«Вклад результатов клинических исследований в эффективность и безопасность управления сахарным диабетом 2 типа»

Говоря о сахарном диабете (СД), эксперты ВОЗ используют выражение «первая неинфекционная эпидемия». Нужно отметить, что относится это, в первую очередь, к СД 2-го типа (СД-2). Речь идёт о высокой смертности: около 6,7 млн смертей за 2021 г. было связано с СД, в основном – с СД-2 (12,2% от общей смертности). Увеличение распространённости СД носит эпидемический характер, смертность постоянно увеличивается, и мы пока ничего не можем с этим поделать. По данным ВОЗ, каждый день, происходит 8 700 смертей, 10 смертей – каждую минуту. Последние 5-6 лет во всех своих докладах я ставлю слайд с вопросом «СД-2: почему, выигрывая отдельные сражения, мы тотально проигрываем войну?».
История этой болезни начинается очень рано, ещё в утробе матери. Причём неважно родится ли ребёнок с весом меньше или больше нормы: степень риска рождения с выраженной инсулинорезистентностью остаётся одинаковой для всех. И когда человек достигнет возраста 40, 50, 60 и более, у него от 7 до 10 раз увеличивается риск развития любых метаболических заболеваний – ожирение, диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, неалкогольная жировая болезнь печени и т.д.
Сегодня публикуется много очень интересных работ, посвящённых метаболическому программированию почти всех органов человека, проходящему ещё в утробе матери. В итоге на протяжении ряда лет у наших пациентов более чем в 80% случаев существует неконтролируемая глюкозотоксичность, создающая отрицательный метаболический фундамент. Большинство моих коллег скажут «гипергликемия», но в этом слове не чувствуют никакой опасности. Поэтому я употребляю термин «неконтролируемая глюкозотоксичность», формирующая так называемый отрицательный метаболический фундамент, который на фоне генетической предрасположенности способствует развитию выраженной клиники СД-2. Вы спросите меня «а где первичный генетический дефект?», но до сих пор ответа на этот вопрос нет.
Диагноз СД-2 устанавливается с опозданием на 10 – 15 лет (!!!), поэтому лечение инициируется слишком поздно, когда феномен «отрицательной метаболической памяти» уже сформировался. И мы до сих пор не осознали, что феномены «глюкозотоксичность» и «липотоксичность» начинают действовать достаточно рано, как только превышается порог физиологических значений, представляя реальную опасность практически для всех клеток, тканей, органов и систем. Уровень гликемии выше 6,4 ммоль/л уже нарушает глюкозостимулированную секрецию инсулина, уже начинает проявляться глюкозотоксичность. В течение последних ста лет СД рассматривался, в первую очередь, как нарушение уровня глюкозы в крови, следовательно именно гликемия нуждается в контроле.
«Первой ласточкой» применительно к СД-2 стало фантастическое проспектированное исследование UKPDS 35, выполнявшееся в Великобритании. Тогда говорили: мы можем попытаться управлять прогрессированием микро- и макрососудистых осложнений. Каковы же итоги исследования? При нормальной концентрации HbA1c риск развития инфаркта миокарда был в 2 - 3 раза выше риска развития любых микрососудистых осложнений. А при концентрации HbA1c >10% риски развития инфаркта миокарда и микрососудистых осложнений находились примерно на одном уровне. Другие исследования по интенсивному контролю глюкозы подтвердили снижение микрососудистых, но не макрососудистых осложнений. Таким образом, мы видим, что жёсткий контроль гликемии не дал результатов, которые все ожидали. Считалось, что как только мы выйдем на нормальные значения гликемического профиля, то сможем повлиять на травматическую ситуацию. Более того, исследование ACCORD показало увеличение смертности на 22%. Оно было остановлено, и газеты всего мира написали: исследование, посвящённое контролю гликемии, остановлено в связи с высокой смертностью больных: 22% - это очень много. Обсуждался даже вопрос нужно ли добиваться нормальных значений гликемии для больных СД, поскольку это может оказаться опасным для них. В UKPDS 35, ACCORD и других исследованиях, в основном, использовались в качестве основных, ведущих сахароснижающих препаратов различные препараты сульфанилмочевины 2-го поколения – нормальные препараты, используются до сих пор, дают хорошие результаты. Предыдущее поколение сахароснижающих препаратов не показало преимущества в отношении снижения риска сердечно-сосудистых событий.
