- Константин Петрович, как Вы оцениваете ситуацию с медицинской помощью, сложившуюся сегодня в Луганске и в ЛНР в целом? По каким каналам идет обеспечение медицины, насколько велики роль и объём гуманитарной помощи, поступающей из России?

- Сразу прошу отметить, что моя информированность о состоянии оказания медицинской помощи ограничена отделениями интенсивной терапии республиканской клинической больницы ЛНР. В этих отделениях проходят практику мои подопечные ординаторы-анестезиологи, с которыми мы разбираем сложные клинические случаи. В условиях массового поступления раненых с критическими нарушениями кровообращения и дыхания к работе в этих отделениях привлекаются дополнительные кадровые ресурсы.
Основная проблема – кадры. Нам очень помогают российские анестезиологи и волонтёры, но их помощь не перекрывает наших потребностей. Могу судить об этом по снижению качества оказания медицинской помощи на врачебном уровне: врачу просто некогда глубоко вникать в некоторые детали ведения тяжелого больного. Также не меньшие проблемы возникают со специально подготовленными медицинскими сестрами, от которых во многом зависит конечный результат. По сути, в силу этих ограничений на нашем этапе оказания медицинской помощи проводятся самые неотложные мероприятия неотложной помощи с дальнейшей эвакуацией раненых. Информация эта закрытая, всеми данными я не располагаю, но, судя по всему, большая часть медицинских учреждений города задействована в помощи раненым бойцам. К этому наша медицина не была готова.
Практически вся гуманитарная помощь идёт к нам из России – как от государственных структур (по моим оценкам, примерно 95% этой помощи), так и от волонтёров. Существует нехватка определенных средств, но эти вопросы не критические. Основная проблема – качественно подготовленные специалисты.

- С какими основными проблемами приходится сталкиваться врачам Луганска?

- Могу только рассказать о режиме работы наших анестезиологов и моих подопечных ординаторов, которые проходят клиническую практику в четырех отделения интенсивной терапии и отделении анестезиологии. Врачи работают с крайним напряжением. Мои ординаторы также в режиме постоянных дежурств. При этом почти все совмещают обучение с работой в качестве медсестер. Ситуация осложняется постоянным оттоком квалифицированных врачей в более благоприятные регионы разных стран. Большая часть анестезиологов, на которых лежит главная нагрузка по оказанию неотложной медицинской помощи – молодые выпускники нашей кафедры. Вместе с обучающимися ординаторами они получают хороший опыт работы. Я бы сказал, что им в силу сложившихся обстоятельств предоставляется возможность проходить лучшую в мире клиническую практику. Огромную помощь оказывают российские анестезиологи и хирурги, которые постоянно ротируются. Некоторые из этих врачей приезжают в нашу больницу в пятый - шестой раз. Но кадровая проблема остается главной.
Вторая проблема – слабость институтов. Под институтами я подразумеваю правила деятельности на самых разных уровнях. Именно институты в этом смысле формируют качественное государство. Можно сказать, что наши институты находятся в плохом состоянии, несмотря на то, что администрации различного уровня постоянно внедряют правила российских институтов. На клиническом уровне эти институты описываются специальными протоколами, регламентами, порядком действий в любой клинической ситуации. Они сейчас не выполняются. Допустим, в отделении реанимации пациенту проводится аппаратная вентиляция лёгких. Для её проведения нужен определённый протокол: проведение увлажнения дыхательных путей, удаление мокроты из трахеи, регулярная санация ротовой полости и т.д. Всё это сейчас проводится в упрощенном варианте. И в мирное время для выполнения этой работы не хватало ресурсов, а уж теперь, когда у нас работают четыре реанимационных отделения с крайне тяжёлыми больными, это просто невозможно.
Обратная связь в зрелых институтах должна представлять собой хорошо отлаженную систему правил и контроля их выполнения. Для этого нужны не только декларативные правила, но и действующая система. Высшее образование также является институтом. У нас и раньше были институциональные проблемы в системе подготовки врачей, а с 2014 г. ситуация ухудшилась. На кафедре, где я работаю, было пять доцентов. Один из них умер, трое уехали в более благополучные регионы и работать стало фактически некому. Снова кадровый вопрос… В нашей республике врачи не очень держатся за свои рабочие места. Причина - специфические условия, в которых оказалась ЛНР в последние годы. Молодые люди, получившие здесь медицинское образование и профессиональные навыки, стараются уехать туда, где не ведутся боевые действия и зарплаты намного больше.
Для меня очень важно, чтобы не снижалось качество оказания медицинской помощи, так как мои ординаторы, проходя клиническую практику, учатся на том, что они видят. Это сейчас большая и трудно решаемая проблема. Образно говоря, мы сейчас работаем «в окопах». Сравнительно высокая зарплата, нормальные жилищные условия и продуктовое обеспечение не решает кадровый вопрос. Важна социализация специалистов, свобода передвижения, доступ к товарам и услугам, ощущение безопасности и видение перспектив для себя и членов твоей семьи. В целом, эти вопросы находятся на неудовлетворительном уровне.

