К.м.н., доцент кафедры медицинских информационных технологий и организации здравоохранения Тверского ГМУ А.А. Родионов

В прошлой «Волшебной пуле» мы представляли вам статистику смертности по 9 инфекционным заболеваниям, взятую из статьи Джонни и Сони Маккинли. Среди них был и график снижения стандартизированного уровня смертности от туберкулёза в США с 1900 до 1970 гг. (статья Маккинли опубликована в 1973 г.). Мы видим огромное, почти в 10 раз, снижение смертности в период, предшествующий эффективному лечению туберкулёза и появлению изониазида.
Меня заинтересовало: можно ли подобную статистику найти для России? К сожалению, исчерпывающих данных найти не удалось (быть может, я плохо искал?). По нашей стране есть лишь информация от Европейского регионального бюро ВОЗ, данные доступны, начиная с 1992 г. Более ранние годы - terra incognita: информация отсутствует. Итак, судя по имеющимся данным, за 20 лет – с 2000 по 2019 гг. – смертность от туберкулёза значительно снизилась. Впрочем, данных немного, анализировать их достаточно сложно, поэтому давайте рассмотрим ситуацию в других странах.
Великобритания, точнее - Англия и Уэльс. Есть неплохие данные по инцидентности туберкулёза и смертности на 100 тыс. населения в год на этих территориях с 1913 по 2016 гг. Они говорят о том, что показатели инцидентности и смертности, как и в США, неуклонно снижаются. Данные по Англии и Уэльсу хороши ещё и тем, что их можно несколько «оттянуть» назад. Смотрим на показатели 1838 г., сравниваем с данными 1918 г. и видим: снижение инцидентности и смертности от туберкулёза в XIX в. происходило ещё быстрее, чем в ХХ-м. Когда же начался этот процесс? Возможно, в начале XIX в., а, может, ещё в конце XVIII-го. В чём же причина снижения смертности? Вопрос остаётся открытым, я лишь приведу некоторые распространённые версии ответа.
Традиционный ответ специалистов общественного здоровья – происходит улучшение условий жизни населения. Категорически не согласен с этим утверждением. Массовая урбанизация и промышленная революция, начавшиеся в Европе на заре XIX в., не связаны с улучшение жизни. Скорее, наоборот. Представьте: люди приезжают в город из деревни, где они дышали свежим воздухом, пили чистую воду, питались здоровой пищей. А города того времени перенаселены, в воздухе - дым из труб работающих фабрик, рабочий день длится по 12-16 часов в сутки, плюс нещадная эксплуатация женского и детского труда. Промышленная революция существенно ухудшила условия жизни рабочих. В таких условиях они должны умирать гораздо чаще, чем в «здоровой» деревне. Но этого не происходит.
Второй, уже нетрадиционный, ответ специалистов общественного здоровья – улучшение питания. Возможно, с этим и можно было бы согласиться, если бы удалось достигнуть хотя бы мало-мальски приемлемого консенсуса насчёт того, что такое «хорошее питание» и как его можно улучшать. Попытаюсь использовать определение одного из моих учителей. Здоровое питание должно включать в себя три компонента: оно должно быть вкусным, разнообразным, а также необходимо соблюдение умеренности во всём (даже в самой умеренности). Соблюдались ли все эти три условия в начале XIX в.? Не знаю как вы, а я в этом сильно сомневаюсь. Потому и считаю данную версию неудовлетворительной.
Анализируя все изложенные выше данные, изучая графики падения инцидентности и смертности от туберкулёза, мы нигде не можем найти некий рубеж, который можно назвать «эффектом вакцинации». БЦЖ-вакцинация началась гораздо позже того, как произошли серьёзные изменения в количестве заболеваний и смертей, поэтому трудно себе представить какой-либо её эффект в глобальном масштабе.
Центры по контролю и профилактике заболеваний США (СDС - Centers for Disease Control and Prevention) во многом определяют «моду» в мире в отношении инфекционных болезней. В частности, на сайте CDC есть информационный бюллетень о вакцине БЦЖ. Открываем его и читаем. БЦЖ или бацилла Кальметта-Герена представляет собой вакцину против туберкулёза. Многие иностранцы были ей вакцинированы. Странно: акцент сделан на иностранцах, а не на американцах. Читаем далее: БЦЖ используется во многих странах с высокой распространённостью туберкулёза для профилактики детского туберкулёзного менингита и милиарной болезни.
