Приятно и знаменательно, что это заседание МГНОТ проходит в стенах нашего «НИИ ревматологии им. В.А.Насоновой», поскольку Валентина Александровна была не только замечательным ревматологом, но и терапевтом. Системная красная волчанка – это огромное количество различных симптомов, синдромов и проблем, которые, конечно, без хорошего знания терапии вряд ли бы удалось систематизировать.
Системная красная волчанка появилась очень давно, первые свидетельства о похожем на неё заболевании появились ещё в XIV в. В наши дни я часто сталкиваюсь с ситуацией, когда пациенты, особенно молодые девушки, услышав «красная волчанка», пугаются одного лишь этого названия. Быть может, название заболевания выбрано не самое удачное. Но так уж исторически сложилось, ничего не поделаешь: этот термин используют во всём мире.
С 1305 г. в трудах итальянских и английских лекарей стали появляться упоминания о «волчьей болезни» - злокачественном заболевании, «с язвами, быстро разъедающими тело, как голодный волк». Откуда такое сравнение? Территория Европы в то время была покрыта густыми лесами, в которых обитали стаи волков. Они нападали на людей, после их укусов на теле пострадавших образовывались долго незаживающие язвы, которые затем превращались в рубцы. Наверное, поэтому болезнь и назвали «волчанкой».
Несколько столетий волчанка относилась исключительно к кожным заболеваниям, ни о какой системности речь вообще не шла. Заболевшие считались «неприкасаемыми», как больные туберкулёзом или проказой. Лишь в конце XIX – начале XX вв. произошло выделение системной красной волчанки в отдельную нозологию. В 1872 г. австрийский дерматолог М. Капоши публикует статью, в которой описывает сочетание кожных проявлений с поражением других органов, сопровождающееся тяжёлым течением и быстрым летальным исходом. Затем В. Ослер, Е. Либман и Б. Сакс последовательно, в течение нескольких десятков лет, проводят исследования и приходят к выводу: системная красная волчанка входит в группу «коллагеновых болезней». Мы вполне можем использовать этот термин и сейчас.
Ну а теперь – перейдём к работе и исследованиям В.А. Насоновой. Я пришёл в 1975 г. в ординатуру Института ревматизма, располагавшегося тогда на Петровке, д. 25. Был там небольшой, дружный коллектив под руководством Валентины Александровны. И через несколько месяцев она мне сказала: будешь заниматься волчанкой, иди к М.М. Ивановой, которая впоследствии стала моим учителем.
По словам В.А. Насоновой, «из 19 больных волчанкой, поступивших в 1958 г. в отделение пограничных форм Института ревматизма, через год в живых осталась только одна». Ситуация с этим заболеванием была крайне сложная, в Институт ревматизма стояли огромные очереди очень тяжёлых больных со всех уголков СССР. В столь сложной ситуации и началась работа Валентины Александровны. Она набирала материал, который впоследствии вошёл в её книгу «Системная красная волчанка», изданную в 1972 г. (пятью годами раньше В.А. Насонова защитила докторскую диссертацию по этой теме). Она работала самоотверженно и целеустремлённо. Никогда не говорила «я не знаю», но всегда – «давайте подумаем», «давайте почитаем», «давайте спросим» у того, кто мог проконсультировать по тому или иному вопросу. Все ответы в итоге суммировались, так создавалась школа.
В.А. Насонова очень любила каждую неделю заходить в нашу ординаторскую и «разбирать» пациентов. Зачастую это были пациенты с системной красной волчанкой. Валентина Александровна не просто рассказывала, но могла обратиться к любому ординатору и спросить: «Что ты об этом думаешь?». Она заставляла нас думать, читать литературу в библиотеке. В.А. Насонова очень трепетно относилась к каждому из нас и очень тщательно нас выбирала. Буквально ручной отбор каждого ординатора, не говоря уж об аспирантах. Она никогда никого не ругала, не унижала, но умела так задавать вопросы, что после ответа сразу понимала чего ты стоишь. Это выдающееся качество Валентины Александровны как педагога и основателя школы.
