Мы являемся быстро стареющей нацией. До 40% взрослого населения нашей страны проживают одиноко, этот процент теперь не растёт с возрастом и не зависит от пола. Это создаёт определённые проблемы и для социальной системы, и для системы здравоохранения, поскольку люди в силу своего возраста работают меньше и больше болеют. Как всё это будет развиваться дальше – понять довольно сложно.
Одной из больших проблем медицины сегодня являются опухоли. К сожалению, надежды на то, что нас спасёт «профилактическая» медицина являются тщетными. Согласно данным исследования JAMA Intern Med., опубликованного в августе этого года, нет никакого прироста продолжительности жизни при применении скрининга: маммография – 0 дней, скрининг рака простаты и колоноскопия – 37 дней, кал на скрытую кровь – 0 дней, скрининг рака лёгких – 107 дней. Таким образом, уповать на превентивные противоопухолевые программы мы не можем. Да, лечение сейчас пошло, появилось очень много новых препаратов, но пока с онкологией дела обстоят плохо. Поэтому мы продолжаем утверждать, что на первом месте, с точки зрения продления жизни, остаётся воздействие на патологию сосудов.
Эндотелиально-тромбоцитарная модель старения, сформулированная мной более 20 лет назад, довольно проста. Старение организма – это снижение функций органов и тканей, связанное с фибропластическим перерождением и их структурными изменениями, что обусловлено дисбалансом эндотелиально-гемостатического взаимодействия, действием ростовых факторов, в том числе - тромбоцитарных.
За годы обсуждения этой теории в нашу практику прочно вошли методы тромболизиса, реваскуляризации (особенно коронарных сосудов и сосудов нижних конечностей), появились новые прямые оральные антикоагулянты. Мы продолжаем бороться с адептами «холестериновой теории», которые подкрепляются «бигфармой». Много исследований по связи проблем кишечника, микробиоты и сосудистой патологией. Очень важны для нас сосудистые проблемы, связанные с респираторными инфекциями: это наглядно продемонстрировал нам ковид, а до этого – грипп H1N1. Всё более уверенно говорим мы о связи инфекций, аутоиммунных заболеваний, сосудистой патологии и опухолей.
Однако, не всё так пафосно. Если мы говорим про тромболизис, то он сейчас уходит, «сдаётся» реваскуляризации и стентированию. К сожалению, профилактическое стентирование коронарных сосудов оказалось неэффективным. Результаты проспективного, многоцентрового, рандомизированного открытого исследования REVIVED-BCIS2, проведённого в 2023 г., доказали: реваскуляризация у пациентов с ХСН и низкой фракцией выброса левого желудочка при многососудистом поражении бесполезна, не добавляет ничего.
В чуть более ранних (2021 г.) рекомендациях маститых американских специалистов, занимающихся реваскуляризацией коронарных сосудов, следует обращать внимание на «интонации». Читаем: «Хирургическая реваскуляризация может быть целесообразной для улучшения выживаемости». «Может быть», а может и не быть? Далее: «Преимущества выживаемости при чрескожной реваскуляризации неясны». Ещё раз отмечу: это мнение ведущих мировых специалистов по реваскуляризаци. Продолжаем чтение: «Оптимальное лечение пожилых пациентов с показаниями для реваскуляризации остаётся плохо определённым, поскольку в большинстве исследований были исключены пожилые пациенты и включались только группы низкого риска».
Поймите меня правильно: я далёк от того, чтобы отрицать реваскуляризацию. Но мы сейчас читали тех, кто полвека занимается этими проблемами, и они до сих пор во многом не уверены. При этом у них имеется конфликт интересов, и их трудно заподозрить в абсолютной объективности. Поэтому мы сегодня вновь возвращаемся к вопросам применения терапевтических методов.
