Хочу представить вашему вниманию клинические рекомендации, утверждённые Минздравом РФ – нормативный документ, который может быть обсуждаем, но уже принят к исполнению. Нужно сказать, что работа с нормативными документами Министерства здравоохранения – работа непростая, требующая серьёзного труда многих специалистов, в том числе – экспертов Минздрава, к мнению которых мы относимся с большим уважением. Их мнение всегда решающее. С какими-то положениями мы можем не соглашаться, но это утверждённый медицинский документ, и он должен быть принят к исполнению. Это я говорю, как бывший главный терапевт Департамента здравоохранения Москвы.
Итак, утверждённые Минздравом РФ клинические рекомендации «Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых». Эксперты – члены Российского научного медицинского общества терапевтов и научного общества гастроэнтерологов России. Помимо них в разработке рекомендаций участвовали многие врачи, профессора, академики – около 60 человек. Пересмотр рекомендаций должен быть не позднее 2024 г., поэтому у нас остаётся совсем немного времени для работы по ним.
Термины и определения. «Неалкогольная (метаболически ассоциированная) жировая болезнь печени – хроническое заболевание, ассоциирующееся с инсулинорезистентностью и характеризующееся избыточным накоплением жира в печени у лиц, не употребляющих в чрезмерном количестве алкоголь». Что значит «чрезмерное количество алкоголя»? Непонятно… Тем не менее, сформулировано именно так.
«Метаболический синдром – ассоциированный с инсулинорезистентностью комплекс взаимосвязанных нарушений углеводного, липидного, жирового обмена, а также механизмов регуляции артериального давления и функции эндотелия». Такова формулировка министерского документа.
«Инсулинорезистентность – уменьшение количества и/или уменьшение чувствительности рецепторов к инсулину». Как видите, взят только инсулин.
Говоря о распространении НАЖБП в России, мы руководствуемся данными большого исследования, проведённого в 2015 г. под руководством академика В.Т. Ивашкина, ныне главного гастроэнтеролога Минздрава. Там было показано, что распространённость НАЖБП в России составляет 37%. Недавно я выступал оппонентом на одной диссертации по этой теме, в ней показано 38%. Видимо, эти цифры характерны для нашей популяции. Лично я глубоко убеждён, что число больше.
Определение НАЖБП – «хроническое заболевание печени метаболического генеза у лиц с отсутствием экзогенных факторов токсического поражения печени (например, этанол)». Что подразумевается под термином «метаболический генез» - это можно обсуждать, но возникают вопросы об этаноле. Во-первых, куда девался эндогенный этанол, которого, как известно, в нашем организме примерно 5-7 гр. ежедневно? А, во-вторых, экзогенный этанол – сколько его нужно? Мы сейчас пишем новые рекомендации и хотим объединить НАЖБП и алкогольную жировую болезнь печени, чтобы можно было в этом разобраться. Читаем определение далее: НАЖБП – заболевание, «обусловленное накоплением липидов в составляющих печёночную дольку клеточных элементах, морфологически подтверждаемое стеатозом, стеатогепатиитом, фиброзом, циррозом или аденокрациномой». Здесь перечислены этапы НАЖБП.
«Диагноз НАЖБП верифицируется при накоплении липидов в виде триглицеридов (ТГ) в количестве более 5-10% массы гепатоцитов или при наличии более 5% печёночных клеток, содержащих депозиты липидов». Значит это либо пункционная биопсия, либо инструментальные методы исследования. Кто пойдёт на пункционную биопсию печени: это редкая процедура, надо получить согласие врача, больного и вышестоящих инстанций. Значит – инструментальные методы.
«Согласно представлениям последних лет, НАЖБП включает два различных патологических состояния с различными прогнозами: стеатоз и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ)». Это – международные стандарты. «Стеатоз, вероятно, может являться начальной стадией с последующим развитием НАСГ».
