Пенитенциарная медицина является неотъемлемой частью государственной системы здравоохранения. Качество оказываемой медицинской помощи, в первую очередь, зависит от уровня подготовки медицинских кадров и от укомплектованности штата. Но не нужно забывать, что работа с пациентами, которых мы лечим в пенитенциарных учреждениях, подразумевает особые морально-этические требования. Врач-терапевт, лечащий сотрудников, и врач, лечащий «спецконтингент» - это, фактически, два разных терапевта.
В одном из докладов прозвучала мысль о том, что медицинскую помощь либо консультацию врач может оказать и онлайн. Но проблема в том, что в местах лишения свободы, внутри интернета нет вообще, поскольку этого требует распорядок. Если врач обслуживающий спецконтингент, что-то забыл, то обратиться к интернету из кабинета, в котором он ведёт приём, невозможно. Компьютер – есть, а интернета – нет. Возможность выйти в сеть появляется лишь тогда, когда врач выходит за пределы зоны и переходит к компьютеру, находящемуся, например, в здании администрации.
Медицинские работники независимо от ведомственной принадлежности лечебно-профилактического учреждения подвержены развитию синдрома эмоционального выгорания. Для врачей нашей системы эта проблема более чем актуальна, разные источники называют цифры от 29 до 53% «выгорающих». Поэтому существует строгий отбор врачей и среднего медицинского персонала, желающих работать в системе пенитенциарного здравоохранения. Ныне в ней занято 32,1% врачей и провизоров, и 67,9% средних медицинских работников, то есть соотношение примерно один к двум.
И для врачей, и для среднего медицинского персонала характерна профессиональная виктимность. Повышенная виктимологическая опасность возникает у них после оказания услуги, которая, по мнению правонарушителя, оказана некачественно. Кроме того, вероятность стать жертвой преступления возникает из-за несоблюдения медработниками принципов медицинской этики и деонтологии, а также из-за разглашения врачебной тайны.
Не претендуя на лавры К. Малевича, представил бы участников лечебно-диагностического процесса в «гражданских» медицинских организациях в виде треугольника – врач-больной-болезнь; а в местах лишения свободы правильнее говорить о квадрате - врач-больной-сотрудник УИС-болезнь. Во время оказании медицинской помощи заключённому обязательно присутствие сотрудника УИС. Как относятся к этому медработники, которые не имеют права даже подходить к больному без сопровождения? В основном, отношение врачей и среднего медперсонала к «эскорту» нейтральное – 31,2%. Они утверждают, что качество оказываемых ими услуг от присутствия охраны не зависит. Ответ «скорее положительно» избрали 30,6% опрошенных медработников. Но при этом 8% в той или иной степени отрицательно относятся к присутствию постороннего человека при оказании медуслуг.
Мероприятия, направленные на укрепление здоровья, хорошо принимаются определёнными категориями населения, но сравнительно редко приводят к изменению их поведения. Например – игнорирование призыва к отказу от курения низкими социально-экономическими группами. При отсутствии желания пациента следовать врачебным рекомендациям любые санологические мероприятия будут малоэффективны либо вообще безрезультатны.
Мы провели опрос 450 медработников нашей системы о том, насколько часто они беседуют с осуждёнными на тему необходимости отказа от курения. Выяснилось, что постоянно говорят об этом около половины опрошенных. Тем не менее, как показывает практика, как курили большинство осуждённых, так и продолжают курить. При этом медработники считают, что закрепить отказ от курения как положительную характеристику осуждённого – хорошая идея. Почти 70% опрошенных разделяют это убеждение, но практических результатов оно пока не приносит.
Обязательность работы в строго установленном режиме дня и высокая интенсивность работы являются основными профессиональными стрессорами. Мы задали вопрос нашим медработникам о том, как они оценивают интенсивность своих трудовых процессов. Свыше 91% опрошенных заявили, что она «высокая» или «скорее высокая».
Ещё один фактор эмоционального выгорания медработников – отрицательное влияние замкнутого пространства СИЗО или исправительного учреждения. Многие (41%) ответили, что это на них не влияет, но около трети медработников негативное воздействие замкнутого пространства пенитенциарного учреждения ощущают.
Задавали мы вопрос и о психологической сложности общения с пациентами, находящимися в местах лишения свободы. Ответ «1 балл» подразумевал очень тяжёлые проблемы в общении, «5 баллов» - никаких проблем. У тех медработников, кто не испытывает дискомфорта от нахождения в замкнутом пространстве пенитенциарного учреждения, средняя оценка – 3,92 балла. У испытывающих дискомфорт – 2,91.
Ранее одной из основных этических проблем в УИС являлась так называемая «двойная лояльность». То есть врач подчиняется и начальнику медотдела, и замначальнику по лечебно-профилактической работе колонии или СИЗО. В ряде случаев у нас плановые или диагностические мероприятия просто откладывались либо вообще не выполнялись из соображений безопасности, либо «других факторов». Но к 2014 г. был завершён переход медицинской службы на новую организационную форму. Сейчас в исправительных учреждениях нет должностей медработников, в территориальных органах ФСИН РФ организованы федеральные казённые учреждения здравоохранения – медико-санитарные части ФСИН. Поэтому проблема «двойной лояльности» сегодня утратила актуальность.
По-прежнему остаются у нас обвиняемые и осуждённые так называемой «отрицательной направленности» со своими специфическими ценностями, всячески противодействующие любому сотруднику УИС, в том числе и медработникам. Поэтому степень возникновения конфликтов между врачами и такими пациентами крайне высока. А конфликты в свою очередь становятся «горючим материалом» для эмоционального выгорания медработников. Насколько часто возникают подобные конфликты? К счастью, 14,8% опрошенных нами медработников сообщили об их отсутствии. У 59,4% они возникают реже, чем 1 раз в месяц, и всего лишь около 7% говорят о более-менее постоянных конфликтах с пациентами.
Есть вопрос, требующий долгосрочного решения. Преподавание медицинской этики и деонтологии в образовательных организациях обычно возложено не на врачей клинических специальностей, а на преподавателей социальных и философских наук, как правило, не знакомых с особенностями деятельности уголовно-исполнительной системы РФ. Поэтому этическая подготовка молодых специалистов к работе в пенитенциарных учреждениях не может считаться оптимальной.
Какие варианты решения? На базе МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ (сейчас переименован в Российский Университет медицины - Ред.) в 2010 г. открыта кафедра пенитенциарной медицины, не имеющая аналогов в мире. В университете целенаправленно готовят врачей для пенитенциарного здравоохранения. Между университетом и МСЧ-77 ФСИН РФ ежегодно заключается договор о безвозмездной подготовке в условиях медчастей и больниц при СИЗО студентов, обучающихся по договору целевого приёма. Таким образом, молодой специалист может приходить на службу полностью подготовленным.