Для того чтобы начать работать с пациентом, ему нужно поставить диагноз. В.А. Насонова определила первые и пока единственные отечественные диагностические критерии системной красной волчанки в 1972 г. Большие диагностические критерии: «бабочка», волчаночные артрит и нефрит, АНФ в высоком титре, характерная морфологическая картина поражения почек. Если мы возьмём малые диагностические критерии, то при совмещении с большими критериями их можно называть не диагностическими, а классификационными. Современные классификационные критерии системной красной волчанки (2019 г.) почти полностью (за исключением некоторых нюансов) повторяют критерии, предложенные В.А. Насоновой.
После разработки критериев диагноза системной красной волчанки Валентина Александровна создаёт в 1972 г. оригинальную систему оценки активности этого заболевания. Она почти полностью соответствует современной системе оценки, принятой в 2002 г. (Gladman D, SLEDAI).
Для того чтобы можно было лучше понимать характер заболевания, нужно было развивать иммунологию, иммунологическую основу системной красной волчанки. И здесь безмерно помогли верные соратники и сподвижники Валентины Александровны. Анатолий Илларионович Сперанский – основоположник отечественной иммунодиагностики, удивительный человек и специалист. В крохотной лаборатории Института ревматизма, буквально «на коленке», на сконструированном по его проектам оборудовании он изучал гуморальные и клеточные механизмы патогенеза аутоиммунных и иммуновоспалительных реакций, впервые в стране разработал и внедрил в клиническую практику непрямую реакцию иммунофлюоресценции, латекс-агглютинацию, иммуноферментный анализ и другие методы определения аутоантител при ревматических заболеваниях. И, конечно, Александр Михайлович Поверенный, руководивший уникальными исследованиями антител к ДНК. Он приходил к нам, забирал всю плазму, выделял антитела к ДНК и работал с ними. Уникальный был человек. Все мы в той или иной степени ученики Валентины Александровны – и те, кто занимался волчанкой, и те, кто затем переключился на что-то другое. Но невозможно забыть о волчанке, если хоть какое-то время ей занимался.
В.А. Насонова была чрезвычайно популярна не только в нашей стране: её друзьями были ведущие «гуру» ревматологии всего мира. Они приезжали в наш маленький Институт, и Валентина Александровна делала с ними обход. Нас, молодых специалистов, она брала с собой на европейские конгрессы, чтобы мы могли там послушать, посмотреть. Собирала нас с утра в своём номере в отеле, доставала программу конгресса и распределяла: кто куда пойдёт, кто кого будет слушать. А вечером мы вновь приходили к ней в номер и отчитывались об увиденном и услышанном.
Чрезвычайно популярна была Валентина Александровна в регионах и республиках СССР. Она много ездила по стране, находила энтузиастов, помогала им защищать кандидатские и докторские диссертации, постоянно опекала. Со временем её подопечные становились ведущими региональными и республиканскими ревматологами. Среди учеников могу назвать д.м.н., профессора, заслуженного врача Дагестана З.С. Алекберову, к.м.н. О.М. Фоломееву и д.м.н., профессора, моего учителя М.М. Иванову.
З.С. Садуллаева инициировала многие направления в ревматологии, в чём ей очень помогала В.А. Насонова: эндокринологические нарушения, изучение антифосфолипидного синдрома и полового диморфизма, беременности и кардиоваскулярных проблем при системной красной волчанке. З.С. Садуллаева была вдохновителем и координатором всех этих исследований.
О.М. Фоломеева – удивительный человек, потрясающий клиницист, которая очень многое сделала для молодых ординаторов и аспирантов в Институте ревматизма. В 1976 г. она защитила кандидатскую диссертацию по подростковой системной красной волчанке. Сделанные ей тогда выводы не теряют актуальности и по сей день. Напомню, что тяжелее всего системная красная волчанка переносится именно подростками.
