Недавно один врач в нашем Медицинском бюро дал (ну не дал – я остановил) рекомендацию больному с анемией сделать исследование железа, ферритина, уровня В12 и фолиевой кислоты. Странно, что не гаптоглобина или эритропоэтина. Я его почти физически уничтожил, спасло только расстояние: все-таки наша помощь дистанционная. А ведь не просто врач – кандидат наук, преподаватель столичного ВУЗа. Впрочем, последнее обстоятельство теперь ни о чем не говорит.
Когда я пришел в медицину более 50 лет тому назад, еще студентом, было абсолютно ругательным словом «анализ тройка». Это исследование прожило долгую жизнь и скончалось, наверное, где-то в нулевые годы. Да и то – не уверен, что издохло. Где-нибудь в райцентрах делают и по сию пору. Ведь не везде есть современные лаборатории. Я такие анахронизмы видел вполне себе живые. Тройка, кто не знает – гемоглобин, лейкоциты, РОЭ. Конечно, никакое не СОЭ, это только неразвитый мозг мог родить это название.
Почему? Да потому, что определяется расстояние, которе преодолевают эритроциты в очень узком капилляре, поставленном строго вертикально, да еще при комнатной температуре, за отведенное время, которое условно было принято за час. Можно – и за полчаса. С точки зрения малограмотного физика – это скорость. Но вот незадача: если капилляр наклонить градусов на 40, то скорость, которая должна, согласно физическим правилам, упасть, возрастет в несколько раз. Как так? Она же должна уменьшиться. Значит это не скорость, раз она неподвластна физическим законам.
Именно, что не скорость. Эритроциты в капилляре взвешены в плазме крови. По идее они должны довольно быстро осесть. Возьмите песок, разболтайте его в воде и поставьте: уже через пару-тройку минут весь песок будет на дне. Значит что-то не дает эритроцитам быстро упасть? Да! Силы отталкивания. Мембраны эритроцитов отрицательно заряжены и клетки отталкиваются друг от друга, находятся в подвешенном состоянии.
Однако, при воспалении мембраны эритроцитов укутываются белковым воспалительным облаком: фибриногеном, иммунными комплексами, просто иммуноглобулинами. Аналогично эритроцит укутан при миеломной болезни патологическими иммуноглобулинами. Упакованный такой «шубой» эритроцит теряет способность отталкивать от себя соседей. И эритроциты начинают быстро падать.
Остается вопрос – а что при наклоне капилляра происходит? Почему садятся они быстрее? А потому, что эритроцитам надо преодолеет расстояние не всего столбика-капилляра, а лишь «дойти» до его стенки. Стенка не испытывает никакого заряженного антагонизма к эритроцитам, и они скользят по ней, как по горке. В результате скорость возрастает в 10! раз. Ну какое-же это СОЭ.
Ну, уж раз завелся разговор. Тихон Петрович Панченков не просто привез идею РОЭ в СССР, но и разработал капилляр Панченкова, описал всю методику подробно и десятки лет она была неизменной в нашей стране. Кстати, исходно методика была разработана для диагностики… беременности: именно у них было отмечено увеличение параметра.
С помощью наклона капилляра РОЭ можно оценивать за 10 минут (хотя это неудобно при массовой работе). Можно поместить капилляр в термостат при 36 градусах Цельсия и, если будут различия в показателях, комнатная температура против термостата, можно предположить наличие в крови криоглобулинов. Кроме того, существует зависимость между показателем РОЭ и уровнем эритроцитов: чем меньше эритроцитов, тем выше РОЭ.
Но мы начали про анализ крови в целом. РОЭ - это лишь один из многих важных показателей. Довольно универсальный, но не специфический. На первом месте по важности я бы поставил показатели красной крови и лейкоцитов. Снижение уровня гемоглобина – это показатель анемии. Нужно заметить, что нормы гемоглобина теперь «гуляют» от аппарата к аппарату. Раньше методики были стандартизованы и не зависели от того, чем определяется гемоглобин. Теперь такого нет, поэтому все время надо оценивать норму для конкретного прибора. Не очень-то бывает удобно. А держать в голове разные нормы – так и вовсе невозможно.
