части сигмовидной кишки. Смерть тов. С.П. Королёва наступила от сердечной недостаточности (острая ишемия миокарда)». Как видим, о гипоксии не сказано ни слова.
В 1966 г. специальности «анестезиолог-реаниматолог» ещё не существовало, она появилась в СССР лишь на следующий год после смерти Королёва. К слову, учредил её именно Б. Петровский. Сегодня у врачей этой специальности есть точный алгоритм оценки потенциальных проблем и чёткая инструкция по их решению. Например, существуют специальные тесты на открывание рта, для оценки подвижности челюсти. В современных условиях при остановке сердца во время операции Королёву установили бы временный электрокардиостимулятор, который стал бы навязывать сердечный ритм при помощи электрического тока. Он, конечно, не панацея, но в любом случае значительно повысил бы шансы на успешный исход операции. Впрочем, как говорит известный актёр и ведущий популярной телепередачи, «это уже совсем другая история».

Принципиальность или стукачество?

Как утверждают современные психологи, существуют несколько тревожных «звонков», оповещающих об угрозе парадокса Абилина: в команде никогда не возникает расхождения во мнениях; все решения принимаются единогласно; члены команды стараются избежать ответственности за принятое решение, а после его провала – обвиняют кого угодно, но не себя. Вероятность стать жертвой «абилинского» парадокса для команды существенно сократится, если в процессе принятия решений оставить место для разногласий. А для отдельного участника самая разумная профилактика - избегать соглашаться с тем, с чем он не согласен. Иногда особое мнение участника команды может выглядеть весьма спорно и даже вызывать осуждение окружающих. Но большинство может ошибаться, а «возмутитель спокойствия» - оказывается прав.
В августе 1948 г. секретарь ЦК ВКП(б) А. Жданов проходил лечение в правительственном санатории, жалуясь на боли в сердце. 28 августа врач-кардиолог Л. Тимашук сделала ЭКГ высокопоставленному пациенту и диагностировала инфаркт миокарда. Однако консилиум известных врачей из Лечебно-санитарного управления (Лечсанупр) Кремля В. Виноградов, В. Василенко и П. Егоров с её мнением не согласились, заставив переписать заключение. Для того времени ЭКГ была новшеством, «мэтры» относились к ней скептически, предпочитая работать по старинке, а их коллеги не рискнули возражать признанным авторитетам. Классический пример парадокса Абилина. Однако Тимашук проявила принципиальность, направив письмо в Министерство госбезопасности, курировавшее работу Лечсанупра. Донос? Нет – особое мнение, в котором она излагала свою точку зрения на диагноз Жданова. Почему в госбезопасность, а не в минздрав? Да потому, что именно госбезопасность курировала работу Лечсанупра. «Чекисты» вникать в медицинские нюансы не стали, передав письмо… начальнику Лечсанупра Егорову, одному из тех, на кого жаловалась Тимашук. Возмущённый «своеволием» подчинённой, Егоров понизил её в должности и перевёл на другую работу. Женщина пыталась протестовать, написала ещё несколько писем, но они остались без ответа.
Между тем, умер Жданов. Диагноз инфаркт миокарда, ранее установленный Тимашук, подтвердился. Тем не менее, четыре года её письма лежали в архиве, пока в августе 1952 г. женщину не вызвали в МГБ для подробного рассказа об обстоятельствах болезни и смерти Жданова. Так закрутилось знаменитое «дело врачей», завершившееся после смерти Сталина реабилитацией всех осуждённых. Интересно, что, уже ожидая освобождения, профессор Виноградов в послании Берии от 27 марта 1953 г. писал: «Всё же необходимо признать, что у Жданова имелся инфаркт и отрицание его мною, профессорами Василенко, Егоровым, докторами Майоровым и Карпай было с нашей стороны ошибкой. При этом злого умысла в постановке диагноза и метода лечения у нас не было».
Сегодня можно по-разному относиться к Тимашук: для одних её имя стало символом бдительности, для других - стукачества. Очевидно одно: эта женщина и её письмо стали не причиной, а лишь поводом для очередного витка репрессий (не будем здесь перечислять настоящие причины «дела врачей», они заслуживают отдельной статьи). C профессиональной точки зрения Тимашук оказалась права. По словам исследователя, «если объективно взглянуть на «дело врачей», то упрекнуть Лидию Федосеевну не в чем. Она как врач поставила диагноз, который считала правильным, не побоялась его отстаивать, несмотря на гнев вышестоящего начальства, что обернулось для неё опалой. Письма, написанные ей в вышестоящие инстанции - это настойчивость человека, болеющего за дело, которому посвящена вся жизнь, а вовсе не донос мстительной и завистливой к успехам других неудачницы, как это было представлено позднее».
Завершая эту историю, отметим, что после освобождения арестованных врачей Тимашук продолжила работу в 4-м Главном управлении Министерства здравоохранения СССР, многократно писала письма в ЦК КПСС, требуя реабилитировать своё имя. Орден ей, кстати, вернули. А в «четвёрке» появилась новая форма отчёта – особое мнение. Если какой-либо врач не соглашался с решением других участников консилиума, он должен был изложить свою точку зрения отдельно, в письменном виде. Так, в Управлении старались по мере сил преодолевать «синдром единогласия», появившийся в нашей стране задолго до сформулированного Д. Харви парадокса Абилина.

Прислушайтесь к «адвокату дьявола»!

Если хотя бы один человек открыто выскажет свою позицию по обсуждаемому вопросу, у группы есть хороший шанс избежать нежелательного результата, убеждены психологи. Чтобы минимизировать риск «поездки в Абилин» необходимо создать атмосферу открытости, в которой инакомыслие и откровенное изложение собственной точки зрения не подвергаются обструкции, а поощряются при принятии общего решения.
А что, если члены группы опасаются или просто стесняются высказывать своё мнение? Тогда, по мнению психологов, отличным способом для создания психологической безопасности в коллективе станет «адвокат дьявола» – бойкий и умный участник, который начнёт специально не соглашаться с общим решением, выдвигать аргументы против него. Весьма полезно также развивать готовность и умение всех членов команды уважительно выражать своё несогласие и способность выслушивать альтернативные идеи без моментального осуждения. Даже если команда не согласна с высказанным мнением - того, кто не боится мыслить нестандартно, стоит за это похвалить и поддержать. Как знать, возможно, именно благодаря этой «белой вороне» удастся достигнуть желанной цели, счастливо миновав «сумеречную зону» парадокса Абилина.
   

Внутригоспитальный инфаркт миокарда – серьёзная проблема, сродни проблеме инфаркта миокарда второго типа. Первый его тип, согласно четвёртому пересмотру классификации инфаркта миокарда, нам известен – тот, в основе которого лежит атеросклероз и, как правило, тромбоз венечных артерий, разрыв атеросклеротических бляшек. Это наиболее часто встречающаяся форма инфаркта миокарда (примерно 40% случаев всех инфарктов). Она эффективно лечится и сегодня можно уверенно говорить о том, что чрескожное коронарное вмешательство стало приоритетным методом лечения этой патологии.
Инфаркт миокарда второго типа – когда есть несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Эта патология создаёт сложности в дифференциальной диагностике, вызывает сомнения и вопросы. Таких инфарктов сегодня – от 10 до 30%, именно в этой группе мы сегодня видим наибольшую летальность (до 10% случаев).
Среди пациентов с инфарктом миокарда первого типа при применении современных методов лечения (коронарография для диагностики и в качестве лечебной процедуры, когда мы проводим стентирование венечных артерий) летальность удалось снизить до 2-3%. В целом по стране летальность сегодня составляет 10-11%. Статистика говорит о снижении летальности, как по первому, так и по второму типу инфаркта.
Третий вариант инфаркта миокарда – внезапная сердечная смерть – тоже связана с патологией венечных артерий, вызывающей фатальные нарушения сердечного ритма. Поэтому данная патология заслуживает особо тщательного изучения и внимания с нашей стороны.
Четвёртый тип инфаркта миокарда – когда патология возникает при чрескожном коронарном вмешательстве. Это связано с тромбозом стента, окклюзией венечной артерии. Словом, осложнения, возникающие при различных способах лечения.
Пятый тип – операция аортокоронарного шунтирования, способная привести к инфаркту миокарда.
В дифференциальной диагностике сегодня всё больше используются клинические признаки, которые известны нам едва ли не со школьной скамьи. Первое – оценка болевого синдрома по 11-балльной системе. Второе – тропониновый тест, который сегодня обычно используется для диагностирования инфаркта миокарда второго типа. Этот показатель имеет высочайшую чувствительность - диагностическая ценность 99%. Третье – динамико-кардиографические данные. Они постоянно совершенствуются, активно внедряются используемые при этом электрофизиологические методы. Можно говорить о разработке новых методик, таких как дисперсионное картирование электрокардиограмм, магнитокардиография.
Всё чаще сегодня мы лечим ишемическую болезнь сердца с многососудистыми повреждениями коронарных артерий, и здесь очень важно определить, какой из сосудов повреждён. Нужно стентировать, и здесь сочетание кинетики миокардов с электрофизиологическими показателями позволяет нам достаточно удачно определять инфарктнозависимую артерию и целенаправленно заниматься её лечением.
Итак, снижение летальности при инфаркте миокарда сегодня - одна из тех задач, которые мы решаем. Наши успехи основаны на прекрасном базисе, который оставили нам наши учителя. Вспомним Е.И. Чазова, который предложил систему оказания неотложной помощи и схему лечения инфаркта миокарда. Это позволило снизить летальность с 30 до 10% случаев. Ныне внедрение современных технологий, основанных на коронарографии, позволяет нам продолжать снижение уровня летальности. По внутригоспитальному инфаркту миокарду статистика разная – 30, 40, а то и 60% летальных исходов. Это - особая группа больных, которая нуждается в особом уходе и особой методике лечения.
До конца XIX в. инфаркт миокарда описывался как казуистика. Обнаруживался он при вскрытии умерших от «неизвестного заболевания». Наши соотечественники, профессора В.П. Образцов и Н.Д. Стражеско, впервые представили научный доклад об инфаркте миокарда, как о самостоятельном заболевании, в 1909 г. на I съезде российских терапевтов. Также была представлена первая классификация инфаркта миокарда – ангинозная, гастрологическая и астматическая формы. Диагностические критерии болезни впервые сформулировали в 1912 г. Прорывом в терапии инфаркта миокарда можно считать назначение морфина (1928 г.). Он остаётся ведущим лекарством для купирования болевого синдрома до настоящего времени.
В 1961 г. было предложено обеспечение интенсивного наблюдения за пациентами с инфарктом миокарда, что послужило началом создания кардиореанимационных отделений. В нашей стране этой проблемой занимался Е.И. Чазов и В.Г.Попов. Внедрение кардиореанимационных отделений с круглосуточным наблюдением за пациентами в кардиологическую практику позволило многократно снизить летальность.
Первое упоминание о применении фибринолитика при лечении инфаркта миокарда было в 1958 г., это стало началом фибринолитической терапии. У нас в стране впервые в мире фибринолитик был введён интракоронарно Е.И. Чазовым в 1975 г. О внутригоспитальном инфаркте миокарда за рубежом начали писать с начала 1980-х гг. В России, в 2007 г., профессор В.В. Овсянников опубликовал исследование, посвящённое инфаркту миокарда, который развился в многопрофильном стационаре.
Вопросы, связанные с внутригоспитальным инфарктом миокарда, по нашему мнению, сегодня изучены недостаточно и незаслуженно обойдены внимание врачей. Между тем, этот вид инфаркта - очень большая проблема с высокой летальностью. Его доля достаточно велика, по нашим данным - 21,8% от общего числа больных инфарктом миокарда, пролеченным в КБ 1 УДП РФ. Летальность при внутригоспитальном инфаркте миокарда составила 65,7%. Огромная цифра.
Внутригоспитальный инфаркт миокарда возникает у тяжёлых, коморбидных пациентов. Начало заболевания затушёвано клинической картиной сопутствующих заболеваний. Сроки возникновения, как правило, на 1-3 сутки пребывания в стационаре либо на 1-2 сутки после оперативного вмешательства. Несмотря на возможности стационарного обследования диагностика болезни достаточно сложна: это обусловлено отсутствием яркой, типичной картины заболевания и тяжёлым соматическим статусом пациента.
Цель проведённого нами исследования – изучить и сравнить особенности клинической картины, осложнения, результаты чрескожного коронарного вмешательства у больных с внутригоспитальным и внебольничном инфарктах миокарда; определить решающее правило прогнозирования благоприятного/неблагоприятного исхода и показания для выполнения чрескожного коронарного вмешательства при внутригоспитальном инфаркте миокарда.
В исследовании приняли участие 131 пациент с диагнозом инфаркт миокарда. Их разделили на две группы: основную (70 чел.) с диагностированным инфарктом миокарда в стационаре и контрольную (61 чел.) из числа поступивших в стационар с направительным диагнозом инфаркт миокарда.
Методология исследования построена на основании ретроспективного анализа историй болезни пациентов ФГБУ Клиническая больница N 1 Управления делами президента РФ за период с 2014 по 2019 гг. Для достижения поставленной цели разработана аналитическая матрица, включающая 87 анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных признаков.
При анализе амнестических данных пациенты с внутригоспитальным инфарктом миокарда заметно отличались от пациентов группы контроля. Так, в основной группе чаще оказывались женщины и пожилые люди (разница в возрасте составила более 20 лет). Они имели более длительный анамнез по гипертонической болезни: пациенты основной группы - в среднем 20 лет «стажа», пациенты контрольной – около 10. Пациенты с внутригоспитальным инфарктом миокарда чаще упоминались в анамнезе в связи с перенесёнными ранее инфарктами миокарда и стентированию венечных артерий. По количеству серьёзных хирургических вмешательств (аортокоронарное шунтирование) достоверного различия между группами пациентов мы не получили.
Пациенты основной группы имели в анамнезе более частые случаи облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Данный признак говорит о более тяжёлом течении атеросклероза. Также пациенты с внутригоспитальным инфарктом миокарда чаще имели нарушения углеводного обмена, а именно – сахарный диабет, что напрямую связано с риском развития острых коронарных событий. Кроме того, у пациентов с внутригоспитальным инфарктом миокарда чаще фиксировалась хроническая сердечная недостаточность.
У пациентов с инфарктом миокарда, произошедшим в стационаре чаще регистрировался инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST; средняя частота сердечных сокращений была намного выше (более 20 ударов в минуту) по сравнению с пациентами группы контроля; отмечался более низкий уровень систолического и диастолического АД; высокие степени острой сердечной недостаточности по Killip II-IV степени (при этом болевой синдром был не столь выраженным, как у пациентов группы контроля), чаще возникала фибрилляция предсердий. Такие пациенты оказывались более тяжёлыми.
У пациентов с внутригоспитальным инфарктом миокарда чаще наблюдалась передне-распространённая локализация поражения сердечной мышцы. Коронарография и последующее стентирование среди таких пациентов проводилось значительно реже, чем у контрольной группы. Это было обусловлено наличием тяжёлого соматического состояния.
По данным коронарографии, все пациенты имели множественное поражение венечных артерий. В контрольной группе степень стеноза была выше, что, в соответствии с данными ЭКГ и эхокардиографии, определяло инфаркт-зависимую артерию и давало возможность успешного проведения чрезкожного коронарного вмешательства.
У пациентов основной группы наблюдали более выраженную воспалительную реакцию крови, а у пациентов с внутригоспитальным инфарктом миокарда чётко прослеживался анемический синдром, а также признаки гипокоагуляции. Также в этой группе больных мы наблюдали более тяжёлые признаки поражения почек, печени, сниженные значения высокочувствительного тропонина Т, по сравнению с пациентами с инфарктом миокарда, развившимся вне больницы.
Чаще были диагностируемые зоны гипокинеза у пациентов основной группы и более частое наличие зон акинеза у больных из контрольной группы. Фракция выброса хотя и была ниже у пациентов основной группы, но различия были недостоверными. Эти данные могут косвенно говорить о сохранении жизнеспособности миокарда у пациентов с внутригоспитальным инфарктом миокарда и возможности более широкого применения ЧКВ при лечении таких больных.
По нашим данным, летальность больных с внутригоспитальным инфарктом миокарда очень высока – 65,7% в основной группе. В контрольной – всего 3,3%. Процент летальности среди пациентов с внебольничным инфарктом при своевременном проведении оперативного вмешательства составил 2,3%. При выборе консервативной тактики летальность оказалась выше – 10,7%. Высокая летальность пациентов с внутригоспитальным инфарктом не зависит от выбранной тактики лечения.
Была выполнена коронарография у 23 человек с внутригоспитальным инфарктом миокарда, при этом стентировано было 22 человека. При наличии стентирования из них выжило 16 человек, умерло 6. Не выполнены коронарография и стентирование у 47 человек, из них выжило 8, умерло 39. Таким образом, при стентировании шанс выжить у пациента с внутригоспитальным инфарктом составляет 72,7%, а при отсутствии коронарного вмешательства выживает всего 17%.
25% случаев внутригоспитального инфаркта появляется в кардиологических отделениях, 17,5% - в неврологических, 18,7% - в терапевтических, а 38,7% - в отделениях хирургического профиля.
Выявлен ряд особенностей, которые имели больные с внутригоспитальным инфарктом миокарда: более пожилой возраст; женский пол; тяжёлый сердечно-сосудистый анализ и коморбидность. Чаще такие пациенты имеют инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST, тяжёлую клиническую и лабораторно-инструментальную картину.
Из факторов риска летального исхода у пациентов с внутригоспитальным инфарктом миокарда мы выделили: отсутствие указаний на проведение ЧКВ в анамнезе; наличие в анамнезе желудочковых аритмий; наличие более тяжёлой формы сердечной недостаточности; более тяжёлая (II-IV) степень ОСН по Killip; полная блокада левой ножки пучка Гиса; большее количество лейкоцитов и более высокое значение СОЭ; более высокая концентрация мочевины в крови, уровня АСТ, КФК, КФК-МВ, сердечного тропонина Т.
По результатам исследования мы разработали показатели для ЧКВ у пациентов с внутригоспитальным инфарктом миокарда: болевой синдром > 4 баллов; уровень гемоглобина > 90 г/л; уровень тропонина Т > 280 иг/л; кинетика миокарда – нормокинез, гипокинез, акинез; фракция выброса левого желудочка > 40%; давление в лёгочной артерии < 38 мм рт.ст.; оценка инфаркт-зависимой артерии – по шкале TIMI и динамике ЭКГ.
Таким образом, внутригоспитальный инфаркт миокарда отличается от внебольничного по многим анамнестическим и клиническим проявлениям, лабораторно-инструментальной картине и исходам. Его летальность остаётся очень высокой – до 65,7%.
Частота проведения коронароангиографии и последующего стентирования у пациентов с развившимся инфарктом миокарда в стационаре составляет 32,8%, что является недостаточным, и обусловлена, вероятно, недостаточно быстрой диагностикой, тяжёлой коморбидной патологией и тяжёлым соматическим статусом, ставящим ангиохирургов перед выбором тактики лечения. Этот аспект требует внедрения специальных алгоритмов.
Выживаемость пациентов с внутригоспитальным инфарктом миокарда при проведённом стентировании составляет 72,7%, без него – лишь 17,1%. Проведение ЧКВ достоверно уменьшает летальность среди таких пациентов вне зависимости от наличия элевации/депресии сегмента ST.

