«Сложные анемии в рутинной практике врача терапевта»

Последнее время я стал называть анемии в рутинной практике терапевта «сложными». Почему? Вне зависимости от того, в какой области внутренних болезней вы работаете – заболевания желудочно-кишечного тракта, ишемические инсульты, заболевания почек, кардиология – у каждой группы заболеваний есть анемия, причём, она довольно часто встречается. Как с ней бороться, на самом деле, никто не знает, хотя все понимают, что это плохой прогноз, что анемия обычно характеризует тяжёлую форму или запущенную стадию болезни, отражает системные воспалительные процессы, влияет на прогноз, определяет эффективность терапии основного заболевания. Но в чём её общие, глобальные причины? Мы пытаемся их найти и объяснить.
Я против того, чтобы вы называли анемию «железодефицитной». Спросите у врачей: какую вы знаете анемию? Почти все ответят – «железодефицитную». Но на самом деле то, с чем зачастую сталкиваются терапевты в своей практике, нельзя назвать железодефицитными анемиями, поскольку они не отвечают на препараты железа. Или отвечают так, что одними этими препаратами мы убрать анемию не можем.
Существует огромное количество клинических рекомендаций: в 2022 г. введены рекомендации по анемии при хронической болезни почек, анемии при аномальных маточных кровотечениях, железодефицитная анемия… И все они, в общем-то, никак не объясняют проблему причин развития анемии, упрощая это состояние до рутинной практики.
Научные исследования утверждают, что примерно половина жителей Земли имеют дефицит железа, примерно у четверти встречаются анемии. И где-то на границе этих «областей» существует анемия, протекающая с нарушением обмена или с дефицитом железа. К слову, замечу, что практически все крупные научные публикации на эту тему датированы 90-ми годами прошлого века, с 2000-х годов они фактически сошли на нет. Почему? Потому, что в гематологии XXI век называют «железным веком»: с 2000-х годов появилось новое представление о дефиците железа – не только как об абсолютном дефиците, но и как о нарушении его обмена.
Железо попадает в желудочно-кишечный тракт, в верхних отделах тонкого кишечника выходит кровь и рециркулирует по организму, попадая в селезёнку и печень. В печени появляется ферритин. Когда потребность в железе для организма возрастает, ферритин начинает циркулировать по организму с кровотоком. Система контролируется ферропортином – «воротами», позволяющими железу выйти из клетки в кровь. В 2001 г. был открыт белок гепцидин, вырабатывающийся в печени. Он закрывает эти «ворота», если концентрация железа становится избыточной. Железо перестаёт всасываться в желудочно-кишечном тракте, накапливается в печени и селезёнке. При нехватке железа нам необходимо больше гемоглобина, организм через HIF начинает вырабатывать эритропоэтин - ЭПО - в почках. ЭПО разгоняет кроветворение. В 2013 г. был открыт положительный регулятор кроветворения, который называется эритроферрон.
Любая анемия так или иначе вызывает нарушение обмена железа. Что же происходит при воспалении? Мы знаем, что через IL-6 блокируется ЭПО, не вырабатывается эритроферон и происходит повышение гепцидина. Гепцидин «закрывает железо», поэтому любая анемия, связанная с воспалением, приводит к повышению ферритина, снижению рециркуляции железа и нарушению всасывания. В этой ситуации бесполезно назначать препараты железа внутривенно или перорально, поскольку все они «идут в печень», и никакого эффекта мы не получим. Таким образом, мы можем рассматривать все анемии, как процессы, связанные, в том числе, и с нарушением обмена железа.
Если взять наши клинические рекомендации по анемии и хроническим болезням, увидим, что дефицит железа встречается лишь в 29% случаях общей врачебной практики – типичная классическая железодефицитная анемия у менструирующих или беременных женщин. Остальные 71% анемий – не железодефицитные. Поэтому не старайтесь лечить все анемии железом, это фактически не работает кроме амбулаторной практики, конкретной «когорты» детей и женщин репродуктивного возраста. Например, 27% анемий встречается при хронических болезнях. Существует представление, что развиваются такие анемии у онкобольных, больных ревматоидным артритом и туберкулёзом – хронические агрессивные опухоли, воспаления и инфекции. На самом же деле в практике врача-терапевта мы имеем дело с сочетанием двух состояний, которые нельзя назвать железодефицитной анемией и анемией хронических болезней. Мы их называем «сложными анемиями». Здесь присутствуют механизмы разного генеза, и на них нужно каким-то образом повлиять для излечения пациента. Примерно в 25% случаев анемий требуется консультация гематолога.
