Непонятная анемия или тромбоз у пациента всегда заставляют думать: а нет ли у него какого-то тяжёлого заболевания? Анемия и тромбоз могут быть «первыми ласточками» злокачественной опухоли. Подобные ситуации встречаются часто, но, несмотря на это, нет чётких представлений, почему они развиваются и что с ним делать.
Все знают: анемия у онкобольного – это очень плохой прогноз, пациент нуждается в интенсивном лечении. Но в то же время при обнаружении анемии многие онкологи говорят ему: иди к терапевту, восстанавливай гемоглобин, а после этого будем тебя лечить. Время идёт, негативное влияние анемии усиливается. Поэтому бремя диагностики и лечения анемии очень часто ложится на плечи терапевтов или врачей общей практики.
О тромбозах в этом контексте можно говорить ещё больше. Его могут лечить не специалист, устанавливающий причины тромбоза, а по отдельности неврологи, пульмонологи, кардиологи. Если говорить о клинических рекомендациях, то они основаны на неких ситуациях, которые являются догмами. Я сейчас много работаю с онкологами, пытаюсь поменять их отношение к этой проблеме, основанное на определённой статистике. На деле же всё обстоит иначе. Я буду практически по всем вопросам, связанным с диагностикой и лечением, отражать свою точку зрения, которая не является общепринятой (и, возможно, не будет ей являться), но, на мой взгляд, она позволяет помочь понять, что происходит с больными, у которых мы наблюдаем такие синдромы.
Итак, анемия у онкобольных – частое явление, она имеет сложный патогенез, поэтому не существует единого лекарственного препарата, позволяющего вылечить анемию и тромбоз при злокачественной опухоли, если мы эффективно не справляемся с основным заболеванием. Анемия ухудшает результаты лечения, влияет на прогноз, снижает качество жизни. Парадокс в том, что переливания крови, эритропоэтин вызывают тромботические осложнения. Онкологи их боятся и не назначают, а ведь это - единственный работающий механизм лечения этих больных. Тромбозы возникают не из-за лекарств, а из-за негативных процессов, развивающихся в организме онкобольного.
Существует много теоретических моделей того, почему анемия является плохим прогностическим фактором. Если клетка имеет гипоксию, то у неё снижается свободно-радикальное окисление, а основной механизм лучевого и лекарственного повреждения связан как раз со свободно-радикальным повреждением ДНК, это снижает эффективность лечения при гипоксии. Гипоксия вызывает огромное количество изменений в организме, которые способствуют метастазированию опухоли.
Что касается тромбозов. От анемии больные не умирают, а вот тромбоз становится непосредственной причиной смерти онкобольных. Он случается у больного, у которого ещё нет диагноза «рак», поэтому такие случаи не попадают в статистику по тромботическим осложнениям у онкобольных. По некоторым данным, более половины из них испытывают подобные осложнения, которые протекают бессимптомно и не диагностируются. Самое опасное время для онкобольного – послеоперационный период: считается, что в течение 30 (иногда 60) дней для него сохраняется высокая тромбогенная ситуация. Летальные исходы из-за тромботических осложнений в этот период не учитываются в статистике смертности. Не используется единый диагностический подход для прогнозирования венозной тромбоэмболии. Ещё есть существенное влияние стадий рака и гистологических типов опухоли на риски тромботических осложнений. Диагностика тромбоза по клиническим признакам является несвоевременной и малоэффективной. Как показывает практика, если операция проводится на 1-й стадии рака – риски венозных тромбоэмболических осложнений существенно снижаются, на каждой последующей стадии – увеличиваются.
Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкобольных за 2021 г. утверждают: анемия (гемоглобин <100 г/л) является фактором риска тромбоэмболических осложнений. Здесь существует парадокс. Мы боимся скрытой кровопотери у больных с анемией, поэтому очень аккуратно используем лечение антикоагулянтами, но в то же время опасаемся тромбоэмболических осложнений.
Как часто встречается анемия при онкоассоциированных тромбозах? В Италии проводилось исследование: участвовало 63 492 пациента с венозной тромбоэмболией, при исследовании у 21 652 из них (34%) была выявлена анемия, у 14 312 (23%) – злокачественные новообразования. При этом сочетание анемии, рака и тромбоза зафиксировано в 57% случаев. Все эти процессы тесно связаны между собой и развиваются параллельно.
Что касается частоты анемии. Вне зависимости от локализации опухоли и её гистологического типа, она приблизительно одинакова при любом виде рака – от 40 до 80% случаев. Говоря о частоте выявляемых тромботических осложнений нарушения гемостаза (ВТЭО) у онкобольных, впереди идут гематологические опухоли, поскольку они системные. Опухоль, локализуясь в кровеносном русле, контактирует с эндотелием, вызывая тромбозы. Я акцентирую ваше внимание на слове «выявляемых», поскольку частота скрытых или бессимптомных тромбозов гораздо выше.
Несколько слов о патогенезе анемии. Я считаю, что к ней приводят 3 параллельно развивающихся процесса: кровотечение (кровопотеря), хроническое воспаление (развивается по двум путям – нарушение продукции эритроцитов в костном мозге и нарушение обмена железа); химиотерапия и лучевая терапия, приводящие к повреждению костного мозга. Говоря о роли кровотечения в развитии анемии, отмечу: при саркоме матки частота больных с кровопотерей – 50%, частота анемий – 57%. При злокачественных опухолях яичников, соответственно – 15 и 57%. В данном случае кровотечение не является причиной развития анемии.
Почему же анемия является негативным прогностическим фактором? На эту тему написано много статей. Если у пациента есть анемия – мы констатируем: он нуждается в лечении, есть явная прогрессия опухоли. Авторы многих статей утверждают: анемия обычно сопровождается ростом стадии рака. Если мы видим анемию, то это уже, скорее всего, метастазы рака. Срок жизни больных с анемией гораздо меньше, чем у больных без неё.
Несколько слов о лечении. Онкологи боятся лечить анемию. Если спросите у онколога почему он боится эритропоэтина и переливания крови, он ответит – «тромбозы развиваются». Но лечить надо, и бремя лечения анемии ныне возлагается, в основном, на терапевтов. Мы установили два патогенеза анемии: нарушение образования эритроцитов и нарушение обмена железа. Методы лечения первого зависят от тяжести анемии, второго – от показателя ферритина сыворотки и эффективности рч-ЭПО. При дефиците железа нужно использовать препараты железа внутривенно, при высоком ферритине – эритропоэтин, который активирует кроветворение и нормализует обмен железа.
Инструкция предупреждает: во-первых, при острых тромботических состояниях эритропоэтин противопоказан, во-вторых – он может вызвать прогрессию опухоли. Но если мы видим больного с анемией, которому требуется назначение эритропоэтина, то у него уже есть метастазы, с которыми никаким инструментальным методом справиться нельзя. И если опухоль прогрессирует – речь идёт не о влиянии препарата, а о развитии рака. Эритропоэтин работает у 2/3 больных, он повышает качество жизни и уж точно не ухудшает выживаемость. Поэтому мы этот препарат любим и всегда назначаем, не боясь догматических представлений о его «вреде», о котором так любят рассуждать онкологи.
Трансфузии эритроцитарной массы при анемиях проводятся при выраженных клинических симптомах анемии, не купируемых другими способами; необходимости быстрого подъёма гемоглобина; наличии стойкой прогрессирующей анемии при невозможности её коррекции другими (лекарственными) методами.

Полная запись доклада Н.И. Стуклова:
https://www.youtube.com/watch?v=ZEnUG-xirSo