Полная запись доклада:
https://www.youtube.com/watch?v=snLSiiZZ7Do
   

12 апреля (формат - очный и онлайн-трансляция)

Пленарное заседание по теме «Гематологические чтения памяти И.А. Кассирского и А.И. Воробьева»

Повестка дня:

Н.И. Стуклов, д.м.н., профессор, руководитель курса гематологии кафедры госпитальной терапии с курсами эндокринологии, гематологии и клинической лабораторной диагностики медицинского факультета РУДН, главный научный сотрудник отделения высокодозной химиотерапии с блоком трансплантации костного мозга МНИОИ им. П. А. Герцена.

«Анемия и тромбоз при злокачественных опухолях. Реальная суть синдромов»

Доклад посвящён роли анемии и нарушений свертывания у онкологических больных как системного проявления злокачественной опухоли. В нем будут рассматриваться вопросы о значении этих синдромов в опухолевой прогрессии, в диагностике метастатического распространения и стадирования рака, изменении прогноза и терапевтического подхода к лечению основного заболевания.
_____________________________________________________________________________

26 апреля (формат - очный и онлайн-трансляция)

Повестка дня:

А.Д. Эрлих, д.м.н., кафедра факультетской терапии ЛФ, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии для кардиологических больных, врач-кардиолог ГБУ3 Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана Департамента здравоохранения г. Москвы

«Современные подходы к антиаритмической терапии фибрилляции предсердий»

В докладе будут представлены основные подходы к антиаритмической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий, с акцентом на медикаментозное лечение и определением места антиаритмических препаратов в структуре лечения. Будут кратко рассмотрены механизмы действия основных антиаритмических препаратов, а также показано их место в современных клинических руководствах. Также будут рассмотрены некоторые важные ошибки, часто встречающиеся в клинической практике
_____________________________________________________________________________

10 мая (формат - очный и онлайн-трансляция)

Повестка дня:

В.В. Бояринцев, д.м.н., профессор, заместитель начальника Главного медицинского управления УД Президента РФ; В.Н. Ардашев, д.м.н., профессор, врач-кардиолог, научный руководитель по терапии; Е.Б. Молохоев, к.м.н., врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению; Н.В. Закарян, д.м.н., руководитель отделения рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения; И.Е. Каленова, д.м.н., доцент кафедры неврологии ЦГМА; Н.И. Литвинов, д.м.н., профессор, ФГБУ Клиническая больница № 1 Управления делами Президента РФ, заведующий ОНМК (ФГБУ «КБ № 1» УДП РФ):

1. «Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению ишемического инсульта»
40 минут

Работа построена на основании исследования клинической картины болезни пациентов с ишемическим инсультом, лечившихся в ФГБУ «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента РФ за период с 2016 г. по настоящее время. Больным в остром периоде инсульта выполнена реваскуляризация сосудов мозга при крупнососудистых поражениях при атеротромботическом и кардиоэмболическом вариантах инсульта. Прослежены исходы острого и ближайшего периодов болезни.
Для достижения поставленной цели была разработана аналитическая матрица, включающая 55 анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных признаков. Использованы методы многомерной математической статистики. Всего в исследование было включено 163 пациента. В первую основную группу (n=93) вошли больные, госпитализированные первично в стационар, у которых в период госпитализации был диагностирован острый мозговой инсульт кардиоэмболического происхождения. Вторую группу (n=70) составили пациенты с атеротромботическим инсультом. Операции выполнены в центре рентгеноэндоваскулярной хирургии (руководитель отделения доктор медицинских наук Закарян Н.В.). Частота проведения инвазивной ангиографии и последующей эндоваскулярного вмешательства у пациентов, с развившимся инфарктом мозга в стационаре, составляет 32,8%, отобранные на основании критериев Клинических рекомендаций. Выживаемость пациентов с ишемическим инсультом при наличии проведенной эндоваскулярной реваскуляризации сосудов головного мозга составила 84,1%, а без проведения 64,1%. Эндоваскулярные вмешательства достоверно уменьшают летальность среди пациентов с ишемическим инсультом. По исходам и особенностям течения ишемического инсульта нами предложены прогностические и диагностические правила, позволяющие оценить показания, вероятность осложнений болезни и оптимизировать лечебную тактику.

2. Клиническая демонстрация: эндоваскулярная тромбэкстракция и стентирование при остром ишемическом инсульте
10 минут
_____________________________________________________________________________

О проведении пленарных заседаний проводятся email-уведомления, записаться на трансляцию выступлений вы можете на сайте МГНОТ по ссылке www.mgnot.ru.


Занятия Высшей Школы Терапии МГНОТ проводятся 2 раза в месяц в 17:30 в режиме онлайн. О проведении заседаний ВШТ МГНОТ проводятся email-уведомления, расписание ВШТ МГНОТ можно уточнить на сайте. В свободном доступе для врачей на сайте архив лекций Высшей Школы Терапии МГНОТ. Сайт: www.mgnot.ru

Внимание новость! Ищите страницы МГНОТ: архив и прямые трансляции.
Правление МГНОТ
   

Прав был Билл Гейтс, когда говорил: «Прогресс состоит не в замене неверной теории на верную, а в замене одной неверной теории на другую неверную, но уточнённую». Сегодня нам нужно чётко представить: что такое здоровье. Об этом редко говорят, но, тем не менее, существует определение ВОЗ: это – «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов». Стало быть, речь идёт всё-таки о субъективном ощущении. Теперь - определение болезни: «Болезнь – особый вид страданий, вызванный поражением организма, отдельных его систем различными повреждающими факторами, характеризующийся нарушением системы регуляции и адаптации и снижением трудоспособности». Но мы имеем и классификацию болезней МКБ 10 (а скоро появится и МКБ 11) – функциональные состояния, определяющие физико-социальный статус человека. Мы прекрасно знаем, что человек, например, без руки может быть эффективным интеллектуальным работником. И подобных примеров можно приводить много.
Теперь – о возрастной норме. Установление её параметров – одна из важнейших прикладных задач физиологии развития. Существует масса разнообразных моделей, шкал, но, как вы знаете, человеку столько лет, на сколько он себя ощущает. В процессе решения этой задачи особое внимание было уделено роли окружающей среды в развитии детей. Убедительно показано, что тяжёлые социально-экономические ситуации (войны, революции, стихийные бедствия) крайне негативно сказываются на динамике возрастного развития детского и взрослого населения. Напротив, благоприятное социально-экономическое положение общества способствует нормализации процессов роста и развития. Это не вызывает сомнений.
На что хотел бы обратить ваше внимание. Говорят, что человек – часть природы, но является ли Homo sapiens её царём? Давайте оценим состав нашей микробиоты. Мы перенаселены микроорганизмами, они покрывают нас и снаружи, и изнутри. С годами микробиота человека становится всё более разнообразной, а к старости она «отцветает». Это связано с тем, что развиваются различные изменения у стареющего человека, приближающегося к своему возрастному финалу.
Так насколько же мы являемся частью природы? Давайте вернёмся к нашим истокам. Гиппократ, который считается «отцом медицины», гениальный наблюдатель и врач, чётко сформулировал несколько положений, которыми мы пользуемся и по сей день. Во-первых, ни у кого сегодня не вызывает сомнений, что «мы представляем из себя то, что мы едим», а, во-вторых – «смерть человека живёт в его кишке». Гениальное предвидение, сделанное более двух тысяч лет назад!
Создавая, образно говоря, «логотип» современного общества, мы пришли к выводу, что для этого должны использоваться идеи гениев биологии. Их шестеро. Начнём с Луи Пастера, поскольку Пастер – это пастеризация пищи, здоровое питание. Не имея медицинского образования, он сделал гениальное открытие, на которое сейчас мало обращают внимания. Пастер заметил, что микроорганизмы ведут себя по-разному: когда микроорганизм «солирует» - поведение одно, но, когда они объединяются (пример – дрожжи) ведут совершенно по-другому. Это биоплёнка, обладающая «биосоциальным» поведением, которое позволяет микроорганизмам достигать своих целей.
Второй – Илья Мечников, наш национальный гений. Девять направлений в современной медицине и здравоохранении принадлежат Илье Ильичу. Именно он подтвердил постулат Гиппократа о том, что микробиота, заселяющая наш кишечник, является генератором нашего здоровья и наших заболеваний. Мечников говорил о том, что атеросклероз – это болезнь кишки, болезнь микробиоты.
Третий – Рудольф Вирхов. Помню, когда нас учили, то много критиковали Вирхова. Тем не менее, именно он заявил, что организм – это государство клеток. И второй его тезис: всякая болезнь - это воспаление, и всякое воспаление – это предрак.
Часто критиковали во времена моей учёбы и Зигмунда Фрейда, но именно он сформулировал совершенно точное положение о том, что многие эмоции и переживания, остающиеся внутри нас, являются генератором наших болезней. Он выдвинул три уровня руководящего поведения человека – Оно, Эго и Супер-эго. В современном представлении Оно – это микробиота, Эго – это Я, а Супер-эго – социальные условия. Фрейд говорил о том, что все неврозы, истерии и психозы происходят от столкновения этих сил, определяющих наше поведение.
Наш Нобелевский лауреат Иван Петрович Павлов, автор гениального учения об условных рефлексах. Не буду подробно о нём говорить, его и так все хорошо знают.
И, наконец, Иван Михайлович Сеченов, который одним из первых сказал: кора определяет всё.
Итак, переходим к нашему пониманию здоровья. Начнём с пола, возраста и наследственных факторов. Наследственные факторы – то, что мы получили от дедушки с бабушкой и родителей, эпигенетика и генетика. Далее – жилище и санитарно-гигиенические условия, образование (известно, что образованные люди живут дольше), рабочее место, безработица, депрессия, вода и санитария, общие социоэкономические условия и факторы. И, конечно же, влияние космоса на нас, оно тоже сказывается на нашем здоровье.
Микробиом человека – это 100х1018 клеток более 10 тыс. видов. Вокруг каждого человека выстраивается его персональное микробное облако размером от 1 до 50 м. Откуда всё это взялось? Из природы. Одни считают, что весит микробиота от 1,5 до 2 кг, другие настаивают всего на 200 гр. с сохранением функций. В любом случае функций хватает. Из 100 триллионов «жителей» 95% локализуется в желудочно-кишечном тракте, количество генов значительно превышает количество генов человеческого тела. По площади – два теннисных корта, по протяжённости может опоясать земной шар 2,5 раза по периметру. Вирусов в 5,5 раз больше, чем бактерий, весят они около 2,5 кг. И самое главное – микробиом человека сугубо индивидуален, зависит и от физиологического, и от психического статуса человека.
Большая часть здоровой микробиоты располагается в толстой кишке. Есть бактерии на коже, конъюктиве, в верхних дыхательных путях, в гениталиях, очень много микроорганизмов за ушами. Не существует стерильных жидкостей и стерильных тканей в организме.
Микробиота важна для пищеварения, метаболизма, детоксикации, психоэмоционального состояния и интеллекта. Недаром мы с вами говорили о З. Фрейде. Классический пример: 95% серотонина – гормона удовольствия, во многом руководящего нашим поведением – синтезируется в кишке. Ко всему этому добавим морфогенетическое действие микробиоты, защиту от патогенов. Микробиота определяет качество и продолжительность жизни, о чём говорил И.И. Мечников.
Определяется микробиота характером родоразрешения («кесарята» имеют совсем другую микробиоту), грудным вскармливанием, качеством питания, физическими упражнениями, заболеваниями, возрастом, лекарственными препаратами (которые мы глотаем в неимоверном количестве) и регионом проживания. У жителей северных стран и Средиземноморья – разная микробиота. Недаром южане часто не переносят молока.
Что представляет собой наша микробиота, живущая в слизи? Мы с вами покрыты слизью и снаружи, и внутри. Она – наш «скафандр», своеобразные «латы», защищающие от природных воздействий. Биоплёнка представляет собой микробно-тканевый комплекс, в который входят микроколонии бактерий и их метаболитов, живущие в слизи. А на поверхности живут бактериофаги – вирусы, питающиеся остатками бактерий.
Мукозная или пристеночная микробиота осуществляет всё, что называется пищеварением: то, что мы проглотили и переварили в желудке, микробиота начинает разлагать на компоненты в двенадцатипёрстной кишке. Просветная микробиота находится в просвете желудочно-кишечного тракта, питается клетчаткой, остатками непереваренных пищевых веществ и формирует каловые массы.
Поведение микроорганизмов внутри нас - это комменсал (временно живущие в просвете), сапрофиты (обеспечивают наше питание) и паразиты, которые паразитируют на нас, пожирая наши с вами ткани. Кишечная микрофлора играет важную роль и в защите хозяина от инфекций, осуществляя неспецифическую противовоспалительную защиту гуморального и клеточного иммунитета.
Мы уже упоминали о существовании quorum sensing – микроорганизмов единого типа (например, бифидобактерий или лактобактерий), объединяющихся в биоплёнки. Эти биоплёнки занимают в организме определённую территорию, создавая внутри нас своеобразную «карту мира». Речь идёт о социальном поведении микроорганизмов, сообществе, организующем единую генетическую систему в виде плазмид – кольцевых ДНК, несущих поведенческий код для членов биоплёнки, определяющих их пищевые, энергетические и другие связи между собой и внешним миром. Реакция микроорганизмов на изменение условий окружающей среды в биоплёнке существенно отличается от реакции каждого отдельного вида в монокультуре. Вот этот отдельный вид – классическая микробиология, а биоплёнка – клиническая микробиология. В биоплёнке по-иному, в сравнении с чистыми культурами бактерий, происходят многочисленные физиологические процессы, в том числе продукция метаболитов и биологически активных веществ.
Quorum Sensing (QS) – особый тип регуляции экспрессии генов бактерий, зависящей от плотности их популяции. OS-системы включают низкомолекулярные сигнальные молекулы – аутоиндукторы (AI), легко диффундирующие через клеточную стенку. Патогенным бактериям, которые вызывают развитие заболевания, необходимо достичь критической плотности для эффективного распространения и заселения соответствующих ниш в организме хозяина. Патогенные бактерии чувствуют необходимость экспрессии детерминант вирулентности при достижении определённой концентрации. Кишечная микробиота моделирует экспрессию микроРНК, но микроРНК также моделирует нашу микробиоту, поскольку она находится с ней в теснейшей связи.
В каждом из нас преобладают свои микроорганизмы: у одних доминируют бактероиды, у других – превотеллы. Личные предпочтения человека в еде во многом определяют состав его микрофлоры. Что же всё-таки мы едим, что направляем в нашу кишку? В основном, ксенобиотики (около 300) - чуждые для питания химические вещества в продуктах, поскольку современная пищевая промышленность представляет собой не кухню, а химическую лабораторию. Так как мы потребляем не то, к чему привыкла наша микробиота, поэтому происходит изменение её состава - мутации, в результате которых развиваются хронические воспаления.
В потребляемых нами продуктах встречаются нитраты, разрыхлители, загустители, красители, консерванты, ароматизаторы, гормоны, антибиотики. Попадая в организм, ксенобиотики могут вызывать токсические или аллергические реакции, изменения наследственности, снижение иммунитета, специфические заболевания, нарушения обмена веществ и естественного хода природных процессов в экосистемах. Поэтому всегда необходимо обращать внимание на то, что пишут мелким шрифтом на этикетках продуктов – перечень пищевых добавок.
Во что превращаются ксенобиотики в организме? Они могут накапливаться, превращаться в мутагены, аллергены, канцерогены и сверхканцерогены. А могут превращаться в безвредные соединения, расщепиться и выйти из организма в неизменном виде. Я с настороженностью отношусь к генетически модифицированным продуктам. Возможно, это моё субъективное мнение, поскольку мы не знаем отдалённых результатов их потребления.
В нормальном состоянии наша микробиота, покрывающая всё тело человека, находится в состоянии экологического равновесия, но при дисбиозе может возникнуть любое воспаление или функциональное заболевание. Выражаясь почти библейским языком, «в начале было воспаление». Ожирение или диабет, астма, «плохие» волосы или «плохая» кожа, аллергия, артериальная гипертензия, синдром раздражённой кишки – это воспаление. Дисбиозы приводят к болезням системы кровообращения, кишки, нейроэндокринным заболеваниям, болезням костей, почек и суставов.
Воспаление, зарождающееся в кишке, имеет непосредственную связь с головным мозгом, влияя на синоптические передачи, на кальцевые сигналы, на обучение, поведение, память, настроение, физическую активность, пищевое поведение. И всё это связано с микробиотой. Воздействовать на это необходимо пробиотиками – живыми микроорганизмами, необходимыми нам для постоянного регулирования состава микробиоты. Помогут диеты, лекарственные препараты, физические упражнения.
Доказана патогенетическая связь кишечного дисбиоза с депрессией и тревожными расстройствами, астмой, гипертонией, заболеваниями периферических сосудов, воспалительных заболеваний и рака кишечника, заболеванием желчных путей, нарушением метаболизма и метаболическими синдромами.
Чем противостоять? Нужно изменить поведение микрофлоры. Когда мы воздействуем на лечение лекарственными препаратами артериальной гипертонии или иного заболевания, мы воздействует на конечный этап, а нам необходимо воздействовать патогенетически, поскольку нужно скоррегировать состав микробиоты, разрушить патогенные плёнки. Для коррекции микробиоты человека нужны медицина (коррекция микробиоты внутренних органов), гигиена (коррекция микробиоты кожного покрова) и санация (коррекция микробиоты ауры вокруг человека). Цель биотерапии – достижение эубиотической гармонии.
Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) человека - один из самых важных интерфейсов организма. Гелеобразная кишечная слизь представляет собой первую линию врождённой защиты хозяина, одной из основных её функций является защита эпителиальных поверхностей от механических нагрузок и воздействия пищеварительных соков, микроорганизмов и токсинов. Толщина слоя слизи, её состав и защитное действие изменяются в ЖКТ по всей его длине в результате дифференциальной выработки различных отдельных муцинов. Внутренний, прочно прикреплённый слой слизи, состоящий из мембраносвязанных муцинов, прилипает к апикальной стороне эпителиальных клеток и способствует образованию гликокаликса, полисахаридного матрикса, покрывающего поверхность эпителиальных клеток кишечника. Такой вот своеобразный эндоскелет кишки.
К чему же приводит кишечная проницаемость («дырявая кишка»)? Если мы имеем дело с дисбиозом, нарушаются связи, негативное влияние на организм оказывают стресс, токсины, различные пищевые нарушения, патогенны и состояние печени. Результат – мальабсорбция, нарушение метаболизма, нарушение ГЭБ, пищевая непереносимость и системное воспаление. Если токсические вещества начинают поступать в кровь, они неизбежно через наружную вену всасываются в печень, вызывая липогенез, воспаление, инсулинорезистентность.
Пять признаков «дырявой кишки»: проблемы с пищеварением, метаболические болезни дефицита, непереносимость пищевых продуктов, кожные заболевания, депрессия и тревога. Следовательно, все наши депрессии, срывы, ипохондрия и т.п. – всё это таится в кишке. Повышенная проницаемость толстой кишки и образ жизни – факторы, способствующие ожирению и стеатозу печени.
Состояния, обусловленные наличием «дырявой (негерметичной)» кишки: хроническое терапевтическое воспаление, НАЖБП, функциональные и органические заболевания кишечника, аутоиммунные заболевания, пищевая аллергия, синдром хронической усталости, сердечная недостаточность, депрессия, хроническая боль, ожирение, артриты, онкологические заболевания, синдром обструктивного апноэ сна и т.д. Таким образом, дисбиоз и «дырявая» кишка – одни из патогенетических моментов общесоматических, психосоматических заболеваний. Защитить кишку можно цитопротекторами, они восстанавливают функцию и структуру эпителия ЖКТ, стабилизируют защитные свойства слизистой оболочки ЖКТ, способствуют заживлению эрозий и язв.
Как мы уже говорили, всё что «сотворилось» в нашей кишке через портальную вену поступает в печень, а то, что «сотворилось» в печени – переносится желчью в нашу кишку. Желчь очень сложная биологически активная жидкость, хотя мы наивно думаем, что её предназначение заключается лишь в переваривании. Но это совсем не так.
Нас защищают 10 компонентов физиологического гепатопротекторного барьера: слизистый барьер, микробный, эпителиальный, иммунологический, сердечно-сосудистый и т.д. Одни вещества отторгаются, другие – перевариваются и выбрасываются. Моторика кишки выводит токсические вещества из организма. В нашей печени существуют ещё 3 барьера: клетки Купфера, макрофаги и звёздчатые клетки. Так, клетки Купфера осуществляют фагоцитоз микробов, опухолевых клеток, стареющих эритроцитов, клеточного детрита. Эндотелиальные клетки являются барьером между кровью и гепатоцитами, осуществляют захват липопротеидов и гликопротеидов, транспортных белков. Видите, насколько мощно защищён гепатоцит – клетка, формирующая нашу жизнедеятельность.
Итак, «орёл цивилизации» клюёт нас хотя и не больно, но медленно и верно. Потребление генетически модифицированных продуктов, пищевых добавок вкупе с другими негативными факторами ведут к онкологическим заболеваниям, хроническим болезням кишки, системным воспалениям и заболеваниям, диабету и т.д. Причиной этого является «дырявая» кишка.
По оценке ВОЗ, 80% преждевременных смертей, ежегодно вызываемых сердечно-сосудистыми заболеваниями, можно избежать, если проводить с населением профилактическую работу по пропаганде здорового образа жизни и отказу от вредных привычек. Помимо этого, НАЖБП становится пандемией XXI века: за последние 35 лет количество больных, страдающих избыточной массой тела, возросло в 2 раза, а за последние 10 лет – на 75%.
Отмечу, что диагностические критерии НАЖБП охватывает не только людей с избыточным весом, но также худых пациентов и пациентов с нарушением метаболизма глюкозы. Понимание термина «метаболически ассоциированные болезни печени» даёт нам прекрасный инструмент для понимания больного, поскольку, во-первых, можно достаточно просто поставить диагноз, а, во-вторых – выделить 3 генотипа людей, к лечению которых следует подходить по-разному: пациенты с избыточной массой тела, пациенты с нормальной массой тела и пациенты с сахарным диабетом II типа. В МКБ-10 не было самостоятельного диагноза НАЖБП, но в МКБ-11 он представлен, как самостоятельный диагноз (DB 92.0 – неалкогольная жировая болезнь печени без неалкогольного стеатогепатита и DB 92.1 – неалкогольный стеатогепатит). Ведущим патогенетическим фактором прогрессирования НАЖБП и развития смертельных рисков является отложение избыточного жира в гепатоцитах. Развивается жировой апотоз гепатоцита и цирроз. В итоге НАЖБП ведёт к тем же самым общесоматическим заболеваниям, к которым ведут упоминавшиеся нами выше дисбиоз и «дырявая» кишка: ишемический атеросклероз, синдром обструктивного апноэ сна и т.д.
Чем защитить печень? Нам необходимо убрать жировую ткань, воздействовать на кишку, ускорить обмен веществ. Для этого необходимы цитопротекторы, пробиотики, диета, физические нагрузки. Фармакотерапия должна быть направлена на вывод избытка жира из гепатоцитов.
В наших рекомендациях мы дали определение гепатопротектора – это лекарственное вещество, предотвращающее или ослабляющее клинико-функциональные и морфологические последствия токсико-метаболических повреждений печени. Локальных клинических эффектов гепатопротекторов много: они все обладают антистеатозным, противовоспалительным, антиоксидантным, антифибротическим, антихолестатическим, регенераторным и прочими эффектами. Но плейотропные, системные эффекты различны, поэтому, когда мы назначаем гепатопротекторы нужно внимательно ознакомиться с нашими клиническими рекомендациями и инструкциями по применению препарата.
Как избежать неприятностей? Принимать поменьше антибиотиков, заниматься спортом, соблюдать диету и правила гигиены. Здоровый образ жизни позволяет улучшать генетику и микробиоту; избежать дисбиоз, НАЖБП и проблему «дырявой» кишки, лежащих в основе огромного количества соматических и психосоматических заболеваний.
   

