Прав был Билл Гейтс, когда говорил: «Прогресс состоит не в замене неверной теории на верную, а в замене одной неверной теории на другую неверную, но уточнённую». Сегодня нам нужно чётко представить: что такое здоровье. Об этом редко говорят, но, тем не менее, существует определение ВОЗ: это – «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов». Стало быть, речь идёт всё-таки о субъективном ощущении. Теперь - определение болезни: «Болезнь – особый вид страданий, вызванный поражением организма, отдельных его систем различными повреждающими факторами, характеризующийся нарушением системы регуляции и адаптации и снижением трудоспособности». Но мы имеем и классификацию болезней МКБ 10 (а скоро появится и МКБ 11) – функциональные состояния, определяющие физико-социальный статус человека. Мы прекрасно знаем, что человек, например, без руки может быть эффективным интеллектуальным работником. И подобных примеров можно приводить много.
Теперь – о возрастной норме. Установление её параметров – одна из важнейших прикладных задач физиологии развития. Существует масса разнообразных моделей, шкал, но, как вы знаете, человеку столько лет, на сколько он себя ощущает. В процессе решения этой задачи особое внимание было уделено роли окружающей среды в развитии детей. Убедительно показано, что тяжёлые социально-экономические ситуации (войны, революции, стихийные бедствия) крайне негативно сказываются на динамике возрастного развития детского и взрослого населения. Напротив, благоприятное социально-экономическое положение общества способствует нормализации процессов роста и развития. Это не вызывает сомнений.
На что хотел бы обратить ваше внимание. Говорят, что человек – часть природы, но является ли Homo sapiens её царём? Давайте оценим состав нашей микробиоты. Мы перенаселены микроорганизмами, они покрывают нас и снаружи, и изнутри. С годами микробиота человека становится всё более разнообразной, а к старости она «отцветает». Это связано с тем, что развиваются различные изменения у стареющего человека, приближающегося к своему возрастному финалу.
Так насколько же мы являемся частью природы? Давайте вернёмся к нашим истокам. Гиппократ, который считается «отцом медицины», гениальный наблюдатель и врач, чётко сформулировал несколько положений, которыми мы пользуемся и по сей день. Во-первых, ни у кого сегодня не вызывает сомнений, что «мы представляем из себя то, что мы едим», а, во-вторых – «смерть человека живёт в его кишке». Гениальное предвидение, сделанное более двух тысяч лет назад!
Создавая, образно говоря, «логотип» современного общества, мы пришли к выводу, что для этого должны использоваться идеи гениев биологии. Их шестеро. Начнём с Луи Пастера, поскольку Пастер – это пастеризация пищи, здоровое питание. Не имея медицинского образования, он сделал гениальное открытие, на которое сейчас мало обращают внимания. Пастер заметил, что микроорганизмы ведут себя по-разному: когда микроорганизм «солирует» - поведение одно, но, когда они объединяются (пример – дрожжи) ведут совершенно по-другому. Это биоплёнка, обладающая «биосоциальным» поведением, которое позволяет микроорганизмам достигать своих целей.
Второй – Илья Мечников, наш национальный гений. Девять направлений в современной медицине и здравоохранении принадлежат Илье Ильичу. Именно он подтвердил постулат Гиппократа о том, что микробиота, заселяющая наш кишечник, является генератором нашего здоровья и наших заболеваний. Мечников говорил о том, что атеросклероз – это болезнь кишки, болезнь микробиоты.
Третий – Рудольф Вирхов. Помню, когда нас учили, то много критиковали Вирхова. Тем не менее, именно он заявил, что организм – это государство клеток. И второй его тезис: всякая болезнь - это воспаление, и всякое воспаление – это предрак.
Часто критиковали во времена моей учёбы и Зигмунда Фрейда, но именно он сформулировал совершенно точное положение о том, что многие эмоции и переживания, остающиеся внутри нас, являются генератором наших болезней. Он выдвинул три уровня руководящего поведения человека – Оно, Эго и Супер-эго. В современном представлении Оно – это микробиота, Эго – это Я, а Супер-эго – социальные условия. Фрейд говорил о том, что все неврозы, истерии и психозы происходят от столкновения этих сил, определяющих наше поведение.