В августе этого года в США разразился скандал. В «Нью-Йорк таймс» появилась статья под заголовком «Кто виноват в безудержном лечении заболеваний периферических артерий? Самые громкие критики, самые громкие преступники». И это заявляют не кто-нибудь, а специалисты из Университета Джона Хопкинса. Если среди лиц, страдающих перемежающейся хромотой, риск ампутации составляет менее 1%, то при применении инвазивных методов лечения – 6% за 5 лет. То есть, ампутантов при реваскуляризации в 6 раз больше, чем без неё! И что же на эту тему пишут? «Финансовые стимулы заставляют врачей делать больше реваскуляризаций: это косвенно поддерживается крупными кредитами и возмещение расходов должно покрывать накладные расходы на объект, персонал учреждения, материалы и заработную плату. В результате существует большой стимул не только делать больше операций, но и использовать наиболее дорогую технологию». Атерэктомия является наиболее высоковозмещаемым подходом.
Приведу данные ещё одного недавнего исследования, согласно которому прогрессирование после инвазивного и неинвазивного лечения не отличалось статистически, частота ампутации и смертности от всех причин тоже не отличались. Словом, нет смысла реваскуляризировать направо и налево всех больных с патологией периферических артерий. Сегодня это всем понятно, и все об этом пишут. Для каждой подобной операции есть определенные показания. При этом сразу оговорюсь: при остром инфаркте миокарда реваскуляризация, безусловно, работает, а при обычной стенокардии – уже нет. Хотя качество жизни меняется…
Нам, конечно, сейчас сильно «наподдали» ковид и постковидный синдром. По данным опроса CDC, опубликованного летом этого года и посвящённого признакам заболевания, в группе «всё население без учёта ковида в анамнезе» на сегодняшний день имеет признаки постковидного синдрома 6%. А если в анамнезе был эпизод ковида – 11%. Это огромный процент. Очень тяжёлые функциональные нарушения: англичане пишут, что качество жизни среди постковидных больных хуже, чем у больных после инсульта. Плюс огромная потеря работоспособности. До 18% больных с постковидом терят работу. При этом мы сейчас не говорим о ревматических заболеваниях, сахарном диабете и гипертонии – это еще огромная тема.
Мы активно обсуждаем кардиометаболический синдром, быстро растущий после ковида: речь идёт об ожирении, артериальной гипертонии, преддиабете и сахарном диабете, вторичных нефропатиях. И всё это на фоне эндотелиальной дисфункции. В одной из работ 2021 г. перечислены наиболее распространённые сопутствующие заболевания у пациентов с постковидом: гипертония, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания лёгких и ожирение. Гипертония и сахарный диабет зарегистрированы, соответственно, у 35 и 26% пациентов с постковидом, тогда как сердечно-сосудистые и лёгочные заболевания – у 16 и 9%. Разумеется, не смог я пройти мимо статьи о том, что нарушения выявляются в микроциркуляторном русле сетчатки глаза прямым методом, и что эти повреждения всё-таки связаны с сосудистыми микроциркуляторными образованиями.
В марте этого года к нам в Медицинское Бюро Павла Воробьёва обратилась пациентка Ш., 80 лет. Она работала на номерном военном заводе, проходила диспансеризацию. Заболела сразу после антиковидной прививки. Мы ее вынуждены были госпитализировать с сердечной декомпенсацией. При обследовании мы обнаружили у неё тройной порок сердца. Можете представить женщину, прожившую 80 лет, регулярно проходившую диспансеризацию, у которой не определили три порока сердца? Я не могу. Так просто не бывает. Мы написали, что это поствакцинальный ковидоподобный синдром, эндомиокардит с тремя пороками, тромбозы вен нижних конечностей. Конечно, ей помогли, но сам факт подобного развития событий – весьма нестандартный.
В своё время наш выдающийся терапевт Д.Д. Плетнёв говорил, что мы должны переходить от органопатологии (к которой мы пришли в XIX в.) на антропопатологию – патологию всего организма. И нынешняя ситуация с ковидом и постковидным синдромом нас очень в этом направлении подталкивает.
В июле 2020 г., когда мы сформулировали название «постковидный синдром», и предложили его лечение, мы сформулировали гипотезу: постковидный синдром – один из вариантов проявления постинфекционного аутоиммунного тромбоваскулита с поражением, прежде всего, нервных тканей и венозного эндотелия. Что дальше? А дальше – показания для применения прямых оральных антикоагулянтов. Если мы говорим о тромбоваскулите - тромбозы лечатся антикоагулянтами. Мы используем при остром ковиде схему месяц и более, при постковиде – от месяца до нескольких, при поствакцинальном ковидоподобном синдроме (таких случаев у нас было не так много) – обычно месяц. При этом обязательно отменяем клопидогрел, аспирин и другие антиагреганты, НПВС.
