«Достижения и перспективы современной гастроэнтерологии»

Прежде чем обсуждать заболевание, мы должны хорошо понимать, на что мы воздействуем, и какая может быть взаимосвязь между различными отделами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Эпителий ЖКТ, по сути, один, хотя и дифференцируется в различных направлениях и различается на разных уровнях. Изучению его свойств в последнее время посвящено огромное количество работ. Исследователи обращают внимание на то, что эпителий ЖКТ – сложная биологическая система, а не просто «выстилка», обеспечивающая пищеварительную, абсорбирующую, секреторную и прочие функции.
Клетки эпителия ЖКТ образуют структурно-функциональные единицы – «крипта-ворсинки». На уровне желудка – это глубокие крипты, в основании которых располагаются стволовые клетки. По мере своего созревания они как бы продвигаются наверх, становясь дифференцированными в вышележащих отделах, вырабатывают соляную кислоту, слизь, бикарбонаты. Затем клетки погибают, слущиваются, на их место приходят новые. Такое движение клеток от основания к поверхности очень важно. В тонкой кишке крипты менее глубокие и слой слизи на них более мягкий, поскольку здесь нет такого количества микробов и агрессивных факторов, как в желудке. Общий принцип устройства тот же самый: в глубине залегают стволовые клетки. В толстой кишке слой слизи очень большой: он состоит из внешнего жидкого и внутреннего плотного слоёв. Это понимание строения эпителия ЖКТ очень важно для понимания причин и механизмов развития опухолей в разных отделах ЖКТ.
Нужно также подчеркнуть, что ЖКТ осуществляет важную эндокринную функцию: по всему тракту разбросаны так называемые «вкусовые клетки». Они не дают нам чувство вкуса, но, тем не менее, воспринимают вещества, содержащиеся в просвете, и дают сигнал на выработку тех или иных гормонов.
В последние годы был совершён большой прорыв в понимании того, как микробы и продукты их распада воздействуют на эпителий и на внутреннюю среду. В этом участвуют так называемые «паттерн-распознающие рецепторы». «Паттерн» переводится с английского как «образец» или «тип». На поверхности эпителия расположены различные рецепторы, например – TLR4. Он взаимодействует с липополисахаридом грамотрицательной микрофлоры. ТLR1 взаимодействует с липопротеинами, пятый рецептор – с флагеллином и т.д. И если эти рецепторы представлены в избыточном количестве – может наблюдаться избыточный воспалительный ответ. В частности, этим рецепторам придаётся значение в происхождении воспалительных заболеваний кишечника и даже алкогольной болезни печени, поскольку подобные рецепторы экспрессируются и на гепатоцитах. Ведь печень, по сути, тоже эпителиальный орган, она развивается из отростка тонкой кишки, то есть строение клеток печени в чём-то напоминает строение эпителия кишечника. Там работают те же самые законы.
Как известно, большое значение сегодня придаётся так называемому «проницаемому кишечнику». Через поверхность эпителия происходит утечка компонентов бактерий во внутреннюю среду из-за разрушения межклеточных контактов, которые представлены различными белками. У некоторых людей может быть врождённый дефект строения межклеточных контактов, у других – следствие воспаления в кишечнике, например, целиакия или воздействие глютена. Предположительно глютен, даже без развития целиакии у человека, может оказывать негативное влияние на межклеточные контакты и способствовать повышенной проницаемости. В результате происходит попадание агрессивных молекул в кровоток, развивается субклиническое или выраженное воспаление. Этому придают значение в генезе заболеваний печени, бронхиальной астмы и т.д.
Самые инновационные методы изучения свойств эпителия, появившиеся как за рубежом, так и в нашей стране – это не просто изучение слоя клеток, как это было раньше, а технология создания органоидов, комплексов клеток. Разработаны специальные чипы, где располагаются взаимосвязанные между собой группы клеток. На них воздействуют различными агрессивными молекулами или иммунными клетками, наблюдая за взаимодействием и изменением свойств клеток. Созданы банки органоидов, которые можно брать для опытов.