Мой учитель М.М. Иванова – настоящий подвижник изучения системной красной волчанки. Мне казалось, что она засыпала и просыпалась с одной лишь мыслью: как помочь тому или иному пациенту, как правильно поставить диагноз. Она этим жила. Маргарита Ивановна проделала колоссальную работу по терапии системной красной волчанки, особенно по волчаночному нефриту. Позднее М.М. Иванова от этого заболевания отошла, стала заниматься ранним ревматоидным артритом.
Расскажу и об «эре героической медицины» (это выражение Е.Л. Насонова) в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой. В 1960-70-е гг., когда была высочайшая смертность от системной красной волчанки, врачи, боровшиеся с этим заболеванием, были настоящими героями. Очень трудно выдержать столь напряжённый ритм работы и сдерживать эмоции, когда у тебя столько смертей пациентов. Но уже тогда, благодаря усилиям В.А. Насоновой, М.М. Ивановой и их сподвижников, удалось провести замечательное исследование, доказавшее необходимость длительного применения подавляющих доз глюкокортикоидов при системной красной волчанке с постепенным переходом на поддерживающие дозы. Сразу же мы получили колоссальный прогресс в вопросе выживаемости пациентов. Затем, опять же по инициативе В.А. Насоновой, появляются иммунодепрессанты, цитостатики, проводится первое в СССР двойное слепое, контролируемое международное исследование трёх цитостатиков по сравнению с плацебо при волчаночном нефрите. С тех пор цитостатики начали активно применяться при лечении различных форм волчанки. Валентина Александровна всегда была открыта для всего нового, поощряла эксперименты. Делайте, говорила она, получится – хорошо, не получится – я прикрою.
С благословения В.А. Насоновой был выполнен ряд работ по применению анти-В-клеточной терапии (в частности, с использованием ритуксимаба) к больным системной красной волчанкой. И хотя в рекомендациях ритуксимаб не оформлен как показание при системной красной волчанке, но эффективность препарат показал, и мы его применяем.
Говоря о системной красной волчанке, трудно не сказать хотя бы несколько слов об антифосфолипидном синдроме. Да, это самостоятельная нозологическая единица, но его сочетание с системной красной волчанкой приносит врачам массу трудностей, как в диагностике, так и в терапии. Разработкой этого очень интересного и нужного направления - опять же с благословения и при непосредственном участии В.А. Насоновой – занимались Е.Л. Насонов, как клинический иммунолог, и З.С. Алекберова. Позднее их «знамя» подхватила профессор, д.м.н. Т.М. Решетняк, и до сих пор она является признанным национальным экспертом по проблемам антифосфолипидного синдрома. Конечно, системная красная волчанка – это и органные поражения, её сочетания с какой-то коморбидностью. Например, д.м.н. Т.А. Лисицина разработала очень интересную систему диагностики, терапии, мониторинга пациентов с поражением центральной нервной системы. Особенно с наличием каких-либо психических отклонений, депрессивных либо тревожных расстройств. Н.М. Кошелева – ученица В.А. Насоновой, хотя и работала с ней не так долго. Она была увлечена системной красной волчанкой и беременностью – труднейшая психологическая и медицинская проблема.
Системная красная волчанка – болезнь молодых: примерно 10 молодых женщин на 1 не очень молодого мужчину. Тем не менее, течение заболевания у мужчин представляет определённые проблемы: у них хуже прогноз, они чаще умирают. Изучение особенностей системной красной волчанки у мужчин тоже благословила В.А. Насонова. Над этим работал М.Ю. Фоломеев – выдающийся человек. Он единственный на тот момент в мире собрал когорту пациентов-мужчин, страдающих системной красной волчанкой – 120 человек. Сотрудничал с ведущими медицинскими центрами как у нас, так и за рубежом, его знали во многих странах.