Дмитрий Казённов
В январе президент РФ В.В. Путин утвердил перечень поручений по итогам заседания Совета по стратегическому развитию и национальным проектам. Одним из поручений стало указание министерству здравоохранения «ускорить создание цифрового профиля здоровья гражданина, внедрение технологий искусственного интеллекта и телемедицины в деятельность медицинских организаций, в том числе с учётом опыта медицинских организаций Москвы». Опыт действительно есть: все эти темы активно обсуждались и разрабатывались ещё на заре 2000-х гг., однако наработки так и не были реализованы. Почему? Об этом мы говорим с д.м.н., профессором, председателем правления МГНОТ П.А. Воробьёвым и к.м.н., доцентом кафедры Медицинских информационных технологий и организации здравоохранения Тверского государственного медицинского университета Минздрава РФ А.П. Воробьёвым.

«У меня возникло «дежа вю», когда я увидел поручение В.В. Путина»

П.А. Воробьёв:
- Поскольку я много лет участвую в процессе, связанном с развитием искусственного интеллекта в медицине, поручение президента не могло не вызвать у меня позитивных эмоций. Наша работа в этом направлении началась уже довольно давно. Вспоминается приказ Минздрава РФ и РАМН N 76 от 27.08.2001 г. о концепции развития телемедицины в России. В то время в Минздраве работали прекрасные специалисты. Сегодня, 20 с лишним лет спустя, мы можем в полной мере оценить значимость их работы на благо отечественного здравоохранения. Очень многое сделали Владимир Иванович Стародубов (многолетний заместитель министра, министр здравоохранения) и Анатолий Иванович Вялков (первый заместитель министра), активно занимавшиеся вопросами стандартизации в здравоохранении. Они помогли провести нам коллегию Минздрава, Федерального фонда ОМС и Госстандарта, создать и утвердить программу работ по стандартизации. Это был колоссальный шаг вперёд, и всё, что мы видим сейчас – рекомендации, стандарты медицинской помощи, протоколы, медицина доказательств и т.д. – всё выросло именно из этой программы, которую мы сделали в 1998 г.
Пришёл к нам тогда Руслан Альбертович Хальфин – прекрасный специалист, прошедший путь от участкового врача районной больницы до заместителя руководителя Минздрава РФ. Впервые я встретил его в приемной у Вялкова и запомнил человеком, рассказывающим бесконечно количество анекдотов. Он и сейчас такой. Редкий дар. Под Хальфина был создан специальный отдел по перспективному развитию здравоохранения. Едва ли не первым делом этого отдела стала концепция развития телемедицины. Недавно я решил её перечитать и обнаружил среди авторов несколько человек, с которыми мы до сих пор продолжаем работать - например, А.П. Столбова, возглавлявшего в «нулевых» отдел по развитию информатизации в Федеральном фонде ОМС, Е.П.Какорину, многолетнего главного «статистика» Минздрава.
К сожалению, на сегодняшний день, в общем, по большому счету не сделано ничего из того, о чём мы говорили ещё 20 с лишним лет назад. Идея концепции была в том, чтобы предоставить доступ к медицинской помощи всем, кто в ней нуждается, в частности – в отдаленных и малодоступных селах. Напомню, что в начале «нулевых» ещё не столь широко использовались мобильные телефоны, не было разговора и про искусственный интеллект в медицине в том формате, как это используется сегодня.
Мы пытались внедрить свою разработку - систему MeDiCase, искусственный интеллект для дистанционной диагностики и мониторинга заболеваний. Ездили по деревням в Карелии, на Камчатке, доказывали необходимость системы, убеждали чиновников в её эффективности. К сожалению, MeDiCase осталась невостребованной государством до сих пор.
Обсуждали мы и вопросы образования с помощью телемедицинских технологий, например, проведение вебинаров.

- Насколько мне известно, одной из главных обсуждаемых вами тем стали проблемы стандартизации в здравоохранении…

- Да, мы уделяли им особое внимание. С самого начала обсуждения IT-технологий в медицине говорили о необходимости стандартов, классификатора медицинских услуг (сейчас он называется «номенклатура медицинских слуг»), который я начинал делать ещё с начала 1990-х гг. Ныне он является структурной единицей здравоохранения нашей страны. Но классификатор медуслуг довольно «мёртвый» без IT-технологий. Все задачи должны решаться системно, концепция чётко это фиксировала: например, нужны тарифы на телемедицинские услуги. И сегодня установление тарифов на них становится одной из важных и насущных задач. Тарифов нет, значит и услуг – по сути – нет.
Сегодня телемедицинские услуги не оплачиваются из средств ОМС, и какие бы гениальные разработки не сделали с помощью искусственного интеллекта, они не будут востребованы, поскольку ни одна медицинская организация не может их купить и оплатить. Казалось бы, причём здесь бухгалтерия, если речь идёт о телемедицинских технологиях, искусственном интеллекте? Однако они связаны. Мы говорим о системном подходе, о том, что всё это вообще представляется некоей экосистемой, которая должна пронизывать практически все сферы нашей жизни, в том числе, разумеется, систему здравоохранения.
Вот почему у меня возникло «дежа вю», когда я увидел поручение В.В. Путина. Очень обидно, поскольку люди, когда-то занимавшиеся этим, продолжают работать, но их востребованность в отечественном здравоохранении, прямо скажем, невысока.

- Но почему за 20 лет так не была реализована созданная вашей командой программа? И не уйдёт ли вслед за ней в небытие и та, которую начнут разрабатывать после поручения президента?

- С нашей программой не сложилось потому, что в Минздраве вскоре началась кадровая чехарда, и специалистам, занимавшимся этой проблемой, к 2006 г. пришлось свернуть деятельность. Команда наша была небольшая, человек 15-20, её расформировали. Фактически разогнали. Пришли совершенно другие люди, которым все наши наработки были неинтересны. Оценка деятельности этих людей, уверен, дело ближайшего будущего.
Если говорить о дне сегодняшнем, то пока речь идёт лишь о президентском поручении, и у меня нет больших надежд на то, что после него тотчас начнётся активная разработка программы. Подозреваю, что она тоже может «уйти в песок», поскольку никаких новых наработок после нас никто не делал. Например, нам известно, что Минздрав категорически отказывается от любых инициатив в области искусственного интеллекта в области медицины. В частности, при оказании первичной помощи.

- По какой причине?

- Мне сложно её понять. Прежде всего, сейчас в Минздраве нет команды, способной что-то делать в области искусственного интеллекта. Специалистов повыгоняли, а оставшиеся чиновники плохо представляют о чём вообще идёт речь. Нашу команду составляли практики с большим опытом работы ещё с советских времён, они понимали, что и как нужно делать. Но не стоит думать, что все вопросы решались у нас легко, по щелчку пальцев. Часто случались отчаянные споры, эмоции били через край. Помню Вялков рисовал какие-то схемы на специальной доске фломастером, убеждая оппонентов. Нестандартно для чиновника. Но это нормальный процесс обсуждения сложной проблемы: дискуссии, поиск аргументов в пользу своей точки зрения всегда двигали и будут продвигать вперёд медицину, как и науку в целом. Но всё это было тогда, в начале 2000-х, а сейчас – по-другому: обсуждения (если это можно назвать обсуждениями) проходят чинно, без эмоций. Совершенно иной подход.
Кстати, пример. Оказывается, больницы должны сдавать отчёт по проведению телемедицинских консультаций у монополиста «Защита». Надо тебе, не надо – отчёт нарисуй. А теперь надо, чтобы каждая больницы имела хотя бы один продукт с искусственным интеллектом… от опять же монополиста. Зачем – неважно. Чтобы было! Напоминает наши «Порядки», где напихано всякой никому не нужных приборов, давно устаревшей, никому не нужной. Но без них – не пройти лицензирования. А после они пылятся в кладовках. Зато прикормленные фирмочки получили свои доходы. И эти ручейки сливаются в большие мутные потоки. Где уж тут наукой заниматься или больными.

- Известно, что многие врачи настороженно относятся к телемедицине и искусственному интеллекту…

- Всё новое всегда вызывает у людей определённый скепсис. Есть темы, которые требуют пропаганды, внедрения, широкого и вдумчивого обсуждения. Разумеется, ни в коем случае не нужно ничего навязывать. Но можно что-то делать, а можно не делать вообще ничего, вот в чём проблема. Не только ведь телемедицина: стандарты, рекомендации – всё когда-то принималось в штыки. Так, например, Л.М. Рошаль в своё время загубил написанный нами законопроект о бесплатной медицинской помощи в стране на основе системы стандартизации в здравоохранении. Всё было в нём прописано. Но на слушаниях в Государственной Думе Рошаль заявил: какие ещё стандарты, медицина – это творчество, каждый врач должен лечить так, как бог ему на душу положит. Вот так оценил нашу работу профессиональный «организатор здравоохранения». И, к сожалению, законопроект был заблокирован. Жаль: сегодня мы жили бы в другой стране.

