Какие бывают антиаритмические препараты? Всем известна их классификация ещё с 1970 г. – препараты А, В и С класса или натриевые блокаторы. Класс I – блокаторы натриевых каналов. Iа – (умеренные): хинидин, прокаинамид. Ib (медленные) – лидокаин, мексилетин. Ic (быстрые) – флекаинид, пропафенон. Класс II – бета-блокаторы: пропранолол, иетопролол. Класс III – блокаторы калиевых каналов: амиодарон, соталол. Класс IV – блокаторы кальциевых каналов: верапамил, дилтиазем.
Очень важно, чтобы антиаритмические препараты удлиняли эффективный рефрактерный период. Это их типичнейшее действие по предотвращению фибрилляции предсердий: все они (пожалуй, кроме первого С-класса) максимально эффективны именно для удлинения эффективного рефрактерного потенциала.
Не буду подробно останавливаться на новой классификации 2018 г. Интересно, что в неё включили все другие препараты, появившиеся к тому моменту и существовавшие ранее, но относившиеся к препаратам другого типа, хотя и имевшие антиаритмическое действие. Например – класс 0, хорошо известный препарат ивабрадин, воздействующий на if-ток в клетках синусового узла. Появился препарат класса Id ранолазин, обладающий антиаритмическим действием. Класс II получил логическое продолжение, благодаря другим препаратам, воздействующим на сердце: атропин, скополамин, изопротеренол. Туда же вошли препараты, воздействующие на аденозиновые А1-рецепторы – аденозин, который используется в лечении нарушения сердечного ритма. Кроме того, появился совершенно новый препарат вернакалант. Также появились очень интересные соединения, которые, казалось бы, должны быть очень логичными для лечения фибрилляции предсердий, но пока не одобрены – препараты IIIс-класса, блокаторы каналов GIRK3 и 4.
IV класс разбит на много разных подтипов. В него вошли фенилалкиламины, омега-3 жирные кислоты, ингибиторы АПФ. Впрочем, на мой взгляд, дело здесь даже не в самой классификации, а в логическом понимании применения каждого препарата на практике.
Я акцентирую внимание именно на тех препаратах, которые наиболее часто используются при лечении фибрилляции предсердий. Iа класс – прокаинамид; Ic – флекаинид, пропафенон; II – бета-блокаторы, дигоксин; IIIа – амиодарон, дронедарон, соталол, дофетилид, вернакалант; IV – верапамил, дилтиазем. Не так уж много, арсенал антиаритмических препаратов невелик, тем более, что некоторых препаратов IIIа класса нет в России.
Что же мы хотим при лечении пациента с фибрилляцией предсердий, какие задачи решаем? В первую очередь, мы хотим сохранить и продлить ему жизнь. Во вторую – улучшить его самочувствие и функциональный статус. Для улучшения выживаемости пациента мы можем устранить аритмию и стабилизировать гемодинамику. Это несомненное спасение жизни. Также, параллельно с лечением фибрилляции предсердий, мы можем снижать сердечно-сосудистые риски. Но если говорить об основном эффекте антиаритмических препаратов, он заключается в сохранении хорошего самочувствия пациента. Ни у одного антиаритмического препарата нет доказательной базы в том, что он улучшает выживаемость. Устранение аритмии, сохранение синусового ритма, а в первую очередь – сохранение хорошего самочувствия пациента. Это очень важно помнить, используя антиаритмические препараты на практике: ведь фибрилляция предсердий – болезнь плохо переносимая. И когда мы говорим о тактике лечения пациента, то должны понять, насколько пациент страдает от аритмии.
Выбирая стратегию лечения, нам нужно учесть очень много факторов: насколько плохо пациент переносит аритмию, насколько аритмия сопровождается другими сопутствующими заболеваниями, как часто она возникает, удаётся ли нам удерживать целевой ЧСС, безопасно ли лечить пациента антиаритмическими препаратами. Всё это необходимо учитывать при выборе стратегии – контроль синусового ритма или уменьшение ЧСС. Согласно рекомендации, «стратегия контроля риска рекомендована симптомным пациентам с ФП для улучшения симптомов и качества жизни». Чем ярче выражены симптомы болезни, чем хуже пациент переносит аритмию – тем скорее мы назначим ему антиаритмический препарат. Если пациент бессимптомный, то, вероятно, можно этого не делать. Если у пациента максимально выраженные структурные изменения сердца (клапанные пороки, выраженная гипертрофия левого желудочка, огромный размер левого предсердия), мы, скорее всего, применим тактику контроля ЧСС, а не восстановление или удержание синусового ритма.