Наш Нобелевский лауреат Иван Петрович Павлов, автор гениального учения об условных рефлексах. Не буду подробно о нём говорить, его и так все хорошо знают.
И, наконец, Иван Михайлович Сеченов, который одним из первых сказал: кора определяет всё.
Итак, переходим к нашему пониманию здоровья. Начнём с пола, возраста и наследственных факторов. Наследственные факторы – то, что мы получили от дедушки с бабушкой и родителей, эпигенетика и генетика. Далее – жилище и санитарно-гигиенические условия, образование (известно, что образованные люди живут дольше), рабочее место, безработица, депрессия, вода и санитария, общие социоэкономические условия и факторы. И, конечно же, влияние космоса на нас, оно тоже сказывается на нашем здоровье.
Микробиом человека – это 100х1018 клеток более 10 тыс. видов. Вокруг каждого человека выстраивается его персональное микробное облако размером от 1 до 50 м. Откуда всё это взялось? Из природы. Одни считают, что весит микробиота от 1,5 до 2 кг, другие настаивают всего на 200 гр. с сохранением функций. В любом случае функций хватает. Из 100 триллионов «жителей» 95% локализуется в желудочно-кишечном тракте, количество генов значительно превышает количество генов человеческого тела. По площади – два теннисных корта, по протяжённости может опоясать земной шар 2,5 раза по периметру. Вирусов в 5,5 раз больше, чем бактерий, весят они около 2,5 кг. И самое главное – микробиом человека сугубо индивидуален, зависит и от физиологического, и от психического статуса человека.
Большая часть здоровой микробиоты располагается в толстой кишке. Есть бактерии на коже, конъюктиве, в верхних дыхательных путях, в гениталиях, очень много микроорганизмов за ушами. Не существует стерильных жидкостей и стерильных тканей в организме.
Микробиота важна для пищеварения, метаболизма, детоксикации, психоэмоционального состояния и интеллекта. Недаром мы с вами говорили о З. Фрейде. Классический пример: 95% серотонина – гормона удовольствия, во многом руководящего нашим поведением – синтезируется в кишке. Ко всему этому добавим морфогенетическое действие микробиоты, защиту от патогенов. Микробиота определяет качество и продолжительность жизни, о чём говорил И.И. Мечников.
Определяется микробиота характером родоразрешения («кесарята» имеют совсем другую микробиоту), грудным вскармливанием, качеством питания, физическими упражнениями, заболеваниями, возрастом, лекарственными препаратами (которые мы глотаем в неимоверном количестве) и регионом проживания. У жителей северных стран и Средиземноморья – разная микробиота. Недаром южане часто не переносят молока.
Что представляет собой наша микробиота, живущая в слизи? Мы с вами покрыты слизью и снаружи, и внутри. Она – наш «скафандр», своеобразные «латы», защищающие от природных воздействий. Биоплёнка представляет собой микробно-тканевый комплекс, в который входят микроколонии бактерий и их метаболитов, живущие в слизи. А на поверхности живут бактериофаги – вирусы, питающиеся остатками бактерий.
Мукозная или пристеночная микробиота осуществляет всё, что называется пищеварением: то, что мы проглотили и переварили в желудке, микробиота начинает разлагать на компоненты в двенадцатипёрстной кишке. Просветная микробиота находится в просвете желудочно-кишечного тракта, питается клетчаткой, остатками непереваренных пищевых веществ и формирует каловые массы.
Поведение микроорганизмов внутри нас - это комменсал (временно живущие в просвете), сапрофиты (обеспечивают наше питание) и паразиты, которые паразитируют на нас, пожирая наши с вами ткани. Кишечная микрофлора играет важную роль и в защите хозяина от инфекций, осуществляя неспецифическую противовоспалительную защиту гуморального и клеточного иммунитета.