«Технологии работают, они эффективны и дают реальные результаты»

- Неужели всё настолько безнадёжно?

А.П. Воробьёв:
- Надеюсь, нет, поскольку за последние 20 лет принципиально изменились уровень цифрового неравенства и степень принятия новых технологий. Чиновники Минздрава относятся к ним с осторожностью и опаской, поскольку не до конца понимают, как они применяются и как работают. Чиновникам мешает некий психологический барьер. Но мир сегодня трансформируется с огромной скоростью. Большую роль, на мой взгляд, в происходящих ныне переменах сыграл ковид, заставивший внедрить немало цифровых технологий и сервисов в повседневную жизнь. Благодаря им, серьёзный толчок получили и технологии в области здравоохранения: карантин буквально вынудил нас пользоваться услугами телемедицины. Сама жизнь показала, что ничего страшного в этом нет: технологии работают, они эффективны и дают реальные результаты. Их, конечно же, можно и даже нужно обсуждать, но главное – процесс пошёл, и сегодня, в отличие от ситуации 20-летней давности, «замылить» его уже не получится. Мы уже не обсуждаем то, что может произойти в будущем – речь идёт о том, что происходит здесь и сейчас. Появилась потребность в правовом регулировании.
И второй момент. Раньше мы обсуждали дистанционные технологии, позволяющие пациентам пользоваться удалённой консультацией специалиста, а врачам – консультацией коллег в сложных случаях. А сегодня появляются дополнительные технологии поддержки принятия врачебных решений, которые позволяют получить консультацию и совет уже не врача, а искусственного интеллекта. Таким образом, врач располагает ещё одним мнением, ещё одной возможностью для принятия решения.

- Новые технологии, в том числе и медицинские, вызывают интерес не только специалистов, но и общественности…

- Да, и происходит это благодаря росту внимания к ним со стороны СМИ. Мы сейчас говорим о медицине, но давайте посмотрим, что происходит вокруг. Вспомним хотя бы какие бушевали страсти вокруг беспилотного транспорта. Как можно доверить искусственному интеллекту управление автомобилем, ужасались скептики. Но со временем такие машины стали всё чаще появляться на московских дорогах. Аналогичный процесс происходит и в медицине. Как постепенно появляется у нас доверие к роботу, управляющему автомобилем, так же мы начинаем доверять роботу, способному, например, анализировать изображения на КТ.
Особенно радует, что в мире и в России появились технологии, позволяющие общаться с больным по технологии симптомчекеров, оценивающих симптомы у больного, анамнез заболевания. На основании полученной информации могут формироваться дополнительные подсказки врачу. Сначала к таким технологиям тоже относились с опаской, но, когда они стали входить в практику, все увидели результаты и убедились: анализ, проведённый машиной, зачастую превосходит по качеству и точности работу человека-врача. Сама жизнь подтверждает: мы движемся в правильном направлении. Но важно создать систему регулирования этого процесса.

П.А.Воробьев:
- Направление важное, нужное, стремительно растущее. Возникает конфликт поколений – я бы про это тоже не забывал. Студентов сегодня учат медицине XIX века, оттуда же всякие идеи про фельдшерско-акушерские пункты (на которые выбрасываются огромные бюджетные деньги) и т.д. Но, приходя на работу, бывшие студенты уже вынуждены работать в новом информационном поле, постоянно пользоваться достижениями искусственного интеллекта. Мы сейчас запустили в Тверском государственном медицинском университете кафедру медицинских информационных технологий и организации здравоохранения, заведует ею проректор по информатизации А.В.Соловьева. Союз «и» тут неслучаен: ближайшее будущее - за информационной трансформацией. И мы преподаем студентам уже и виртуальную реальность, и искусственный интеллект, и вопросы стандартизации, и вопросы справедливости и доступности медицинской помощи с применением новейших подходов. А в журнал «Проблемы стандартизации в здравоохранении» (он, кстати, ВАКовский и в нём работают те, кто концепцию обсуждаемую создавал), мы пригласили целый ряд специалистов по информатизации, понимая, что это должно быть мейнстримом для журнала на ближайшие годы.
   

Дмитрий Казённов
Московская галерея А3 Объединения «Выставочные залы Москвы» представила зрителям необычную выставку «Мы есть!» - рисунки наших раненых бойцов, проходящих реабилитацию в Главном военном клиническом госпитале им. академика Н.Н. Бурденко.

Небольшой зал, десятка полтора рисунков и комментарии к ним авторов-бойцов. За каждым рисунком – боль, метания, внутренняя борьба и, конечно, надежда. Мы можем лишь догадываться о том, что пришлось вынести этим людям.
«Как нельзя приступить к лечению глаза, не думая о голове, или лечить голову, не думая о всём организме, так же нельзя лечить тело, не леча душу», - утверждал древнегреческий мудрец Сократ. Военные врачи проводят уникальные операции, буквально вытаскивая наших раненых с того света, но как излечить души, искалеченные войной, ненавистью, страданиями?
Специалисты Главного военного клинического госпиталя им. академика Н.Н. Бурденко дополнительно к необходимым лечебным процедурам используют арт-терапию - курс послеоперационной эмоциональной реабилитации, воздействующий на психоэмоциональное состояние пациентов. Врачи предлагают раненым бойцам перенести на бумагу свои чувства и эмоции - любовь, агрессию, обиду, злость, радость и т.д. Эти рисунки становятся настоящим зеркалом души, чувств, эмоций защитников Отечества. И помогают им справиться с болью.
Читаем комментарии авторов к своим рисункам, тема – Дорога. Боец с пулевыми ранениями правой руки, рисует, как может, левой: «Дорога сейчас выглядит не очень. Были неудачи, а теперь мучают боль и дурные мысли. Я думаю, вдруг не смогу восстановить руку и пальцы не будут слушаться? А иногда думаю, что со всем справлюсь, потому, что меня поддерживает моя семья, вот там я нарисовал счастливый конец».
Военнослужащий, пулевое ранение в ногу: «Я профессиональный военный. Какая у меня может быть дорога? Вот иду я, главное - выполнить задание и сохранить жизнь. Но ведь так будет не всегда? Ведь я могу нарисовать себе надежду на то, что я буду идти и не смотреть по сторонам, рассматривая, что может быть опасным для жизни. Я могу там, где будет надежда, просто смотреть на поля и небо? А сейчас я посередине пути, и вот тут со мной кошка. Она обязательно должна быть. Она мне жизнь спасла».
Рисунок офицера перед выпиской: «Сейчас я оставляю дорогу, по которой шёл многие годы и впереди меня ждёт парк, березки, скамейка, книжка и долгие разговоры с женой. Как в фильме «Офицеры», помните? Что-то я об этом говорю, как о мечте (смеётся). Всё должно быть красиво на картине, уж я-то постараюсь».
Еще одна тема рисунков – Агрессия. Боец с многочисленными осколочными ранениями по всему телу: «Я знаю, как она появляется. Вначале, как тёмный комок где-то в углу. Потом начинает выплёвывать что-то. А потом начинает жить своей жизнью как пламя в плите, когда прибавляешь на конфорке. Но я знаю, как с ним справиться… есть запрет. Вот я его и нарисую линией. Заступать нельзя! Не положено!».
Тема – Надежда. Боец с многочисленными осколочными ранениями и пулевым ранением в бедро: «Чёрное во мне – это боль. Вначале я думал, что нет Надежды, но потом появились краски, и я понял, что Надежда намного больше, чем боль. Есть солнце, небо, поля, радость… и когда я всё это написал, мне показалось, что чёрное пятно вдалеке превратилось в церковь. Спасибо Богу, что я жив!».
Один из рисунков, представленных на выставке, принадлежит сотруднице госпиталя, одной из тех, кто ежедневно работает с ранеными бойцами: «У меня много вопросов к Создателю. Я постоянно их задаю, но ответа не получаю. Может, когда-нибудь, а может и не нужно знать. Нужно просто делать своё дело».
И врачи делают своё дело: возвращают к жизни раненых, исцеляя по мере сил не только тела, но и души. А вопросы… Возможно, мы получим на них ответы, но не сейчас, а потом, после победы.
   

Хорошая новость для наших читателей: с июля этого года вы сможете получать по подписке журналы «Клиническая геронтология», «Проблемы стандартизации в здравоохранении» и газету «Вестник Московского Городского Научного Общества Терапевтов «Московский доктор».
Все три издания представлены в каталоге группы компаний «Урал-Пресс».

1) «Клиническая геронтология» (ВАК К1 и RSCI WoS) Периодичность - 3 в полугодие Минимальный срок подписки – 6 месяцев Стоимость подписки - 25 740 руб. Подписной индекс Урал-Пресс – 72767 Заказ на сайте Урал-Пресс 2) «Проблемы стандартизации в здравоохранении» (ВАК К2) Периодичность - 3 в полугодие Минимальный срок подписки – 6 месяцев Стоимость подписки - 25 740 руб. Подписной индекс Урал-Пресс – 79284 Заказ на сайте Урал-Пресс 3) Вестник Московского Городского Научного Общества Терапевтов «Московский доктор» Периодичность - 6 в полугодие Минимальный срок подписки – 6 месяцев Стоимость подписки – 7 000 руб. Подписной индекс Урал-Пресс – ВН018728
   

Артериальная гипертония – серьёзное сердечно-сосудистое заболевание, остающееся бессимптомным до поздних стадий своего течения. По прогнозам, число людей с гипертонией в 2025 г. увеличится примерно на 60% и составит в общей сложности примерно 1,56 млрд человек.
Выдвинутая в 1922 г. Г.Ф. Лангом гипотеза о нейрогенном генезе артериальной гипертонии была развита его учеником А.Л. Мясниковым в учении о гипертонической болезни, получившей за рубежом название «эссенциальная гипертония». Капитан медицинской службы В.С. Смоленский, удостоенный награды за спасение жизни свыше 150 раненых солдат и офицеров во время войны, пришёл к академику Зеленину, затем – в клинику А.Л. Мясникова, занимался под его руководством проблемой атеросклероза. Работая над кандидатской диссертацией, В.С. Смоленский ещё в 1953 г. фактически одним из первых в мире показал чёткую связь между высотой и продолжительностью артериальной гипертонии и распространённостью атеросклеротических бляшек у подопытных животных (кроликов). Он стал одним из создателей и первым президентом Всероссийского общества по изучению артериальной гипертонии им. Г.Ф. Ланга - А.Л. Мясникова.
В 1966 г. после смерти А.Л. Мясникова Вадим Семёнович возглавил кафедру и клинику своего учителя - Госпитальную терапию I ММИ им. И.М. Сеченова. Будучи председателем Комиссии по преподаванию внутренних болезней Минздрава СССР, В.С. Смоленский стал инициатором создания субординатуры и интернатуры. Его идею подержал министр здравоохранения СССР, академик Б.В. Петровский. Кроме того, Вадим Семёнович был прекрасным иллюстратором, сохранились его рисунки с изображением атеросклеротической церебро-ишемической гипертонии, диагностических критериев гипертонической болезни, механизма повреждения атеросклероза, ремоделирования артерии и т.д.
Гипертрофия миокарда – независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. Но остаётся малоизученным вопрос о роли значительного увеличения постнагрузки у спортсменов скоростно-силовых видов спорта и роли повышенного АД в патогенезе недифференцированной гипертрофии миокарда, как одного из морфологических феноменов, связанных с риском сердечно-сосудистых осложнений. Мы этим очень мало занимаемся. Выносливость требует большого венозного и ударного объёма, а значит меняется геометрия модели физиологического спортивного сердца.
У нас есть физиологическая гипертрофия миокарда и есть ангиогенез, мы понимаем, что коронарный резерв спортивного сердца крайне эффективен. Значит, есть ангиогенез, это пропорционально увеличивает сердце, это – нормальная экспрессия генов и отсутствие фиброза миокарда в этом подвижном процессе. Важная для нас информация? Важная.
Различные виды спорта влияют на геометрию сердца. Выносливость – колоссальные сердца с большим размером левого желудочка, абсолютно превышающее все значения, известные нашей клинической медицине. Разброс может быть до 6,5-6,8 см. У представителей силовых видов спорта преобладает увеличение толщины стенок. Толщина стенок – главный маркер степени гипертрофии по данным ультразвукового исследования. 11 мм – норма, 12 мм – уже не норма. А у 2% спортсменов толщина стенок больше 13 мм. То же касается и левого предсердия: до 4 мм – у 20%, а больше 6 мм – у 14%.
Тренировочный процесс – серьёзная вещь. Это усиленный приток крови к работающим мышцам, учащённое сердцебиение и дыхание, повышенное потребление кислорода, усиленное потоотделение (дегидратация). А также – серьёзно выраженный ацидоз с накоплением молочной кислоты и повышенная температура тела. Всё это – физиологические основы тренировочного процесса.
На сердце атлета влияет огромное количество как позитивных, так и негативных факторов. Может возникнуть патологическая гипертрофия: воспаление, фиброз, возможно, дисфункция миокарда. Сверхвысокие нагрузки: минутный объём возрастает в 8 раз и может увеличиться до 40 литров в минуту. МПК возрастает в 24 раза, а молочная кислота – в 22 раза. Для нас это важно, как фактор экстраординарных нагрузок, за которым стоят свои риски.
Патофизиологические механизмы острой сердечной недостаточности при физической нагрузке проявляются в повышенной потребности в кислороде миокарда и одновременном сокращении диастолы и коронарной перфузии; дисбалансе парасимпатической и симпатической нервной системы; повышении тромбоксана А2 и других коронарных вазоконстрикторов; повышении вязкости крови и лактата (ацидоз); внутри- и внеклеточных электролитных расстройствах; увеличении концентрации свободных жирных кислот; чрезмерном повышении температуры тела.
Митохондриальная дисфункция и последующее окислительное повреждение – важный фактор, способствующий повреждению сердца, мозга, почек и сосудов при гипертонии. Поэтому важно продолжать фокусироваться на целенаправленной терапии митохондриальной дисфункции, чтобы лучше понять основной механизм, лежащий в основе патогенеза поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии.
Грань между нормой и патологией у спортсмена чрезвычайно сложна для понимания, и мы должны постоянно об этом думать, поскольку, когда мы говорим о внезапной смерти в спорте, речь может идти о широком комплексе причин. Самый важный вопрос – недифференцированная гипертрофия левого желудочка становится внезапной причиной смерти у 7% молодых спортсменов (по данным американского Национального института сердца), а кардиологические причины побольше - 8%. Недифференцированная гипертрофия упоминается разных регистрах, но мы про это не знаем, хотя о распространённости АГ всем хорошо известно. С 1975 г., после внедрения эхокардиографии в клиническую практику обследования пациентов с АГ, появилась возможность неинвазивной оценки параметров внутрисердечной гемодинамики и морфометрии миокарда, стали использоваться термины «гипертоническое сердце», «гипертензивная КМП». Но в 2008 г. Европейское общество кардиологов (ESC) исключило специфические КМП из классификации.
Варианты гипертрофии миокарда имеют свои риски: снижение коронарного резерва, падение сократительной функции, а затем – гипертензия, гипертрофия и т.п. И везде есть увеличенная масса сердца. До каких значений – вопрос для большой дискуссии. Гипертония и гипертрофия сопровождаются увеличением злокачественных нарушений ритма - это уже сегодня ни для кого не новость. То же касается и увеличения дисперсии QT-интервала. Полученные данные убедительно доказывают необходимость обязательной оценки дисперсии QT-интервала у больных АГ. Нужно подчеркнуть, что дисперсия QT-интервала может служить отражением концентрического прогрессирования и регрессирования левожелудочковой гипертрофии. Этот феномен может иметь такое же значение, как и ГМЛЖ, при прогнозе пациентов с АГ.
Общая распространённость АГ у физически активных лиц примерно на 50% ниже, чем в общей популяции. А есть ли сведения об эпидемиологических исследованиях у спортсменов? Их крайне мало. Если мы возьмём классификацию Митчелла по видам спорта в зависимости от типа и интенсивности физической нагрузки, то увидим, что есть виды с низким статическим и аэробным компонентами. Есть и другие виды спорта – с высоким статическим и динамическим компонентами: водное поло, гребля на каноэ, десятиборье (к слову, пятиборье попало в группу риска). Здесь нагрузки колоссальные.
Распространённость АГ у спортсменов практически не изучена, работ на эту тему немного. Так, в исследовании Caselli S., в котором участвовали 2 040 спортсменов в возрасте от 19 до 31 года было зарегистрировано всего 3% распространённости АГ. Но есть отдельные виды спорта, в которых цифры намного больше. Так, по данным исследования Karpinos А., среди спортсменов, занимающихся американским футболом, распространённость гипертонии достигла 19,2%. Эти данные дополняют Weiner R. и соавторы, утверждая, что 47% футболистов имеют предгипертонию и 14% - гипертонию 1 стадии. Причём, среди этих спортсменов наблюдалось значительное увеличение распространённости концентрической гипертрофии ЛЖ (31%), изменение массы ЛЖ коррелировало с сезонным изменением САД.
По данным крупнейшего исследования по изучению артериальной гипертензии у спортсменов в Европе, распространённость АГ составила 3% и лишь незначительное меньшинство (0,2%) с вторичной гипертензией (n = 2000, возраст от 19 до 31 года, 64% мужчин).
Ф.З. Меерсон говорил: «Подвижность гипертрофических процессов связана и с тем, что всякая нарастающая гипертрофия на каком-то этапе её развития переходит в свою противоположность, т.е. в декомпенсацию, что вовсе не означает исчезновение её, как морфологического феномена». Другими словами, подвижность спортивного сердца – очень условное понятие. Оно сохраняется у спортсмена довольно длительное время и после окончания занятий спортом, если не появляются какие-либо изменения.

