А.А. Родионов, к.м.н., доцент кафедры медицинских информационных технологий и организации здравоохранения Тверского ГМУ. Ведущий - профессор П.А. Воробьев.

А.Р.: Для начала обратимся к статистике. В США в 2 раза больше хирургов на душу населения, чем в Англии и Уэльсе, и они выполняют в 2 раза больше операций. Плата за обслуживание, индивидуальная практика и более агрессивный подход к лечению, по-видимому, способствуют большему количеству операций в США. Более частое использование консультаций, строго регулируемая и стандартизированная хирургическая практика и ограничения в учреждениях и количества хирургов, по-видимому, способствуют снижению показателей операций в Англии и Уэльсе. Показания к операции недостаточно точны, чтобы определить, работают ли американские хирурги слишком часто или британские слишком редко. Определение потребностей в хирургической рабочей силе требует более точной информации о том, сколько оперативного лечения требуется для общественного здравоохранения, также необходимо учитывать общие потребности страны в медицинской рабочей силе.
Эта информация взята из статьи, опубликованной в «Медицинском журнале Новой Англии» в январе 1970 г., автор - некий Банкер (JP. Bunker). Она попалась на глаза моему учителю, профессору Теодору Тульчинскому, в то время он работал в Канаде. Статья позволила профессору сформулировать закон распределения ресурсов в здравоохранении, который он назвал «законом Банкера»: увеличение числа хирургов и рост стоимости хирургических процедур ведут к увеличению числа хирургических операций. Проще говоря, если нет у нас возможности оперировать – мы и не оперируем, «само рассосётся». Но если есть возможность – то почему бы и нет?
Возвращаемся к теме аппендицита. Существуют клинические рекомендации, понятно, что они имеют особый статус. Отечественные – редакция с действующими изменениями 2023-го года – называется «Острый аппендицит у взрослых». Они декларируют цели лечения – устранение источника воспаления (удаление червеобразного отростка), профилактика и лечение осложнений. Особенно нравится мне эта строка в рекомендациях: уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Это говорит о том, что фразы о целях лечения аппендицита ни на чём кроме экспертного мнения не основываются. Провозглашаются именно те цели лечения, которые посчитали нужными.
Идём дальше. Оказывается, совсем избежать консервативного лечения всё-таки нельзя. Мы видим, что при диагностировании аппендикулярного инфильтрата (без признаков абсцедирования) до операции или при подтверждённом неосложнённом аппендиците и категорическом отказе пациента от операции рекомендуется проведение консервативной антибактериальной терапии. Обратите внимание – уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1). На самом деле эти три пункта – аппендикулярный инфильтрат, подтверждённый неосложнённый аппендицит и «до кучи» категорический отказ пациента от операции – совершенно неравноценны.
Интересен комментарий: многочисленные исследования с высоким уровнем доказательности показывают возможность консервативной антибактериальной терапии при остром неосложнённом аппендиците, кроме случаев наличия калового камня в просвете аппендикса и у беременных. Секундочку, но ведь ранее вы писали «рекомендуется», а теперь – речь уже о «возможности».
П.В.: А инфильтрат разве не является осложнением?
А.Р.: Безусловно, является. С инфильтратом они согласны все, а неосложнённый аппендицит проходит «вторым номером», как бы «до кучи».
Ещё один занятный комментарий. Проведение консервативной терапии острого аппендицита у взрослых рекомендуется только в рамках зарегистрированных исследований, одобренных этическим комитетом в крупных клинических центрах. Но никакого отношении к исследованиям это не имеет – это имеет отношение к практике. Читаем далее. В настоящее время ведутся рандомизированные исследования, сравнивающие пероральное и внутривенное введение антибактериальных препаратов системного действия. Другими словами – замазывается мысль о том, что консервативное лечение не только допустимо, но вообще-то рекомендуется.
Продолжаем чтение. Пациентам с верифицированным острым аппендицитом (ОА) рекомендуется выполнить аппендэктомию (АЭ). Причём уровень убедительности этой рекомендации - С. Всё! Забыли про всё, что писали раньше. Комментарий: АЭ является стандартом лечения ОА (вот и вернулись мы на круги своя!), она может быть выполнена открытым или, что предпочтительнее, лапароскопическим доступом. И затем уже обсуждаем технологии.
Далее. При осложнённом ОА рекомендуется проведение АЭ в максимально короткие сроки. При неосложнённом – возможна отсрочка хирургического лечения до 24 часов при условии нахождения пациента в стационаре под наблюдением хирурга. Уровень рекомендации – С. Комментарий: отсрочка оперативного вмешательства при неосложнённом аппендиците возможна в случае занятости хирургической бригады лечением больных, у которых промедление с операцией невозможно. Стало быть, по утверждению авторов рекомендаций, если бригада не занята – операцию нужно проводить.