Мы уже упоминали о существовании quorum sensing – микроорганизмов единого типа (например, бифидобактерий или лактобактерий), объединяющихся в биоплёнки. Эти биоплёнки занимают в организме определённую территорию, создавая внутри нас своеобразную «карту мира». Речь идёт о социальном поведении микроорганизмов, сообществе, организующем единую генетическую систему в виде плазмид – кольцевых ДНК, несущих поведенческий код для членов биоплёнки, определяющих их пищевые, энергетические и другие связи между собой и внешним миром. Реакция микроорганизмов на изменение условий окружающей среды в биоплёнке существенно отличается от реакции каждого отдельного вида в монокультуре. Вот этот отдельный вид – классическая микробиология, а биоплёнка – клиническая микробиология. В биоплёнке по-иному, в сравнении с чистыми культурами бактерий, происходят многочисленные физиологические процессы, в том числе продукция метаболитов и биологически активных веществ.
Quorum Sensing (QS) – особый тип регуляции экспрессии генов бактерий, зависящей от плотности их популяции. OS-системы включают низкомолекулярные сигнальные молекулы – аутоиндукторы (AI), легко диффундирующие через клеточную стенку. Патогенным бактериям, которые вызывают развитие заболевания, необходимо достичь критической плотности для эффективного распространения и заселения соответствующих ниш в организме хозяина. Патогенные бактерии чувствуют необходимость экспрессии детерминант вирулентности при достижении определённой концентрации. Кишечная микробиота моделирует экспрессию микроРНК, но микроРНК также моделирует нашу микробиоту, поскольку она находится с ней в теснейшей связи.
В каждом из нас преобладают свои микроорганизмы: у одних доминируют бактероиды, у других – превотеллы. Личные предпочтения человека в еде во многом определяют состав его микрофлоры. Что же всё-таки мы едим, что направляем в нашу кишку? В основном, ксенобиотики (около 300) - чуждые для питания химические вещества в продуктах, поскольку современная пищевая промышленность представляет собой не кухню, а химическую лабораторию. Так как мы потребляем не то, к чему привыкла наша микробиота, поэтому происходит изменение её состава - мутации, в результате которых развиваются хронические воспаления.
В потребляемых нами продуктах встречаются нитраты, разрыхлители, загустители, красители, консерванты, ароматизаторы, гормоны, антибиотики. Попадая в организм, ксенобиотики могут вызывать токсические или аллергические реакции, изменения наследственности, снижение иммунитета, специфические заболевания, нарушения обмена веществ и естественного хода природных процессов в экосистемах. Поэтому всегда необходимо обращать внимание на то, что пишут мелким шрифтом на этикетках продуктов – перечень пищевых добавок.
Во что превращаются ксенобиотики в организме? Они могут накапливаться, превращаться в мутагены, аллергены, канцерогены и сверхканцерогены. А могут превращаться в безвредные соединения, расщепиться и выйти из организма в неизменном виде. Я с настороженностью отношусь к генетически модифицированным продуктам. Возможно, это моё субъективное мнение, поскольку мы не знаем отдалённых результатов их потребления.
В нормальном состоянии наша микробиота, покрывающая всё тело человека, находится в состоянии экологического равновесия, но при дисбиозе может возникнуть любое воспаление или функциональное заболевание. Выражаясь почти библейским языком, «в начале было воспаление». Ожирение или диабет, астма, «плохие» волосы или «плохая» кожа, аллергия, артериальная гипертензия, синдром раздражённой кишки – это воспаление. Дисбиозы приводят к болезням системы кровообращения, кишки, нейроэндокринным заболеваниям, болезням костей, почек и суставов.