Полная запись доклада А.В. Смоленского:
https://www.youtube.com/watch?v=SuXDaidRJsg
   

Расскажу об опыте моих коллег и опыт собственных исследований, накопившемся за последние два года. SARS-Cov-2 – это одноцепочный РНК-содержащий вирус из семейства Corona-viridae, он близок к предшествующим коронавирусным инфекциям. Ключевой момент в патогенезе болезни – выбор «мишени» через рецептор ангиотензин-превращающего фермента 2 (АПФ2), причём аффинность этого вируса в отношении этого рецептора в 10-20 раз выше, чем у SARS-Cov. Это существенно, поскольку рецептор к АПФ2 (согласно данным исследования 2007 г.) содержится почти во всех тканях организма, в первую очередь – в дыхательных путях: в начальном отделе респираторного тракта, в бронхиальной выстилке слизистой оболочки, альвеолярной выстилке и т.д. Это объясняет, почему вирус имеет такое сродство к целому ряду органов, выходя за пределы лёгких.
Механизм реакции с рецептором АПФ2 довольно сложный, поскольку в рецепторе есть связанный и растворимый компоненты. Растворимый компонент – своего рода защитная реакция, он выделяется в окружающую среду и перехватывает вирус, блокируя его и не давая возможности внедриться в мембрану клеток. Процесс происходит с участием металлопротеиназы, расщепляющей тканевую мембраносвязанную форму. Но с избыточном количеством вируса он не справляется, тогда происходит связь вируса с рецептором АПФ2. Здесь играет отрицательную роль и фермент трансмембранной сериновой протеазы. Всё это приводит к тому, что вирус инкорпорируется внутрь мембраны, а затем – и внутрь клетки. После чего происходит избыточная активация иммунной системы, в сыворотке крови повышается уровень маркеров воспаления (среди них самую отрицательную роль играет IL-6). В итоге всё это приводит к цитокиновому шторму.
Почему особо выделяю роль IL-6? Потому, что он активирует систему свёртывания и подавляет фибринолитическую систему, приводя к повреждению эндотелия сосудов лёгких и периферических сосудов, становясь важным фактором гиперкоагуляции. К последней может присоединиться и антифосфолипидный синдром, усугубляющий этот процесс. В итоге, как мы знаем, удлиняется протромбиновое время, повышается уровень D-димера и фибриногена в сыворотке крови, что приводит к развитию ДВС-синдрома. Хотя мне больше нравится термин ТГС-синдром: на мой взгляд, он более правильный, поскольку происходит не только свёртывание крови, но одновременно и повышенная кровоточивость, повышенная проницаемость сосудов с кровоизлияниями. Поэтому термин тромбогеморрагический синдром (ТГС-синдром), полагаю, лучше отражает сущность процесса.
Анализируя показатели частоты смертельных осложнений (непосредственных причин смерти) от ковида с 20.03 по 22.05.2020 г. по данным, представленным департаментом здравоохранения Москвы, мы увидим, что 90% случаев – это лёгочные поражения, ОРДС (острая дыхательная недостаточность). На втором месте – тромбоэмболия лёгочной артерии (6%). Среди других причин – сепсис, инфаркт миокарда, ишемический инфаркт мозга, гангрена кишечника.
Если посмотреть на динамику основных осложнений, то в «первую волну» коронавируса (с 1.03.20 по 1.06.20) частота инсульта среди заболевших была незначительна, во «вторую волну» (с 1.10.20 по 31.01.21) – резко увеличилась и оставалась довольно значительной в «третью волну» (с 1.06.21 по 31.08.21). Это очень настораживающий фактор. Частота тромбоэмболии лёгочной артерии после «первой волны» снизилась, а вот частота инфаркта миокарда – и это тоже зловещий признак! – повышалась с каждой новой волной. Настораживает также и неуклонный рост сепсиса от волны к волне. Эти цифры заставляют задуматься.
О коморбидных болезнях вы хорошо знаете: гипертония, идущая рука об руку с ишемической болезнью сердца, сахарный диабет, ожирение и т.д. Эти больные оказываются в группе риска при распространении ковидной инфекции.
А сейчас перейду к характеристике морфологических поражений, опираясь на опыт своих коллег – М.В. Самсоновой, А.Л. Черняева, Л.М. Михалёвой, О.В. Зайратянца, О.Д. Мишнева – и собственными данными. Мы накопили огромный материал, которого нет нигде в мире, он поистине безбрежный.
То, что клиницисты выявляют так называемые «матовостекловидные» очаги поражения в лёгких, вам известно. Но что мы находим при вскрытии? Проявления тромбогеморрагического синдрома: множественные кровоизлияния в жировой клетчатке переднего средостения и кровоизлияния в плевре. Они имеются на поверхности плевральной ткани, а когда мы разрезаем лёгкое, оно имеет вишнёво-красный цвет за счёт пневмонии с геморрагически выраженным компонентом. Основная часть лёгких поражена, практически выключена из процессов газообмена. Тромбы, как червячки, вылезают наружу из кровеносных сосудов. Они могут наблюдаться даже в лёгочной артерии.
В лёгких мы видим морфологические проявления острой дыхательной недостаточности, острого респираторного дистресс-синдрома в многообразных проявлениях. Одним из ранних проявлений является выраженный внутриальвеолярный отёк: отёчная жидкость, тромбы, скопление клеток воспалительного инфильтрата в альвеолярных перегородках и множественные кровоизлияния. Также мы видим массивное слущивание выстилающего просвета альвеолярного эпителия, он буквально сползает пластами наряду с клетками воспалительного инфильтрата. И опять тромбы, и снова повышенное кровенаполнение сосудов, как проявление воспалительного процесса.
Если присмотреться к воспалительному инфильтрату, это, в основном, лимфоциты, макрофаги. Причём, очень большое количество гигантских, многоядерных макрофагов. Это «крик отчаяния» макрофагов, которые не могут справиться с инфекцией. Когда им это не удаётся, макрофаги начинают объединяться в ассоциации, образуя многоядерные образования. В качестве примера могу привести гигантские клетки при туберкулёзе, которые не могут «переварить» возбудителя болезни и образуют многоядерные клетки.
Среди альвеолярных клеток эпителия появляются гигантские, уродливого вида клетки, это – признак вирусного поражения, цитопатический эффект вируса на альвеолярный эпителий. Это не специфический признак коронавируса: подобное мы наблюдаем и при гриппе. Тем не менее, такие клетки имеют диагностическое значение. Ещё один характерный признак альвеолярного поражения лёгких – гиалиновые мембраны, выстилающие контуры альвеол. Нарушается газообмен, понижается сатурация.
И ещё один интересный феномен – пролиферация альвеолоцитов II типа. В отличие от альвеолоцитов I типа, они не участвуют в газообмене, у них иная функция. Обычно они разбросаны в небольшом количестве среди альвеолоцитов I типа, но при ковиде начинают их активно замещать, мешая газообмену.
Интересно, что уже через 7-8 суток от начала болезни выявляется пролиферативная (вторая, поздняя) фаза альвеолярного повреждения. Обратите внимание на этот срок. Что такое 7 суток? Для гриппа или другой аденовирусной инфекции это, в принципе, «разгар процесса», а при ковиде - начинается процесс фиброза, в альвеолярных перегородках возникает фиброзная ткань. Нормальный газообмен через такую перегородку осуществляться не может. Очень раннее развитие фибропластических реакций. Это уже признаки хронизации процесса. Начиная с 7 дней, и в последующие дни развивается выраженный фиброз альвеолярных перегородок со склеротическими изменениями. Легкие исключаются из газообмена, довольно долго сохраняются тромбы.
Мы говорили о лёгких, но ужас в том, что коронавирусная инфекция, начинавшаяся как прерогатива пульмонологов, считаясь пульмонологической формой патологии, выходит за пределы лёгких, поражая жизненно важные органы – сердце, головной мозг, печень, почки. Связано это, конечно, с тем, что повреждается эндотелий кровеносных сосудов. Так, например, в сердце мы наблюдаем ранние ишемические изменения – острую ишемию миокарда, связанную с повреждением кровеносных сосудов, ведущая к инфаркту миокарда. Число случаев этого осложнения, как мы говорили выше, усиливается от одной волны короновируса к другой. Причём, страдают не только пожилые, но и люди среднего возраста, и молодые. Это уже не относится к классическим проявлениям ишемической болезни в виде инфаркта миокарда: это - осложнения, связанные с тромбозами, свойственными коронавирусной инфекции, и с поражением кровеносных сосудов.
Поражается не только миокард, но и эндокард, и перикард. Особенно серьёзны поражения эндокарда: мы видим лимфоидные инфильтраты в эндокарде, тромбоэндокардит. Они очень опасны, вызывая вторичные гангренозные изменения и инфаркты, в том числе – инфаркты головного мозга. И опять же страдают кровеносные сосуды, происходит деструктивно-продуктивный тромбоваскулит мелких веточек коронарных артерий - резко отёчная стенка, слущенный эндотелий с воспалительным инфильтратом. Именно с поражением сосудов связаны ишемические изменения и развивающиеся инфаркты.
Е.А. Коган в своей публикации показала присутствие антигенов коронавирусной инфекции, которые она обнаружила в клетках воспалительного инфильтрата, а также в эндотелии кровеносных сосудов. Это шипиковый антиген, spike-белок SARS-CoV-2, всё это объясняет поражение сосудов. Именно по сосудам идёт этот патологический процесс, поражая жизненно важные органы, увеличивая число инсультов, связанных с васкулитами.
Готовясь к этому выступлению, я нашёл недавнюю публикацию авторов из Кембриджского университета. Они не обнаружили spike-белок SARS-CoV-2 в мозговой ткани, но зато очень много его оказалось в эпителиальных клетках сосудистого сплетения. Факт очень интересный и заставляет задуматься, хотя и требует дальнейших исследований и подтверждений.
Тяжёлые повреждение вирус наносит печени, вплоть до жировой дистрофии с множественными кровоизлияниями, в основе которых опять-таки лежит повреждение кровеносных сосудов. Следствием этого могут быть очаговые некрозы гепатоцитов центра печени. Подобные вещи мы наблюдаем при развитии алкогольного гепатита, но развитие таких симптомов и их тяжесть при вирусной инфекции нас поражает.
Изменения в почках при коронавирусной инфекции могут приводить к развитию некротического нефроза, острой почечной недостаточности, некрозу эпителия извитых канальцев.
Хотелось бы также обратить ваше внимание на ряд вопросов, ставящих в недоумение нас, патологоанатомов. Прежде всего, удивляет нарушение временной конструкции клеточно-тканевых реакций - то, что называется дисхронией. Уже через семь дней фибропластические процессы в лёгких очень активны. Описано очень много случаев кардиосклероза у молодых людей, хотя обычно он встречается у лиц пожилого возраста. Эти клеточные реакции появляются очень рано, они сдвигаются по времени.
Приведу пример из собственной практики. Я вскрывал женщину, перенесшую коронавирусную инфекцию в мае 2020 г. В августе она поступила в больницу с нарушением мозгового кровообращения. Её положили в паллиативное отделение, о пневмонии даже мысли не было. Однако на вскрытии мы обнаружили пятна на её лёгких – множественные кровоизлияния и множественные фиброзные прослойки между ними. При микроскопии лёгкого мы увидели обширные очаги фиброза, следы бывших кровоизлияний в виде скопления сидерофагов, множественные тромбы и даже небольшие воспалительные клеточные инфильтраты. Казалось, процесс уже «заглох», пневмонию пациентке не диагностировали, однако при вскрытии мы обнаружили признаки продолжавшихся пневмонических изменений и выраженный склеротический процесс. Временной сдвиг склеротических процессов удивляет нас потому, что уже через 3-4 месяца после перенесённой ковидной инфекции наблюдается резкий пневмосклероз вплоть до развития цирроза лёгкого. Подобное мы наблюдаем при вскрытии больных туберкулёзом. Но ведь развитие цирроза лёгкого у них может происходить в течение 5, 10, 15, а то и 20 лет, а здесь прошло всего 3-4 месяца – и такие тяжёлые цирротические изменения. Столь бурный процесс прогрессирования вызывает недоумение и, конечно, требует объяснения.
Ещё один вопрос – нарастание сепсиса. Допустим, септическая селезёнка. В нормальном виде она весит 100-150 гр., а септическая – 200-300. При этом она делается совершенно дряблой, при разрезе мы зачастую видим киселеобразную массу. В связи с этим встаёт вопрос о выделении вирусного сепсиса. Не знаю как у терапевтов, но в нашей отечественной патологоанатомической среде существование вирусного сепсиса всегда отрицалось. Мы признавали лишь сепсис бактериальной инфекции и грибковый сепсис, но во всём мире вирусный сепсис признаётся и, наверное, ковид поставил нас перед необходимостью признания его существования.
В связи с этим я, по аналогии, вспоминаю демонстрации, которые показывал А.И. Воробьёв на докладе о сепсисе у больных с гематологическими онкологическими заболеваниями. На фоне массированной антибиотиковой терапии они были абсолютно стерильны, не было ни одного микроба. Тем не менее, он находил тромбогеморрагический синдром и другие проявления, позволяющие ставить сепсис. Вот такой, образно говоря, «стерильный сепсис». Словом, вопрос существования вирусного сепсиса остаётся дискуссионным.
Я уже говорил какую настороженность вызывает бурное развитие склеротических изменений, ставящее нас в тупик. Я присутствовал на учёном совете кардиологического центра, на котором делала доклад доктор биологических наук Е.В. Сёмина. Доклад меня очень заинтересовал, его тема – «Механизмы развития фиброза лёгких с участием активаторов плазминогена при патогенезе коронавирусной инфекции». Е.В. Сёмина делает очень интересные выводы. По её мнению, связывание и проникновение вируса SARS-CoV-2 в эпителиальные и эндотелиальные клетки зависит от активности системы активаторов плазминогена. Снижение уровня плазминогена/плазмина и увеличение IL-17 у больных ковидом приводит к накоплению урокиназы (неактивной) в ткани лёгкого. Её высокое содержание (это наиболее важный момент!) индуцирует эпителиально-мезенхимальный переход в ткани лёгкого: увеличивается экспрессия IL-6 и транскрипционных факторов эпителиально-мезенхимального переход в ткани лёгкого. ЭМП является причиной развития фиброза. Очень интересный факт, буквально тема для диссертации. Возникает гипотеза - лечение COVID-19 и профилактика осложнений путём восстановления системы плазминогена. Эта гипотеза нуждается в дальнейшем изучении.
   

Д. Казённов, П. Медик
«Первая причина - это ты, а вторая – все твои мечты»

В 1936 г. один из отцов-основателей современной социологии Р. Мертон опубликовал работу «Непредвиденные последствия целенаправленных социальных действий», сформулировав закон непредвиденных последствий. Американский учёный утверждал: почти все действия человека влекут за собой минимум один незапланированный результат, который при определённом стечении обстоятельств может разрушить его планы и даже привести к катастрофе.
Мертон выделил пять причин возникновения подобного результата: невежество (ложная уверенность в способности всё предусмотреть и предвидеть); ошибка (неполный анализ проблемы или следование стандартам, работавшим в прошлом, но неэффективным в текущей ситуации); сиюминутный интерес (ради которого приносятся в жертву долгосрочные перспективы); базовые ценности (вынуждающие к определенным действиям, даже если долгосрочный результат может оказаться неблагоприятным); самоубийственное пророчество (страх перед возможными негативными последствиями заставляет искать решения проблемы ещё до того, как она возникла).
Надо сказать, что в Правиле квадрата принятия решений П. Воробьёва одной из граней были как раз не учитываемые при построении простой модели обстоятельства. Нассим Талеб придумал термин «черные лебеди» - те обстоятельства, которые невозможно предугадать, но которые могут изменить всю прогнозируемую ситуацию. Но, согласно Правилу квадрата, всегда можно закладывать процент вероятности наступления форс-мажорных обстоятельств, а «непредвиденные» проблемы надо прогнозировать.
Закон непредвиденных последствий, как и Правило квадрата принятия решений, универсален: он применим как в отношении отдельного человека, так и социальных групп, классов и государств. Разнится лишь масштаб результатов совершённых ошибок: в межличностных отношениях они могут привести к конфликту в семье, с соседями или друзьями, в экономических – к серьёзному кризису, а в политических – к войнам с многомиллионными жертвами.

