Цель моего доклада – познакомить вас с особым направлением здравоохранения: пенитенциарной медициной, которая призвана сохранять жизни и здоровье людей, попавших в места лишения свободы.
История пенитенциарной медицины началась со второй половины XVIII в., когда в Англии началась реформа здравоохранения, проводимая богатым филантропом Д. Говардом и врачом Д. Фозергиллом. Тогда впервые была отмечена необходимость оказания врачебной помощи и лечения преступников, находившихся в тюрьмах. Ещё одним ранним событием в истории тюремного здравоохранения стала работа французского врача и гигиениста Л.-Р. Виллерма, чьё исследование, посвящённое условиям содержания заключённых в тюрьмах Франции, было опубликовано в 1820 г. Благодаря Виллерму и его коллегам, условия тюремного содержания в стране были пересмотрены.
В России первые официальные упоминания о «необходимости лечения арестантов» датируются 1775-м годом, когда было издано «Учреждение об управлении губерниями». В 1787 г. императрица Екатерина II собственноручно составила «Проект об устройстве тюрем», в котором наряду с общими принципами их строительства и обустройства содержались указания о создании тюремных больниц с койками, сменой белья и больничными халатами.
В XIX в. развитие тюремной медицины в Российской империи тесно связано с именем замечательного врача и великого гуманиста Ф.П. Газа. 14 апреля 1829 г. он обратился к учредителю Московского попечительного о тюрьмах комитета князю Д.В. Голицыну с просьбой разрешить наблюдение за состоянием здоровья находящихся в Москве арестантов. С этого дня ведётся исторический отсчёт существования российской пенитенциарной медицины. 14 апреля ежегодно отмечается профессиональный праздник – День медицинской службы уголовно-исполнительной системы (УИС).
После октябрьской революции 1917 г. организация медико-санитарного обеспечения осуждённых возлагалась на различные ведомства – наркомат здравоохранения, НКВД, МВД. Основные принципы построения и деятельности медицинской службы были разработаны в 1930-40-х гг., в дальнейшем они дорабатывались и детализировались с учётом требований времени. В 1944 г. разработали «Положение о больницах для заключённых в исправительно-трудовых лагерях и колониях НКВД СССР», в котором были определены основные задачи и функции больниц, их структура и порядок работы.
В послевоенное время медицинская помощь осуждённым оказывалась и основывалась на общих принципах советского здравоохранения. Лечебные учреждения организовывались, исходя из норм количества больничных коек в пределах от 3 до 6% к списочному составу контингента. В 1971 г. был введён в действие «Исправительно-трудовой кодекс РСФСР», его 57 статья гласила: в местах лишения свободы организуются необходимые лечебные учреждения. Лечебно-профилактическая и противоэпидемическая работа в местах лишения свободы организуется и проводится в соответствии с действующим на тот момент законодательством.
В 1998 г. УИС передали в ведение Министерства юстиции РФ. Для организации медицинского обеспечения создали Медицинское управление ГУИН Минюста РФ, которое сейчас называется Управление организации медико-санитарного обеспечения ФСИН. В момент создания новой структуры её возглавил поистине уникальный человек – А.С. Кононец, заслуженный врач РФ, профессор, доктор медицинских наук. Его идеи и заложенные им фундаментальные научные разработки мы реализуем и по сей день.
Основные задачи Управления – организация и оказание медицинской помощи заключённым; разработка и контроль за осуществлением профилактических мероприятий, борьба с социально значимыми и инфекционными заболеваниями в учреждениях и органах УИС; организация государственного контроля за исполнением санитарного законодательства РФ в учреждениях и органах УИС; развитие системы санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации сотрудников УИС и членов их семей.
В момент перехода от МВД в Минюст учреждения УИС находились в тяжёлом положении. Материально-техническая база пенитенциарного здравоохранения в течение многих лет не обновлялась и не поддерживалась на должном уровне. Более 60% имеющейся техники было выпущено ещё в 1970-х гг., устарело и выработало свой ресурс. Требовалось свыше 500 рентгенодиагностических аппаратов, отсутствовало лабораторное и стоматологическое оборудование. На финансирование медицинского обеспечения осуждённых выделялось не более 10-12% от потребности. В следственных изоляторах на 1 человека приходилось по 1 м² жилой площади (бывало, что людям приходилось спать по очереди). Подобные условия способствовали распространению инфекционных заболеваний, в первую очередь – туберкулёза. После реформы УИС оказание квалифицированной медицинской помощи заключённым, создание соответствующих санитарно-гигиенических условий их содержания стали важнейшим разделом её деятельности.