Итак, CDC в своих официальных документах пишет о том, что:
а) БЦЖ можно использовать лишь в странах с высокой распространённостью туберкулёза,
б) главная цель БЦЖ – профилактика детского туберкулёзного менингита и милиарной болезни.
Запомним это и читаем дальше. БЦЖ обычно не рекомендуется использовать в США из-за низкого уровня заражения туберкулёзом, различной эффективности вакцины против туберкулёза лёгких у взрослых и потенциального влияния вакцины на реактивность туберкулиновой кожной пробы. Вакцину БЦЖ следует рассматривать только для очень избранных лиц, соответствующих определённым критериям, и после консультации со специалистом по туберкулёзу.
Немного о милиарном туберкулёзе. В недавно обновлённой монографии на эту тему (её можно найти в сети) говорится о том, что милиарный туберкулёз составляет около 1-2% всех случаев заболевания. Инцидентность туберкулёза в США в 2019 г. составила 8 900 случаев (около 30 на 100 тыс. чел.). В России, по официальным данным, предоставленным в ВОЗ, в 2019 г. аналогичный показатель составил 50, а в Великобритании – 8. По американским критериям на сегодня Россия является государством с не очень высоким риском заражения туберкулёзом.
Что касается детей. Согласно информации CDC, вакцинацию БЦЖ следует рассматривать только для детей с отрицательной кожной пробой на туберкулин, которые постоянно подвергаются воздействию и не могут быть отделены от взрослых двух категорий: тех, кто не лечатся или неэффективно лечатся от туберкулёза, либо у этих взрослых туберкулёз, вызванный штаммами, устойчивыми к изониазиду и рифампицину.
Вакцинацию БЦЖ медицинских работников следует рассматривать в индивидуальном порядке когда:
- высокий процент больных туберкулёзом инфицирован штаммами, устойчивыми к изониазиду и рифампицину;
- продолжается передача таких устойчивых к лекарственным средствам штаммов медицинским работкам, и последующее заражение вполне вероятно;
- были приняты комплексные меры по борьбе с туберкулёзом, но они не увенчались успехом.
Медицинские работники, которым планируется вакцинация БЦЖ, должны быть проинформированы о рисках и преимуществах, связанных как с вакцинацией, так и с лечением латентной туберкулёзной инфекции. Стоит отметить, что в США вакцинация БЦЖ не распространена: она проходила в отдельных штатах или даже в отдельных городах.
А что в Канаде? В 2003 г. вышла статья с красноречивым названием «Вакцинировать БЦЖ или не вакцинировать, вот в чём вопрос!». Автор констатирует: хотя вакцина БЦЖ используется с 1921 г. и была введена большему количеству людей в мире, чем любая другая вакцина, споры вокруг её использования продолжаются и даже обостряются. В настоящее время в Канаде вакцину БЦЖ регулярно вводят лишь новорожденным в общинах коренных народов. Но эта практика пересматривается из-за опасений, что риск вакцинирования может перевесить эффективность вакцины. Преимущества и недостатки БЦЖ горячо обсуждались на протяжении многих лет, и прийти к единому мнению оказалось трудно. После долгих дебатов и путаницы, а также, казалось, бесконечных обзорных статей и мета-анализов, международный консенсус всё ещё недостижим. Проще говоря, вопрос прививать или не прививать остаётся открытым.
Так что же такое БЦЖ? Это аттенуированный живой штамм Mycobacterium bovis – не человеческая форма туберкулеза. При инокуляции он вызывает лёгкую, часто симптоматическую, системную инфекцию, которая затем может обеспечить перекрёстный иммунитет к M.tuberculosis (человеческий вариант). БЦЖ изучалась в 1930-х, особенно в 1950-х гг., и эти исследования дали противоречивые результаты. Таким образом, первоначальные рекомендации различных национальных организаций противоречили друг другу, был создан прецедент для международных разногласий. В Северной Америке использование БЦЖ в настоящее время ограничено избранными группами населения высокого риска.
Работает ли эта вакцина? В середине 1990-х гг. в Европе и США были опубликованы три важных метаанализа. Вывод их авторов: БЦЖ эффективна для профилактики туберкулёза с общим защитным эффектом не менее 50%. Процент, конечно, маловат, но и с ним всё не так просто, поскольку в исследованиях наблюдался большой диапазон гетерогенности между наборами данных. Они собраны столь разными способами и у столь разных людей, что их сравнение представляется некорректным в принципе. В двух последующих исследованиях, проведённых в Малави, защитный эффект БЦЖ при лечении туберкулёза вообще не был выявлен. Мало того – больше случаев лёгочного туберкулёза наблюдалось в группе вакцинации БЦЖ. Конечно, исследования эти не равнозначны, остаётся проблема гетерогенности и вообще ухудшение в группе вакцинации статистически незначимо.