Картошка, кобры и крысы

Мировая история полнится примерами непредвиденных последствий, казалось бы, вполне разумных административных решений. Так, например, в 1834 г. Департамент уделов Российской империи разослал по губерниям предписание о посеве на казённых землях картофеля для предотвращения голода из-за неурожая зерновых. Однако крестьяне встретили инициативу в штыки, причём, в буквальном смысле этого слова: в стране вспыхнули «картофельные бунты», которые пришлось подавлять военной силой. Не обошлось без жертв. Причиной волнений стали излишнее административное рвение властей на местах (воистину, услужливый дурак опаснее врага!) и недоверие крестьян к экзотической для того времени агрокультуре. Да что там неграмотные селяне: княжна Евдокия Голицина – блестяще образованная, собиравшая в своём доме «сливки» петербургской аристократии – публично сетовала, что насаждение картошки на полях империи «есть посягательство на русскую национальность, что картофель испортит и желудки, и благочестивые нравы наших искони и богохранимых хлебо- и кашеедов». В итоге в 1843 г. принудительные посевы картофеля отменили. Вместо «кнута» власти перешли к «прянику»: пропаганде пользы «земляного яблока» и премированию крестьян, согласившихся высаживать его. Лишь тогда картофель прочно вошёл в сельскохозяйственный обиход страны.
Не менее драматична история кукурузы в недавние времена руководства страной Н.С. Хрущёва: эта прекрасная культура, которой буквально «живут» в Соединенных Штатах, не пришлась по нраву нашим сельхозпроизводителям именно из-за административного давления. Впрочем, это четвертая грань Правила квадрата принятия решения: чем больше давишь на субъект принятия решения, тем больше его сопротивление. Мягкое «давление» куда более эффективно.
В английском языке существует выражение - «эффект кобры». В вольном переводе на русский – хотели как лучше, получилось как всегда. Термин появился, благодаря непродуманному распоряжению британских властей колониальной Индии. Пытаясь уменьшить число расплодившихся в Дели кобр, англичане стали выдавать индийцам награду за каждую мертвую змею. Число пресмыкающихся на улицах значительно сократилось, однако горожане продолжали приносить британцам всё новых и новых кобр. Оказалось, что предприимчивые жители Дели начали разводить змей, чтобы получать за них вознаграждение. Власти, разумеется, перестали платить аферистам. Кобры оказались не нужны, и «змеезаводчики» просто… выпустили их на волю, преумножив змеиную популяцию и обнулив старания британцев.
Почти аналогичная ситуация произошла во Вьетнаме в эпоху французского колониального господства. Спасаясь от нашествия крыс, власти пообещали жителям Ханоя награду за каждого убитого грызуна. Доказательством «подвига» служил отрубленный крысиный хвост. Вьетнамцы с радостью принялись за дело. Число представленных хвостов росло, но крыс почему-то меньше не становилось. Французы догадались в чём дело, когда по улицам стали бегать бесхвостые крысы. Хитрецы отпускали грызунов восвояси после «ампутации», чтобы они продолжали размножаться. Больше крыс – больше потенциальный доход.
Или вот похожая ситуация из собственной практики: в дачном посёлке в начале 90-х вся земля была усеяны пивными пробками, что не способствовало санитарно-противоэпидемическому уровню риска. Тогда общественность стала платить мальчишкам по рублю за каждую пробку (тогда рубли были примерно как копейка сейчас). Земля поселка стала чистой, но пробки продолжали приносить мешками, видимо вычищая окрестности. Платить перестали, но в данном случае не было негативных последствий: видя чистоту, кидать пробки направо и налево стали гораздо меньше. Здесь можно говорить об учёте на интуитивном уровне закона непредвиденных последствий.
«Плохие решения, принятые с добрыми намерениями, все ещё являются плохими решениями», - утверждал известный американский бизнес-консультант Д. Коллинз. Ему вторят Б. Ньюэлл и К. Долл из Университета ООН, описывая «распространенную склонность лиц, принимающих решения, при столкновении с проблемой применять «исправление», уменьшающее силу проблемы. Хотя, на первый взгляд, кажется, что это работает, в долгосрочной перспективе исправление терпит неудачу, потому что оно приводит к неожиданному результату, который усугубляет проблему».
Подобное происходит во всех сферах человеческой деятельности. И медицина, к сожалению, не исключение.

«Хьюстон, у нас проблемы»

В первую половину прошлого столетия в США свирепствовала эпидемия полиомиелита. Болезнь поражала всех без разбора, включая «сильных мира сего»: одной из её жертв стал президент Ф. Рузвельт. Миллионы людей жаждали получить защиту от болезни и готовы были поверить любому «чудодейственному» средству. И вот, в 1953 г., американский вирусолог Д. Солк заявил о создании инактивированной полиовакцины (ИПВ), вызвав несказанный энтузиазм публики.
Спонсорами первых полевых испытаний ИПВ выступили частные медицинские фонды, предоставившие внушительную сумму - 6 млн долларов (около 100 млн в нынешних ценах). Солидные деньги обеспечили впечатляющие результаты: после тестирования вакцины на 2 млн добровольцах её признали эффективной в 83% случаев. 12 апреля 1955 г. руководитель испытаний и коллега Солка Т. Фрэнсис торжественно заявил: победа над полиомиелитом близка. Журналисты не жалели красок: «Пожалуй, лишь свержение коммунизма в Советском Союзе могло бы принести столько же радости в сердца и дома Америки, как историческое объявление о том, что 166-летняя война против полиомиелита практически подошла к концу». Всеобщая эйфория творила чудеса: уже чрез два часа после «исторического» объявления Фрэнсиса разработчики ИПВ получили официальную лицензию. Пять крупных фармацевтических компаний начали производство вакцины, а правительство США заявило, что к середине лета 1955 г. предполагает вакцинировать аж 57 млн человек.
Однако вскоре в газетах стали появляться первые тревожные сообщения о заболевших среди вакцинированных: к концу июня 1955 г. зафиксировано 168 случаев паралича, 6 человек умерли. Второй плохой новостью для «триумфаторов» стала информация о 149 заражённых и ещё 6 погибших среди тех, кто контактировал с вакцинированными. В ходе расследования выяснилось: инактивирование оказалось неэффективным, во многих партиях вакцины вирусу удалось выжить. Тревожные сообщения из вакцинированных городов и штатов напоминали фронтовые сводки: Бостон – плюс 2 тыс. случаев полиомиелита, Нью-Йорк – число заболевших удвоилось, Род-Айленд и Висконсин – количество пострадавших выросло в пять раз. У многих заражённых вакциной детей оказывалась парализованной привитая рука. Это была катастрофа. Широко разрекламированную программу вакцинации против полиомиелита в США пришлось остановить. После изменения технологии производства ИПВ прививки возобновились, но в ограниченном масштабе. Такая ситуация привела к тому, что живая оральная вакцина Сэбина не получила разрешение на применение и её штаммы были переданы в СССР, где Чумаков создал на их основе оральную вакцину. А уже из СССР эта вакцина «пошла по миру».
К слову, специалисты, изучающие историю возникновения эпидемий полиомиелита, видят прямую связь между крупными вспышками болезни и использованием пестицидов в сельском хозяйстве. Снова благие намерения: фермеры с помощью пестицидов стремились уберечь урожай от вредителей, однако отрава губила не только насекомых, но и людей. Так, например, по мнению американского исследователя Д. Уэста, эпидемия полиомиелита, вспыхнувшая в Швеции в конце XIX в. стала «следствием беспрецедентного шквала инноваций в изобретении пестицидов». Ещё в 1880-е гг. учёные Европы и США били тревогу: вредные вещества, содержащиеся в пестицидах, могут вызывать паралич. Но пекущиеся о прибыли производители отравы не реагировали на предостережения. Так, например, в 1907 г. на хлопковых полях и фабриках американского штата Массачусетс начали использовать арсенат кальция. Спустя несколько месяцев, 69 детей тяжело заболели и оказались парализованы.
Другой пример. Первая зафиксированная эпидемия «полиомиелита» в тропиках произошла на Филиппинах незадолго до конца второй мировой войны, когда американцы распыляли тонны ДДТ для уничтожения насекомых. Через пару лет журнал Американской медицинской ассоциации сообщил о частых случаях паралича и смерти среди солдат, дислоцированных в районах, обработанных ДДТ. При этом соседние районы «полиомиелит» не затронул. Напрашивается вывод: отравление ДДТ вызывает те же клинические симптомы, что и полиомиелит.
Так, может, и другие масштабные эпидемии возникают неслучайно?

«Ну, подумаешь, укол! Укололи и …»

Идея всеобщей вакцинации населения от вирусных инфекций крепко засела в головах политиков. В 1976 г. президент США Д. Форд призвал всех американцев немедленно привиться от вирусной инфекции с тогда ещё непривычным названием «свиной грипп». Американские ТВ и газеты поспешили сравнить новый вирус с грозной «испанкой», унёсшей около 50 млн жизней в начале ХХ в. Напуганные люди толпами бросились прививаться. Между тем, умер от свиного гриппа лишь один человек и всего 13 были госпитализированы (в это же время от обычного сезонного гриппа продолжали умирать тысячи). Зато «благонамеренное» вакцинирование привело к непредсказуемым осложнениям – таким, как синдромом Гийена-Барре, который зарегистрировали в 11 американских штатах. Вероятно, последствия оказались бы ещё тяжелее, но, к счастью для многих американцев, кампанию вакцинации свернули из-за её очевидной бессмысленности. Начался «разбор полётов», однако глубоко копать не стали: свалили всё на Форда, который к тому времени уже покидал Белый дом.
Тем не менее, нашлись энтузиасты, занявшиеся частным расследованием событий 1976-77 гг. Среди них выделим канадского врача Гилейн Лонкту (Ghislaine Lanctôt), выпустившую в 1994 г. книгу с красноречивым названием «Медицинская мафия», в которой рассказывается о связях крупных фармацевтических компаний (пресловутой «биг фармы») и государственных органов здравоохранения США. Эти связи Лонкту характеризует как преступные. Подобный вывод она делает, в том числе, на примере вакцинации от свиного гриппа в 1976-77 гг., доказывая отсутствие каких-либо оснований для принятия такого решения. В своей книге Лонкту подробно анализирует пагубные последствия вакцинации для здоровья людей и прямо называет её истинного инициатора – «биг фарму», стремящуюся обогатиться любой ценой.
История со «свиным гриппом», как известно, повторилась в 2009 г. Снова «апокалиптические» заявления в СМИ, призывы к всеобщей вакцинации и т.п. Разумеется, исключительно во имя заботы о здоровье человечества. Однако, уже в июне 2010 г. Британский медицинский журнал (BMJ) и Комиссия по здравоохранению Парламентской ассамблеи Совета Европы распространила заявление, в котором утверждалось: эпидемии свиного гриппа в 2009 г. не было, а была паника, спровоцированная безответственными заявлениями Всемирной организации здравоохранения. Это привело к перезагруженности больниц и разбазариванию средств из госбюджетов. В частности, миллионы упаковок закупленной вакцины не были использованы, поскольку вспышка заболевания имела «ограниченный масштаб». По словам председателя комиссии ПАСЕ Л.М. Паскье, ВОЗ изменила в 2009 г. условия объявления пандемии. В июне 2010 г. ПАСЕ в документе № 12283 «Действия в связи с пандемией H1N1: необходима бо́льшая прозрачность» высказала предположение: изменение произошло для того, чтобы можно было объявить «тревогу» без необходимости демонстрировать интенсивность заболевания, вызванного вирусом H1N1. Британский медицинский журнал прямо обвинил ВОЗ в коррупции.
Упомянутая выше Г. Лонкту прокомментировала и вторую «пандемию» свиного гриппа. По её мнению, за «биг фармой» стоят ещё более мощные лоббисты, преследующие геополитические цели: пресловутой «мировой закулисе», выстраивающей новый мировой порядок, вакцины нужны как евгеническое оружие для «массового и целенаправленного сокращения населения мира». Заметим: эта мысль была озвучена канадским врачом задолго до того, как ВОЗ, многие мировые лидеры и международные структуры заявили, что для победы над пандемией COVID-19 необходима тотальная вакцинация. Цель оправдывает средства.
Впрочем, заметим, что свиной грипп всё-таки уносит тысячи и тысячи жизней из-за развития тяжелых осложнений, нет только никаких данных о профилактическом эффекте вакцинации при этой болезни.
Весьма благородными были цели властей Филиппин и французской фармацевтической компании Sanofi Pasteur, разработавшей вакцину Dengvaxia® от лихорадки денге. В апреле 2016 г. на Филиппинах под эгидой Sanofi началась широкомасштабная кампания по иммунизации населения, около 700 тыс. человек получили минимум одну дозу вакцины. Однако уже к осени 2017 г. филиппинские надзорные органы приостановили вакцинирование из-за участившихся осложнений. По утверждениям местных медицинских экспертов, вакцина Sanofi унесла жизни 119 детей. Весной 2019 г. министерство юстиции Филиппин заявило, что призовёт к ответу 6 официальных представителей Sanofi, а также 14 отставных и действующих чиновников, включая бывшего министра здравоохранения. Им инкриминируется поспешное внедрение Dengvaxia® без учёта обнаруженных рисков и побочных эффектов». Оказалось, что вакцина способна смягчить течение болезни у носителей вируса лихорадки денге, однако у тех, кто изначально был «чист», она, напротив, резко усугубляет симптоматику при последующем заражении.

«Да вы просто заелись!»

Впрочем, что это мы всё о вакцинах. Непредвиденные последствия целенаправленных социальных действий характерны и для иных решений, невольной жертвой которых становится медицина. Взять хотя бы реформу московского здравоохранения – оптимизацию, о которой помпезно объявили весной 2011 г., но сегодня предпочитают не вспоминать. А история-то очень поучительная…
В 2010-е гг. в столице началось массовое сокращение больниц и их персонала. Мэрия успокаивала встревоженных врачей: мол, лечебные учреждения не закрывают, а «преобразовывают» и «укрупняют». Врачи объяснения не оценили, ответив митингами протеста, не оставшимися без внимания федеральной власти. Президент В.Путин мягко пожурил мэрию: «Мне кажется, что коллеги не всё продумали и не всё доработали. Руководствуясь в целом правильными соображениями и благими намерениями, можно было бы и по-другому всё это выстроить». Тем не менее, чиновники продолжали вести столичное здравоохранение по дороге, вымощенной благими намерениями.
Удручающую картину рисуют данные Управления Федеральной службы государственной статистики по Москве и Московской области. В 2010 г. в столице работали 232 больничные организации (при населении 11 млн 503 тыс. 501 чел.) а в 2018 г. – лишь 153 (при населении 12 млн 506 тыс. 468 чел.). Число коек в круглосуточных стационарах (без учёта дневных), сократилось со 107,8 до 78,3 тыс.
Впрочем, беспощадный каток «оптимизации» катился не только по Москве, но и по всей России: количество только инфекционных коек сократилось с 70,5 тыс. в 2010 г. до 59 тыс. в 2018-м. Тщетно взывали к властям эксперты, предупреждая, что стационары для лечения инфекционных больных сокращать нельзя, необходим серьёзный резерв на случай эпидемии. В чиновных кабинетах твёрдо взяли курс на экономию, прикрываясь фиговым листком заботы о повышении зарплаты врачей (за счёт обнуления рабочих мест их коллег). В итоге была уничтожена система безопасности, готовившая медучреждения к чрезвычайным ситуациям. «Эффективным менеджерам» она показалось обузой.
Накануне ковидной вспышки, в декабре 2019 г., мэр Москвы С. Собянин, выступая с ежегодным отчётом перед депутатами Московской городской Думы, сообщил народным избранникам: «Даже сегодня, при всей этой реорганизации, от 10 до 20% коечного фонда простаивает. Конечно, мы вынуждены каким-то образом оптимизировать». Не отставали от шефа и подчинённые. Высокопоставленный чиновник столичного Департамента здравоохранения не скрывал эмоций, говоря о больницах Восточного административного округа (ВАО) Москвы: «Да вы просто заелись у себя в ВАО! У вас совершенно избыточное количество больниц на округ! Шесть! Нигде больше нет столько! Мы и это количество сократим!».
А тем временем в далёком китайском городе Ухань почувствовал недомогание «нулевой пациент» COVID-19. Говоря словами булгаковского Воланда, «Аннушка уже разлила масло», и вскоре чиновники, ужаснувшись перспективе оказаться «на рельсах», принялись строчить приказы о перепрофилировании столичных больниц и строительстве временных инфекционных госпиталей как в «заевшейся» Москве, так и в регионах. Эпидемия стала трагической эпитафией многолетней эпопеи «оптимизации». А ведь множество наших соотечественников расплатились жизнями и здоровьем за безрассудные решения чиновников.

«Не выходи из комнаты, не совершай ошибку»

Итак, гром грянул, пришла эпидемия. Впервые в истории человечества весь мир посадили на карантин: мол, сидите дома, не распространяйте заразу. Задумка, быть может, и неплохая, но как-то забыли о том, что вынужденная изоляция не идёт на пользу здоровым, трудоспособным и социально активным людям. Ещё хуже приходится пожилым, оказавшимся в четырёх стенах: их психика в подобных условиях особенно уязвима. А уж для одиноких стариков одиночество и подавно страшнее коронавируса.
Не секрет, что даже в благополучных семьях у супругов, родителей и детей время от времени возникает желание отдохнуть друг от друга. Однако длительный карантин вынужденно собирает всех под одной крышей, становясь причиной многочисленных скандалов вплоть до полного разрыва отношений. Добавим к этому потерю привычного режима работы и полноценного досуга, утомительную монотонность существования в четырёх опостылевших стенах, нарушаемую разве что походами в ближайший продмаг, тревогу за будущее, стрессы. Неблагополучная обстановка в доме серьёзно воздействует на психическое состояние членов семьи.
Исследования психики людей, пребывавших в карантине, говорят о том, что зачастую вынужденная изоляция оборачивается для многих из них депрессией и посттравматическими стрессовыми расстройствами. Эти симптомы могут сохраняться в течение нескольких недель, месяцев и даже лет после прекращения карантина: чем он продолжительнее, тем сильнее негативные последствия. Парадокс - многие пациенты легко переносили коронавирус, но травмы психики, полученные во время карантина, призванного защитить от пандемии, становились для них роковыми.

