Ещё Гиппократ говорил о том, какая грозная болезнь инсульт. Примерно 15 млн пациентов с инсультом ежегодно регистрируются в мире. Из них 5 млн – умирают, а ещё 5 – становятся инвалидами. И лишь треть остаётся трудоспособной. Это огромная трагедия. Что значит «замахнуться» на сосуды головного мозга? Они тонкие, эластичные, постоянно возникает угроза осложнений. И, тем не менее, результаты, которые будут представлены в этом докладе, впечатляют. Схемы реабилитации, в том числе - медикаметозные подходы, сегодня ещё неизведанны, мы идём по пути, который нужно тщательно изучать.
По мере старения населения число инсультов в мире постоянно растёт, при этом 85% случаев приходится на долю ишемического инсульта (ИИ). Эта болезнь – преобладающая причина инвалидизации населения РФ (3,2 на 1000 чел.). Показатель распространённости повторного инсульта – 25,5%, что свидетельствует о недостаточной эффективности вторичной профилактики. В последние десятилетия заболеваемость ИИ в молодом возрасте возросла примерно на 40%, что не в последнюю очередь связано с совершенствованием подходов к диагностике.
Острая окклюзия крупной церебральной артерии встречается в половине случаев всех ИИ. По данным исследования 2016 г., если не оперировать такой инсульт, смертность достигала 30%, а постоянную тяжёлую инвалидность получали 55% больных. Крупнососудистые ИИ возникают вследствие окклюзии крупных экстра- и интраканальных сосудов (80% в передней циркуляции головного мозга), и составляет от 24 до 46% острых ИИ. Таким образом, в 2 раза увеличивается риск инвалидизации и смертности по сравнению с ИИ без окклюзии крупных сосудов.
Современное лечение инсульта представляет собой междисциплинарную задачу. Для её решения необходимо тесное сотрудничество неврологов, терапевтов и кардиологов. Практически любая сердечная патология способствует увеличению риска инсульта. В свою очередь, острый инсульт может быть причиной повреждения сердца с помощью целого ряда нейрогормональных и негативных сигналов.
На примере одного клинического случая проиллюстрирую важность применения современных методов диагностики, лечения и междисциплинарного подхода для лечения пациентов с ИИ. Пациент относительно молодой, 46 лет, поступил через 30 часов после начала клиники инсульта. В первые сутки пациент отмечал нарушение движения правой руки, обращался в поликлинику по месту жительства, выполнял МРТ головного мозга, которое не выявило у него очагов инсульта.
Тем не менее, утром следующего дня пациент отметил снижение чувствительности правой руки, самостоятельно обратился в стационар нашей клиники. По результатам осмотра выявлены неврологический статус NIXSS 5 баллов и тенденция к артериальной гипертензии до 135/80 мм рт. ст. (что ранее пациент никогда не отмечал). По результатам компьютерной томографии у пациента выявлена обширная зона олигемии, то есть снижение перфузии левого полушария головного мозга, а по МСКТ-томографии – дефект контрастирования левой средней мозговой артерии. По всем показателям пациент соответствовал критериям отбора на проведение прямой тромбоэктомии, что и было сделано. До операции у пациента наблюдалась субокклюзмя М1 сегмента левой средней мозговой артерии и зона «обеднения» её бассейна. После тромбоэкстракции была восстановлена полная проходимость левой средней мозговой артерии и улучшена зона кровоснабжения головного мозга бассейна ЛСМА. Сразу после операции отмечен хороший клинический эффект в виде полного снижения клинической симптоматики и нормализации артериального давления в пределах 110/60 мм рт.ст. По результатам гистологического исследования, извлечённый эмбол представлял собой фибрин с лейкоцитами и участками зрелой соединительной ткани с ксантомными клетками, что предположительно по характеру состава соответствует кардиальному генезу эмбола. Также пациенту была выполнена Холтеровское мониторирование ЭКГ, по результатам оказался впервые выявленный пароксизм фибрилляции предсердий. На основании этого пациенту была назначена оральная антикоагулянтная терапия.
За последние несколько лет появилось много высококачественных исследований, демонстрирующих эффективность эндоваскулярной тромбэктомии для улучшения клинического исхода у пациентов с окклюзией крупного сосуда. С учётом неуклонно растущих объёмов эндоваскулярных вмешательств определение прогноза исхода ИИ после тромбоэкстракций представляет актуальную научную проблему, решение которой позволит выделить группы больных высокого риска осложнений и смерти после операций. В условиях расширения показаний к эндоваскулярной тромбэкстракции мало изучены вопросы влияния сердечно-сосудистых заболеваний на исходы эндоваскулярных вмешательств. Поэтому цель нашего исследования – оценить эффективность и безопасность эндоваскулярных вмешательств при крупнососудистых ИИ с разработкой методов прогнозирования исходов лечения кардиоэмболического и атеротромботического инсультов.
Задачи исследования: определить эффективность и безопасность эндоваскулярных методов лечения при ИИ, сравнить эффективность и безопасность эндоваскулярных вмешательств при кардиоэмболических и атеротромботических подтипах инсультов, выявить предикторы неблагоприятного исхода эндоваскулярных вмешательств, определить пользу и эффективность тромбэкстракций вне «терапевтического окна» в период 4,5 – 24 часа от начала инсульта, построить решающее правило прогнозирования возможного неблагоприятного (летального) исхода пациентов с кардиоэмболическим и атеротромботическим инсультами, подвергшихся тромбэкстракции.
В период с 2016 по 2022 гг. на основании ретроспективного анализа были отобраны 164 пациента, которым была выполнена тромбоэкстракция. Также на основании ретроспективного анализа архива медикаментозно пролеченных пациентов (2010 – 2016 гг.) было отобрано 380 пациентов, из которых 133 (35%) являлись потенциальными кандидатами на тромбоэкстракцию. Летальность среди этой группы составила около 30%, в то время как общая летальность среди пациентов, подвергшихся эндоваскулярному лечению – лишь 15,9%. Тем не менее, летальность в группе с кардиоэмболическим инсультом оставалась весьма высокой – свыше 57%.
При анализе характеристики прооперированных пациентов видим, что их средний возраст - 74 года, тяжесть инсульта по шкале NIHSS – 13 баллов, кардиальная патология встречалась у 60% в виде ишемической болезни сердца, чуть более половины пациентов имели хроническую сердечную недостаточность, примерно у половины пациентов наблюдалась мерцательная аритмия. Треть пациентов страдала сахарным диабетом, четверть – имела ранее перенесённый инфаркт миокарда и хроническую болезнь почек.
Тяжесть пациентов в группе с кардиоэмболией была обусловлена тем, что пациенты были более пожилого возраста, с избыточной массой тела, с более выраженной кардиальной патологией в виде ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности. В составе группы пациентов с атеротромботическим инсультом преобладали мужчины, а в группе с кардиоэмболией было больше женщин. Пациенты с кардиоэмболией поступали с большим неврологическим дефицитом.
Исследование доказало: эндоваскулярные методы лечения безопасны и эффективны при крупнососудистых ИИ, они позволили в 2 раза снизить летальность и улучшить функциональный исход лечения в сравнении с лечением медикаментозным. Тромбэктомия одинаково эффективна и безопасна при кардиоэмболических и атеротромботических подтипах инсультов. Несмотря на более тяжёлую категорию больных с кардиоэмболией, эндоваскулярные вмешательства позволяют снизить неврологический дефицит до уровня положительного результата пациентов с атеротромботическим инсультом.

Полная запись доклада:
https://www.youtube.com/watch?v=6YNZNL9o0SI