В январе президент РФ В.В. Путин утвердил перечень поручений по итогам заседания Совета по стратегическому развитию и национальным проектам. Одним из поручений стало указание министерству здравоохранения «ускорить создание цифрового профиля здоровья гражданина, внедрение технологий искусственного интеллекта и телемедицины в деятельность медицинских организаций, в том числе с учётом опыта медицинских организаций Москвы». Опыт действительно есть: все эти темы активно обсуждались и разрабатывались ещё на заре 2000-х гг., однако наработки так и не были реализованы. Почему? Об этом мы говорим с д.м.н., профессором, председателем правления МГНОТ П.А. Воробьёвым и к.м.н., доцентом кафедры Медицинских информационных технологий и организации здравоохранения Тверского государственного медицинского университета Минздрава РФ А.П. Воробьёвым.

«У меня возникло «дежа вю», когда я увидел поручение В.В. Путина»

П.А. Воробьёв:
- Поскольку я много лет участвую в процессе, связанном с развитием искусственного интеллекта в медицине, поручение президента не могло не вызвать у меня позитивных эмоций. Наша работа в этом направлении началась уже довольно давно. Вспоминается приказ Минздрава РФ и РАМН N 76 от 27.08.2001 г. о концепции развития телемедицины в России. В то время в Минздраве работали прекрасные специалисты. Сегодня, 20 с лишним лет спустя, мы можем в полной мере оценить значимость их работы на благо отечественного здравоохранения. Очень многое сделали Владимир Иванович Стародубов (многолетний заместитель министра, министр здравоохранения) и Анатолий Иванович Вялков (первый заместитель министра), активно занимавшиеся вопросами стандартизации в здравоохранении. Они помогли провести нам коллегию Минздрава, Федерального фонда ОМС и Госстандарта, создать и утвердить программу работ по стандартизации. Это был колоссальный шаг вперёд, и всё, что мы видим сейчас – рекомендации, стандарты медицинской помощи, протоколы, медицина доказательств и т.д. – всё выросло именно из этой программы, которую мы сделали в 1998 г.
Пришёл к нам тогда Руслан Альбертович Хальфин – прекрасный специалист, прошедший путь от участкового врача районной больницы до заместителя руководителя Минздрава РФ. Впервые я встретил его в приемной у Вялкова и запомнил человеком, рассказывающим бесконечно количество анекдотов. Он и сейчас такой. Редкий дар. Под Хальфина был создан специальный отдел по перспективному развитию здравоохранения. Едва ли не первым делом этого отдела стала концепция развития телемедицины. Недавно я решил её перечитать и обнаружил среди авторов несколько человек, с которыми мы до сих пор продолжаем работать - например, А.П. Столбова, возглавлявшего в «нулевых» отдел по развитию информатизации в Федеральном фонде ОМС, Е.П.Какорину, многолетнего главного «статистика» Минздрава.
К сожалению, на сегодняшний день, в общем, по большому счету не сделано ничего из того, о чём мы говорили ещё 20 с лишним лет назад. Идея концепции была в том, чтобы предоставить доступ к медицинской помощи всем, кто в ней нуждается, в частности – в отдаленных и малодоступных селах. Напомню, что в начале «нулевых» ещё не столь широко использовались мобильные телефоны, не было разговора и про искусственный интеллект в медицине в том формате, как это используется сегодня.
Мы пытались внедрить свою разработку - систему MeDiCase, искусственный интеллект для дистанционной диагностики и мониторинга заболеваний. Ездили по деревням в Карелии, на Камчатке, доказывали необходимость системы, убеждали чиновников в её эффективности. К сожалению, MeDiCase осталась невостребованной государством до сих пор.
Обсуждали мы и вопросы образования с помощью телемедицинских технологий, например, проведение вебинаров.