Рекомендации МГНОТ опубликованы, вы можете посмотреть их на нашем сайте. Апиксабан (эликвис) – 5 мг 2 раза, ривароксабан (ксарелто) – 10 мг 2 раза в сутки, дабигатран (прадакса) – 110 мг 2 раза в сутки. Обращаю внимание – именно 2 раза, поскольку, например, в инструкции по ксарелто написано «1 раз». Но «1 раз» не работает. Дело в том, что все эти антикоагулянты имеют срок полу-жизни в крови 12 часов, поэтому вы должны добавлять их в организм каждые 12 часов.
Если говорить об эффективности нашей терапии, то у нас огромный опыт лечения острого ковида – тысячи случаев. Летальность – всего 0,3%, и это при том, что 20% наших больных – тяжёлые, с лихорадкой и дыхательными нарушениями, которым мы даём и преднизолон в больших дозах, и кислородную поддержку. Амбулаторно. При постковидном синдроме эффективность прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) – 75%.
Конечно, мы очень переживаем по поводу риска кровотечений. Поэтому нами создана специальная шкала оценки риска кровотечения при начале приёма ПОАК в профилактических целях. При высоком проценте риска (50% и более) лучше их не применять. Отмечу, что речь идёт именно о кровотечении, а не о прожилках крови, например, в каловых массах.
С самого начала обсуждалась защита слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при назначении ПОАК с помощью ребагита – препарата, который повышает уровень простагландина Е2 в желудочном соке, тем самым воздействуя на патогенез заболевания. Есть мнение, что ингибиторы протонной помпы не позволяют защитить весь ЖКТ (только верхнюю его часть), в то время, как ребагит защищает его от кровотечения на всём протяжении.
Волокнистая пористая матрица на поверхности эндотелия – это гликокалис. Он имеет отрицательный заряд и отталкивает форменные элементы крови, не позволяя им прилипать к эндотелию. Сегодня мы говорим о том, что наличие эндотелиоза ставит вопрос о применении в терапевтической практике длительной таргетной эндотелиопротективной терапии. Эндотелиальная дисфункция – одна из главных причин ускоренного старения, которая ведёт к заболеваниям сосудов, в том числе – в периковидный период. Сулодексид – единственный эндотелиопротектор с доказательной базой, в том числе, при ковиде и постковиде, который практически не обладает побочными действиями и может применяться длительно. Сулодексид покрывает просвет сосуда и, тем самым, восполняет утраченную функцию отталкивания клеток.
Мы выполняли систематический обзор по сулодексиду ещё в 2016 г. и получили прекрасный результат. Есть рандомизированные исследования из Мексики, что сулодексид снижает частоту госпитализаций и тяжесть течения острого ковида при раннем начале терапии. Можно привести ещё целый ряд исследований, доказывающих, что препарат существенно снижает риск смерти от сердечно-сосудистых причин, включая инфаркт миокарда, повторный инфаркт и тромбоз левого желудочка после перенесённого инфаркта. Кроме того, по данным метаанализа, сулодексид демонстрирует лучшие результаты в снижении риска кровотечений и смертности при длительной профилактике ТЭЛА.
Таким образом, тромбоцитарно-эндотелиальная теория старения заиграла новыми красками в свете понимания развития патологии, вызванной вирусом SarsCoV – тромбоваскулита аутоиммунного происхождения. Наряду с купированием тромботических процессов прямыми оральными антикоагулянтами, особенно в длительном периоде при постковидном синдроме, всё активнее будут использоваться препараты с таргетным эффектом, направленным на восстановление эндотелиальной дисфункции. Я уверен, что длительное применение таких препаратов позволит затормозить процессы фибропластической трансформации тканей и развитие функциональной недостаточности органов, то есть – старение.
