П.А. Воробьёв
8 декабря 2023 г. в Госдуме состоялось совещание по декриминализации деятельности врачей. Носило оно протокольно-декларативный характер, никаких решений не принималось, а разговоры, что всё будет учтено – ну, вы сами понимаете. Вел заседание новый руководитель комитета по здравоохранению Бадма Николаевич Башанкаев, хирург, человек, часто выезжающий в Донбасс. Личного знакомства с ним у меня не было, рассчитывал познакомиться на этом совещании. Нельзя сказать, что получилось. Я планировал выступить, заявку подавал, но ни в списках присутствующих, ни в списках выступающих себя не обнаружил.
Выступало много разных людей, но всё скатилось к обсуждению применения отдельных статей уголовного кодекса. Это тоже хорошо, но явно недостаточно. А я хотел вести речь о глобальных процессах, которые и создают проблемы в медицине. Хотя несколько человек - Ян Власов, Сергей Дорофеев - сказали примерно то, что я хотел: нужно радикально менять законодательство, которое не содержит, например, такого понятия как врач и медицинская сестра. И еще много чего там нет, зато много есть всякого маразма. Надо бороться за "чистоту законодательства". Ниже текст предполагаемого моего выступления:
«Кто сегодня лечит больного? Врач? Нет, не врач – его лечит медицинская организация. За которую отвечает главный врач. Он должен назначить лечащего врача. Не думаю, что такие юридические казусы есть. Но так по закону. Врача в законодательстве просто нет – нет такой дефиниции.
А кто назначает главного врача на должность в государственном секторе? Губернатор. А Департамент здравоохранения? А он стоит рядом. За деятельность главного несет персональную ответственность губернатор. Цепочка нелогичная. Тем более, что Департамент еще и не финансирует медицинскую помощь.
А Минздрав страны – за что он отвечает? Как и Департамент региона – ни за что. Финансирование медпомощи населению – не от него. Высокие технологии – не в счет. Регуляция медпомощи – тоже не от него: клинические рекомендации делают разные ассоциации, которые не отвечают ни за что вообще. Стандарты медпомощи и порядки – документы сугубо административные, прямого отношения к оказанию больному помощи не имеющие.
А кто же контролирует процесс оказания медицинской помощи? Страховые компании – паразитическое промежуточное звено, которое само не несет никакой ответственности ни за что. Но зато имеет возможность казнить и миловать. Без всякого суда и следствия.
А судьи кто? А эксперты, которые нередко сами больных давно не видели.
Криминализация уголовной ответственности медицинских работников связана с избыточной регуляцией их деятельности, обюрокрачиванием работы врача. Врач должен использовать одновременно клинические рекомендации, стандарты медицинской помощи, порядки, клинико-статистические группы, инструкции на лекарственные препараты, знания по патогенезу и этиологии, полученные в процессе обучения, собственный неформализованный опыт и опыт коллег. За исполнением всего этого пула требований следит армия контролеров – эксперты ОМС (наказывающие рублем), эксперты внутренней системы обеспечения качества (и те, и другие делают работу халатно, нередко вступая в сговор), следственные органы и прокуратура, и т.д. О том, что определить «вину» врача по имеющимся документам невозможно, свидетельствует использование в судебных делах практически исключительно заключений экспертов, а не юридические основания.
В результате многих процессов гармонизация была нарушена и нарушение возведено в ранг закона. Так, например, из закона «Об обращении лекарственных средств» исчез листок-вкладыш для пациента, который был описан, согласно предыдущему закону, государственным информационным стандартом лекарственного средства - ГИСЛС. Исчезла формулярная статья лекарственного средства. Вместо протокола ведения больного нам подсунули западные эрзацы стандартов – клинические рекомендации. Даже беглый их анализ показывает, что в них нет конкретики, но есть продвижение определенных технологий, имеющих высокую прибыльность. И постоянные ссылки на иностранные документы. Примеров тому – масса. Иначе говоря, мы используем для обучения наших врачей плагиат из зарубежных документов, нередко созданных с неприкрытым наличием конфликта интересов у авторов.
Результат: врач потерял понимание, что и как он должен делать с больным.