Гемоглобин – параметр чисто физический, определяется цветность раствора в определенном спектре лучей. Его, кстати, бывает полезно определить в виде свободного гемоглобина в плазме, отделенной от эритроцитов при идущем гемолизе: это количественный маркер объема и скорости разрушений. И не только при гемолитической анемии, но и при использовании аппарата искусственного кровообращения, при сепсисе.
Если быть точным, снижение уровня гемоглобина в объеме крови – это не анемия. Анемия – это снижение количества циркулирующего гемоглобина в крови в целом. Но такой показатель никем не используется. А используется суррогатный, который играет злую шутку: избыток жидкости в кровотоке – гидремия - принимается за анемию сплошь и рядом, на эти темы пишутся статьи, диссертации и даже принимаются всякие политические решения. На последнюю тему очень хромает ВОЗ.
Гидремия при сердечной недостаточности лечится диуретиками, и «анемия» проходит без противоанемической терапии. При этом обсуждается, что «анемия» коррелирует со всяческими рисками. А как ей не коррелировать, если гидремия – показатель выраженности отечно-асцитического синдрома. Гидремию при беременности «за глаза» всюду называют железодефицитной анемией и травят бедных испуганных женщин препаратами железа зазря. При том, что при беременности действительно встречается нередко дефицит железа и у таких женщин необходима поддерживающая терапия железом не только при беременности, но и при лактации. Но диагноза нет и железо им не назначают, формирую дефицит железа у новорожденного.
Кроме низкого гемоглобина, обращают внимание и на высокие его показатели. И опять тема разных норм: раньше можно было сказать, что выше такой-то границы – это случайные отклонения, а вот если выше такого-то показателя – явная патология. Сейчас таких обобщений сделать нельзя. Можно обсуждать, что изолированное повышение гемоглобина на 10% от нормы не должно останавливать внимание врача, но, если больше – надо думать о возможной природе события.
Гемоглобин без эритроцитов как борщ без свеклы. Эритроциты - показатель более стабильный, чем гемоглобин. Беда только в том, что современные аппараты – анализаторы, эритроциты… не определяют. Они разными способами считают корпускулы, частички определенного размера, «пролетающие» мимо эффекторов – электродов. Именно число частиц. А уж что это за частицы – это новейший аппарат не ведает. Был случай, когда в крови имелось огромное количество мелких бластных клеток, которые были размером с эритроцит и считал их аппарат за эритроциты. Одновременно не было в крови лейкоцитов. Когда спохватились, пересмотрели глазами анализ, обнаружилась ошибка, да поздно было: диагноз острого лейкоза был поставлен практически посмертно.
С ретикулоцитами тоже все не очевидно: если и делают аппараты такое исследование, то что они там считают – никто толком не знает. По определению, ретикулоциты, это эритроциты с остатками ядерных субстанций, прокрашенных в них прижизненно. Но это – морфология, оптическое исследование, а морфологии аппараты не обучены. Значит кто-то где-то какие-то корреляции проводил, но насколько точно, что там коррелирует при патологии – это не известно никому. И получается, что мы доверяем магии слова, а за словом этим могут быть совсем иные факты.
Следующие параметры – количество лейкоцитов и тромбоцитов. И опять – вместо подсчета клеток – морфологии – считаются частицы. Наверное, кто-то делал какие-то исследования-сопоставления, чтобы перевести частички в клетки, но мы просто вынуждены доверять этим работам, не вдаваясь в особенности и подробности. Но гораздо хуже выглядит ситуация с формулой крови – соотношением лейкоцитов. Раньше, собственно – изначально, это был результат анализа окрашенных на стекле клеток. Но аппараты не делают такого анализа, они «не смотрят» клетки на стекле. Они лишь считают частички.