- Насколько мне известно, одной из главных обсуждаемых вами тем стали проблемы стандартизации в здравоохранении…

- Да, мы уделяли им особое внимание. С самого начала обсуждения IT-технологий в медицине говорили о необходимости стандартов, классификатора медицинских услуг (сейчас он называется «номенклатура медицинских слуг»), который я начинал делать ещё с начала 1990-х гг. Ныне он является структурной единицей здравоохранения нашей страны. Но классификатор медуслуг довольно «мёртвый» без IT-технологий. Все задачи должны решаться системно, концепция чётко это фиксировала: например, нужны тарифы на телемедицинские услуги. И сегодня установление тарифов на них становится одной из важных и насущных задач. Тарифов нет, значит и услуг – по сути – нет.
Сегодня телемедицинские услуги не оплачиваются из средств ОМС, и какие бы гениальные разработки не сделали с помощью искусственного интеллекта, они не будут востребованы, поскольку ни одна медицинская организация не может их купить и оплатить. Казалось бы, причём здесь бухгалтерия, если речь идёт о телемедицинских технологиях, искусственном интеллекте? Однако они связаны. Мы говорим о системном подходе, о том, что всё это вообще представляется некоей экосистемой, которая должна пронизывать практически все сферы нашей жизни, в том числе, разумеется, систему здравоохранения.
Вот почему у меня возникло «дежа вю», когда я увидел поручение В.В. Путина. Очень обидно, поскольку люди, когда-то занимавшиеся этим, продолжают работать, но их востребованность в отечественном здравоохранении, прямо скажем, невысока.

- Но почему за 20 лет так не была реализована созданная вашей командой программа? И не уйдёт ли вслед за ней в небытие и та, которую начнут разрабатывать после поручения президента?

- С нашей программой не сложилось потому, что в Минздраве вскоре началась кадровая чехарда, и специалистам, занимавшимся этой проблемой, к 2006 г. пришлось свернуть деятельность. Команда наша была небольшая, человек 15-20, её расформировали. Фактически разогнали. Пришли совершенно другие люди, которым все наши наработки были неинтересны. Оценка деятельности этих людей, уверен, дело ближайшего будущего.
Если говорить о дне сегодняшнем, то пока речь идёт лишь о президентском поручении, и у меня нет больших надежд на то, что после него тотчас начнётся активная разработка программы. Подозреваю, что она тоже может «уйти в песок», поскольку никаких новых наработок после нас никто не делал. Например, нам известно, что Минздрав категорически отказывается от любых инициатив в области искусственного интеллекта в области медицины. В частности, при оказании первичной помощи.

- По какой причине?

- Мне сложно её понять. Прежде всего, сейчас в Минздраве нет команды, способной что-то делать в области искусственного интеллекта. Специалистов повыгоняли, а оставшиеся чиновники плохо представляют о чём вообще идёт речь. Нашу команду составляли практики с большим опытом работы ещё с советских времён, они понимали, что и как нужно делать. Но не стоит думать, что все вопросы решались у нас легко, по щелчку пальцев. Часто случались отчаянные споры, эмоции били через край. Помню Вялков рисовал какие-то схемы на специальной доске фломастером, убеждая оппонентов. Нестандартно для чиновника. Но это нормальный процесс обсуждения сложной проблемы: дискуссии, поиск аргументов в пользу своей точки зрения всегда двигали и будут продвигать вперёд медицину, как и науку в целом. Но всё это было тогда, в начале 2000-х, а сейчас – по-другому: обсуждения (если это можно назвать обсуждениями) проходят чинно, без эмоций. Совершенно иной подход.
Кстати, пример. Оказывается, больницы должны сдавать отчёт по проведению телемедицинских консультаций у монополиста «Защита». Надо тебе, не надо – отчёт нарисуй. А теперь надо, чтобы каждая больницы имела хотя бы один продукт с искусственным интеллектом… от опять же монополиста. Зачем – неважно. Чтобы было! Напоминает наши «Порядки», где напихано всякой никому не нужных приборов, давно устаревшей, никому не нужной. Но без них – не пройти лицензирования. А после они пылятся в кладовках. Зато прикормленные фирмочки получили свои доходы. И эти ручейки сливаются в большие мутные потоки. Где уж тут наукой заниматься или больными.

- Известно, что многие врачи настороженно относятся к телемедицине и искусственному интеллекту…

- Всё новое всегда вызывает у людей определённый скепсис. Есть темы, которые требуют пропаганды, внедрения, широкого и вдумчивого обсуждения. Разумеется, ни в коем случае не нужно ничего навязывать. Но можно что-то делать, а можно не делать вообще ничего, вот в чём проблема. Не только ведь телемедицина: стандарты, рекомендации – всё когда-то принималось в штыки. Так, например, Л.М. Рошаль в своё время загубил написанный нами законопроект о бесплатной медицинской помощи в стране на основе системы стандартизации в здравоохранении. Всё было в нём прописано. Но на слушаниях в Государственной Думе Рошаль заявил: какие ещё стандарты, медицина – это творчество, каждый врач должен лечить так, как бог ему на душу положит. Вот так оценил нашу работу профессиональный «организатор здравоохранения». И, к сожалению, законопроект был заблокирован. Жаль: сегодня мы жили бы в другой стране.