Авторы отечественных рекомендаций часто ссылаются на рекомендации Всемирного общества неотложной хирургии (ВОНХ). Действующие рекомендации ВОНХ датированы 2020 г., по сравнению с нашими – просто древние. Это консенсус, достигнутый ВОНХ летом 2015-го года. С высокой степенью уверенности могу утверждать, что значительная часть рекомендаций ВОНХ положена в основу отечественных рекомендаций.
Итак, преамбула. Острый аппендицит (ОА) является одной из наиболее распространённых причин острой боли в животе. Его диагностика по-прежнему является сложной задачей, некоторые способы ведения пациентов ещё присутствуют в различных условиях и моделях практики по всему миру. Оказывается, консенсус так и не достигнут, эксперты продолжают полемизировать.
Раздел «О лечении». Читаем: с тех пор, как хирурги начали проводить аппендэктомию (АЭ) в XIX в., хирургия была наиболее широко принятым методом лечения, при этом ежегодно в США проводится более 300 тыс. АЭ. Далее в рекомендациях ВОНХ говорится, что лапароскопическая АЭ – наиболее эффективный вид хирургического лечения. Несмотря на все улучшения в процессе диагностики, решение идти на операцию или нет, остаётся сложным. За последние 20 лет возобновился интерес к неоперативному лечению неосложнённых аппендицитов, вероятно, из-за более надёжного анализа послеоперационных осложнений и затрат на хирургические вмешательства. Ага, оказывается, хирургическое лечение приносит какой-то вред. Да как же это может быть?!
А что ВОНХ пишет о консервативном лечении? Недавние систематические обзоры и мета-анализ РКТ пришли к выводу, что большинство пациентов с неосложнённым ОА могут лечиться с помощью подхода, основанного на антибиотиках. Недавний метаанализ, проведённый Харноссом и др., сообщил о частоте рецидивов симптомов в течение 1 года в 27,4% случаев после лечения антибиотиками. Однако есть также доказательства того, что консервативное лечение неосложнённых ОА статистически не увеличивает скорость перфорации у взрослых пациентов, получающих лечение антибиотиками. Консервативное лечение антибиотиками может быть неудачным во время первичной госпитализации примерно в 8% случаев, и ещё 20% пациентов могут нуждаться во второй госпитализации в течение 1 года.
Эти рекомендации опираются, в основном, на крупнейшее рандомизированное исследование АРРАС с тысячами рандомизированных пациентов. Авторы исследования констатировали, что АЭ была успешна в 99,6% случаев. Остальные 0,4%, надо полагать, умерли, хотя об их судьбе авторы не упоминают. В группе антибиотиков 27,3% пациентов прошли АЭ в течение 1 года после дебюта ОА. У пациентов, рандомизированных для лечения антибиотиками не было внутрибрюшных абсцессов или других серьёзных осложнений, связанных с отсроченной АЭ. Интересно: лечили группу пациентов антибиотиками, а у них ничего страшного не возникло. И вроде как, и не умер из них никто, иначе авторы исследования об этом бы написали.
Исследование длилось 5 лет, в течение этого времени поздний рецидив возник у 39,1% пациентов, лечившихся антибиотиками. Многовато. Только у 2,3% пациентов, перенёсших операцию по поводу рецидивирующего ОА, были диагностированы сложные формы заболевания. Оказывается, остальных 97,7% пациентов тоже можно было лечить антибиотиками. Но об этом не говорят ни авторы исследования, ни авторы рекомендаций, основанных на этом исследовании. Более того, общая частота осложнений в группе антибиотиков была значительно ниже по сравнению с группой АЭ (6,5% против 24,4%). Выходит, антибиотики всё-таки эффективнее аппендэктомии? И замечательный вывод авторов исследования: это долгосрочное наблюдение подтверждает возможность консервативного лечения антибиотиками в качестве альтернативы хирургии для неосложнённых ОА. Вот такая осторожная рекомендация.
Что касается задержки АЭ. Её можно задерживать на сутки и лишь в случае неосложнённого аппендицита. Существует теория, что перфорирующий и неперфорирующий аппендицит – два разных заболевания. Уже происходит сбор доказательного материала в поддержку этой теории. Недавний мета-анализ ван Дейка и др. показал, что задержка АЭ на 24 часа после госпитализации, по-видимому, не является фактором риска развития осложнения ОА. Это то, что показали авторы в клинических рекомендациях, а вот то, о чём они не упомянули: объединённые скорректированные данные не показали роста числа осложнений ОА при задержке АЭ на 7-12 часов или 13-24 часа. Мета-анализ нескорректированных данных подтвердил эти результаты.
