В истории человечества есть всего несколько заболеваний, которые превосходят по масштабам артериальную гипертензию (АГ). По прогнозам к 2025 г. примерно 1,5 млрд человек на нашей планете будут страдать АГ, мы уже приближаемся к этой цифре. Особую тревогу вызывает то, что за последние примерно 40-45 лет количество больных с АГ в мире как минимум удвоилось. Но при этом имеется чёткое разграничение между странами Европы и Северной Америки, где в целом удалось добиться стабилизации количества заболевших, и странами Азии, Африки и Океании, где число больных с АГ увеличилось многократно. Это можно связать с увеличением продолжительности жизни (мы хорошо знаем о взаимосвязи между возрастом и заболеваемостью АГ) и ростом численности населения.
В РФ вроде было всё достаточно стабильно до 2014 г., когда число больных АГ увеличилось почти на 5 млн человек. Здесь имеет значение геополитический фактор (приобретение новой территории) и увеличение продолжительности жизни в РФ. Существует и гендерный фактор: мужчины лечатся хуже, чем женщины. Данные исследований (2017 г.) говорят о том, что лишь каждый седьмой мужчина и каждая третья женщина достигают целевых значений артериального давления (АД).
Говоря о рекомендациях, назову три основных документа: рекомендации американских кардиологических сообществ (изданы в 2017 г.), Европейского общества кардиологов (2018 г.) и Минздрава РФ (2020 г.). Насколько мне известно, сейчас почти готовы обновлённые версии европейских и отечественных рекомендаций.
Что же мы будем называть резистентной АГ? В трёх документах приводятся отличные друг от друга формулировки. Так, согласно европейским рекомендациям, АГ считается резистентной если тройная антигипертензивная терапия не позволяет снизить офисные значения САД и ДАД до < 140 мм рт.ст. или < 90 мм рт.ст.; неадекватный контроль АД подтверждается СМАД и подтверждена приверженность пациента лечению.
В США, как вы знаете, приняты другие цифры, с которых начинается АГ – 130/80 мм рт. ст. Соответственно, согласно американским рекомендациям, если не удаётся достигнуть этих цифр на фоне приёма трёх препаратов в максимальных или максимально переносимых дозировках - пациенту «засчитывают» резистентную АГ. Можно предположить, что при таком подходе больных с этим заболеванием в США окажется существенно больше, чем в Европе и в России. Американские эксперты относят к резистентной АГ даже те случаи, когда удалось достигнуть контроля за АД, но при приёме уже четырёх и более препаратов. Особое внимание при диагностике заболевания они уделяют подтверждению приверженности лечению.
Российские рекомендации во многом схожи с европейскими: соблюдение мероприятий по изменению образа жизни; лечение с использованием ≥ 3 препаратов в оптимальных (максимально переносимых) дозах не приводит к снижению САД и ДАД до значений < 140 мм рт. ст. и/или < 90 мм рт. ст.; неадекватность контроля АД подтверждена с помощью СМАД или ДМАД; подтверждена приверженность пациента к лечению. А также – исключены причины так называемой псевдорезистентности и вторичной АГ.
Что означает псевдорезистентность? Это ситуация, когда целевые цифры АД не достигнуты вследствие причин, не связанных с эффективностью терапии. Пациент не соблюдает режим приёма препаратов, имеется синдром «белого халата», возникают технические причины при измерении АД (например, использование манжеты неправильного размера), выраженная кальцификация плечевой артерии (псевдогипертензия), неадекватно назначенная терапия.
В России не так много данных по распространённости резистентной АГ – от 5 до 16%. Многое зависит от того, используем ли мы американские целевые показатели АД или европейские. По американским стандартам – у нас от 13 до 16% таких больных, по европейским – от 5 до 10%.
Почему важно выделять эту группу и что отличает пациентов с резистентной АГ? Прежде всего – плохой прогноз, гораздо больший риск сердечно-сосудистых событий и смерти, более высокая частота побочных эффектов лекарственных препаратов и повышенная вероятность вторичной АГ. Всё это приводит к необходимости особого диагностического и лечебного подхода к пациентам с резистентной АГ.