Теперь хотелось бы сказать о микробиоме и методах его оценки. Как известно, микробиом – совокупность микроорганизмов, обитающих во внутренней среде и на поверхности кожи. Раньше, когда мы не обладали должным объёмом знаний о значении микробиома, мы прибегали к посеву кала (так называемый «посев на дисбактериоз») или культуральный метод. Но этот метод очень неточный, маловоспроизводимый, им можно определить лишь аэробные бактерии, а в кишечнике, в основном, преобладают археи – промежуточный вид между грибами и бактериями, не поддающийся культивированию.
Есть более точный метод – секвенирование участка генома 16S rDNA, благодаря чему можно судить какая перед нами бактерия. Для этого обычно берётся кал или соскоб со слизистой оболочки толстой кишки, поскольку основная масса бактерий обитает внутри слизи. Затем с помощью расшифровки мы получаем перечень выявленных бактерий. Но в последнее время выяснилось, что и этот метод малоинформативен: у разных людей получаются разные результаты при одних и тех же заболеваниях. Он не позволяет полностью предсказать микробные фенотипы, их роли в микробных популяциях.
Сегодня разрабатываются новые методы изучения микробиома, разрабатываются сложные подходы с увеличением количества культивируемых видов микроорганизмов – микробных сообществ в экспериментальной системе, где можно задавать различные параметры, исследовать разные методы воздействия, определяя окно возможностей в той или иной ситуации.
Раньше многие специалисты считали, что желудок и начало тонкой кишки практически стерильны. Но оказалось, что там живет довольно много стрептококка, небольшое количество стафилококка и других микроорганизмов, обитающих в слизистых оболочках дыхательных путей. По мере продвижения к дистальным отделам их количество возрастает, в толстой кишке количество микробов огромно.
В последние годы окончательно оформилось понятие «синдром избыточного бактериального роста» в кишечнике. Он развивается не просто так, а при наличии предрасполагающих условий, например, неправильное питание, когда человек ест слишком много углеводов и лактозы, которые просто не успевают усвоиться, становясь питательной средой для избыточного бактериального роста. Этот рост имеет разную степень тяжести, но при некоторых болезнях он принципиально важен – например, при синдроме раздражённой кишки. Вздутие и боль нарастают, усиливается диарея, появляются даже элементы стеатореи. В тяжёлых случаях может нарушиться усвоение витаминов. Огромное значение синдром избыточного бактериального роста имеет при циррозе печени, способствует возникновению пневмонии, сепсиса, спонтанного бактериального перитонита и т.д.
Помимо жалоб пациентов на вздутие, урчание, диарею и т.п., мы стараемся подтвердить наличие избыточного бактериального роста с помощью водородного и метанового тестов. Например, даём пациенту выпить какой-либо углевод. Если избыточный бактериальный рост отсутствует, то углевод начинает метаболизироваться, наблюдается небольшое повышение содержания водорода в выдыхаемом пациентом воздухе. Когда углевод попадает в толстую кишку - наблюдается подъём значительный уровня водорода при выдохе. Это нормально. Но если повышение уровня водорода происходит уже в тонкой кишке пациента – это свидетельствует об избыточном количестве бактерий. У некоторых людей микрофлора преимущественно продуцирует не водород, а метан: это зависит от индивидуальных особенностей человека. Поэтому будет лучше, помимо водородного, проводить ещё и метановый тест. Для этого существуют специальные комбинированные приборы. В норме количество метана в выдыхаемом пациентом воздухе возрастает несущественно, но при избыточном количестве бактерий – резко увеличивается.
Наша клиника уже много лет изучает значение роли синдрома избыточного бактериального роста при различных заболеваниях - циррозе печени, бронхиальной астме и т.д. Доказано, что синдром избыточного бактериального роста способствует системному воспалению и даже нарушению гемодинамики, влияет на сократительную функцию миокарда.

Полная запись доклада В.Т. Ивашкина и Ю.О. Шульпековой:
https://www.youtube.com/watch?v=twv13dHMaXQ&t=3700s