Нужно отметить, что СД-2 – постоянно прогрессирующее заболевание, его прогрессирование характеризуется снижением бета-клеток и ухудшением инсулинорезистентности. Принципиально важно, что, по мере уменьшения массы функционирующих бета-клеток, существенно ухудшаются условия достижения гликемического контроля. Достижение или поддержание целевого уровня HbA1с при СД-2 требует интенсификации терапии в динамике.
Для снижения сердечно-сосудистого риска при СД-2 могут потребоваться различные вмешательства, включая контроль артериального давления и уровня липидов. Ещё в 1998 г. в Барселоне при подведении итогов британского проспектированного исследования говорилось о том, что одинаково важно контролировать и гликемию, и артериальное давление, и липидный профиль. И ещё неизвестно что более важно. Ещё в то время возник термин «многофакторное управление сахарным диабетом».
Необходима демистификация – преодоление заблуждений, связанных с этим заболеванием. Сегодня многие события, связанные с диабетом, стали трактовать совсем иначе, чем раньше. Так, например, доказано, что ожирение является главным фактором риска развития СД-2, сердечно-сосудистых заболеваний и ассоциированных с ними коморбидных состояний. Висцеральное ожирение ведёт к инсулинорезистентности, глюкозотокичности и липотоксичности. СД-2 и нарушение гликемии приводят к дислипидемии, артериальной гипертензии, эндотелиальной дисфункции, протромботическому состоянию. Результат всего этого – атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания и повышенный уровень смертности. При сочетании СД-2 и сердечно-сосудистых заболеваний смертность составляет примерно 32 – 34%. На первом месте здесь сердечная недостаточность – раннее, широко распространённое и часто невыявленное осложнение у лиц с СД-2. Принципиально важный момент: приблизительно у 25 – 40% лиц с СД уже имеются сердечная недостаточность и высочайший риск преждевременной смерти. Кроме того, мы видим, что у 68% больных с наличием СД-2 на протяжении 5 лет наблюдались признаки бессимптомной дисфункции левого желудочка.
Далее – хроническая болезнь почек, заболевание с высокой неудовлетворённой потребностью в лечении. Она развивается примерно у 1 из 10 взрослых, то есть приблизительно у 850 млн человек. А если мы говорим о людях с СД, то среди них хроническая болезнь почек поражает до 40%. При этом приблизительно у 20% лиц с ХБП также отмечается и сердечная недостаточность. Недаром в последнее время говорят: защитишь почки – сохранишь сердце. Это абсолютно взаимосвязанные события.
Так или иначе, ХБП и сердечная недостаточность существенно сокращают продолжительность жизни. Иногда приходится слышать: ну да, так и должно быть при подобных заболеваниях. Нет, так быть не должно. Об этом говорилось на стокгольмском симпозиуме EASD 2015 при обсуждении результатов исследования EMPA-REG OUTCOME. Это было первое исследование ингибиторов SGLT2, в котором была продемонстрирована кардио и нефропротекция у пациентов с СД-2 и установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Пациентам с тяжёлыми ССЗ и солидным «стажем» диабета давали эмпаглифозин. В итоге получили 38% снижения риска сердечно-сосудистой смертности. Никто ещё не видел у больных СД таких результатов! На 35% снизилась госпитализация по причине сердечной недостаточности, почечные конечные точки – снижение на 39%. При обсуждении итогов исследования было заявлено: результаты фантастические, причём они никоим образом не связаны с уровнем гликемии, поскольку она применительно к гликированному гемоглобину у этих пациентов снизилась всего на 0,3%. Здесь «сыграли» иные факторы, которые нам ещё предстоит осознать.

Полная запись доклада А.С. Аметова:
https://www.youtube.com/watch?v=fmvcsQ-9-ew&t=1042s