Системная красная волчанка влияет и на этническую гетерогенность. Возможно, многие слышали, что тяжелее всего она протекает у негров и пуэрториканцев, а чаще всего встречается у эскимосов. Наши учёные совместно с коллегами из Казахстана и Киргизии решили провести большое когортное исследование на эту тему, используя единый стандартный механизм сбора информации по пациентам. Эта была очень интересная работа, продемонстрировавшая большую разницу по течению, исходам, терапии, качеству жизни пациентов-азиатов и славян.
Под руководством В.А. Насоновой и М.М. Ивановой была проведена замечательная работа Е.Л. Лучихиной по анализу исходов волчанки. Это произошло в 1998 г. и с тех пор ни одной работы на эту тему не публиковалось. А жаль: ведь исходы – ключ к лечению болезни и тому, как её нужно наблюдать.
Продолжают исследования В.А. Насоновой и современные работы, посвящённые изучению необратимых повреждений органов при системной красной волчанке. Выводы, содержащиеся в этих работах, изучаются и включаются в клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России.
Надо сказать, что коморбид при течении системной красной волчанки иногда бывает тяжелее и сложнее, чем само это заболевание. Была создана специальная группа под руководством Е.Л. Насонова и Т.В. Попковой для изучения данной проблемы. Её работа успешно продолжается и по сей день.
Я уже говорил о том, какое внимание уделяла В.А. Насонова нашим регионам, сколько она сделала для поддержки и становления молодых специалистов-ревматологов. Приведу лишь два примера интересных региональных когортных исследований. В Хабаровском крае – профессор Э.Н. Отиева, «Современное течение и лечение системной красной волчанки (по материалам Хабаровского края)», 2002 г. В Воронеже – Т.М. Черных, «Клинико-эпидемиологические особенности ревматических заболеваний: закономерности эволюции и прогноз на модели Воронежского региона», 2001 г. Результаты когортных исследований более весомы, чем клинических исследований, поскольку это – реальная клиническая практика.
Мощные ревматологические школы сложились в Санкт-Петербурге, Ярославле. В «северной столице» - д.м.н., профессор, академик РАМН и РАН В.И. Мазуров, А.М. Лила. Талантливая молодёжь – Я.А. Лейнеман, В.А. Лила (автор великолепной работы по неполной волчанке).
В XXI в. изменились цели терапии пациентов с системной красной волчанкой. В 1970-е гг., когда я начинал ординатором, цель для пациента была одна – выжить. А сегодня речь идёт уже о достижении ремиссии, минимальной активности заболевания, предотвращении обострений, предупреждении развития необратимых изменений органов, улучшении качества жизни. Наша мечта – персонифицированная терапия. Мы часто произносим эти слова, к месту и не к месту. При волчанке существуют определённые фенотипы, обусловленные генетическими особенностями. Использование транскриптомного анализа позволяет проводить таргетную терапию. Очень интересны и перспективны при лечении системной красной волчанки клеточные технологии и Т-клеточная терапия (CAR-Т).
Не только мы помним В.А. Насонову. Помнят её и в других странах, в бывших советских республиках, ныне ставших самостоятельными государствами. В Туле есть улица Академика В.А. Насоновой, в созвездии Девы её имя носит звезда. А мы - те, кого она учила и пестовала - всегда будем хранить память о Валентине Александровне. Пока мы живы, пока мы дышим – будем рассказывать о ней нашим молодым сотрудникам и коллегам.

Прения

Член Правления МГНОТ, член-корреспондент РАН, д.м.н., В.Б. Симоненко:

Валентина Александровна дорога и нам, военным врачам, потому, что 20 лет она была консультантом госпиталя им П.В. Мандрыка: приезжала, консультировала, всегда помогала. И когда сама заболела – приехала в наш госпиталь. Мы её лечили и вылечили от тяжёлого, смертельного заболевания, она прожила ещё 12 лет.
В.А. Насонова была увлекающимся учёным. Не припомню случая, когда бы она сказала «нам это не нужно, мы уже всё знаем» - она всегда стремилась к новому. Девизом жизни Валентины Александровны были замечательные слова: «Спешите делать добро». И она всегда делала добро.