В 2013 г. была образована новая модель медицинской службы УИС. Ныне в её состав входят 69 медико-санитарных частей ФСИН РФ, 3 ведомственных санатория для личного состава, Центр военно-врачебной экспертизы, Главный центр санитарно-эпидемиологического надзора, Главный клинический центр медицинской и социальной реабилитации. С 2024 г. начнут функционировать ещё 2 медико-санитарные части на территориях Донецкой и Луганской народных республик. Для оказания медицинского обеспечения заключённым предусмотрены 606 медицинских частей, 91 врачебный и 139 фельдшерских здравпункта. Имеется у нас 129 больниц (в том числе 57 туберкулёзных и 4 психиатрических), 7 больниц для личного состава. Также для сотрудников имеются 59 центров медицинской и социальной реабилитации, 78 военно-врачебных комиссий. Контроль санитарного законодательства осуществляется в каждом регионе 78 центрами санитарно-эпидемиологического надзора. При медико-санитарных частях есть 12 домов ребёнка.
В оказании медицинской помощи принимают участие 5 398 врачей и провизоров, 11 417 средних медицинских работников. Также предусмотрено свыше 10 тыс. должностей гражданского персонала и более 6 тыс. должностей начальствующего состава. Показатель обеспеченности медицинским персоналом на 10 тыс. человек: врачи – 172,8; средний медперсонал – 269,4. Для сравнения приведу аналогичные данные Росстата по РФ в целом: врачи – 50,8; средний медперсонал – 98,4.
В каждом нашем учреждении осуждённые имеют возможность получать квалифицированную медицинскую помощь. Качество её оказания непосредственно зависит от уровня подготовки медицинских кадров. В 2010 г. для подготовки врачей УИС была открыта кафедра пенитенциарной медицины в структуре Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова. Возглавляет кафедру А.С. Кононец. Основная стратегическая задача – подготовка нового поколения специалистов, способных работать в специфических условиях УИС. В 2017 г. на базе кафедры создан Научно-практический центр пенитенциарной медицины. С 2015 г. приказами Минздрава РФ устанавливаются ежегодные квоты целевого приёма за счёт бюджетных ассигнований для целевой подготовки врачей для ФСИН. Ежегодно поступают от 100 до 200 человек, которые впоследствии приходят работать в нашу систему.
В наших здравпунктах и медицинских частях, в основном, осуществляется оказание первичной медико-санитарной помощи. Медчасти и здравпункты, находящиеся в следственных изоляторах, выполняют функции так называемого «медицинского фильтра». При поступлении в следственный изолятор люди размещаются в карантинном отделении, где они проходят обязательное обследование. Клинический минимум включает в себя осмотр фельдшером или врачом-терапевтом, проведение антропометрии, рентгенологического исследования, ЭКГ, исследование крови на ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты. При необходимости иных обследований либо получении информации о серьёзных заболеваниях подследственного – привлекаются врачи гражданского здравоохранения. В дальнейшем лица, содержащиеся в СИЗО, один раз в 6 месяцев проходят профилактический осмотр с обязательным проведением флюорографии и лабораторных исследований.
Аналогичная схема оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях действует и в исправительных учреждениях. В отличие от следственных изоляторов, профилактический и медицинский осмотр осуждённых проводится один раз в год (но флюорография – раз в 6 месяцев).
Оказание помощи в стационарных условиях осуществляется в больницах медико-санитарных частей ФСИН РФ. Коечная мощность их круглосуточных стационаров составляет 20 685 койко-мест. В том числе: 3,5 коек – терапевтического профиля, 11 тыс. – фтизиатрического профиля, 2100 – для лечения и реабилитации больных с психиатрической и наркологической патологией, 1780 – хирургического профиля. Кроме того, заключённые могут получать медицинскую помощь в стационарных условиях в медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения на основании постановления Правительства РФ, регламентирующего порядок оказания такой помощи. Ежегодно ФСИН заключает контракты во всех регионах России с медицинскими организациями Министерства здравоохранения РФ.