В числе задач, решаемых при лечении пациента, есть одна, о которой хотелось бы сказать особо – устранение аритмии. Какие препараты необходимо использовать и как подходить к контролю синусового ритма? Если у пациента пароксизмальная фибрилляция предсердий (синусовый ритм самостоятельно обычно восстанавливается в течение 48 часов, до 7 суток) либо персистирующая (не проходит самостоятельно и длится более 7 суток) - купировать фибрилляцию предсердий необходимо, если есть выраженные симптомы и нестабильная гемодинамика, связанная с аритмией. Купировать нужно и тогда, когда мы видим предпосылки к прогрессированию сердечной недостаточности. И ещё один вариант купирования – при неэффективном контроле ритма.
При длительно персистирующей фибрилляции предсердий (больше 1 года, но выбрана стратегия контроля ритма) серьёзным аргументом для восстановления синусового ритма становится выраженная сердечная недостаточность, особенно – с низкой фракцией выброса левого желудочка. Это – важнейший аргумент для того, чтобы пациент имел синусовый ритм. Те же показатели для восстановления синусового ритма – у пациентов с постоянной фибрилляции предсердий.
Что важно перед принятием решения об устранении аритмии? Прежде всего – учитывать мнение самого пациента, обговаривать с ним тактику лечения. Очень важно оценить «антикоагулянтный статус» пациента, его «антиаритмический опыт», структурные изменения сердца, сопутствующие заболевания.
У отдельных пациентов с нечасто повторяющейся и недавно возникшей фибрилляцией предсердий, без признаков структурных изменений или ИБС должен быть рассмотрен подход разового самостоятельного приёма флекаинида или пропафенона перорально («подход PIP» - «таблетка в кармане») для кардиоверсии, но только после оценки эффективности и безопасности. Подобный подход - важная часть стратегии лечения пациентов с фибрилляцией предсердий. Очень удобно: пациент не ездит постоянно в больницу, не обращается за медицинской помощью, а самостоятельно принимает препарат, купирующий аритмию.
Эффективность «подхода PIP» проверялась в ходе ретроспективного исследования в Пенсильванском университете: 273 пациента с фибрилляцией предсердий получали лечение «PIP» (средний возраст – 56 лет, 67% мужчины), 151 пациент (55%) – флекаинид (доза от <200 до 300 мг), 122 человека – пропафенон (от <450 до 600 мг). В итоге у 89% пациентов синусовый ритм восстановился. Нежелательные явления (обморок, брадикардия, трепетание предсердий) были довольно редки – 2%. Все они развились после приёма высокой дозы препаратов.
Эффективность прокаинамида при фибрилляции предсердий изучалась в ходе рандомизированного слепого исследования RAFF2 в 11 центрах Канады. Цель – сравнение способов устранения фибрилляции предсердий (фармакологический + электроимпульсная терапия (ЭИТ) либо только ЭИТ). Эффективность лечения в обеих группах пациентов оказалась одинаковой: в группе прокаинамид + ЭИТ синусовый ритм восстановился у 96% участников исследования, в группе плацебо + ЭИТ – у 92%. Интересно, что прокаинамид проявлял большую эффективность у сравнительно молодых пациентов и у тех, кто недавно столкнулся с дефибрилляцией предсердий.
Хотя фибрилляция предсердий и называется иногда «аритмией», при ней далеко не всегда требуется коррекция нарушения ритма сердца с применением антиаритмических препаратов. Их использование у пациентов с фибрилляцией предсердий не связано с улучшением исходов, снижением смертности и серьёзной заболеваемости, это, в первую очередь, симптоматическое лечение. Если есть возможность не назначать антиаритмические препараты пациенту с фибрилляцией предсердий – не назначайте! При лечении этими препаратами нужно, прежде всего, думать о безопасности, а не об эффективности. Контроль безопасности – важнейшая часть лечения. Выбирая тот или иной антиаритмический препарат, нужно не забывать о тех состояниях, при которых он может быть потенциально опасен. В современных условиях выполнение катетерной аблации может быть более чем адекватной заменой даже самому лучшему антиаритмическому препарату.

Полная запись доклада А.Д. Эрлиха:
https://www.youtube.com/watch?v=1cnRlD41HXU