Мы сегодня поговорим об очень интересной специальности – кардиоонкологии – и о том, что случилось в этой области за последние 8 лет.
Почему именно кардиоонкология? Потому, что на сегодняшний день мы достаточно хорошо научились лечить онкологических пациентов. Объём современной терапии – таргетные препараты, иммунотерапия, кардиотерапия – позволяет существенно улучшить выживаемость таких пациентов и их отдалённый прогноз. Но при этом пациенты стали чаще умирать от сердечно-сосудистых событий, которые происходят как в момент активной терапии, так и в отдалённом периоде. Это может быть связано как с непосредственным прямым кардиоваскулотоксическим воздействием противоопухолевых препаратов, так и с усугублением исходной сердечно-сосудистой патологии.
За последние годы существенно увеличилось количество публикаций по теме кардиоонкологии. Конечно, исследования проводились и раньше, первые работы появились ещё в начале 1970-х гг. Они были связаны с началом активного использования антрациклиновых антибиотиков – достаточно мощной кардиотоксической группы препаратов. Первые отечественные работы по теме датированы примерно 1994-1996 гг., авторами были наши коллеги из Сеченовского университета.
Таким образом, накопив определённое количество знаний в области кардиотоксичности и противоопухолевой терапии, в 2016 г. кардиоонкология стала самостоятельным научным клиническим направлением. Конечно же, большое количество проявлений отмечалось с точки зрения кардиоваскулотоксичности, но основной акцент тогда делался именно на дисфункцию миокарда и на сердечную недостаточность.
В то время одним из первых определений кардиотоксичности стало «нарушение систолической функции миокарда ЛЖ». С точки зрения лабораторной диагностики кардиотоксичности предлагалось использовать различные варианты измерения тропонинов, отражая, таким образом, как повреждения кардиомиоцитов, так и их дисфункцию. Но при этом всегда надо помнить, что у онкологических пациентов повышение этих маркёров может быть обусловлено не только кардиоваскулотоксичностью, но и другими состояниями, что может существенно затруднять их исходную интерпретацию и интерпретацию в динамике.
«Золотой стандарт» инструментальной диагностики кардиотоксичности, рекомендованный на сегодняшний день – speckle-tracking Эхо-КГ, позволяющий оценивать глобальную продольную деформацию левого желудочка, параметр, отражающий именно функцию кардиомиоцитов. Сегодня доказано, что она изменяется существенно раньше, чем фракция выброса.
Начиная с 2016 г., пройдя через большое количество согласительных документов американского и европейского кардиообществ и через наш отечественный консенсус, мы пришли в 2022 г. к первым клиническим европейским рекомендациям по кардиоонкологии, которые во многом гораздо шире определили стратегии мониторинга этих пациентов. Была принята новая классификация сердечно-сосудистой токсичности.

1. Дисфункция сердца, связанная с противоопухолевой терапией:
- симптомная СН (очень тяжёлая, тяжёлая, умеренная, лёгкая),
- асимптомная систолическая дисфункция (тяжёлая, умеренная, лёгкая).
2. Миокардиты, ассоциированные с ингибиторами иммунных контрольных точек
3. Васкулотоксичность:
- симптомная (ОКС/ХКС, ТИА/ОНМК, синдром Рейно, тромбозы),
- асимптомная (мультифокальный атеросклероз, патологическая вазореактивность).
4. Артериальная гипертензия
5. Аритмии

Это на сегодняшний день очень условная классификация, выжимка из рекомендаций, поскольку истинные определения достаточно объемные, и они чётко прописаны в рекомендациях. Сегодня мы уже подразделяем дисфункцию сердца, связанную с противоопухолевой терапией, которая может проявляться как сердечной недостаточностью, так и асимптомной систолической дисфункцией. Особое внимание уделяется миокардитам, очень часто ассоциированным с ингибиторами иммунных контрольных точек. Васкулотоксичность, выделенная в отдельную группу, включает в себя значительное количество клинических проявлений.
Сегодня существенно расширился объём препаратов, которые могут вызывать практически все изменения сердечно-сосудистой системы. Поэтому ныне очень важна доказательная стратегия ведения кардиоонкологических пациентов. Мы наблюдаем их пожизненно, начиная с исходной оценки кардиоонкологического риска, во время активной терапии и в дальнейшем, после успешного завершения противоопухолевой терапии. Согласно европейским рекомендациям, адаптированным под европейские стандарты здравоохранения, кардиолог или кардиоонколог вступают в эту стратегию не сразу. Предполагается, что исходно лечащий доктор-онколог или химиотерапевт обязан стратифицировать исходный кардиоонкологический риск и уже по показаниям отправлять к специалисту. У нас в России вся эта первичная составляющая ложится на плечи кардиологов и терапевтов, поэтому, конечно, об этих рекомендациях необходимо знать.
Что касается первичной стратификации исходного кардиоонкологического риска перед запланированной ПХТ, то на сегодняшний день подготовлены специальные чек-листы, которые достаточно подробно оценивают пациента с точки зрения клинико-анамнестических данных, непосредственных сердечно-сосудистых факторов риска, исходного уровня доказанных биомаркёров и прочих параметров сердца. Подобные чек-листы разработаны для нескольких групп препаратов: антрациклиновые антибиотики, HER2-таргетные препараты, ингибиторы VEGF, BCR-ABL ингибиторы тирозин киназ 2 и 3-го поколения, ингибиторы протеасом и иммуномодуляторы, комбинация RAF и MEK ингибиторов. Они достаточно детально прописаны, для каждой группы разработаны рекомендации.