Когда-то давно, так давно, что воспринимается почти как легенда, в клинике Иосифа Абрамовича Кассирского на Будайке работала Дора Самойловна Альтгаузен – моя двоюродная бабушка. Была она ученицей Семена Лазаревича Эрлиха, основателя в 1990 г. в Харькове первого в России Института лабораторной диагностики, одного из основоположников лабораторной диагностики в нашей стране. И оттуда – от Эрлиха – пришла легендарная чудо-методика, которая не была передана никому и, увы, умерла – оценка лейкоцитов в нативном препарате крови без окраски. Я только слышал о ней из уст отца – А.И.Воробьева: Дора Самойловна определяла бласты в неокрашенном препарате с точностью в 100%.
Сегодня несколько компаний мучаются с созданием приборов на основе микроскопа, смартфона и искусственного интеллекта для оценки морфологии клеток крови. Когда-то, лет 15-20 назад Любовь Сергеевна Краснова в лаборатории Геннадия Ивановича Козинца в Гематологическом научном центре делала работу по автоматическому распознаванию бластных клеток в мазке крови, тоже получаемого автоматически с помощью специальной центрифуги: капля крови растягивалась на стекле в монослой под действием центробежной силы. Наблюдая за усилиями этих энтузиастов с прискорбием понимаю, что даже если им удаться сделать такой прибор, победить «аппаратный метод исследования крови» не получится: там большие деньги стоят на страже.
Важным показателем для диагностики варианта анемии является оценка насыщения эритроцитов гемоглобином. Так называемые «эритроцитарные индексы». Раньше это называлось цветностью эритроцитов и оценивалось как гипер-, нормо- и гипохромия. Гипохромия – показатель недостаточного насыщения гемоглобином эритроцитов, она наблюдается при дефиците железа, когда не хватает этого микроэлемента для формирования гемоглобина. Гипохромия – практически патогномичный признак железодефицита.
Почти – потому, что гипохромия бывает при талассемии, а иногда – при анемии хронических заболеваний воспалительного происхождения. Талассемия – средиземноморская наследственная гемолитическая анемия – встречается в России довольно редко. Для ее диагностики нужна морфология эритроцитов: обнаружение мишеневидности в эритроците: в середине прозрачного диска имеется темное округлое образование – мишень. Но, поскольку, морфология эритроцитов теперь практически недоступное исследование, то заподозрить талассемию сегодня невозможно. Недавно обратилась мама ребенка с талассемией, которому диагноз был поставлен спустя годы.
При тяжелых инфекциях в воспалительный процесс вовлекается ферритин, его концентрация может повышаться в сотни раз. И все имеющееся в организме железо уходит в воспаление. А для синтеза гемоглобина его попросту не остается. В результате развивается анемия с низкой цветностью эритроцитов.
Иногда наблюдается гипохромия и при эритремии, когда образуется столь много эритроцитов, что на них не хватает железа.
Гиперхромия, увеличение насыщения эритроцитов гемоглобином характерно для двух анемий – В12-дефцитной и при дефиците фолиевой кислоты. Из-за дефекта созревания в отсутствии этих витаминов эритроциты «пропитываются» гемоглобином.
Раньше цветность эритроцитов определялась по одному показателю: цветовому. Он рассчитывался по достаточно простой формуле, включавшей число эритроцитов и уровень гемоглобина. Некоторые ухари-лаборанты умудрялись не считать количество эритроцитов в камере Горяева, а «вычисляли» это показатель по обратной формуле расчета цветового показателя, принимая его за единицу. Результатом таких манипуляций являлась невозможность для клиницистов установить патогенетический вариант анемии. Лаборанты ведь не торопились сообщать о своем подлоге.
В новых приборах используют другие расчеты для оценки цветности. Их выдают на-гора аж 3 штуки MCH – среднее содержание гемоглобина в эритроците, MCHC – среднее содержание гемоглобина в эритроците, MCV – средний объем эритроцита. От обилия показателей точность диагностики не повышается. Тем более, что все они выводятся из одних и тех же определяемых натуральных показателей. Ну, то есть, эти показатели несут некую информацию, но не большую, чем старый добрый цветовой показатель.