Есть несколько прекрасных исследований Американского колледжа хирургов (NSQIP), показавших аналогичные результаты АЭ для неосложнённого аппендицита, когда операция проводилась в 1-й, 2-й или 3-й день после возникновения симптомов у пациента. В 1-е и 2-е сутки большой разницы не было, казалось, можно бы и подождать. Но на 3-й день – исходы значительно хуже, о чём свидетельствуют повышенная 30-дневная смертность (0,6%) и все основные послеоперационные осложнения (8%). Формально они правы, на 3-и сутки всё оказывается значительно хуже. «Значительно» - если мы смотрим относительные показатели, но, когда обратимся к показателям абсолютным – «значительность» пропадает.
П.В.: Здесь ещё один момент, не знаю, возможно, они об этом пишут. Если больной пролежал двое суток с аппендицитом, то на третьи он выздоровел и пошёл домой. А те, кто пошёл на операцию на третьи сутки, они болеют или продолжали болеть.
А.Р.: Я об этом не подумал.
П.В.: Получается, это разные группы.
А.Р.: К сожалению, да, но по данным статьи этого не проверить.
П.В.: Мы же знаем, что у многих проходит на второй день, а могли бы быть прооперированы уже в первый. Как по методике 1-го Меда, наверное, если аппендицит начали оперировать и там ничего нет, то надо пальчиком помять, там появляется краснота, воспаление, и патологоанатомы вам скажут: тут был аппендицит катаральный.
А.Р.: Наши обычно пинцетиком разминали…
Что касается эпидемиологии – куда «пропал» аппендицит? Вот тут, признаться, у меня возникли сомнения. Есть ли уменьшение? В 2019 г. в мире было зафиксировано около 17,7 млн случаев аппендицита (инцидентность 228/100 тыс.) с более чем 33 400 смертями (0,43/10 тыс.). Как абсолютное количество, так и инцидентность увеличились с 1990 по 2019 гг. (+38,8% и +11,4% соответственно). Однако число смертей и смертность на 100 тыс. чел. существенно уменьшились за этот период (-21,8% и -46,2% соответственно). Получается, мы противоречим сами себе?
Ещё один большой тематический обзор – 120 эпидемиологических исследований. Американцы рассчитали стандартизированный показатель заболеваемости (на 100 тыс. человеко-лет) в XXI в. В Северной Америке – 100, в Восточной Европе – 105, в Западной Европе – 151. В западных странах частота АЭ неуклонно снижалась (в 1,5 раза с 1990 г.), в то время как частота аппендицита стабилизировалась. То есть, встречаем мы его столь же часто, но АЭ проводим реже. Можно с этим согласиться? Трудно сказать, это может быть темой отдельного обзора. Интересно, что в XXI в. выросла заболеваемость аппендицитом в промышленно развитых странах Азии (Южной Корее – 206), Ближнего Востока (160) и Южной Америке (Чили – 202).
Есть данные, опубликованные в американском эпидемиологическом журнале в 1990 г. о том, что с 1970 по 1984 гг. заболеваемость аппендицитом снизилась на 14,6%, причины такого снижения неизвестны.
Российская Федерация, данные за 2018 г. - на стационарном лечении находилось 166 420 больных острым аппендицитом, в 2019 – 165 279. Из них прооперированы, соответственно, 163 996 и 164 326 человек, летальность составила 0,15 и 0,14%.
Частота встречаемости ОА в популяции США и стран Европы составляет от 7 до 12% (5,7 – 50 пациентов на 100 тыс. человек в год). Ежегодно в США проводят более 300 тыс. оперативных вмешательств по поводу ОА. Сообщается о географических различиях с пожизненным риском для ОА (9% в США, 8% в Европе и 2% в Африке). Интересно, что во всех без исключения странах Европы с 1968 г. смертность от аппендицита упала в 5 раз, а возможно даже и больше. По какой причине – непонятно.
Данных по России мне найти не удалось, поэтому я спросил у знакомого хирурга с большим стажем работы: не кажется ли тебе, что аппендицита стало меньше? Я бы не сказал, последовал ответ: острый аппендицит почти на каждом экстренном дежурстве, почти 99% аппендэктомий – лапароскопические. Разница в том, что раньше брали с подозрением на аппендицит, делали традиционную лапаротомию в правой подвздошной области, иногда видели, что отросток не изменённый, но АЭ делали (раз уж вошли в живот), ставили диагноз «острый катаральный аппендицит». Сейчас делается лапароскопия, если ничего нет, то уходят из живота без АЭ. Поэтому, вероятно, частота постановки диагноза и количество АЭ незначительно (по его мнению) могло уменьшиться. За одно экстренное дежурство по городу госпитализируется в среднем 10-14 человек, из них 1 или даже 2 с реальным аппендицитом. Редко, когда за дежурство нет аппендицита.