Выявлено, что у пациентов с резистентной АГ более высокий уровень системного сосудистого сопротивления, увеличен объём плазмы крови при нормальном сердечном выбросе. Имеется относительный избыток альдостерона, сочетающийся со сниженной активностью ренина в плазме крови. Концентрация вазопрессина почти в 2 раза выше, чем у пациентов с контролируемой (нерезистентной) АГ. Недавно опубликованные статьи говорят о том, что резистентную гипертонию следует рассматривать как состояние, характеризующееся задержкой соли вследствие чрезмерной секреции альдостерона.
Больные с резистентной АГ имеют определённые различия по демографии, сопутствующим заболеваниям, частоте встречаемости симптоматической АГ. В частности, такие пациенты характеризуются более пожилым возрастом, наличием ожирения, чаще всего это пациенты негроидной расы, у них имеется избыточное потребление соли. Очевидно, что у пациентов с резистентной АГ при первичном осмотре чаще регистрируются более высокие показатели АД, имеется больший стаж заболевания и более длительная неконтролируемая АГ. У них особенно выражено поражение почек и других органов-мишеней, чаще выявляются диабет, атеросклероз. У 20-30% пациентов выявляются симптоматические АГ, поражение почечных артерий, синдром обструктивного апноэ во сне и хроническая болезнь почек.
Кроме того, следует помнить о существенном количестве как рецептурных, так и безрецептурных препаратов, способствующих повышению АД. Это часто применяемые нестероидные противовоспалительные средства, оральные контрацептивы, целый ряд цитостатиков, противоопухолевые препараты, кортикостероиды.
Как вести таких пациентов? Согласно рекомендациям, с первого шага желательно использовать стратегию комбинированной терапии, полипилюли в одной таблетке, ИАПФ или БРА + АК или диуретик. Если не помогает двойная комбинация препаратов – используется тройная: ИАПФ или БРА + АК + диуретик. Если же и это не помогает, нет «синдрома белого халата» и приверженность пациента лечению подтверждена, то речь может идти о резистентной АГ. Большинство экспертов - европейских, американских и российских – утверждают, что «препаратом N 4» в этой ситуации преимущественно должен быть спиронолактон (25-50 мг 1 р./сут.) или другой диуретик плюс альфа- либо бета-блокатор.
Мы долго пытались лечить больных с АГ монотерапией, и если одним препаратом не удавалось достигнуть эффекта, старались добиться максимально возможных рекомендованных доз. Но оказалось, что эта стратегия значительно уступает по эффективности стратегии добавления другого антигипертензивного препарата. Именно это стало предпосылкой к тому, чтобы, начиная с первых шагов лечения АГ, использовать комбинацию. Должны ли мы вовсе отказаться от монотерапи? Нет, конечно. Есть группа препаратов, которыми мы можем начинать лечение пациентов с низким сердечно-сосудистым риском, с 1-й степенью АГ и пожилые пациентов старше 80 лет. Но, как показывает практика, количество таких больных очень ограничено, подавляющее большинство имеет высокий и очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, их мы начинаем лечить уже на 2-й или 3-й степени АГ. Поэтому концепция комбинированной терапии преобладает в наших рекомендациях.
В рекомендациях мы увидим более подробное описание лечения резистентной АГ. Там, прежде всего, говорится о низких дозах спиронолактона (под низкими дозами большинство специалистов подразумевают 25-50 мг 1 р./сут.). При непереносимости этого препарата или проявлении побочных эффектов рекомендуется использование в качестве альтернативы эплеренона или амилорида (хотя сегодня в РФ амилорид практически не используется). Можно попытаться более высокие дозы тиазидных/тиазидоподобных или петлевых диуретиков. Препаратами следующей линии будут являться бета-блокаторы (бисопролол) или альфа-блокаторы (доксазозин).
Резюмируя сказанное, можно сказать, что резистентная АГ характеризуется высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и смерти, с более высокой вероятностью наличия симптоматической АГ, требует особого диагностического и лечебного подхода в зависимости от феноипа. Прежде чем усиливать терапию необходимо убедиться, что это действительно резистентная, а не псевдорезистентная АГ. Наиболее оправданной тактикой ведения таких больных является добавление антагонистов минералкортикоидных рецепторов, а на следующих этапах – альфа- или бета-блокаторов. Рутинное применение инструментальных методов лечения резистентной АГ в настоящее время не рекомендовано.

Полная запись доклада В.А. Кокорина:
https://www.youtube.com/watch?v=Ee7YhEJE2n8