«Технологии работают, они эффективны и дают реальные результаты»

- Неужели всё настолько безнадёжно?

А.П. Воробьёв:
- Надеюсь, нет, поскольку за последние 20 лет принципиально изменились уровень цифрового неравенства и степень принятия новых технологий. Чиновники Минздрава относятся к ним с осторожностью и опаской, поскольку не до конца понимают, как они применяются и как работают. Чиновникам мешает некий психологический барьер. Но мир сегодня трансформируется с огромной скоростью. Большую роль, на мой взгляд, в происходящих ныне переменах сыграл ковид, заставивший внедрить немало цифровых технологий и сервисов в повседневную жизнь. Благодаря им, серьёзный толчок получили и технологии в области здравоохранения: карантин буквально вынудил нас пользоваться услугами телемедицины. Сама жизнь показала, что ничего страшного в этом нет: технологии работают, они эффективны и дают реальные результаты. Их, конечно же, можно и даже нужно обсуждать, но главное – процесс пошёл, и сегодня, в отличие от ситуации 20-летней давности, «замылить» его уже не получится. Мы уже не обсуждаем то, что может произойти в будущем – речь идёт о том, что происходит здесь и сейчас. Появилась потребность в правовом регулировании.
И второй момент. Раньше мы обсуждали дистанционные технологии, позволяющие пациентам пользоваться удалённой консультацией специалиста, а врачам – консультацией коллег в сложных случаях. А сегодня появляются дополнительные технологии поддержки принятия врачебных решений, которые позволяют получить консультацию и совет уже не врача, а искусственного интеллекта. Таким образом, врач располагает ещё одним мнением, ещё одной возможностью для принятия решения.

- Новые технологии, в том числе и медицинские, вызывают интерес не только специалистов, но и общественности…

- Да, и происходит это благодаря росту внимания к ним со стороны СМИ. Мы сейчас говорим о медицине, но давайте посмотрим, что происходит вокруг. Вспомним хотя бы какие бушевали страсти вокруг беспилотного транспорта. Как можно доверить искусственному интеллекту управление автомобилем, ужасались скептики. Но со временем такие машины стали всё чаще появляться на московских дорогах. Аналогичный процесс происходит и в медицине. Как постепенно появляется у нас доверие к роботу, управляющему автомобилем, так же мы начинаем доверять роботу, способному, например, анализировать изображения на КТ.
Особенно радует, что в мире и в России появились технологии, позволяющие общаться с больным по технологии симптомчекеров, оценивающих симптомы у больного, анамнез заболевания. На основании полученной информации могут формироваться дополнительные подсказки врачу. Сначала к таким технологиям тоже относились с опаской, но, когда они стали входить в практику, все увидели результаты и убедились: анализ, проведённый машиной, зачастую превосходит по качеству и точности работу человека-врача. Сама жизнь подтверждает: мы движемся в правильном направлении. Но важно создать систему регулирования этого процесса.

П.А.Воробьев:
- Направление важное, нужное, стремительно растущее. Возникает конфликт поколений – я бы про это тоже не забывал. Студентов сегодня учат медицине XIX века, оттуда же всякие идеи про фельдшерско-акушерские пункты (на которые выбрасываются огромные бюджетные деньги) и т.д. Но, приходя на работу, бывшие студенты уже вынуждены работать в новом информационном поле, постоянно пользоваться достижениями искусственного интеллекта. Мы сейчас запустили в Тверском государственном медицинском университете кафедру медицинских информационных технологий и организации здравоохранения, заведует ею проректор по информатизации А.В.Соловьева. Союз «и» тут неслучаен: ближайшее будущее - за информационной трансформацией. И мы преподаем студентам уже и виртуальную реальность, и искусственный интеллект, и вопросы стандартизации, и вопросы справедливости и доступности медицинской помощи с применением новейших подходов. А в журнал «Проблемы стандартизации в здравоохранении» (он, кстати, ВАКовский и в нём работают те, кто концепцию обсуждаемую создавал), мы пригласили целый ряд специалистов по информатизации, понимая, что это должно быть мейнстримом для журнала на ближайшие годы.