Член Правления МГНОТ, профессор В.Н.Ардашев:

Продолжу военную тему. Благодаря Валентине Александровне, ревматологические отделения появились практически во всех военных госпиталях, работавшие в них специалисты были очень востребованы. Так, например, один из руководителей кардиоревматологического направления Главного военного клинического госпиталя им. Н.И. Бурденко, д.м.н., профессор В.П. Тюрин стал главным терапевтом Департамента здравоохранения Москвы. Это люди высокого интеллекта, прекрасно подготовленные. Генная инженерия, современные методы микроскопических и иммунологических исследований – всё это делается для того, чтобы пациенты с тяжёлой патологией, которой является системная красная волчанка, могли продолжать жить и трудиться.

Член Правления МГНОТ, профессор Л.П.Ананьева:

Мне, как и С.К. Соловьёву, выпало счастье работать рядом с Валентиной Александровной. Она была любима всеми. После её смерти прошло уже больше 10 лет, и за это время она превратилась в легенду, причём не только в области ревматологии, но и медицины в целом. В.А. Насонова создала коллектив, имеющий высокий творческий потенциал, который удалось сохранить до сегодняшнего дня. Став директором института, Валентина Александровна уделяла большое внимание кадрам, это были молодые доктора, которые впоследствии стали руководителями ревматологического направления в своих регионах и республиках. Существует ревматологическая школа. Но лично для меня было значимо то, что, когда мы учились, именно Валентина Александровна создавала атмосферу творчества, самоотверженности, любви к пациенту. Руководителям института, пришедшим после неё, удаётся сохранить эту атмосферу. Когда я поступала в ординатуру, Академия давала по 1-2 аспиранта в год, а сейчас приходит по 10-15 ординаторов, большое количество аспирантов.
Стремление идти в ногу со временем было присуще Валентине Александровне, и она сумела привить это стремление в души и умы своих учеников. А сегодня мы передаём его уже своим ученикам. Убеждена, что и по сей день НИИ ревматологии успешно работает во многом благодаря нашей дорогой и любимой Валентине Александровне.

Председатель правления МГНОТ, профессор П.А. Воробьёв:

Я слушал выступления Валентины Александровны ещё в студенческие годы на гематологических декадниках, затем взаимодействовал с её институтом, его сотрудниками и лично с ней, работая в 7-й больнице. Меня удивляет атмосфера, царящая в институте ревматологии. Я хорошо знаю Институт гематологии (Гемцентр), там нет ничего подобного. Вы знаете, например, что имя его директора, моего отца, Гемцентру так и не присвоено, нет даже памятной доски. Ученик отца В.Г. Савченко, пришедший ему на смену, умер, и на похоронах его никто даже не сказал, что он учился у моего отца. Можно как угодно к этому относиться, но вот сейчас, здесь, когда после ухода В.А. Насоновой прошло больше 10 лет, все её вспоминают и продолжают жить друг с другом в мире и добре. Это несвойственно нашим институтам. Столь уникальную атмосферу могла создать только Валентина Александровна, и лишь за это ей нужно поставить памятник и благодарить.
В прозвучавшем докладе С.К. Соловьёва мне запомнилась фраза Е.Л. Насонова об «эре героической медицины». Это действительно была героическая пора, как в ревматологии, так и в гематологи, когда острый лейкоз не лечился вообще, а выживаемость пациентов была нулевой. Но вдруг в середине 1970-х гг. появились первые ремиссии, 50% выздоровлений, и сегодня лейкоз уже не приговор. Это было сделано на старых, ещё не таргетных препаратах, благодаря их различным комбинациям, тщательному подходу к каждому больному, соблюдению всех рекомендаций. Но, к сожалению, это было лишь в центре, а в регионах ничего не получалось. Сегодня ситуация во многом изменилась, но героическую эпоху медицины 1970-1990-х гг. нельзя забывать, поскольку она стояла «на плечах» конкретных людей. Больных спасали не только технологии, но и героический труд Врачей - Врачей с большой буквы. Поэтому я хотел бы поблагодарить Валентину Александровну за то, что мне довелось быть с ней знакомым, дружить.