Ещё одна интересная вещь. Исследование, проведённое в Альберте, по-видимому, не подтвердило селективную защиту от милиарного заболевания, поскольку во всех 3 случаях милиарного туберкулёза, зарегистрированных в исследовании, были зафиксированы случаи введения БЦЖ. Среди невакцинированных подобных случаев не фиксируется. А ведь назначение вакцины, как мы помним – предотвращение заболевания милиарным туберкулёзом.
В защиту вакцинирования от туберкулёза могу сказать одно: и мы, и ВОЗ ожидаем появления новых вакцин. БЦЖ, наверное, сыграла свою роль (хотя существуют разные мнения по этому поводу). Но мы ожидаем лучшего.

Председатель Правления МГНОТ, профессор П.А. Воробьёв

Я, конечно, придерживаюсь более радикальной точки зрения в отношении эффективности БЦЖ. Много раз мы выясняли отношения с проводниками вакцинации в нашей стране, и они говорили: да если мы даже один случай туберкулёзного менингита предупредим – уже хорошо. Но это не так. Во-первых, мы не знаем все аллергические и иные реакции организма, как они влияют в популяции. А популяция – это сотни миллионов привитых людей. Во-вторых, нет никаких доказательств эффективности, одни разговоры. Практически нигде в мире (за исключение стран социалистического содружества) массово не прививали БЦЖ.
Насчёт смертности. Однажды мы говорили с замечательным врачом, академиком М.И. Перельманом. Он сказал: «Я могу за минуту снизить смертность от туберкулёза в Россию в сотни раз». Как? «У нас принято писать, что человек умер от туберкулёза лишь потому, что у него был диагноз «туберкулёз». А какие у него были сопутствующие заболевания – никого не волнует: туберкулёз – и всё». И это большая проблема.
Я вспоминаю 90-е гг., когда подобная статистика уже начала появляться. Нам рассказывали про страшный туберкулёз, который приходит из тюрем, что каждый зек – его носитель, он кашляет на вас в метро или в автобусе, вы заражаетесь… Какой-то дикий трэш. Я даже написал московский городской законопроект по борьбе с туберкулёзом. Общаясь с фтизиатрами, выявил среди них две популяции: одни – любители прививок, а вторые – лечат больных. Это совершенно разные популяции.
В общем, выяснилось, что вся эта статистика – враньё. На сегодняшний день в тюрьмах туберкулёза очень мало: мы в сотни раз снизили летальность от этой болезни. Я лично ездил по «туберкулёзным зонам», поэтому знаю, о чём говорю. При мне закрыли такую зону в Красноярском крае, перевели всех в Хакасию, поскольку больных не стало. Почему? Им давали препараты и контролировали ситуацию с бациллами. Люди перестали заражаться, болезнь ушла.
Ещё одна легенда – высокая резистентность бациллы к лекарствам. Полагаю, что это чушь и происки «бигфармы». Иностранцы обещали нам поставлять «прекрасные препараты». Пусть проблемы нет, но надо же зарабатывать деньги на страхе людей…
Расскажу одну историю. Было время, когда Европа поставляла в Россию препараты от туберкулёза в рамках гуманитарной помощи. Но вмешался директор крупной российской фармкомпании, производящей противотуберкулёзные препараты: если мы примем европейские лекарства, придётся прекратить производство своих, и тогда мы плотно «садимся на иглу» иностранных конкурентов. Разразился страшный международный скандал, нас обвиняли в том, что мы хотим «убить» своих туберкулёзных больных. Тогда Минздрав стал проверять: какие же препараты нам предлагают «сердобольные» иностранцы? Просроченные! Либо с коротким сроком годности 1-2 месяца, которые следует выкинуть. Но если оформить их как «гуманитарную помощь», то фирма-«благотворитель» получает хорошие преференции: и денег заработает, и российских конкурентов «утопит». И мы – А.И. Воробьёв, М.И. Перельман, я – смогли предотвратить появление подобной «гуманитарной помощи» в России.
Деньги в области туберкулёза (как, впрочем, и во всей инфекционной медицине) играют существенную роль, и забывать об этом нельзя. То, что БЦЖ почти нигде в мире не прививают, и при этом никаких эпидемий не происходит, косвенно подтверждает неэффективность и ненужность этой прививки.