И в заключение – лечение правильное против лечения выгодного. К сожалению, сейчас мы чаще всего сталкиваемся с «выгодной терапией» дорогими препаратами и дорогими технологиями.
Одной из больших проблем медицины сегодня являются опухоли. К сожалению, надежды на то, что нас спасёт «профилактическая» медицина являются тщетными. Согласно данным исследования JAMA Intern Med., опубликованного в августе этого года, нет никакого прироста продолжительности жизни при применении скрининга: маммография – 0 дней, скрининг рака простаты и колоноскопия – 37 дней, кал на скрытую кровь – 0 дней, скрининг рака лёгких – 107 дней. Таким образом, уповать на превентивные противоопухолевые программы мы не можем. Да, лечение сейчас пошло, появилось очень много новых препаратов, но пока с онкологией дела обстоят плохо. Поэтому мы продолжаем утверждать, что на первом месте, с точки зрения продления жизни, остаётся воздействие на патологию сосудов.
Эндотелиально-тромбоцитарная модель старения, сформулированная мной более 20 лет назад, довольно проста. Старение организма – это снижение функций органов и тканей, связанное с фибропластическим перерождением и их структурными изменениями, что обусловлено дисбалансом эндотелиально-гемостатического взаимодействия, действием ростовых факторов, в том числе - тромбоцитарных.
За годы обсуждения этой теории в нашу практику прочно вошли методы тромболизиса, реваскуляризации (особенно коронарных сосудов и сосудов нижних конечностей), появились новые прямые оральные антикоагулянты. Мы продолжаем бороться с адептами «холестериновой теории», которые подкрепляются «бигфармой». Много исследований по связи проблем кишечника, микробиоты и сосудистой патологией. Очень важны для нас сосудистые проблемы, связанные с респираторными инфекциями: это наглядно продемонстрировал нам ковид, а до этого – грипп H1N1. Всё более уверенно говорим мы о связи инфекций, аутоиммунных заболеваний, сосудистой патологии и опухолей.
Однако, не всё так пафосно. Если мы говорим про тромболизис, то он сейчас уходит, «сдаётся» реваскуляризации и стентированию. К сожалению, профилактическое стентирование коронарных сосудов оказалось неэффективным. Результаты проспективного, многоцентрового, рандомизированного открытого исследования REVIVED-BCIS2, проведённого в 2023 г., доказали: реваскуляризация у пациентов с ХСН и низкой фракцией выброса левого желудочка при многососудистом поражении бесполезна, не добавляет ничего.
В чуть более ранних (2021 г.) рекомендациях маститых американских специалистов, занимающихся реваскуляризацией коронарных сосудов, следует обращать внимание на «интонации». Читаем: «Хирургическая реваскуляризация может быть целесообразной для улучшения выживаемости». «Может быть», а может и не быть? Далее: «Преимущества выживаемости при чрескожной реваскуляризации неясны». Ещё раз отмечу: это мнение ведущих мировых специалистов по реваскуляризаци. Продолжаем чтение: «Оптимальное лечение пожилых пациентов с показаниями для реваскуляризации остаётся плохо определённым, поскольку в большинстве исследований были исключены пожилые пациенты и включались только группы низкого риска».
Поймите меня правильно: я далёк от того, чтобы отрицать реваскуляризацию. Но мы сейчас читали тех, кто полвека занимается этими проблемами, и они до сих пор во многом не уверены. При этом у них имеется конфликт интересов, и их трудно заподозрить в абсолютной объективности. Поэтому мы сегодня вновь возвращаемся к вопросам применения терапевтических методов.
В августе этого года в США разразился скандал. В «Нью-Йорк таймс» появилась статья под заголовком «Кто виноват в безудержном лечении заболеваний периферических артерий? Самые громкие критики, самые громкие преступники». И это заявляют не кто-нибудь, а специалисты из Университета Джона Хопкинса. Если среди лиц, страдающих перемежающейся хромотой, риск ампутации составляет менее 1%, то при применении инвазивных методов лечения – 6% за 5 лет. То есть, ампутантов при реваскуляризации в 6 раз больше, чем без неё! И что же на эту тему пишут? «Финансовые стимулы заставляют врачей делать больше реваскуляризаций: это косвенно поддерживается крупными кредитами и возмещение расходов должно покрывать накладные расходы на объект, персонал учреждения, материалы и заработную плату. В результате существует большой стимул не только делать больше операций, но и использовать наиболее дорогую технологию». Атерэктомия является наиболее высоковозмещаемым подходом.