Такие люди как В.А. Насонова, З.С. Баркаган, отец – небольшая группа врачей, я бы сказал, «высшего пилотажа». На Западе ничего подобного вы не найдёте. Там в принципе нет врачей, которые взяли бы на себя ответственность за «сомнительные» методы лечения. И быть не может. А мы тут «развлекались» как хотели. И побеждали! Мы во многом были первыми. Баркаган предложил, а мы сделали впервые плазмаферез при антифосфолипидном синдроме и невынашиваемости беременности. Людмила Зямовна Прудникова делала диссертацию в Институе Ревматологии, а я – плазмаферез. И первая статья в мире по этой теме вышла у нас совместно с Е.Л.Насоновым. Эффективность технологии – 100% эффекта. И когда говорят «читайте западные рекомендации» - читать их надо через строчку. В докладе С.К. Соловьёва приводилось сравнение результатов работы В.А. Насоновой 1972 г. и международных рекомендаций года 2019-го. Они ведь почти идентичны, спустя несколько десятилетий. Только плазмаферез куда-то исчез, забыли. А зря.
Почему я так резко об этом говорю? Недавно мы с вами пережили ковид. Мы всё время говорили: ковид – это фактически тяжёлая волчанка: тромбоваскулит, ДВС-синдром, лечение антикоагулянтами, а при необходимости – большими дозами гормонов. У меня за плечами 8 тыс. больных и знаете, сколько умерло? 0,3%! При этом 20% были на кислороде и 20% - на гормонах. И все мои больные лечились дома, я никого не госпитализировал. Покажите мне похожий результат.
Я написал о необходимости лечения ковида антикоагулянтами 25 января 2020 г., поскольку знал, как лечили грипп H1N1, от которого смертность в стационаре достигала 80%. Думаете в наши методические рекомендации включили антикоагулянты? Нет, конечно. В апреле главный пульмонолог армии профессор А.А.Зайцев показал, что тяжелейших больных можно выводить пульс-терапией. Это включили в методические рекомендации? Нет. Ждали, когда это появится в англоязычных работах. Вот когда через несколько месяцев появилось – тогда включили. И сейчас все лечат ковид антикоагулянтами и преднизолоном: это очевидно.
В 2021 г. мы написали рекомендации о постковидном синдроме, как о тромбоваскулите, поражающим в первую очередь нервную систему. Тогда я приезжал к Е.Л. Насонову, получил от него данные, но разговор сводился к тому, что ковид не особо влияет на ревматические заболевания. Однако сейчас мы видим всплеск ревматических заболеваний у больных, перенесших ковид. И с уверенностью можем сказать, что это аутоиммунное, а не вирусопосредованное заболевание.
Мы видим, что больные, хорошо и правильно лечившиеся антикоагулянтами, не так часто болеют постковидным синдромом. А лечим мы его тоже антикоагулянтами. Есть просто удивительные случаи. Женщина 37 лет, через месяц после начала ковида не может встать или сесть, падает. 50 очагов на МРТ, снежные комья. Сразу стали делать ей плазмаферез – и она выздоровела. Кто бы кроме нас стал делать плазмаферез? Да никто. А мы сделали и получили просто потрясающий результат. Есть и другие подобные случаи, например – поперечного миелита.
Я бы сказал, что волчанка как единая нозология на глазах исчезает, а появляются разные болезни, которые генетически детерминированы. Может быть, с общим патогенезом, но уже с разным лечением. Волчанка же тоже лечится антикоагулянтами. Прямыми оральными антикоагулянтами, которые пришли на смену низкомолекулярным – это вообще другой уровень.
Спасибо всем за выступления, особенно – С.К. Соловьёву за прекрасный, очень по-человечески проникновенный доклад. Я надеюсь, что В.А. Насонова останется с нами надолго.