«Инфекция COVID-19 - год сосуществования»

С.П. Боткин впервые предложил создать в Российской империи единую государственную систему здравоохранения (до этого она не существовала). Ф.А. Рейн незадолго до революции добился создания некоего прообраза минздрава. Н.А. Семашко поначалу возражал против государственной системы здравоохранения в СССР, уповая на развитие земской медицины, но затем изменил своё мнение. Краеугольные камни системы Боткина-Рейна-Семашко – всеобщая доступность первичной медицинской помощи, её единое государственное финансирование (с 1910 г. почти вся медицинская помощь в Российской империи оказывалась бесплатно), преемственность на этапах оказания медпомощи, научность в медицинских технологиях, участие в медпомощи самих больных, начиная с ответственного самолечения. Постиндустриальная эпоха требует применения информационных технологий во всех сферах медицины, однако во время вспышки COVID-19 ничего из этого не было реализовано. Сегодня система, мягко говоря, дала сбой.
Тему ДВС-синдрома при вирусной инфекции в своё время разрабатывали З.С. Баркаган и А.И. Воробьёв, утверждая, что нельзя рассматривать отдельно инфекцию, воспаление и нарушение гемостаза. Это единый механизм, переходящий один в другой. И когда мы говорим «инфекция», то всегда подразумеваем наличие ДВС-синдрома. А если говорим «ДВС» - всегда подразумеваем воспаление. COVID-19 разрушает эндотелий альвеол и приводит к массированному тромбозу. Происходит нарушение проницаемости сосудистой стенки, барьерной функции и целостности слизистых оболочек (желудка, кишечника и др.), функции органов и тканей (моно- или полиорганная недостаточность). В некоторых случаях развивается геморрагический синдром с полной несвёртываемостью крови, множественными массивными кровоизлияниями и кровотечениями. Характерно нарушение гемодинамики в виде гемокоагуляционного шока.
При COVID-19 ДВС-синдром становится самоподдерживающимся, цикличным процессом: новые повреждения органов и тканей усугубляют патологическое свёртывание крови. В основе активации свёртывания при ковиде – активация по внутреннему пути свёртывания крови за счёт иммунных комплексов, контактной активации, но не за счёт распада клеток. Поэтому внешний путь свёртывания при COVID-19 выражен слабо, это принципиальное отличие ДВС при ковиде от ДВС при сепсисе или гриппе H1N1.
Классическая клиническая картина ДВС при COVID-19 – тромботические изменения (микротромбозы, инфаркт миокарда, ишемический инсульт, ТЭЛА, полиорганная недостаточность, сепсис и септический шок) и кровоточивость (носовые кровотечения у 15% больных даже при нетяжёлом течении болезни, синяки на коже и гематомы, иногда кровоизлияния в полости и межмышечные гематомы). Профилактика и лечение ДВС-синдрома стоит на «3 китах»: прямые антикоагулянты, свежезамороженная плазма и плазмаферез.
В мае 2020 г. вышли рекомендации МГНОТ под редакцией вашего покорного слуги и профессора В.А. Елыкомова. Новое понимание ДВС-синдрома при вирусной инфекции позволило нам обсуждать раннее начало антикоагулянтной «профилактической» терапии. По аналогии с ТЭЛА и тромбоэмболическим коронарогенным инсультом: мы не видим и не ищем локальные тромбы, но назначаем антикоагулянты профилактически. Сегодня людей, получающих антикоагулянты и антиагреганты – миллионы. Во всех рекомендациях указано, что одним из факторов, повышающих риск развития тромбоза, является любая респираторная инфекция. Таким образом, коронавирус становится фактором риска развития тромбоэмболизма, при котором антикоагулянтная терапия вполне оправдана.
Мы предложили при контактах и малосимптомной форме COVID-19 применение курантила и сулодексида. Эти препараты имеют достаточную доказательную базу, кроме того, курантил имеет прямое показание к применению против вирусных инфекций. При средней тяжести заболевания и отсутствии признаков дыхательной недостаточности – рекомендуем применение прямых оральных антикоагулянтов: апиксабан, ривароксабан и дабигатран. Дозы препаратов – профилактические, соответствующие дозам при профилактике венозного тромбоэмболизма при фибрилляции предсердий. Позже добавили в рекомендации постковидный синдром, идея та же – терапия НОАК.
Все пациенты со среднетяжёлым течением острой вирусной респираторной инфекции должны получать оральные прямые антикоагулянты. А поскольку такие пациенты зачастую лечатся дома, такие препараты должны быть в их домашних аптеках. Они не требуют никакого формального контроля и имеют хороший профиль безопасности.