Воспаление, зарождающееся в кишке, имеет непосредственную связь с головным мозгом, влияя на синоптические передачи, на кальцевые сигналы, на обучение, поведение, память, настроение, физическую активность, пищевое поведение. И всё это связано с микробиотой. Воздействовать на это необходимо пробиотиками – живыми микроорганизмами, необходимыми нам для постоянного регулирования состава микробиоты. Помогут диеты, лекарственные препараты, физические упражнения.
Доказана патогенетическая связь кишечного дисбиоза с депрессией и тревожными расстройствами, астмой, гипертонией, заболеваниями периферических сосудов, воспалительных заболеваний и рака кишечника, заболеванием желчных путей, нарушением метаболизма и метаболическими синдромами.
Чем противостоять? Нужно изменить поведение микрофлоры. Когда мы воздействуем на лечение лекарственными препаратами артериальной гипертонии или иного заболевания, мы воздействует на конечный этап, а нам необходимо воздействовать патогенетически, поскольку нужно скоррегировать состав микробиоты, разрушить патогенные плёнки. Для коррекции микробиоты человека нужны медицина (коррекция микробиоты внутренних органов), гигиена (коррекция микробиоты кожного покрова) и санация (коррекция микробиоты ауры вокруг человека). Цель биотерапии – достижение эубиотической гармонии.
Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) человека - один из самых важных интерфейсов организма. Гелеобразная кишечная слизь представляет собой первую линию врождённой защиты хозяина, одной из основных её функций является защита эпителиальных поверхностей от механических нагрузок и воздействия пищеварительных соков, микроорганизмов и токсинов. Толщина слоя слизи, её состав и защитное действие изменяются в ЖКТ по всей его длине в результате дифференциальной выработки различных отдельных муцинов. Внутренний, прочно прикреплённый слой слизи, состоящий из мембраносвязанных муцинов, прилипает к апикальной стороне эпителиальных клеток и способствует образованию гликокаликса, полисахаридного матрикса, покрывающего поверхность эпителиальных клеток кишечника. Такой вот своеобразный эндоскелет кишки.
К чему же приводит кишечная проницаемость («дырявая кишка»)? Если мы имеем дело с дисбиозом, нарушаются связи, негативное влияние на организм оказывают стресс, токсины, различные пищевые нарушения, патогенны и состояние печени. Результат – мальабсорбция, нарушение метаболизма, нарушение ГЭБ, пищевая непереносимость и системное воспаление. Если токсические вещества начинают поступать в кровь, они неизбежно через наружную вену всасываются в печень, вызывая липогенез, воспаление, инсулинорезистентность.
Пять признаков «дырявой кишки»: проблемы с пищеварением, метаболические болезни дефицита, непереносимость пищевых продуктов, кожные заболевания, депрессия и тревога. Следовательно, все наши депрессии, срывы, ипохондрия и т.п. – всё это таится в кишке. Повышенная проницаемость толстой кишки и образ жизни – факторы, способствующие ожирению и стеатозу печени.
Состояния, обусловленные наличием «дырявой (негерметичной)» кишки: хроническое терапевтическое воспаление, НАЖБП, функциональные и органические заболевания кишечника, аутоиммунные заболевания, пищевая аллергия, синдром хронической усталости, сердечная недостаточность, депрессия, хроническая боль, ожирение, артриты, онкологические заболевания, синдром обструктивного апноэ сна и т.д. Таким образом, дисбиоз и «дырявая» кишка – одни из патогенетических моментов общесоматических, психосоматических заболеваний. Защитить кишку можно цитопротекторами, они восстанавливают функцию и структуру эпителия ЖКТ, стабилизируют защитные свойства слизистой оболочки ЖКТ, способствуют заживлению эрозий и язв.
Как мы уже говорили, всё что «сотворилось» в нашей кишке через портальную вену поступает в печень, а то, что «сотворилось» в печени – переносится желчью в нашу кишку. Желчь очень сложная биологически активная жидкость, хотя мы наивно думаем, что её предназначение заключается лишь в переваривании. Но это совсем не так.