Кто во всем этом навороченном беззаконии виноват? Я, кажется, первый среди виноватых: еще в 1992 г. я передал приказ своему отцу, тогда министру здравоохранения, о придании статуса юридического лица аптекам и больницам. Из приказа № 42 больницы исчезли. Реформа аптечного дела полетела, а больничная реформа – остановилась, замерла.
Затем мы создали систему стандартизации, я придумал Номенклатуру работ и услуг, активно продвинул реформу системы лицензирования, мы запустили протоколы ведения больных. С приходом Михаила Юрьевича Зурабова быстро наработали почти тысячу стандартов медицинской помощи – сугубо экономических документов для оценки предстоящих затрат. Они показали свою удивительную эффективность при формировании проекта 7 нозологий, при расчетах за высокотехнологичную помощь. Мы категорически отказались от навязываемой нам американской системы клинико-статистических групп. Мы знаем кто, и понимаем зачем нам навязал эту порочную систему оценки стоимости медицинской помощи, которая ставит врачей в положение мошенников: чуть изменил группу – получила больница лишние деньги. Ну а дальше?
Дальше были приняты новые законы о здравоохранении, о медицинском страховании, о лекарственном обращении. В этих законах выхолощено все. Все попытки что-то сделать разбивались о сопротивление.
Почему сопротивление? Конечно, в мутной воде ловится рыба пожирнее. Но если бы только это. Тут сошлись экономические интересы многих участников: производителей медицинской техники и лекарств, строителей, финансистов, провайдеров медицинской помощи. Но я бы не забывал, что многое нам настойчиво советовали амбасадоры Мирового и Европейского банков развития. Мы их всех знаем поименно, и тут нет ни грамма теории заговора: я лично принимал участие в многочисленных переговорах, обсуждениях, отбиваясь от международных рекомендаций, уничтожающих отечественное здравоохранение «по Семашко». Не отбились…
Декриминализация уголовной ответственности медицинских работников и снижение бюрократизации их деятельности возможно только с применением подходов системы стандартизации в здравоохранении, оценки медицинских технологий, внедрения процессов цифровой трансформации деятельности врача. Еще одной очевидной проблемой является введение так называемого непрерывного медицинского образования, фактическое уничтожение зарекомендовавшей себя практики последипломного образования, обучение работе на манекенах с полным отрывом от клинического мышления, да и вообще – от мышления. В каких-то областях это, может быть, и возможно, но в большинстве клинических дисциплин – абсолютный формализм. Уничтожение интернатуры и – фактически - ординатуры резко снизило клинические возможности молодых врачей, которых теперь назвать специалистами нельзя: они неучи. И на них обрушивается цунами регулирующих документов. Предлагаю вернуть в образовательный процесс интернатуру и ординатуру, отказаться от НМО, вернуться в систему последипломного образования с применением современных дистанционных технологий. Необходимо значительное и быстрое расширение дистанционных методов оказания медицинской помощи, применения искусственного интеллекта в медицине.
Надо радикально менять все законодательство в сфере здравоохранения. Думаю, основные предложения понятны. Хотя далеко не все сказано. Надо немедленно собирать в Минздраве экспертный совет, восстанавливать систему стандартизации, провести работу по отмене огромного числа приказов, сформировать предложения по радикальному пересмотру всех законов в области здравоохранения, исключения обязательного медицинского страхования из процессов оценки медицинской помощи, развития дистанционных форм медицинской помощи, возмещение затрат на основные лекарства для всех граждан. В этот экспертный совет надо собрать только тех, кто заинтересован, нельзя приглашать людей с соглашательской позицией. Пусть будет меньше, да лучше. Я готов такой совет возглавить. За 5-6 месяцев можно подготовить дорожную карту изменений и достаточно быстро все изменить – наработок много. Опыт работы достаточный, команда готовых работать – есть. Это будет медицинский Кодекс страны, в котором все позиции и новеллы будет гармонизированы друг с другом, где появятся врачи и медицинские сестры, больные и пациенты.
Это – малая толика проблем. Мы почти не затронули информационную составляющую, дистанционную помощь, которую блокирует Минздрав и медицинское сообщество, развитие систем искусственного интеллекта, о которых уже даже Президент страны Владимир Владимирович Путин говорит. Всякое дальнейшее сотрясение воздуха ведет к быстрому и катастрофическому ухудшению ситуации».