Эффект бумеранга

Так можно ли обойти закон, сформулированный Мертоном? Обратимся к книге Р. Адлера с красноречивым названием «Прогнуть закон о непредвиденных последствиях». Автор рекомендует анализировать принимаемые решения с помощью «метода тест-драйва», проигрывая различные варианты развития событий и оценивая их гипотетические последствия. Например, экономисты используют для этого сценарное планирование, позволяющее экстраполировать текущую ситуацию на возможные варианты будущего, моделируя их с помощью компьютерных программ. Собственно, такой подход реализует третью грань Правила квадрата принятия решений П. Воробьёва – грань научного моделирования.
Сложно? Тогда попробуйте применить остроумный совет консультанта по личному развитию, автора бестселлера «Тонкое искусство пофигизма» М. Мэнсона: во многих сложных ситуациях лучшее (и, возможно, самое разумное) решение… ничего не предпринимать. Просто задайте себе вопрос: улучшится ли тогда моё положение? И вполне возможно, что при положительном ответе немалая часть проблем «рассосётся» сама собой.
Почему мы так часто сталкиваемся с неэффективными решениями, размышляет Мэнсон. Потому, что общество требует от властей сделать что-то для решения некоей проблемы, хотя правильнее было бы не делать ничего. Многие принятые в результате общественного давления меры оказываются ненужными или даже вредными, но отменить их негативные последствия зачастую уже невозможно. Ещё один способ «прогнуть» закон непредвиденных последствий при принятии решения – предположить наихудший сценарий развития событий. А затем - повторно оценить, стоит ли принимать данное решение, удастся ли отыграть его назад.
Понятно, что все мы несовершенны и делаем ошибки, но это не повод, чтобы не пытаться просчитывать последствия своих действий. Необходимо стремиться к тому, чтобы запущенный нами бумеранг решения попадал точно в цель, а не прилетал обратно вместе с «букетом» разнообразных неприятностей.
   

Дмитрий Казённов
«При введении в Москве в 1863 г. городского самоуправления городу не были переданы лечебные заведения, которые находились в заведывании Приказа общественного призрения. На средства города, правда, содержалась 1-я городская больница, которой недавно присвоено имя Пироговской , но она находилась в ведении учреждений Императрицы Марии . Больницы Приказа общественного призрения были переданы городскому управлению только 24 года спустя – в 1887 г. но городское управление не оставалось безучастным зрителем беспомощности населения в деле лечения: оно открывало постепенно свои больницы, продолжало открывать их и после перехода к нему учреждений от Приказа, продолжает больничное строительство и в настоящее время, расширяя и перестраивая старые больницы, открывая новые и организуя другие виды медицинской помощи – амбулаторное лечение, родовспоможение, семейное призрение больных и проч.
В 1912 г. городским управлением содержалось 18 больниц с 7 011 штатных кроватей. Из них две больницы – Яузская (на Швивой горке) и Александровская (Госпитальная площадь) – только для соматических больных, без отделений для остро заразных заболеваний; шесть больниц соматических с заразными отделениями – Басманная (на Новой Басманной ул.), Пироговская (на Калужской ул.), Щербатовская (на Калужской ул.), Старо-Екатерининская (на 3-й Мещанской ул.), Сокольническая (на Сокольничьем поле) и Солдатёнковская (на Ходынском поле); три больницы для хронических больных – Бахрушиннская (Сокольничье поле), Медведниковская (на Калужской ул.) и Покровская (на Покровской ул.); две детские больницы – св. Владимира (Сокольничье поле) и Морозовская (Конная площ.); одна глазная – Алексеевская (в Фурманном пер.); одна кожная и венерическая - Мясницкая (на Мясницкой ул.); одна для послеродовых заболеваний – имени Тимистера (на Покровке) и две психиатрических – Преображенская (на Матросской ул.) и Алексеевская (за Серпуховской заставой). Больницы обставлены необходимыми медицинскими кабинетами и пособиями; при них имеются водолечебницы, электролечебницы, рентгеновские кабинеты, светолечебницы, лаборатории и т.д.; в настоящее время город вводит также оборудование и для радиотерапии.
Городское управление продолжает расширять больничное дело; в 1913 г. в Сокольниках открыт санаторий для туберкулёзных имени Четвериковой ; открываются в скором времени уже отстроенные три корпуса второй очереди на 204 кровати при Солдатёнковской больнице, лечебница имени Любимова для кожных и венерических больных при Щербатовской больнице, Карзинкинское отделение для грудных детей при Морозовской больнице, два новых корпуса при Преображенской больнице.
Платы за лечение город не взимает в больницах, выстроенных самим городским управлением; в четырёх же больницах, перешедших к городу от Приказа общественного призрения и из ведомства Императрицы Марии, продолжает взиматься ранее установленная плата 4 р. 20 к. и 6 р. 60 к. в месяц; с лиц, уплативших больничный сбор (1 р. 25 к. в год), плата за лечение ни взимается. В психиатрических больницах взимается плата: в Преображенской – 6 р. 60. к. и в Алексеевской – 15 р. в месяц.
Во всех городских больницах пользовались больничным лечением в 1912 г. 73 441 человек, не считая больных во временных больничных отделениях, где пользовались лечением 3 237 человек. Далеко не все желающие могли найти себе место в больницах; число отказов при приёме равнялось 39 494; больным заразными и острыми заболеваниями, как общее правило, в приёме не отказывают, за порогом больницы остаются преимущественно больные хроническими болезнями.
При психиатрических больницах с давних пор существуют патронажи, т.е. посемейное призрение больных. Преображенская больница имеет свой патронаж в г. Воскресенске, Московской губернии; здесь тихие больные размещаются по семьям, с платою от больницы за содержание; они находятся под постоянным наблюдением врача и фельдшерского персонала, посещающих больных на дому. Алексеевская психиатрическая больница имеет два патронажа – один в Москве, другой – деревенский; больные размещаются по крестьянским семьям в окрестных деревнях. В последние годы городское управление устроило патронаж и для хронических соматических больных, переводимых из городских больниц и размещаемых в семьях по окраинам города, с платою от городского управления (10 р. в месяц при помещении в чужую семью и 7 р. в месяц при отдаче в собственную семью). На 1 января 1913 г. в патронаже находилось 461 соматических больных и 799 душевнобольных.
В видах борьбы с детской смертностью городское управление устроило при детских больницах и родильных домах особые консультации для матерей по уходу за грудными детьми с раздачею стерилизованного молока. Расход города на содержание больниц равнялся в 1912 г. 4 467 тыс. р., а по смете 1914 г. исчислен в 5 451 тыс. р.
Наряду с больницами городское управление содержит амбулатории, или лечебницы для приходящих больных. Амбулатории в городе стали устраивать с 1886 г.; в настоящее время их имеется 14 в разных частях города, из них одна специальная – по кожным и венерическим болезням. В текущем 1914 г. открывается новая специальная амбулатория для женщин, больных венерическими болезнями. Кроме самостоятельных амбулаторий имеются ещё амбулатории при 13 больницах и одном из родильных приютов; наконец, существует ещё 5 школьных амбулаторий – по болезням глазным, зубным, уха, горла и носа. Во всех городских амбулаториях в 1912 г. перебывало 1 196 582 больных, сделавших 2 750 тыс. посещений. Содержание самостоятельных амбулаторий (исключая больничные и школьные) обошлось городу в 1913 г. в 284 тыс. р., а на 1914 г. исчислено в сумме 347 тыс. р.
Акушерская помощь населению стала оказываться городским управлением с 1880 г., когда были открыты 4 небольших родильных приюта на 3 кровати каждый. В настоящее время город имеет 11 родовспомогательных учреждений: 4 больших родильных дома – Абрикосовский (на Миусской площ.), Лепехинский (на Покровке), Морозовский (при Старой Екатерининской больнице) и Бахрушинский (при Бахрушинской больнице), 6 родильных приютов и родильный приют для сифилитичек (при Мясницкой больнице); общее число кроватей в них равняется 561. Число принятых рожениц достигло в 1912 г. 33 770; кроме того, за счёт города в Голицынской больнице содержались 731 роженица; и всё же пришлось отказать в приёме по недостатку места 906 женщинам. Расходы города по родовоспоможению определяются по смете 1914 г. в 549 тыс. р. Платы с родильниц не взимается.
В заключение необходимо привести главнейшие сведения об организации борьбы с эпидемиями. Важнейшим средством борьбы признаётся своевременная изоляция больных и дезинфекция помещений. При городских больницах имеется свыше 2 тыс. кроватей для остро-заразных больных, но во время сильного развития эпидемий штатного числа кроватей не хватает, и приходится каждый год прибегать к открытию временных больничных отделений. На дому у заболевших городскими дезинфекторами, под наблюдением санитарного врача, производится (бесплатно) дезинфекция формалином и промывание растворами сулемы и карболовой кислоты. Особенное внимание обращено на ночлежные дома, где производится выжигание насекомых и выжаривание платья ночлежников; ночлежникам за счёт города предоставляется пользование банями. Во время эпидемий усиливается надзор также за местами продажи и изготовления пищевых продуктов, за рынками и местами скопления народа, за санитарным состоянием владений. Оспопрививание производится в городских амбулаториях и школах, а при развитии оспенных заболеваний предпринимается и подворное оспопрививание. Несмотря на предпринимаемые меры и большие затраты, эпидемии постоянно вспыхивают в Москве вследствие огромной численности коечно-каморочного населения, живущего в невозможных жилищных условиях, и постоянного наплыва пришлого населения».

«По Москве. Прогулки по Москве и ея художественным и просветительным учреждениям». Москва, издание М. и С. Сабашниковых, 1917.
Репринтное воспроизведение. Москва, «Изобразительное искусство», 1991.

Николай Иванович Пирогов (1810 – 1881) – великий русский хирург.
Мария Фёдоровна (Мария София Фредерика Дагмара) (1847 – 1928) – русская императрица, жена Александра III, занималась благотворительностью.
Александр Алексеевич Щербатов (1829 – 1902) - московский градоначальник, основатель 2-й Градской больницы.
Козьма Терентьевич Солдатёнков (1818 – 1901) - предприниматель, коллекционер и благотворитель.
Бахрушины - московская купеческая династия благотворителей.
Александра Ксенофонтовна Медведникова (1834 – 1899) - завещала около 5 млн р. на благотворительность.
Морозовы - знаменитая династия московских купцов-благотворителей.
Николай Александрович Алексеев (1852 – 1893) – предприниматель, московский градоначальник, щедрый благотворитель.
Леон Жан Франсуа (Леонтий Иванович) Тимистер (1844 – 1905) - московский фабрикант и благотворитель.
Александра Александровна Четверикова (1863 – 1912) - пожертвовала крупную сумму на создание первого московского санатория для туберкулёзных больных. Он носил имя Наташи Четвериковой, дочери благотворительницы: девочка лечилась в этом учреждении.
Михаил Иванович Любимов (1840 – 1909) - купец 1-й гильдии, благотворитель.
Александр Андреевич Карзинкин (1863 – 1939) – предприниматель, известный нумизмат, благотворитель, создавший на свои средства первое в Москве отделение для грудных детей.
Агриппина Александровна Абрикосова (Мусатова) (1833 – 1901) - жена «шоколадного короля» России Алексея Ивановича Абрикосова, которому родила 22 ребёнка (выжили 17). Завещала 100 тыс. р. на создание бесплатного родильного дома в Москве.
С.В. Лепехин - купец, благотворитель.
Голицынская больница названа в честь её учредителя – князя Дмитрия Михайловича Голицына (1721 – 1793).
   

Обсуждая проблему интерстициальных пневмоний, я сегодня выступаю не как пульмонолог: я представляю эту важную для нас проблему, в первую очередь, как ревматолог, сталкивающийся с системными болезнями. Речь идёт о тяжёлой группе заболеваний, лечение которых не очень хорошо разработано. Возникает немало проблем, одну из них мне хотелось бы сегодня затронуть.
Сначала хотела бы вам напомнить известную классификацию спектра интерстициальных заболеваний лёгких (она постоянно меняется, речь идёт о её последней редакции). В ней выделяется большая группа – аутоиммунные интерстициальные пневмонии: ревматоидный артрит, системная красная волчанка и т.д. Именно об этой группе заболеваний мы будем сегодня говорить.
Скажу ещё несколько слов по поводу классификации. Пульмонологи используют термин «интерстициальные заболевания лёгких», говоря о разнородной группе болезней различной этиологии, объединённых на основании общности клинических, радиографических или патофизиологических проявлений. Но при этом болезни имеют морфологические особенности, позволяющие классифицировать их как отдельные заболевания, клинико-морфологические варианты и отдельные нозологии. Интерстициальные пневмонии – примерно то же самое, в более узком смысле: диффузное или очаговое, острое или хроническое негнойное воспаление с исходом в фиброз, развивающееся в интерстиции респираторных отделов лёгкого. Иногда приходится слышать, что некоторые пульмонологи предлагают называть интерстициальные пневмонии интерстициальными заболеваниями лёгких. Не могу с этим согласиться, поскольку у нас есть, например, системная красная волчанка, другие подобные болезни. И проявление их – именно интерстициальная пневмония. Поэтому в практике мы используем оба термина - интерстициальные заболевания лёгких и интерстициальные пневмонии - как синонимы.
Несколько слов об иммуновоспалительных ревматических заболеваниях – большой гетерогенной группе заболеваний (довольно редких). Достаточно давно они были объединены на основании сходства нарушений в системе иммунитета, общих иммуногенетических факторов предрасположенности, морфологических признаков диффузного поражения соединительной ткани («коллагенозы») и основных клинических проявлений. Универсальный признак – гиперпродукция органонеспецифических аутоантител (чаще всего - антиядерных), которые при каждом заболевании различны. Поэтому каждая болезнь имеет свой аутоиммунный маркер, помогающий нам в диагностике этих заболеваний.
Какова частота интерстициальных пневмоний при ревматических заболеваниях? Судя по данным из литературы, при системной склеродермии – частота ИП достигает 75% (по данным нашего института – 80-85% пациентов), при ревматоидном артрите – до 60% и т.д. Понятно, что частота выявления будет зависеть от метода, который мы используем. Цифры выше приведены для компьютерной томографии органов грудной клетки (томографии высокого разрешения). У части больных интерстициальные пневмонии могут быть клинически незначимыми: пациенты не будут жаловаться на проявления этой патологии.
Ещё один важный момент для системных ревматических заболеваний: как правило, интерстициальное поражение лёгких – даже в рамках поражения респираторной системы – редко бывает изолированным, обычно сочетаясь с другими лёгочными проявлениями. Системная склеродермия часто сопровождается лёгочной гипертензией, аспирационной пневмонией; ревматоидный артрит – бронхоэкстазами, бронхиолитом, ревматоидными узлами и плевритом. При всех ревматических заболеваниях нередко поражается плевра. Самые тяжёлые лёгочные проявления встречаются при системной красной волчанке - диффузные альвеолярные геморрагии. Болезнь Шегрена при длительном течении нередко осложняется MALT-лимфомой, в том числе, в лёгочной локализации.
Стоит отметить, что у ревматологов не существует собственной морфологической классификации интерстициальные пневмоний при ревматических заболеваниях, мы её заимствовали у пульмонологов. Речь идёт об обычных ИП, характеризующихся выраженными процессами фиброза, и неспецифической ИП, которая характеризуется, в основном, воспалениями.
Что мы знаем об интерстициальных пневмониях при системных иммуновоспалительных заболеваниях, кроме того, что они часто встречаются? Они представляют важную часть общей картины болезни. Поражение респираторной системы имеет самые разнообразные варианты течения – субклинические, интермитирующие с обострениями разной степени выраженности и прогрессирующие (самые неприятные). Интерстициальные пневмонии могут быть первым проявлением системности, и тогда пациенты приходят не к ревматологу, как к первому врачу: скорее, они оказываются у пульмонолога. ИП часто развиваются в первые годы болезни и нередко протекают малосимптомно, поэтому и лечение начинается поздно. Существуют характерные для разных нозологий особенности, влияющие на терапевтическую тактику (лёгочно-артериальная гипертензия, поражение дыхательных мышц и т.д.). Главное - интерстициальные поражения лёгких всегда ухудшают прогноз. И при системной склеродермии, и при идиопатических воспалительных миопатиях ИПЛ часто становятся одной из ведущих причин смерти. Ассоциируется с плохим прогнозом и ревматоидный артрит с преобладанием интерстициальной пневмонии фибротического типа. В целом, мы обсуждаем этот вопрос сегодня чаще, чем раньше, поскольку методически мы научились чаще и раньше выявлять интерстициальные пневмонии, которые являются жизнеугрожающими проявлениями.
Как показывает практика, выживаемость у пациентов с системной склеродермией без вовлечения лёгких значительно лучше, чем у пациентов с поражением лёгких. Напомню, что системная склеродермия – заболевание, которое считается моделью фиброза, поскольку проходит на фоне аутоиммунных расстройств, расстройства микроциркуляции, облитерирующей генерализованной васкулопатии. Всё заканчивается прогрессирующим фиброзом внутренних органов. Как мы уже говорили, интерстициальное поражение лёгких при системной склеродермии встречается часто и начинается в первые три года болезни. Это помогает нам в диагностике: как только мы видим больного с установленным диагнозом «системная склеродермия» - исследуем его лёгкие. К счастью, тяжёлое прогрессирующее поражение лёгких развивается лишь у 10-15% больных, преимущественно с диффузной формой болезни. Терапия и прогноз в значительной степени зависит от объёма поражения паренхимы. Ещё в середине 2000-х гг. специалисты, занимающиеся системной склеродермией, предложили разделить объёмы поражения на больше и меньше 20%.
Идиопатические воспалительные миопатии – своеобразные системные заболевания, преимущественно проявляющиеся воспалением поперечно-полосатой мускулатуры. Если суть системной склеродермии – генерализованный фиброз, постепенно распространяющийся на разные органы и ткани, то при ИВМ происходят поражения кожи, суставов, лёгких и сердца. Кожные проявления чрезвычайно важны для правильной постановки диагноза.
Каковы особенности интерстициальных пневмоний при дермато-полимиозите? Помимо лёгких, поражаются поперечно-полосатые мышцы глотки, верхней трети пищевода. У таких пациентов развиваются дисфония, дисфагия, аспирация пищи и слюны осложняется аспирационной пневмонией (почти в 30% случаев). Поражение межрёберных мышц и диафрагмы способствует экспираторной одышке, рестриктивным изменениям, снижению лёгочного кровотока и гиповентиляции. Особенностью заболевания является лечение большими дозами кортикостероидов – 10-12 таблеток в сутки. Поэтому мы часто видим различные осложнения в виде развития сахарного диабета и – главный бич! – присоединение инфекций (бактериальных, вирусных, грибковых, оппортунистических). Нам постоянно приходится проводить профилактику.
Ревматоидным артритом страдает примерно 1% населения Земли, а среди лиц в возрасте > 65 лет – до 5-6%. Это иммуновоспалительное заболевание, проявляющееся хроническим эрозивным полиартритом и системным поражением внутренних органов. Серьёзные системные проявления болезни встречаются в 15% случаев, хотя интерстициальные поражения лёгких встречаются довольно редко. Однако в данном случае существует проблема лекарственного поражения паренхимы лёгких.