Нас защищают 10 компонентов физиологического гепатопротекторного барьера: слизистый барьер, микробный, эпителиальный, иммунологический, сердечно-сосудистый и т.д. Одни вещества отторгаются, другие – перевариваются и выбрасываются. Моторика кишки выводит токсические вещества из организма. В нашей печени существуют ещё 3 барьера: клетки Купфера, макрофаги и звёздчатые клетки. Так, клетки Купфера осуществляют фагоцитоз микробов, опухолевых клеток, стареющих эритроцитов, клеточного детрита. Эндотелиальные клетки являются барьером между кровью и гепатоцитами, осуществляют захват липопротеидов и гликопротеидов, транспортных белков. Видите, насколько мощно защищён гепатоцит – клетка, формирующая нашу жизнедеятельность.
Итак, «орёл цивилизации» клюёт нас хотя и не больно, но медленно и верно. Потребление генетически модифицированных продуктов, пищевых добавок вкупе с другими негативными факторами ведут к онкологическим заболеваниям, хроническим болезням кишки, системным воспалениям и заболеваниям, диабету и т.д. Причиной этого является «дырявая» кишка.
По оценке ВОЗ, 80% преждевременных смертей, ежегодно вызываемых сердечно-сосудистыми заболеваниями, можно избежать, если проводить с населением профилактическую работу по пропаганде здорового образа жизни и отказу от вредных привычек. Помимо этого, НАЖБП становится пандемией XXI века: за последние 35 лет количество больных, страдающих избыточной массой тела, возросло в 2 раза, а за последние 10 лет – на 75%.
Отмечу, что диагностические критерии НАЖБП охватывает не только людей с избыточным весом, но также худых пациентов и пациентов с нарушением метаболизма глюкозы. Понимание термина «метаболически ассоциированные болезни печени» даёт нам прекрасный инструмент для понимания больного, поскольку, во-первых, можно достаточно просто поставить диагноз, а, во-вторых – выделить 3 генотипа людей, к лечению которых следует подходить по-разному: пациенты с избыточной массой тела, пациенты с нормальной массой тела и пациенты с сахарным диабетом II типа. В МКБ-10 не было самостоятельного диагноза НАЖБП, но в МКБ-11 он представлен, как самостоятельный диагноз (DB 92.0 – неалкогольная жировая болезнь печени без неалкогольного стеатогепатита и DB 92.1 – неалкогольный стеатогепатит). Ведущим патогенетическим фактором прогрессирования НАЖБП и развития смертельных рисков является отложение избыточного жира в гепатоцитах. Развивается жировой апотоз гепатоцита и цирроз. В итоге НАЖБП ведёт к тем же самым общесоматическим заболеваниям, к которым ведут упоминавшиеся нами выше дисбиоз и «дырявая» кишка: ишемический атеросклероз, синдром обструктивного апноэ сна и т.д.
Чем защитить печень? Нам необходимо убрать жировую ткань, воздействовать на кишку, ускорить обмен веществ. Для этого необходимы цитопротекторы, пробиотики, диета, физические нагрузки. Фармакотерапия должна быть направлена на вывод избытка жира из гепатоцитов.
В наших рекомендациях мы дали определение гепатопротектора – это лекарственное вещество, предотвращающее или ослабляющее клинико-функциональные и морфологические последствия токсико-метаболических повреждений печени. Локальных клинических эффектов гепатопротекторов много: они все обладают антистеатозным, противовоспалительным, антиоксидантным, антифибротическим, антихолестатическим, регенераторным и прочими эффектами. Но плейотропные, системные эффекты различны, поэтому, когда мы назначаем гепатопротекторы нужно внимательно ознакомиться с нашими клиническими рекомендациями и инструкциями по применению препарата.
Как избежать неприятностей? Принимать поменьше антибиотиков, заниматься спортом, соблюдать диету и правила гигиены. Здоровый образ жизни позволяет улучшать генетику и микробиоту; избежать дисбиоз, НАЖБП и проблему «дырявой» кишки, лежащих в основе огромного количества соматических и психосоматических заболеваний.