Еще один ложный показатель, который имеется в современных анализах крови – гематокрит. Физический смысл гематокрита – это соотношение объема эритроцитов и плазмы. Его придумали ленивые реаниматологи для ускорения диагностики анемии: взял кровь в капилляр, поставил в центрифугу на пару минут – и вот, вуаля: никакого лаборанта не нужно. Показатель этот, кроме как в реанимации никогда не использовался. Но почему бы не засунуть его в аппарат. Но только никакой центрифуги там нет, а гематокрит… высчитывается по числу эритроцитов. Иначе говоря, никакой дополнительной информации этот показатель не несет.
Если вы думаете, что я перечислил все показатели, которые выдает автомат по производству общего анализа крови – вы ошибаетесь. Есть еще много всякого. Но это изобилие не позволяет ставить диагнозы! Самая острая гематологическая патология – острый лейкоз. От момента появления первых клинических признаков проходит всего несколько недель до смерти. Это – не статистика, это – собственный жуткий опыт: дети умирают из-за того, что им несвоевременно ставят диагноз. А поставить вовремя невозможно, так как морфология теперь не в чести. Ну, то есть, ее теперь просто нет. Вы можете заказать в лаборатории просмотр клеток под микроскопом, но для этого нужны какие-то веские обоснования. И – время. Что в условиях острого лейкоза как раз и лимитировано. Времени нет.
Что еще пропало с внедрением анализаторов. Мы потеряли hiatus leucemicus – характерный, хотя и не имеющий большого диагностического значения феномен «провала» между бластными клетками и зрелыми лейкоцитами. Он характерен для острого лейкоза и, наоборот, не характерен для хронического миелолейкоза, когда в крови наблюдается вся последовательность клеток миелоидного ряда. Но! Для этого надо делать мазок крови, а его-то теперь и нет. Как часто нет и сдвига влево: не все аппараты считают палочки, и никто не считает юные формы нейтрофилов. Нет их.
При диагностике сепсиса, тяжелой инфекции, использовался признак токсической зернистости нейтрофилов. Очень был чувствительный признак. Куда там до него прокальцитонину. Или такой важный признак, как полисегментация ядер нейтрофилов при дефиците витамина В12. Мишеневидность эритроцитов при талассемии, о чем уже шла речь. Обломки (фрагменты) эритроцитов при ДВС-синдроме. Но все это видно лишь под микроскопом. А не в аппарате.
В последние годы врачи оказались в заложниках «новых» методов исследования, активно продвигаемых производителями дорогостоящих приборов и реактивов. Среди них – прославившийся в период ковида Д-димер, диагностическая ценность которого стремится к нулю, малочувствительный показатель прокальцитонин, всяческие общие оценки свертывания крови типа тромбоэлатограммы, электрокоагулограммы (к счастью, метод, кажется, умер из-за своей дешивизны и неприбыльности), тромбодинамики, расчетных показателей клиренса креатинина вместо хорошо известной клиницистам пробы Реберга-Тареева (расчетный метод нельзя использовать у больных – только для скрининга, но кто будет об этом задумываться) и многое другое. Важным показателем их пробивания в систему диагностики является высокая цена исследования. Вот и получается, что аппарат, упростивший процедуры выполнения общего анализа крови, украл у клиницистов огромное числе тонких, чувствительных, но дешевых анализов, место которых оказалось пустующим. Кстати, в западных руководствах пишут, что аппаратный общий анализ крови только для скрининга здоровых должен использоваться (вот уж совсем не понятно, зачем он там нужен), а при патологии нужны старые проверенные «ручные» методы.
Из-за всего этого врачи окончательно потеряли способность «читать» общий анализ крови, а больные страдают от неправильной и несвоевременной диагностики.