Заключённым доступна и высокотехнологичная медицинская помощь: около 100 человек в год направляются в различные специализированные центры Минздрава РФ, высокотехнологичная помощь оказывается не только взрослым, но и детям.
В работе врачей и фельдшеров первичного звена основным направлением является диагностика и профилактика социально значимых заболеваний. Они зачастую сталкиваются с социальной неадаптированностью тех, кто поступает в следственные изоляторы. Как правило, диагностика заболеваний у лиц, ведущих асоциальный образ жизни, проводится только в пенитенциарных учреждениях: большинство из них до ареста в гражданские медучреждения не обращались, не следили за своим здоровьем, злоупотребляя алкоголем и психоактивными веществами, не получали лечения по хроническим заболеваниям.
В середине 1990-х гг., в период экономического спада, в РФ произошёл всплеск заболеваемости и смертности от туберкулёза (показатели выросли в три раза). Ситуацию с туберкулёзом в учреждениях УИС можно было охарактеризовать как крайне неблагополучную. В 1998 г. общая численность больных туберкулёзом, содержащаяся в пенитенциарных учреждениях, превышала 100 тыс. человек. Показатель заболеваемости составлял 3173 на 100 тыс. человек. Впервые выявленные в местах лишения свободы больные туберкулёзом составляли 1/3 от числа всех выявленных в РФ. При этом речь шла об открытой форме болезни с большими изменениями лёгочной ткани, с активным выделением микобактерий. Материально-техническая база наших учреждений была неудовлетворительная, нуждалась в обновлении. Лабораторная служба по диагностике туберкулёза практически отсутствовала, наблюдался дефицит лекарственных препаратов. Требовались неотложные меры. В связи с этим было организовано участие УИС в федеральных профилактических программах по борьбе с туберкулёзом. В результате в медицинские учреждения ФСИН РФ было поставлено оборудование для 518 лабораторий, более 100 флюорографических установок, закуплен санитарный транспорт, лекарственные препараты, созданы специальные стационары для больных туберкулёзом. Произошло качественное улучшение материально-технической базы. Были построены новые и реконструированы имеющиеся следственные изоляторы, исправительные и лечебные учреждения. В итоге в 2007 г., исходя из критериев ВОЗ, ФСИН удалось переломить ситуацию с заболеваемостью туберкулёзом: темпы её снижения в исправительных учреждениях даже превзошли аналогичные показатели в гражданском здравоохранении.
Также в учреждениях ФСИН на постоянной основе реализуются мероприятия по снижению смертности, организована помощь больным ВИЧ. Количество ВИЧ-инфицированных, содержащихся в учреждениях УИС и получающих АРВ-терапию приближается к 95%. Нам очень помогли специалисты медицинских организаций Минздрава РФ, с их помощью нам удалось убедить осуждённых в необходимости приёма антитуберкулёзных препаратов, в АРВ-терапии, профилактическом лечении.
Особое внимание уделяется охране здоровья женщин, содержащихся в учреждениях УИС. В настоящее время для их содержания предусмотрено 74 учреждения, из них – 69 исправительных колоний, 2 – воспитательные, 2 – лечебно-исправительные для больных туберкулёзом и 1 – наркологического профиля. Во всех учреждениях, в которых содержатся женщины, созданы условия для оказания им первичной медико-санитарной помощи, оборудовано 166 гинекологических и 45 смотровых кабинетов. В медико-санитарных частях ФСИН РФ функционируют койки акушерско-гинекологического профиля: 84 – круглосуточного пребывания, 210 – в условиях дневных стационаров. Кроме того, организуются ежегодные осмотры, а также внеплановые диспансеризации с выездом врачебно-сестринских бригад. Среднегодовая численность детей, находящихся в 12 домах ребёнка, составляет 331 человек. Все дети обеспечены медицинской помощью, прикрепляются к поликлиникам по месту нахождения учреждения в рамках полиса ОМС.
