«Метаморфозы гиперурикемии и значение ингибиторов ксантиноксидазы для лечения и профилактики сердечно-сосудистой патологии»

Мочевая кислота сыграла важную роль в эволюции человека. Когда-то приматы жили в тропических лесах, питаясь фруктами, содержащими большое количество аскорбиновой кислоты - она выполняла роль мочевой кислоты: на 95% её функция была активна, и лишь 5% оставалось на мочевую кислоту. Но наступило глобальное похолодание, началась нехватка продовольствия и, соответственно, аскорбиновой кислоты и её метаболитов, выполняющих много важных функций (прежде всего – антиоксидантную). В результате снижения уровня фермента уриказы произошло увеличение уровня мочевой кислоты, она взяла на себя функцию аскорбата. Мочевая кислота существенно повлияла на углеводный и липидный обмен, что способствовало повышению артериального давления в условиях нехватки натрия, а также инсулинорезистентности, сопровождающейся повышением глюкозы в крови. Это стало важным жизнесохраняющим фактором, стимулировало умственную деятельность.
Существует несколько основных причин гиперурикемии. Во-первых, активное потребление продуктов и напитков с высоким содержанием фруктозы, диетических продуктов с высоким содержанием пуринов, алкоголя, способного вызывать обезвоживание, уменьшая выведение мочевой кислоты из организма. Изменение метаболизма организма (например, голод) также может усилить уровень пуринов и освобождение их из тканей. Способствуют этому и некоторые лекарства, например – диуретики, которые могут уменьшить выделение мочевой кислоты из почек. Аналогичным свойством обладают и наркотики. Помимо этого, уменьшение уровня свинца в крови способно вызвать почечную дисфункцию и уменьшить экскрецию мочевой кислоты. Существенное влияние на её экскрецию оказывают и заболевания почек, повышая уровень мочевой кислоты в сыворотке крови.
Следует отметить, что средний уровень мочевой кислоты несколько отличается у женщин и мужчин. При этом распространённость гиперурикемии и подагры в США, по данным национальных обследований состояния здоровья и питания (NHANES), чётко показали: у мужчин гиперурикемия отмечается у 21,1%, подагра – у 5,9%. У женщин гиперурикемии значительно меньше – 4,7%, а подагра – лишь у 2%.
Гиперурикемия при отсутствии клинической подагры или мочекаменной болезни считается бессимптомной, она возникает из-за перепроизводства мочевой кислоты или её недостаточной экскреции. Целевым уровнем мочевой кислоты следует считать 360 мкмоль/л. Понижение её уровня в сыворотке крови может приводить к нейродегенеративным заболеваниям – болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона, склерозу.
Перечислю доказательства, связывающие мочевую кислоту и артериальную гипертонию (АГ). По данным многих исследователей, бессимптомная гиперурикемия наблюдается у 25-60% пациентов с неконтролируемой АГ и почти у 90% подростков с гипертонической нефроангиопатией – выраженным поражением почек. Снижение уровня мочевой кислоты с помощью ингибиторов ксантиноксидазы снижает кровяное давление у подростков с недавним началом АГ. Повышенный уровень мочевой кислоты последовательно прогнозирует развитие АГ. Чётко прослеживается связь между распространённостью АГ и уровнями мочевой кислоты в сыворотке крови. Большое внимание мочевой кислоте, как фактору риска развития АГ, уделяют внимание как российские, так и европейские рекомендации. Всем пациентам с АГ требуется анализ крови на измерение уровня мочевой кислоты, он является важным прогностическим фактором при АГ.
Результаты недавнего исследования, в котором принимали участие 15 695 человек из 105 городов РФ, говорят о том, что доля пациентов с гиперурикемией составляет 69,5% среди пациентов с АГ и сахарным диабетом, 65,1% среди пациентов с АГ и метаболическим синдромом, 64,5% пациентов с АГ и болями в суставах.
Также доказана связь между гиперурикемией и повышением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому целевой уровень мочевой кислоты у пациентов с сердечно-сосудистым риском установлен < 300 мкмоль/л.
Российский Консенсус по диагностике и лечению пациентов с гиперурикемией предусматривает пять шагов. Первый – оценить уровень мочевой кислоты в сыворотке крови пациента, причём считать высоким её уровень > 6 мг/дл (360 мкмоль/л). Второй – оценить наличие сопутствующих заболеваний, у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском считать целевым уровень мочевой кислоты в сыворотке крови < 5 мг/дл (300 мкмоль/л). Третий шаг – информирование пациента: он должен знать оптимальный уровень мочевой кислоты и как его достичь. Ему должны даваться рекомендации по ведению здорового образа жизни, снижению массы тела и т.п. Четвёртый – начать терапию аллопуринолом в дозе 100 мг с последующей титрацией до 300-600 мг/сут. до достижения целевого уровня мочевой кислоты. И, наконец – контролировать уровень мочевой кислоты в сыворотке крови не реже 2 раз в год. У пациентов с АГ, ишемической болезнью сердца, инсультом в анамнезе, сахарным диабетом и хронической болезнью почек рассмотреть возможность комбинированной терапии (аллопуринол + урикозурик). Аллопуринол снижает сердечно-сосудистый риск, особенно в дозах выше 300 мг/сут.
Эти рекомендации, в общем-то, относятся и к пациентам с подагрой. Уратснижающую терапию (УСТ) следует обсудить с каждым пациентом, имеющим достоверный диагноз «подагра» при первичном осмотре, говорится в рекомендациях EULAR (2016 г.). Также УСТ показана всем пациентам с рецидивирующими атаками артрита, тофусами, подагрической артропатией и/или мочекаменной болезнью. Рекомендуется начинать УСТ сразу после постановки диагноза у молодых пациентов (< 40 лет); имеющих очень высокий уровень мочевой кислоты (> 480 ммоль/л) и/или с коморбидность (почечная или сердечная недостаточность, гипертензия, ИБС). Пациенты с подагрой должны получать исчерпывающую информацию для принятия решения об использовании УСТ. Среди весомых аргументов за раннее назначение УСТ – снижение приступов частоты артрита; улучшение качества жизни; снижение смертности при сердечной недостаточности.
Измерение концентрации мочевой кислоты включено экспертами в перечень обязательных тестов как Европейского общества кардиологов, так и Российского кардиологического общества. На основании имеющихся данных и в ряде существующих рекомендаций считается, что оптимальной целью лечения у пациентов без КВ риска является достижение уровня мочевой кислоты < 6 мг/дл (<360 мкмоль/л), а при высоком КВ риске < 5 мг/дл (<300 мкмоль/л).
Важным шагом на пути к улучшению лечения хронической бессимптомной гиперурикемии и подагры в рутинной клинической практике является улучшение приверженности к рекомендациям, повышение осведомлённости о гиперурикемии и связанных с ней сопутствующих заболеваниях.
После стойкого достижения целевых значений мочевой кислоты в сыворотке крови доза гиперурикемических препаратов должна оставаться неизменной неопределённо долго с постоянным контролем уровня мочевой кислоты два раза в год.

Полная запись доклада В.В. Цурко, С.Г. Раденска-Лоповок, К.М. Крыхивской и М.А. Громовой: https://www.youtube.com/watch?v=T8dlEwh9nm0