- Насколько эффективно и правильно, с Вашей точки зрения, оказывается медицинская помощь на передовой и отработана ли в полной мере маршрутизация раненых?

- На передовую я не выезжаю, поэтому не могу давать комментарии по этому поводу. Но, судя по пациентам, которых к нам привозят, иногда встречаются грубые ошибки. Впрочем, это нормальная ситуация, поскольку ошибки были и в мирной жизни. Я знаю, что на передовой работают военные врачи из России – анестезиологи и другие специалисты. Есть и ординаторы, качество подготовки у них разное. Не ведётся в полной мере документация (в той мере, в какой бы мы хотели). Например, к нам привозят пациентов, а у нас нет полной информации о том, что было на предыдущих этапах. Это может происходить из-за проблем с организацией, а может – из-за большого количества раненых. В нашей больнице иногда проводится более ста операций в сутки.

- Сколько военных и сколько мирных жителей поступают с минно-взрывными травмами? Хотя бы примерное соотношение…

- Мирных жителей с такими травмами поступает очень мало, буквально единичные случаи: всё-таки от Луганска зона боевых действий довольно далеко. Но, например, в пойме реки Северский Донец было много мин. И, к сожалению, люди, не до конца осознававшие грозящую опасность, становились их жертвами. Два-три года назад подрывы гражданских происходили довольно часто, сегодня – значительно меньше. Подавляющее большинство минно-взрывных травм приходится на долю военных.

- Приходилось ли Вам сталкиваться с поражением лёгких отравляющими веществами? Возникали ли при этом какие-либо особенности течения пневмоний?

- Единичные случаи не вполне понятного происхождения. Есть газы, разрешённые к применению международными конвенциями, возможно, они применялись. У меня нет данных о применении отравляющих веществ. Лишь в нескольких раненых я видел симптомы токсического действия отравляющих газов на легкие. Следует иметь ввиду, что при горении пластмасс выделяются токсичные газы, которые оказывают прямое повреждающее действие на легкие. Мы эти случаи часто встречали в клинике и в мирное время.

- Встречались ли в Вашей практике редкие случаи контузии органов, почти неизвестные врачам, например – контузия сердца?

- Контузии органов – ситуация распространённая, поскольку взрывная волна зачастую отбрасывает бойца на какое-либо твёрдое препятствие. У наших пациентов, в основном встречается сочетанные травмах разных областей тела. Наиболее тяжёлые – повреждения черепа, грудной клетки, живота и таза. Как правило, минно-взрывные травмы – это кровопотеря, повреждения мозга и лёгких: то, что требует быстрой и неотложной помощи. А ушибы – это то, что «накладывается» и диагностировать их сложно, когда у пациента сочетанные травмы и кровотечение. Это не распространенный диагноз у наших пациентов.
Ситуаций, которые являются изолированной контузией сердца, не встречал. Она может возникнуть, например, при ударе водителя о руль автомобиля (это, образно говоря, «классическая» контузия сердца). При ДТП такая контузия встречается чаще, чем при боевой травме. При боевой травме она «маскируется», и мы этот диагноз даже не ставим.