Сначала был гепарин, потом появились низкомолекулярные гепарины (НМГ) и оральные антикоагулянты. Приведу интересные данные, полученные специалистами Госпиталя Синайской горы в Нью-Йорке. Они провели сравнение применения антикоагулянтов (правда, в стационаре) в терапевтической и профилактической дозе. Выяснилось, что применение препаратов позволило существенно снизить внутрибольничную летальность и потребность в интубации. Интересно, что авторы исследования отметили отсутствие статистически значимой разницы между терапевтическим и профилактическим режимами антикоагуляции. Это важно, поскольку мы также настаиваем, что антикоагулянты можно принимать в профилактических дозах. По рекомендации МГНОТ оральные антикоагулянты начали применяться на ранних этапах болезни уже в мае 2020 г. В сентябре 2020 г. это вошло и в Московские рекомендации.
Много сейчас ломают копий насчёт того, что мы рекомендуем применять препараты в больших дозах. Это не так. Откройте инструкцию и убедитесь: для апиксабана профилактическая доза – 2,5 мг 2 раза в день у больных в послеоперационном периоде. При фибрилляции предсердий во всех рекомендациях - 5 мг 2 р/д. Лечебная доза – 10 мг 2 р/д – в 2 раза больше, чем мы используем сейчас для профилактики ДВС-синдрома. Ривароксабан (ксарелто) – 10 мг 2 р/д, дабигатран (продакса) – 110 мг 2 р/д. Почему мы на этом настаиваем? Потому, что, как показывает практика, доза апиксабана 2,5 мг 2 р/д практически ни на что не влияет, в то время как доза 5 мг 2 р/д прекрасно работает.
Обращу внимание и на двукратный приём. Согласно инструкции, время полу-действия всех перечисленных выше препаратов - 10-12 часов, поэтому они и должны применяться 2 раза в день. Особенно это касается ривароксабана. Напомню, что существует опасность кровотечения. У дабигатрана есть специфический антагонист – праксбайнд. Если его нет – можно ввести неактивированные или активированные факторы протромбинового комплекса или VIIа фактора. Если уж совсем ничего нет и кровотечение сильное, то можно ввести свежезамороженную плазму. Оценка риска кровотечений по шкале HAS-BLED не очень подходит для амбулаторного сегмента профилактики ДВС.
Приведу в качестве примера одного из наших первых больных - молодого, активного человека - кому мы давали апиксабан в хорошей дозе (5 мг 2 р/д). После нормализации состояния пациента через 3 дня доза антикоагулянта была уменьшена вдвое, однако сразу после этого его температура взлетела с 36,5 до 37,8º. Пришлось вернуться к исходной дозировке, в итоге – температура нормализовалась, слабость и кашель постепенно уменьшились.
Второй пациент - К. Заболел 7.10.20, температура – 38,6º, боли в мышцах, головная боль, сухость в горле, пульс 105-110 уд/мин, слабость 4 балла. С 10.10 стал принимать эликвис 5 мг 2 р/д. Дней через десять состояние К. нормализовалось, он вновь начал делать зарядку, вернулся к активному образу жизни и перестал принимать препарат. И буквально через несколько дней всё у него возвращается на круги своя – повышение температуры и частоты пульса, слабость и т.д. К. вновь начинает принимать препарат, но не 5, а 2,5 мг. Появляется диарея. Мы вновь переводим пациента на дозу 5 мг, и довольно быстро его состояние нормализуется. Это ещё раз говорит о том, что нельзя лечить пациентов малыми дозами препаратов.
Давая общую оценку эффективности изолированной антикоагулянтной терапии при остром COVID-19, мы можем констатировать: у 100% наших пациентов нет прогрессирования заболевания (если они выполняют наши рекомендации и изначально отсутствует дыхательная недостаточность – средняя тяжесть). Быстрее всего обычно происходит снижение температуры, снижение слабости и головной боли (от 1 до 5 дней). Остаточные явления – слабость и кашель – могут продолжаться до месяца.
Клинически доказанное самостоятельное значение при терапии ДВС-синдрома имеет свежезамороженная плазма (СЗП). Пока что нет специальных исследований её эффективности при COVID-19, мы располагаем лишь отдельными наблюдениями драматического эффекта СЗП у больных с тяжёлой дыхательной недостаточностью.