Полная запись доклада Л.П. Ананьевой:
https://www.youtube.com/watch?v=fpKaUqrYzbE
   

Д.м.н., профессор, председатель МГНОТ П.А. Воробьёв:
У нас сегодня необычное мероприятие, мы его назвали «диспут». Оно будет состоять из двух выступлений онлайн и обсуждения ситуации в прямом эфире. Первым выступит д.м.н., профессор Высшей школы экономики В.В. Власов – один из основоположников доказательной медицины в России (трансляция в записи).

В.В. Власов: «Человечество само создаёт себе проблемы, причём из лучших побуждений»

Тема, заявленная в названии диспута, жива, играет новыми красками. Я занимаюсь доказательной медициной уже 30 лет, и, по крайней мере, последние 20 лет слышу причитания о том, что доказательная медицина мертва, что она захвачена фармкомпаниями и т.п. Прежде всего, должен сказать, что это большое преувеличение, нацеленное на то, чтобы привлечь внимание к проблеме. Почему я не считаю ситуацию критической? Потому, что доказательная медицина – это всего-навсего рациональная медицинская практика: применение для лечения больных методов, доказавших эффективность и безопасность. Откуда же тогда берутся представления о том, что доказательная медицина «мертва»?
Что бы не изобрело человечество – всё используется им в своих интересах. А интересы эти сплошь и рядом являются корыстными. Резина и металл, порох и пенициллин – всё что угодно может использоваться как для блага людей, так и для извлечения прибыли. Мы ярко видим это и на примере медицины, говорим ли мы о приборах, о разнообразных медицинских изделиях, лекарствах или организации больничного дела. Везде находятся люди и способы, стремящиеся извлечь максимальную прибыль из, казалось бы, самых идеалистических идей. Например, в 1984 г. американские законодатели выдвинули вроде бы замечательную инициативу: издали закон о редких болезнях и лекарственного обеспечении таких больных. Но не прошло и 15 лет, как началась совершеннейшая вакханалия: фармкомпании по всему миру стали изобретать сомнительные лекарства от редких болезней с уникальным показаниями и по сумасшедшим ценам.
Таким образом, человечество само создаёт себе проблемы, причём из лучших побуждений. Я рассказал про орфанные заболевания, но аналогичная ситуация возникает и в других областях медицины. Возьмём, например, продвижение рандомизированных контролируемых испытаний, как главного критерия эффективности и безопасности лекарств. Ясно видно на протяжении последних десятилетий, что производители лекарств, которые обязаны следить за эффективностью и безопасностью своей продукции, научились проводить клинические испытания так, чтобы удовлетворять требованиям регуляторных органов, продвигая при этом на рынок весьма посредственные препараты. Например, в течение последних 20 лет большая часть онкологических лекарств, попавших на рынок, не имеет доказанного влияния на продолжительность жизни. Производители продвигают лекарства, способные увеличивать межрецедивный период, улучшать качество жизни, но не продлять саму жизнь больного. С точки зрения стандартов 40-летней давности это бессмысленные лекарства, которые никто и никогда бы не одобрил. Но ситуация изменилась, и человечество это приняло, поэтому на основании суррогатных, косвенных критериев ныне создаются новые препараты. Тем не менее, я надеюсь, что в ближайшее время этому будет положен конец, поскольку специалистов подобное положение дел очень беспокоит.
С другой стороны, есть временные явления, напрямую не связанные с доказательной медициной. Например, пандемия новой коронавирусной инфекции. Она оказалась совершено неожиданной для России. В других странах (например, в США) существовали законы, позволяющие изменять регуляторную ситуацию и в облегченном порядке регистрировать лекарства. У нас такого не было: «на коленке» написали постановление правительства и начали действовать на его основании. Впрочем, и у американцев, и у нас на рынке оказались недостаточно исследованные лекарства. Произошло это не случайно. С одной стороны, было стремление бизнеса получить максимальную прибыль. Вспомним, например, такой «злокачественный бизнес», как Роспотребнадзор, который выпустил недействующую вакцину и долгое время усиленно пытался продать её, пользуясь государственными механизмами. Насколько я знаю, никто за эту аферу не был привлечён к ответственности. С другой стороны, были «гиганты», такие как Pfizer: они воспользовались американским законодательством и законами других стран, чтобы быстро выпустить на рынок вакцину и получить огромную прибыль. Это типичное злоупотребление. Проблема серьёзная, но она никак не связана с идеей использования лишь эффективных и безопасных лекарств.
Обратите внимание, что приведённые мной последние примеры – не совсем из области медицины: скорее, из области профилактики и общественного здоровья. Почему? Потому, что именно здесь хуже обстоят дела с доказательностью, меньше роль врача и больше роль чиновников. Или врачей, ставших чиновниками, таких как руководитель Центра по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention), который с упорством, достойным лучшего применения, настаивал на вакцинации всех подряд, независимо от того, болели они или нет. Впрочем, не только в Америке, но и во всём мире регуляторные органы общественного здоровья настаивали на том, чтобы переболевшие всё равно вакцинировались, не признавая фундаментальный научный факт: после болезни существует иммунитет, который лучше, чем иммунитет вакцинальный.
Мы видим ситуацию, когда научные доказательства неполноценны, и в этой ситуации на первый план выходят соображения регуляторных органов, которые являются политически (а иногда и экономически) мотивированными, но не основаны на хорошей науке. На мой взгляд, впервые в истории регуляторные органы (включая президентов и премьер-министров) диктуют решения, которые должны исходить от медицинских специалистов. Более того, ситуация оказалась настолько эмоционально напряжённой, что оказалось невозможно спокойно обсуждать научные проблемы, поскольку некоторые точки зрения оказались неприемлемы для «фейсбучного большинства». Оказалось, что нельзя спокойно говорить о неэффективности лицевых масок, об иммунитете, возникающем после заболевания. Напомню: когда мы летом 2021 г. на сайте Общества специалистов доказательной медицины опубликовали текст о том, что использование вакцинных пропусков и QR-кодов не имеет научных оснований и не может привести к хорошему результату, некоторые члены Общества демонстративно его покинули. Впрочем, жалеть не о чем, поскольку эти люди не способны к критической оценке информации.
Находясь в ситуации политического и бюрократического безумия, давайте твёрдо стоять на почве научных доказательств. И будь что будет.

П.А. Воробьёв:
Теперь предоставим слово к.м.н., доценту кафедры медицинских информационных технологий и организации здравоохранения ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России А.А. Родионову (on line).

А.А. Родионов: «Возникают вопросы к адекватности индекса Хирша и наукометрии в целом»

Сегодня я хотел бы поговорить о фэйкометрии и привести примеры из одного исследования, которое так и не было закончено. Сегодня, как известно, от всех нас требуют высоких показателей научной деятельности как организаций, так и сотрудников. Однако существующая наукометрия неидеальна. В основном, она базируется на числе публикаций в eLibrary и индексе Хирша. Поэтому интересно узнать о способах повышения «научной эффективности» в рамках действующей наукометрической практики в системе eLibrary. Мне было бы интересно посмотреть число публикаций в системе eLibrary, поскольку оно стимулирует внесение сборников тезисов в систему. Также стимулируется появление и работа «мусорных» журналов и репозиториев. Не знаю, очевидно ли это для вас, но для меня очевидно, поскольку чем больше публикаций, тем больше подобных журналов. Потенциально стимулируется и ложное авторство: условно говоря, если мне нужно больше публикаций, то мои коллеги, публикующие печатные работы по другим специальностям, ставят моё имя в качестве соавтора, а я затем ставлю их в соавторы своей работы. По-прежнему существует проблема дублирующих публикаций.
Индекс Хирша учитывает число цитирований, и это является основанием для конфликта интересов в отношении самоцитирования. Кроме того, возникает основание для конфликта интересов и в отношении «ложного» цитирования. Самого себя цитировать как-то «не комильфо», поэтому давай-ка, коллега из соседней кафедры, процитируй меня в своей работе, а я потом процитирую тебя. А ещё можно несколько раз поменять название статьи, слегка её подредактировать и разместить в нескольких «мусорных» журналах, закрывающих глаза на процент оригинальности научной работы. Так и растёт количество публикаций, повышается узнаваемость, хотя подобные вещи и отслеживаются специалистами, работающими с базой данных eLibrary.
Кратко расскажу о цели своего исследования. Речь идёт о пилотном исследовании распространённости искусственных способов повышения наукометрических индексов для разработки адекватного дизайна будущей «большой» работы. Трудности начались уже в процессе формулирования задач. Например, что должно являться единицей наблюдения – публикация, конкретный человек, место его работы или журнал? Проблема в том, что база eLibrary открыта только для «своих», поэтому для исследования необходимо сформировать собственную базу данных. Но составление такой базы – огромная, почти неподъёмная работа. Первоначально хотелось обратиться к персоналиям с высоким индексом Хирша. Но тут возникают иные сложности, в частности - этические моменты. В основном улучшение «наукометрии» происходит за счёт публикаций, и, по идее, исследований должно быть как минимум четыре, отсюда – проблемы с формированием базы данных. Необходимо было выявить авторов публикаций с подозрительно большим числом цитирований и определить потенциальные пары (цитируемый – цитирователь).
Итак, рассмотрим структуру публикаций двух ученых - преподавателей высшей школы одного из университетов России (имена и названия я постарался убрать). Коллега С., 20 работ в eLibrary, 65 цитрований, 3 индекс Хирша. Коллега Ж., 403 работы, 1791 цитирование, 23 индекс Хирша. 403 работы - солидная цифра, она привлекла моё внимание, и я провёл случайную выборку по 100 работам коллеги Ж. Сравним с 20 работами коллеги С. - 7 статей и 13 тезисов. Как видим, научная активность С. невысока. Зато у коллеги Ж. всё хорошо: из 100 проанализированных работ - 31 статья, 15 тезисов, 30 баз данных, 3 программы, 7 патентов, 2 учебных пособия и 12 рабочих программ. Базы данных у Ж. созданы буквально по каждому чиху. Наверное, так делать можно, хотя всё-таки в данной ситуации возникают вопросы к адекватности индекса Хирша и наукометрии. Настораживают и учебные пособия Ж.: ведь даже изданные пособия не всегда попадают в базу eLibrary. По крайней мере, моих пособий в базе нет. Но самое интересное – 12 рабочих образовательных программ. Являются ли они научными работами и как вообще попали в eLibrary? Для меня это загадка.
Анализируем повторные публикации тех же двух коллег. У С. – 0, у Ж. – 10. Десяток повторных работ – подозрительно много. Далее оцениваем число работ подозрительных в отношении фейковых цитирований. У коллеги С. – 0. А коллега Ж. (возможно, каким-то образом узнав о нашем исследовании) закрыл доступ к цитатам на своей странице на сайте eLibrary. Пришлось проанализировать работы третьего ученого – К. (107 работ, 549 цитирований, индекс Хирша 17). У него обнаружено 13 фейковых цитирований. Довольно много.
Уточню: термин «фейковое цитирование» в моей работе – это, прежде всего, несоответствие цитаты теме работы. Скажем, вы занимаетесь выращиванием огурцов, а цитируете работу о космических аппаратах, бороздящих просторы Вселенной. Другой вариант – самоцитирование или цитирование коллеги.
В качестве иллюстрации приведу пример работы с 27 цитированиями. Название – «Региональные особенности медико-демографических процессов в…». Какие работы ссылаются на неё, как на первоисточник? Их разнообразие впечатляет: профилактика осложнённого течения хирургической патологии коленного сустава у детей, качество жизни пациентов с признаками дисплазии, ценностные ориентиры молодых врачей, рабочая программа «Лечебная физкультура и спортивная медицина» (фантастика, как она вообще сюда попала?), диагностика качества профессиональной адаптации, рабочая программа «Первая помощь», государственная итоговая аттестация, методика оценки риска нарушения социальной адаптации подростка, остеопороз и его последствия, актуальность оказания платных медицинских услуг, заболевания бронхиальной астмой детского населения. И т.д. и т.п.
А вот, казалось бы, совсем не медицинская статья в одном из «мусорных» журналов - «Пушкинский текст в аспекте преподавания русского языка, как иностранного». Смотрим список литературы к этой статье, на что ссылаются авторы. «Учебно-методические аспекты преподавания русского языка как иностранного в медицинском вузе». «Социальная адаптированность и факторы, обуславливающие её нарушение у учеников старшего подросткового возраста в №-ской области». «Факторы риска частых респираторных инфекций у детей №-ской области». «Влияние заместительной терапии левотироксином на артериальную гипертензию и ремоделирование сердца у больных с первичным гипотиреозом». «Влияние электромеханического ремоделирования сердца на развитие фибрилляции предсердий у больных ИБС и артериальной гипертонией». «Иммунологические критерии в прогнозировании течения и исхода ишемического инсульта». «Об основных тенденциях обучения иностранных учащихся в медицинском вузе». И еще многое в таком же виде. Мы видим статьи о факторах риска острых респираторных инфекций у детей, публикации из медицинских журналов по гематологии, трансфузиологии, онкологии, статьи о заболеваниях щитовидной железы, снижении смертности населения, работа «Некоторые аспекты употребления алкогольных напитков подростками и молодёжью». Видимо, мы что-то не знаем про Пушкина, похоже, он всерьёз занимался медициной.

П.А. Воробьёв:
Дискуссию продолжит д.м.н., профессор, заведующий кафедрой ФДПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России М.П. Савенков.

М.П. Савенков: «Доказательная медицина – иллюзия или реальность?»

Термин «доказательная медицина» был предложен группой канадских учёных в 1990 г. Основная идея – проверить медицинские традиции и общепринятые методы с помощью объективной методологии. Но о какой объективной методологии мы сейчас говорим? Её нет. Появились препараты, которые вроде бы по этой методологии начали проверяться, и мы получили очень много ценного за эти 30 лет. Надо снять шляпу перед этим методическим приёмом, но дальше начался конфликт интересов с фармкомпаниями. Я привожу цитату С.С. Зимницкого, который однажды заявил, что 25 лет не читал лекций по патологии почек, поскольку не согласен с тем, как это преподносится. Какой силой надо обладать, я бы подобного сказать не смог.
Я слушал великих людей – П.Е. Лукомского, И.В. Давыдовского, А.П. Нестерова. Они меня учили медицине. Приведу другую цитату С.С. Зимницкого: «Получая своё видение больного, надо стараться выяснить этиологию болезни, делать предсказания, при этом всегда иметь в виду самого больного, а не то название болезни, которое значится в каталоге. Но индивидуальный принцип подхода требует специфических методов лечения».
Все эти новые препараты, которые сейчас появились, их комбинации… Нужно было это делать? Конечно. И методология была отработана. Но что произошло? Эта методология полностью «забила» наш национальный подход к медицине. Мы сейчас преподаём синдромальную, эмпирическую, усреднённую медицину. Она легче, она проста. Всё, как в Америке и Англии, по стандартам, и у нас всё к этому идёт. А мозги-то кто будет включать? Где наши новые клиницисты? Я их не вижу, вижу лишь администраторов. Мы угробили нашу традиционную медицину. Да и саму идею доказательной медицины канадцы «слямзили» у нас.
Я открываю лекции С.С. Зимницкого 1917 года. Он отмечал резкий рост рекламы новых синтетических лекарств в Германии, Франции и Англии и писал: «Мне кажется, что пора если не остановить, то умерить ненаучное направление терапии, отбросить рискованные опыты на людях и вернуться на правильный путь – путь научной фармакологии и строгих клинических наблюдений у постели больного». Нужно понимать: медицина – это мозги, это клиницизм, передача опыта. Личный опыт врача имеет колоссальное значение, зачастую он важнее прописанных кем-то правил.
Вспомним дискуссии о диуретиках. Сначала спорили какой из них лучше работает, потом сказали, что не можем их сравнить поскольку нет доз, и закрыли этот вопрос. То же самое с целевым