- Известны ли Вам случаи «окопной болезни» - септического эндокардита, какие-либо особенности протекания гипертонии, бронхиальной астмы или диабета среди бойцов?

- Септический эндокардит – это скорее терапевтическая проблема, а не причина гибели раненых. Артериальная гипертензия тоже не предмет нашего внимания у тяжелораненых, а ранее здоровых людей. Пациенты с этой болезнью (артериальная гипертензия 2-3 степени) не могут служить в армии.
Бронхиальная астма сейчас встречается очень редко. За этот год я её у раненых не встречал. По крайней мере, как причину, отягощающую тяжёлые ранения пациентов.
Диабет – тема распространённая, заболевание растёт от года к году. Но среди солдат такая болезнь редкость: ведь она означает освобождение от службы. Если у них и встречается изменение количества сахара в крови, то оно связано с ситуацией критического состояния. В реанимации редко бывает, чтобы солдат страдал от диабета, а не от ранения или травматического поражения органов.

- Можете рассказать о каком-нибудь запоминающемся случае из Вашей практики за последний год?

- Их очень много. Я уже не «играющий тренер»: не работаю в операционной и отделениях интенсивной терапии, моя основная задача – обучение и помощь в разборе сложных клинических случаев. Но я постоянно контролирую работу своих ординаторов и могу вам рассказать, например, о ситуации, возникшей у одного из молодых врачей, которого обучаю. Он участвовал в операции, которая длилась 14 часов. Это была операция двух хирургических бригад на двух областях тела: реконструкция сосудов и операция на голове. Он показал мне анестезиологическую карту, обычно это два листа формата А4. А у него длина карты была такой, что он держал руками один её конец, а другой был на полу. Это молодой врач первого года обучения в ординатуре, он вёл обезболивание и анестезию при работе двух бригад хирургов в двух областях (хотя речь шла не о крайне тяжёлом состоянии).
Есть масса других интересных случаев, которые, очевидно, будут описываться. Но, к сожалению, к некоторым из них доступ закрыт: идёт война, имена пациентов засекречены, истории болезни быстро закрываются. Причины, разумеется, понятны. Ко мне обращались российские врачи, просили собирать информацию об особенностях ведения раневой травмы. Но пока говорить об этом рано. Можно лишь говорить о единичных случаях, о которых мне рассказывают ординаторы.
Здесь для меня важен один аспект. Я за сорок лет работы повидал многое, и меня сложно чем-нибудь удивить. Но у наших молодых врачей сейчас, наверное, лучшие в мире условия получения клинического опыта. Если в некоторых зарубежных странах к телу больного подпускают лишь после 3-4 лет ординатуры, то у нас молодому врачу, только пришедшему в клинику, уже через полгода доверяют серьёзный объём работы.

- Насколько сейчас, в сложившихся обстоятельствах, востребована медицина, основанная на доказательствах? Или она уступила место волюнтаристическим, а нередко – антинаучным решениям? Если можно – на примерах…

- Эта тема входит в круг моих академических и практических интересов. С одной стороны – сейчас не время для медицины, основанной на доказательствах. Она требует постоянной работы с новой литературой, а сейчас нужны хорошие, отработанные протоколы ведения пациентов. Но они, к сожалению, не отработаны. Сегодня у нас просто нет времени, чтобы анализировать литературу, внедрять новые протоколы. В основном, мы вместе с российскими коллегами обсуждаем как правильно и оптимально вести типовые случаи. Доказательная медицина связана с применением новой качественной клинической информации при лечении конкретного пациента. Это тоже институт, но сейчас для такой практики у нас нет необходимых условий.