Как разделять железодефицитные синдромы? Анемия с низким уровнем сывороточного железа и НТЖ < 20% вовсе не означает необходимости препаратов железа. Если мы видим, что это связано с нарушением поступления и всасывания железа, хронической кровопотерей, если нет маркеров воспаления, а ферритин < 30 мкг/л , то мы называем это «железодефицитная анемия». В такой ситуации мы должны выявить и устранить причину развития заболевания, назначить препараты железа. Есть определённые правила, записанные в рекомендациях, они всем известны. Если же мы видим хроническое воспаление или опухоль, повышение СРБ, а ферритин > 100 мкг/л, то это называется «анемия хронической болезни». Но мы с вами не онкологи и не фтизиатры, мы – терапевты. Поэтому мы чаще сталкиваемся с ситуацией, когда уровень ферритина не столь высок – 100 мкг/л и меньше. Здесь можно спокойно назначать пероральные препараты железа: они не принесут вреда в течение месяца. Но через месяц необходимо проверять гемоглобин: если фиксируем его прирост – мы нашли и устранили причину заболевания, правильно назначили препарат железа и можем продолжать лечение пациента до нормализации его состояния. Если же через месяц ответа на применённые препараты не будет – придётся полностью отменять лечение и пересматривать диагноз, поскольку речь идёт о какой-то иной форме анемии. Если речь идёт о внутривенных препаратах железа, то мы не можем их назначать без определения ферритина сыворотки, поскольку показанием для подобных препаратов является тяжёлый дефицит железа.
Чем выше уровень воспаления – тем меньше эффективность препаратов железа и хуже переносимость. Если мы лечим женщин с обильными менструациями или с миомой матки с железодефицитной анемией, они прекрасно переносят препараты железа. Но любые симптомы заболеваний желудочно-кишечного тракта резко усугубляются при назначении пероральных препаратов железа. Поэтому, прежде чем начинать лечение необходимо узнать у пациента, есть ли у него какие-либо жалобы на понос, изжогу, тошноту или запоры, и лишь после этого принять решение о целесообразности назначения препаратов железа. Вначале нужно устранить причину, с которой пациент обратился. Пришёл, например, пациент к терапевту с ОРВИ, при анализе крови увидели железодефицитную анемию. В этом случае нужно дождаться пока купируются симптомы ОРВИ и лишь затем назначать препараты железа. Та же история и с женщинами репродуктивного возраста, у которых железодефицитная анемия возникает из-за обильных менструаций. В таких случаях, прежде всего, необходима консультация гинеколога. Если у пациента невоспалительные заболевания – можно сразу назначать препараты железа, если же наблюдаются симптомы воспаления или какое-то хроническое заболевание - существуют два алгоритма: убираем острое состояние и затем назначаем препараты железа, либо (при длительном хроническом течении заболевания) одновременно проводим противовоспалительную терапию и назначаем препараты железа. Тогда эта ситуация будет работать в пользу купирования анемии.
Дефицит железа выявляется у значительного числа пациентов терапевтического профиля, особенно при наличии хронического заболеваний, неизбежно оказывающих системный эффект на организм. Речь идёт о 37-61% пациентов с хронической сердечной недостаточностью, 24-85% - с хронической болезнью почек, 13-90% - с воспалительными заболеваниями кишечника. У пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями воздействие дефицита железа может быть особенно тяжёлым, способным усугубить клинические проявления основных заболеваний.
В заключение хочу отметить, что анемии в практике терапевта имеют сложный патогенез, часто развиваются на фоне дефицита железа и воспаления. Вопрос назначения препаратов железа обсуждается в зависимости от нозологической формы и уровня ферритина у пациента, цели, которой мы хотим достигнуть и т.д. Но не все эти анемии железодефицитные. Лечение анемии связано с лечением основного заболевания и коррекцией дефицита железа. Его адекватная коррекция позволяет улучшить результаты лечения основного заболевания и качество жизни больного.

Полная запись доклада Н.И. Стуклова:
https://www.youtube.com/watch?v=NJVsHex9npI