Приведу случай, присланный А. Талиповым (Кыргызстан). Пациент С., 65 лет. Заболел в июне, температура 38 - 39º, на КТ 72% поражения лёгочной ткани, дыхательная недостаточность, сатурация в покое – 81%, при движении – 50%, неинвазивная вентиляция 15 л. И всё это происходит дома у пациента, а не в больнице. С. переливают 520 мл свежезамороженной плазмы. Уже к концу вливания, через полтора часа, сатурация пациента повышается до 93%, он почувствовал прилив сил. Через день отключаются два концентратора, сатурация сидя – 80-87%. Впоследствии С. ещё трижды переливали СЗП (конечно, на фоне антикоагулянтов), состояние больного постепенно нормализовалось.
Другой пример, присланный мне А. Талиповым – применение СЗП в домашних условиях при фульминантном ДВС-синдроме. СОЭ 60-80, ферритин 2163, РФМК 24, фибриноген 6,4. Обращаю ваше внимание на то, что Д-димер нормальный – 0,358. Три раза провели пульс-терапию по 1000 метилпреднизолона, антикоагулянты, перелили 600 мл СЗП с помощью импровизированной домашней капельницы. Сразу после СЗП ферритин снижается до 926. Такова эффективность СЗП, не пренебрегайте, пожалуйста, этим методом.
Очень много говорят про плазму рековалесцентов, но недавно вышли исследования, где показано, что разницы между ней и плацебо нет никакой. Она не работает. Впрочем, мы всегда об этом говорили.
Плазмаферез, как ни странно, вошёл в рекомендации минздрава уже много месяцев назад, но мы постоянно сталкиваемся с нежеланием и невозможностью его проведения в России, в том числе – по техническим причинам: у нас практически исчезли аппараты для плазмафереза. К сожалению, все описания плазмафереза при COVID-19 носят характер казуистических сообщений (отдельные случаи).
Пишет мне реаниматолог Михаил из города Т. «На вторые сутки после плазмафереза (ПФ) 4 из 11 пациентов отмечали отчётливый эффект. У остальных – 80% поражения лёгких, ПФ делался явно поздно. Сатурация на ПФ повышалась с 87 до 94% и продолжала оставаться достаточно высокой. Но с ПФ нас «зарубили». Есть у нас центр реанимационных консультаций, но там говорят, что мы, мягко говоря, неправы. Я посылал ссылки на рекомендации минздрава, но «пробить» полуврачей-получиновников, к сожалению, довольно трудно.» Особенно если они анестезиологи-реаниматологи, у них свои взгляды на всё.
Одними из первых в мире мы заговорили о постковидном синдроме и, похоже, стали авторами этого термина. Мы полагаем, что постковидный синдром – это хронически протекающий тромбоваскулит с преимущественным поражением нервной системы (головного мозга, автономной, периферической, энтеральной систем) и кожи (тоже в виде васкулита). Эта гипотеза, на наш взгляд, находит подтверждение, поскольку основная палитра симптомов при ковиде связана именно с патологией мозговых тканей: лихорадка центрального генеза, необъяснимая слабость, очень сильная головная боль, аносмия и дезгавия (причём, с со специфическими МРТ изменениями), заложенность груди, нарушение регуляции давления, поносы, панические атаки, необычно красочные сновидения, резкие перепады настроения – всё это относится к неврологической симптоматике.
Мы предлагаем следующую диагностику постковидного синдрома: образ болезни, который мы показали; лабораторные маркеры воспаления (Д-димер – 35,7%, фибриноген – 9,1%, СРБ – 12,5%, повышенный ферритин) и ДВС-синдрома (РФМК – 75% пациентов, сделавших это исследование). Возможно, нужно проводить МРТ-исследование (хотя пока неврологи от этого диагноза отбиваются). Вероятно, нужно также исследовать антифосфолипидные антитела и другие антитела тоже, это вопрос для дальнейшего изучения. Стоит обращать внимание на наличие васкулитов кожи, лимфоаденопатии, поражения вен.
Наша схема терапии постковидного синдрома – прямые оральные антикоагулянты в профилактических дозах длительно (1-2 месяца). По нашим подсчётам, эффективность такой терапии составляет 83%. В некоторых случаях пробуем гормональную терапию, эквивалентную 25 мг преднизолона per os = 20 мг метилпреднизолона у нескольких больных. Статистический эффект пока неясен. Опыт плазмафереза у нас пока так и не появился, хотя я считаю, что это должен быть метод выбора при неэффективности прямых антикоагулянтов и гормонов.

Полная запись доклада П.А. Воробьёва и А.П. Воробьёва:
https://www.youtube.com/watch?v=5S5ZIbTm4_8