* * *

Позволю себе привести некоторые заметки из прифронтовой полосы, написанные по свидетельству очевидцев. Без какого-либо анализа: просто констатация фактов.
Начну с описания прифронтового госпиталя в поселке Н. Не буду уточнять название, так как этот госпиталь уже неоднократно подвергался прицельным обстрелам и вынужден был менять дислокацию. Он расположен примерно в 40 км от Луганска и от Бахмута (Артемовска). Ездили в него люди от медицины далекие, скорее – гуманитарии, но, по их рассказам, вырисовывается интересная и необычная картина.
Контингент госпиталя - на 70% - представлен воющими в частях Министерства обороны заключенными. Они не имеют отношения к ЧВК известного «музыканта»: завербованы на определенный срок, который они должны быть на передовой, после чего получат досрочное освобождение. В связи с этим их не отправляют в тыловые медицинские организации. Впрочем, как я понял из рассказа, там не было тяжелораненых: скорее выздоравливающие. Были и инвалиды с ампутированными конечностями. Прямо во время посещения несколько человек были отправлены из госпиталя в окопы.
Основные поражения – минно-взрывные травмы. Об этом говорилось уже не раз. Это - поражения ног. Много писалось про пресловутые «лепестки» - небольшие мины, которые не устанавливают, а разбрасывают с помощью ракет и других летательных средств. Мина эта чаще не убивает, но калечит. Калечит, не разбираясь – военный ли это, старик или ребенок. Мины эти везде – на полях, в лесах, на улицах городов и сел, на дорогах, в огородах. Их явно нельзя отнести к категории противопехотных мин, так как они выбрасываются не на поле боя, где есть пехота, а в местах проживания людей. Не знаком я глубоко с конвенциями относительно запретов на противопехотные мины (Оттавская Конвенция о запрещении применения, накопления запасов, производства и передачи противопехотных мин и об их уничтожении), но от этой заразы очень трудно избавиться, почти невозможно провести разминирование, так как она может застревать в деревьях и сдуваться потом ветром. Эти чудовищные мины должны быть отнесены к минам-ловушкам, давным-давно запрещенным международными соглашениями именно из-за их неизбирательности и тяжёлыми последствиям для гражданского населения.
Специально спрашивал: перебинтованные, со следами крови – нет, таких не видели. Хотя операционные и перевязочные есть. Видимо, в значительной мере это госпиталь-передержка. В нем есть и военные врачи, и медицинские сестры.
Но что произвело впечатление на посетителей – жуткая общая обстановка в госпитале. Здание – одноэтажное, бетонное, с небольшим подвалом, без окон и дверей. Туалеты на улицах. Видимо – не очень оборудованные. Но мы-то с вами знаем, как выглядят туалеты в деревнях. Так что неча нос воротить. И спят у нас далеко не все на чистых простынях на двуспальных кроватях.
Все проемы в здании завешаны одеялами. Практически нет электричества, работает слабосильный генератор. Есть второй, помощнее, но его включают по потребности. Палаты – пустые комнаты, заставленные койками практически впритирку, между ними лишь небольшие проходы. Не видно белья. Лежат на койках одетыми. Отопление – «буржуйками», они же источники света в палатах. «Двери» в палатах – всё те же одеяла. Еды вдоволь, в коридорах «залежи» всяческих гуманитарных печений и консервов. Судя по всему, нет нехватки в перевязочных средствах и лекарствах.
Что осталось за скобками: нет колючей проволоки, вышек, контрольно-следовой полосы. Не бегут отсюда. Был случай, правда, когда боец вызвал себе такси и поехал на нем восвояси. Доехал до первого КПП, где его и «приняли». Вернули. Больше, сказал (а с ним пообщались), бежать не собирается. Возможно, это благость, а возможно происходит все-таки переоценка ценностей у людей, столкнувшихся со страшным.
Среди раненых есть возвращенный из плена с отрезанным ухом. Просто так отрезали – то ли забавы ради, то ли просто что-то звериное в людях просыпается. Но факт остается фактом: издевательства над пленными не являются выдумкой пропагандистов. В глубине души теплилась мысль, что это всё-таки фейк.