Приведу данные ещё одного недавнего исследования, согласно которому прогрессирование после инвазивного и неинвазивного лечения не отличалось статистически, частота ампутации и смертности от всех причин тоже не отличались. Словом, нет смысла реваскуляризировать направо и налево всех больных с патологией периферических артерий. Сегодня это всем понятно, и все об этом пишут. Для каждой подобной операции есть определенные показания. При этом сразу оговорюсь: при остром инфаркте миокарда реваскуляризация, безусловно, работает, а при обычной стенокардии – уже нет. Хотя качество жизни меняется…
Нам, конечно, сейчас сильно «наподдали» ковид и постковидный синдром. По данным опроса CDC, опубликованного летом этого года и посвящённого признакам заболевания, в группе «всё население без учёта ковида в анамнезе» на сегодняшний день имеет признаки постковидного синдрома 6%. А если в анамнезе был эпизод ковида – 11%. Это огромный процент. Очень тяжёлые функциональные нарушения: англичане пишут, что качество жизни среди постковидных больных хуже, чем у больных после инсульта. Плюс огромная потеря работоспособности. До 18% больных с постковидом терят работу. При этом мы сейчас не говорим о ревматических заболеваниях, сахарном диабете и гипертонии – это еще огромная тема.
Мы активно обсуждаем кардиометаболический синдром, быстро растущий после ковида: речь идёт об ожирении, артериальной гипертонии, преддиабете и сахарном диабете, вторичных нефропатиях. И всё это на фоне эндотелиальной дисфункции. В одной из работ 2021 г. перечислены наиболее распространённые сопутствующие заболевания у пациентов с постковидом: гипертония, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания лёгких и ожирение. Гипертония и сахарный диабет зарегистрированы, соответственно, у 35 и 26% пациентов с постковидом, тогда как сердечно-сосудистые и лёгочные заболевания – у 16 и 9%. Разумеется, не смог я пройти мимо статьи о том, что нарушения выявляются в микроциркуляторном русле сетчатки глаза прямым методом, и что эти повреждения всё-таки связаны с сосудистыми микроциркуляторными образованиями.
В марте этого года к нам в Медицинское Бюро Павла Воробьёва обратилась пациентка Ш., 80 лет. Она работала на номерном военном заводе, проходила диспансеризацию. Заболела сразу после антиковидной прививки. Мы ее вынуждены были госпитализировать с сердечной декомпенсацией. При обследовании мы обнаружили у неё тройной порок сердца. Можете представить женщину, прожившую 80 лет, регулярно проходившую диспансеризацию, у которой не определили три порока сердца? Я не могу. Так просто не бывает. Мы написали, что это поствакцинальный ковидоподобный синдром, эндомиокардит с тремя пороками, тромбозы вен нижних конечностей. Конечно, ей помогли, но сам факт подобного развития событий – весьма нестандартный.
В своё время наш выдающийся терапевт Д.Д. Плетнёв говорил, что мы должны переходить от органопатологии (к которой мы пришли в XIX в.) на антропопатологию – патологию всего организма. И нынешняя ситуация с ковидом и постковидным синдромом нас очень в этом направлении подталкивает.
В июле 2020 г., когда мы сформулировали название «постковидный синдром», и предложили его лечение, мы сформулировали гипотезу: постковидный синдром – один из вариантов проявления постинфекционного аутоиммунного тромбоваскулита с поражением, прежде всего, нервных тканей и венозного эндотелия. Что дальше? А дальше – показания для применения прямых оральных антикоагулянтов. Если мы говорим о тромбоваскулите - тромбозы лечатся антикоагулянтами. Мы используем при остром ковиде схему месяц и более, при постковиде – от месяца до нескольких, при поствакцинальном ковидоподобном синдроме (таких случаев у нас было не так много) – обычно месяц. При этом обязательно отменяем клопидогрел, аспирин и другие антиагреганты, НПВС.