Что же даёт нам исходный кардиоонкологический риск, почему это для нас принципиально важно? Потому, что он является расчётным 10-летним риском развития сердечно-сосудистых событий у каждого конкретного пациента и при каждом конкретном варианте противоопухолевой терапии. В зависимости от исходного риска мы, в первую очередь, определяем - можно или нельзя начинать тот или иной курс химиотерапии, нужно или не нужно назначать кардиопротективную терапию, разрабатываем план мониторинга этого пациента с частотой дальнейшего контрольного определения, биомаркёров и проведения эхокардиографии. В обязательном порядке необходимо модифицировать все возможные факторы риска, и при наличии у пациента некоего исходного сердечно-сосудистого заболевания мы корректируем терапию с точки зрения стратегии.
С точки зрения первичной и вторичной профилатики, в зависимости от фенотипов пациентов при высоком и очень высоком кардиоваскулотоксическом риске, доказательная база на сегодняшний день существует для ингибиторов АПФ и бета-блокаторов, а также статинов, которые мы обязаны назначать в качестве кардиопротекции пациентам с высоким и очень высоким риском перед началом противоопухолевой терапии. Если у пациента в течение непосредственного лечения возникают проблемы, то с ними приходится справляться, согласно актуальным рекомендациям по той или иной нозологии.
Несколько слов о том, что кардиоонкология сегодня – это всегда мультидисциплинарный подход, всегда взаимодействие как минимум кардиолога и онколога. В 2018 г. европейские коллеги, базируясь на своём опыте, предложили структурную концепцию кардиоонкологической службы. Она определяет, кто является членом кардиоонкологической команды, и каким образом должны взаимодействовать между собой различные звенья здравоохранения для максимальной реализации помощи пациентам. Совсем недавно, в 2023 г, была опубликована работа, несколько с иной стороны оценивающая концепцию кардиоонкологической службы. Авторы выделяют так называемую «линейную модель» с 5 компонентами, которые должны быть использованы для развития этой службы, подробно расписывают все характеристики и детали, которые должны выполняться.
Хочу подчеркнуть: сегодня абсолютно очевидно, что кардиоонколог – это клиницист, который хорошо разбирается не только в современных кардиологических и кардиоонкологических рекомендациях, но и информирован о патогенезе, кардиоваскулотоксичности современных препаратов. Также кардиоонколог - это обязательно педагог и учёный, поскольку его область – база для огромных фундаментальных и клинических исследований.
Коротко расскажу и о наших результатах. В Сеченовском университете в 2020 г. при поддержке ректора был запущен научно-практический кардиоонкологический центр. Но запустили его, к сожалению, на функциональной основе – без коек, без штата, без финансирования. То есть, на профессиональном энтузиазме заинтересованных сотрудников. Но нам было очень интересно развивать кардиоонкологическое направление, поскольку в Сеченовском университете существует очень большая онкологическая служба, объединяющая 14 отделений. Сегодня наша программа сертифицирована и включена в мировой регистр кардиоонкологических программ. Мы работаем над процессом сертификации в качестве центра передового опыта в кардиоонкологии и надеемся, что в ближайшее время мы этот проект осуществим.
Наши пациенты, в основном, с раком молочной железы и онкогематологическими проблемами. Основная цель консультаций – исходная стратификация кардиоонкологического риска, решение вопроса о начале противоопухолевой терапии. Обращу ваше внимание на то, что у 35% пациентов именно наше кардиоонкологическое первичное решение позволило согласовать с онкологами изменение режима химиотерапии. И таким образом, скорее всего, избежать в будущем серьёзных проблем. Также хотела бы сообщить, что осенью этого года мы начинаем цикл обучающих семинаров по кардиоонкологии на сайте Российского кардиоонкологического общества (РКО) и при поддержке РКО.
Завершу своё выступление перечислением основных проблем современной кардиоонкологии в России. Она не является самостоятельной клинической специальностью, что приводит к большим проблемам в виде отсутствия структурных подразделений, самостоятельного финансирования, программ повышения квалификации и аккредитации. Мы чётко понимаем, что сейчас существует несоответствие между потребностью в кардиоонкологической помощи и количеством кардиоонкологов. Мы сталкиваемся с низкой информированностью врачей онкологического профиля о возможностях кардиоонкологии. У нас нет единых стандартов, маршрутизации и преемственности пациентов. У самих пациентов – низкая информированность, они не знают о возможностях, которыми располагает кардиоонкология. Нам, безусловно, нужны клинические исследования, эпидемиологические регистры, серьёзные базы данных с общероссийским доступом. Всё это возможно лишь при слаженном и долгосрочном взаимодействии специализированных медицинских сообществ, государственных структур и органов управления. Мы надеемся, что эти и другие вопросы со временем будут решены, и мы сможем добиваться улучшения прогнозов наших пациентов.