Помимо оказания медпомощи лицам, пребывающим в местах лишения свободы, мы занимаемся и медицинским сопровождением сотрудников, членов семей, пенсионеров УИС. Сегодня у нас имеется Главный клинический центр медицинской и социальной реабилитации, 59 аналогичных центров в субъектах РФ, 7 больниц с круглосуточным пребыванием, 447 койко-мест. В субъектах РФ, в которых у нас нет возможности оказать помощь сотрудникам УИС, их прикрепляют к медицинским организации МВД РФ. Оказание сотрудникам УИС экстренной и неотложной помощи беспрепятственно осуществляется в учреждениях здравоохранения на бесплатной основе.
УИС располагает санаториями в Московской области, на курортах Северного Кавказа, Чёрного и Балтийского морей. Общее число коечного фонда санаторно-курортных организаций составляет 614 мест. Сотрудники, которым по медицинским показаниям необходимо пройти реабилитацию либо те, кто желает пройти курс лечения, могут провести там отпуск.
За последние 10 лет медицинская служба УИС добилась положительных результатов по основным направлениям деятельности. Количество умерших от заболеваний лиц, содержащихся в учреждениях УИС, снизилось в 1,8 раза; уровень первичной заболеваемости туберкулёзом - в 3,2 раза, уровень смертности от осложнений ВИЧ-инфекции – в 2 раза. Большая работа проводится и по обеспечению инвалидов техническими средствами реабилитации: в 2022 г. ими обеспечено 98,1% заключённых-инвалидов. То есть - практически все, хотя такая помощь бывает порой крайне дорогостоящей.
В период новой коронавирусной инфекции медицинские работники успешно справились со всеми проблемами. По итогам 2022 г. показатель заболеваемости COVID-19 у лиц, содержащихся в учреждениях УИС, составил 3 451,6 на 100 тыс. человек. Это в 4,3 раза ниже общероссийского показателя (14 971,5 на 100 тыс. человек). Такой результат объясняется как эффектом от предпринятых нами мер, так и закрытым характером наших учреждений. В ограниченном пространстве всё-таки проще справиться с инфекцией.
Будем надеяться, что выступление поможет развеять миф об отсутствии медицины в местах лишения свободы. Есть у нас и больницы, и квалифицированные сотрудники. К тому же ситуация сейчас контролируется ещё и различными правозащитными организациями. Поэтому нельзя говорить о том, что лица, отбывающие наказание, остаются без медицинской помощи.

* * *

От редакции: Обсуждая медицинскую помощь в «местах не столь отдаленных» нельзя забывать о роли… Московского городского научного общества терапевтов и его членов в этом вопросе. А именно: Председатель МГНОТ того времени, академик А.И.Воробьев, Министр здравоохранения Российской Федерации провел через Правительство решение о передаче медицинской службы из подчинения МВД в подчинение Минздрава. К сожалению, текст этого Постановления исчез. Постановление, подписанное всеми ведомствами, озвученное на заседании Правительства в присутствии Президента страны так и не было принято. А сам Министр – практически сразу был снят с должности.
Тем не менее, дело жило. В середине 90-х гг. был разработан проект закона г. Москвы по борьбе с туберкулезом, который обсуждался специалистами и в значительной степени был принят за основу соответствующего федерального закона. В нем впервые обсуждалось принудительное лечение больных с этой инфекцией, а «навеян» он был огромными цифрами туберкулеза в тюрьмах. Чуть позже П.А. Воробьев совместно с заместителем руководителя только что появившегося Росздравнадзора А.С. Юрьевым распространили требование лицензирования медицинской деятельности на медицинские структуры ФСИН. Этот, казалось бы, бюрократический ход позволил гражданским службам попасть в закрытые от внешних глаз организации, обеспечить повышение квалификации врачам системы, получение хоть какого-то медицинского оборудования и лекарств.
Посещая в конце нулевых некоторые тюрьмы медицинского профиля, мы обнаружили там рентгеновские аппараты 1940-х годов, списанные и переданные туда из армии, и практически полное отсутствие лекарств. Вместе с тем в эти годы успешно реализовали программу санирования тюрем от туберкулеза, в основе которой была закупка в счет кредита Мирового банка лабораторий для большинства противотуберкулезных организаций ФСИН.
На заседаниях МГНОТ неоднократно поднимались темы оказания помощи заключенным, в том числе – психолого-психиатрической, обсуждались исторические уроки, особенно – времен репрессий 1930-50-х гг. Наше пристальное внимание к этой теме остается, МГНОТ готово оказывать посильную помощь в деле развития медицинской помощи пораженным в правах.