Рекомендации МГНОТ опубликованы, вы можете посмотреть их на нашем сайте. Апиксабан (эликвис) – 5 мг 2 раза, ривароксабан (ксарелто) – 10 мг 2 раза в сутки, дабигатран (прадакса) – 110 мг 2 раза в сутки. Обращаю внимание – именно 2 раза, поскольку, например, в инструкции по ксарелто написано «1 раз». Но «1 раз» не работает. Дело в том, что все эти антикоагулянты имеют срок полу-жизни в крови 12 часов, поэтому вы должны добавлять их в организм каждые 12 часов.
Если говорить об эффективности нашей терапии, то у нас огромный опыт лечения острого ковида – тысячи случаев. Летальность – всего 0,3%, и это при том, что 20% наших больных – тяжёлые, с лихорадкой и дыхательными нарушениями, которым мы даём и преднизолон в больших дозах, и кислородную поддержку. Амбулаторно. При постковидном синдроме эффективность прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) – 75%.
Конечно, мы очень переживаем по поводу риска кровотечений. Поэтому нами создана специальная шкала оценки риска кровотечения при начале приёма ПОАК в профилактических целях. При высоком проценте риска (50% и более) лучше их не применять. Отмечу, что речь идёт именно о кровотечении, а не о прожилках крови, например, в каловых массах.
С самого начала обсуждалась защита слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при назначении ПОАК с помощью ребагита – препарата, который повышает уровень простагландина Е2 в желудочном соке, тем самым воздействуя на патогенез заболевания. Есть мнение, что ингибиторы протонной помпы не позволяют защитить весь ЖКТ (только верхнюю его часть), в то время, как ребагит защищает его от кровотечения на всём протяжении.
Волокнистая пористая матрица на поверхности эндотелия – это гликокалис. Он имеет отрицательный заряд и отталкивает форменные элементы крови, не позволяя им прилипать к эндотелию. Сегодня мы говорим о том, что наличие эндотелиоза ставит вопрос о применении в терапевтической практике длительной таргетной эндотелиопротективной терапии. Эндотелиальная дисфункция – одна из главных причин ускоренного старения, которая ведёт к заболеваниям сосудов, в том числе – в периковидный период. Сулодексид – единственный эндотелиопротектор с доказательной базой, в том числе, при ковиде и постковиде, который практически не обладает побочными действиями и может применяться длительно. Сулодексид покрывает просвет сосуда и, тем самым, восполняет утраченную функцию отталкивания клеток.
Мы выполняли систематический обзор по сулодексиду ещё в 2016 г. и получили прекрасный результат. Есть рандомизированные исследования из Мексики, что сулодексид снижает частоту госпитализаций и тяжесть течения острого ковида при раннем начале терапии. Можно привести ещё целый ряд исследований, доказывающих, что препарат существенно снижает риск смерти от сердечно-сосудистых причин, включая инфаркт миокарда, повторный инфаркт и тромбоз левого желудочка после перенесённого инфаркта. Кроме того, по данным метаанализа, сулодексид демонстрирует лучшие результаты в снижении риска кровотечений и смертности при длительной профилактике ТЭЛА.
Таким образом, тромбоцитарно-эндотелиальная теория старения заиграла новыми красками в свете понимания развития патологии, вызванной вирусом SarsCoV – тромбоваскулита аутоиммунного происхождения. Наряду с купированием тромботических процессов прямыми оральными антикоагулянтами, особенно в длительном периоде при постковидном синдроме, всё активнее будут использоваться препараты с таргетным эффектом, направленным на восстановление эндотелиальной дисфункции. Я уверен, что длительное применение таких препаратов позволит затормозить процессы фибропластической трансформации тканей и развитие функциональной недостаточности органов, то есть – старение.
И в заключение – лечение правильное против лечения выгодного. К сожалению, сейчас мы чаще всего сталкиваемся с «выгодной терапией» дорогими препаратами и дорогими технологиями.