Теперь – спорный вопрос. Мои коллеги говорят: давайте будем ставить диагноз «метаболически ассоциированная жировая болезнь печени». Давайте… А вам за него заплатят? Нет. За НАЖБП страховая компания деньги перечислит, а «метаболическая» – нет такой нозологической формы. И я объясняю своим коллегам, что это понятие дедуктивное. Мы должны выделить фенотип и понять причину развития, поскольку метаболически ассоциированная жировая болезнь печени – это всегда фенотипы. Мы выделяем их у тучных людей, у худых и у больных с сахарным диабетом 2 типа. Это три основных фенотипа. А сейчас выделяют ещё больше, так как метаболически ассоциированная жировая болезнь печени не тестирует себя каким-то общим соматическим состоянием, в том числе артериальной гипертонией, системным атеросклерозом, подагрой, сахарным диабетом, нарушением мозгового кровообращения и т.д. Был предложен консенсус - я с ним целиком согласен - с концепцией (не диагнозом!), позволяющей нам принять решение о клинической форме НАЖБП, об объёме и качестве помощи, которые мы должны оказать.
Ещё один момент, то, что вошло в наши клинические рекомендации – циркадная дизритмия. Многоцентровые популяционные исследования показали: любая НАЖБП сочетается с циркадной дизритмией. Она проявляет себя диссомнией, депрессией, когнитивной дисфункцией. И лишь затем начинаются проявления метаболического «циркадного синдрома».
Критерии диагностики НАЖБП: один фенотип - избыточная масса тела, второй – нормальная или пониженная масса, третий – сахарный диабет второго типа. Это – три фенотипа. Сейчас мы разбираемся в этой системе, и я поставил перед коллегами вопрос: а давайте посмотрим, почему у худых больных развивается НАЖБП? У них нет ни сахарного диабета, ни диссомнии – так в чём причина? Может, они не полнеют из-за онкологии? Или причина в дисбиозе?
Эксперты, составители разбираемых нами клинических рекомендаций, выражают полное согласие с представляемой авторами «Консенсуса» концепцией НАЖБП, но, тем не менее, рекомендуют в повседневной практической деятельности использовать утверждённые ВОЗ соответствующие коды нозологических форм, указанные как в ныне действующей МКБ-10, так и во вступающей в силу через некоторое время МКБ-11.
Теперь – кодирование по МКБ-10. К76.0 – жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках, им рекомендуется пользоваться при диагностированной НАЖБП. При доказанном НАСГ или циррозе рекомендуется пользоваться кодом К74.6. МКБ-11 у нас пока нет, хотя она очень подробна и полностью нас устраивает.
Об этиологии и патогенезе НАЖБП я уже говорил. Экзогенные факторы мы, как правило, исключаем, поскольку тогда это токсическое поражение. Эндогенные факторы – несбалансированное питание с пере- или недоеданием, низкая физическая активность, синдром избыточного бактериального роста с гиперэндотоксинемией, обуславливающий повышенную проницаемость кишечного слизисто-тканевого барьера, нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот и т.д.
Факторами риска развития НАЖБП являются ожирение, диета с высоким содержанием фруктозы, дисбиоз кишечника, инсулинорезистентность, липолиз жировой ткани, генетические факторы. Предполагается, что одну из ключевых ролей в переходе стеатоза в стеатогепатит играют изменения кишечного микробиома и хроническое воспаление в жировой ткани. Постоянная перегрузка защитного барьера печени (клеток Купффера, клеток ИТО, pit-клеток) стимулирует коллагенообразование и прогрессирование фиброза в печени, делая процесс необратимым. Стадии течения НАЖБП – стеатоз, стеатогепатит, фиброз, цирроз, декомпенсированный цирроз. Это всё нам покажет морфолог, если мы провели пункционную биопсию печени.
Коморбидность при НАЖБП обусловлена множественными метаболическими нарушениями. Особо отмечу: нет дисбиоза – нет жировой болезни печени. И наоборот: есть дисбиоз – есть жировая болезнь. Сопровождается она и опухолями различной локализации: опухоль кишки, печени, молочных желёз.
НАЖБП играет важнейшую роль в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний с возможным развитием летальных осложнений. И сегодня я, работая в специализированном кардиологическом учреждении, пытаюсь убедить своих коллег: прежде чем лечить артериальную гипертонию, давайте воздействуем на микробиоту и жировую болезнь печени. Именно там мы должны начинать лечение. И когда мы восстановим функцию гепатоцита, то добьёмся более эффективного назначения соответствующих системных препаратов.

Полная запись доклада Л.Б. Лазебника:
https://www.youtube.com/watch?v=EVbEGdLUIM4