«Первая причина - это ты, а вторая – все твои мечты»

В 1936 г. один из отцов-основателей современной социологии Р. Мертон опубликовал работу «Непредвиденные последствия целенаправленных социальных действий», сформулировав закон непредвиденных последствий. Американский учёный утверждал: почти все действия человека влекут за собой минимум один незапланированный результат, который при определённом стечении обстоятельств может разрушить его планы и даже привести к катастрофе.
Мертон выделил пять причин возникновения подобного результата: невежество (ложная уверенность в способности всё предусмотреть и предвидеть); ошибка (неполный анализ проблемы или следование стандартам, работавшим в прошлом, но неэффективным в текущей ситуации); сиюминутный интерес (ради которого приносятся в жертву долгосрочные перспективы); базовые ценности (вынуждающие к определенным действиям, даже если долгосрочный результат может оказаться неблагоприятным); самоубийственное пророчество (страх перед возможными негативными последствиями заставляет искать решения проблемы ещё до того, как она возникла).
Надо сказать, что в Правиле квадрата принятия решений П. Воробьёва одной из граней были как раз не учитываемые при построении простой модели обстоятельства. Нассим Талеб придумал термин «черные лебеди» - те обстоятельства, которые невозможно предугадать, но которые могут изменить всю прогнозируемую ситуацию. Но, согласно Правилу квадрата, всегда можно закладывать процент вероятности наступления форс-мажорных обстоятельств, а «непредвиденные» проблемы надо прогнозировать.
Закон непредвиденных последствий, как и Правило квадрата принятия решений, универсален: он применим как в отношении отдельного человека, так и социальных групп, классов и государств. Разнится лишь масштаб результатов совершённых ошибок: в межличностных отношениях они могут привести к конфликту в семье, с соседями или друзьями, в экономических – к серьёзному кризису, а в политических – к войнам с многомиллионными жертвами.

Картошка, кобры и крысы

Мировая история полнится примерами непредвиденных последствий, казалось бы, вполне разумных административных решений. Так, например, в 1834 г. Департамент уделов Российской империи разослал по губерниям предписание о посеве на казённых землях картофеля для предотвращения голода из-за неурожая зерновых. Однако крестьяне встретили инициативу в штыки, причём, в буквальном смысле этого слова: в стране вспыхнули «картофельные бунты», которые пришлось подавлять военной силой. Не обошлось без жертв. Причиной волнений стали излишнее административное рвение властей на местах (воистину, услужливый дурак опаснее врага!) и недоверие крестьян к экзотической для того времени агрокультуре. Да что там неграмотные селяне: княжна Евдокия Голицина – блестяще образованная, собиравшая в своём доме «сливки» петербургской аристократии – публично сетовала, что насаждение картошки на полях империи «есть посягательство на русскую национальность, что картофель испортит и желудки, и благочестивые нравы наших искони и богохранимых хлебо- и кашеедов». В итоге в 1843 г. принудительные посевы картофеля отменили. Вместо «кнута» власти перешли к «прянику»: пропаганде пользы «земляного яблока» и премированию крестьян, согласившихся высаживать его. Лишь тогда картофель прочно вошёл в сельскохозяйственный обиход страны.
Не менее драматична история кукурузы в недавние времена руководства страной Н.С. Хрущёва: эта прекрасная культура, которой буквально «живут» в Соединенных Штатах, не пришлась по нраву нашим сельхозпроизводителям именно из-за административного давления. Впрочем, это четвертая грань Правила квадрата принятия решения: чем больше давишь на субъект принятия решения, тем больше его сопротивление. Мягкое «давление» куда более эффективно.
В английском языке существует выражение - «эффект кобры». В вольном переводе на русский – хотели как лучше, получилось как всегда. Термин появился, благодаря непродуманному распоряжению британских властей колониальной Индии. Пытаясь уменьшить число расплодившихся в Дели кобр, англичане стали выдавать индийцам награду за каждую мертвую змею. Число пресмыкающихся на улицах значительно сократилось, однако горожане продолжали приносить британцам всё новых и новых кобр. Оказалось, что предприимчивые жители Дели начали разводить змей, чтобы получать за них вознаграждение. Власти, разумеется, перестали платить аферистам. Кобры оказались не нужны, и «змеезаводчики» просто… выпустили их на волю, преумножив змеиную популяцию и обнулив старания британцев.
Почти аналогичная ситуация произошла во Вьетнаме в эпоху французского колониального господства. Спасаясь от нашествия крыс, власти пообещали жителям Ханоя награду за каждого убитого грызуна. Доказательством «подвига» служил отрубленный крысиный хвост. Вьетнамцы с радостью принялись за дело. Число представленных хвостов росло, но крыс почему-то меньше не становилось. Французы догадались в чём дело, когда по улицам стали бегать бесхвостые крысы. Хитрецы отпускали грызунов восвояси после «ампутации», чтобы они продолжали размножаться. Больше крыс – больше потенциальный доход.
Или вот похожая ситуация из собственной практики: в дачном посёлке в начале 90-х вся земля была усеяны пивными пробками, что не способствовало санитарно-противоэпидемическому уровню риска. Тогда общественность стала платить мальчишкам по рублю за каждую пробку (тогда рубли были примерно как копейка сейчас). Земля поселка стала чистой, но пробки продолжали приносить мешками, видимо вычищая окрестности. Платить перестали, но в данном случае не было негативных последствий: видя чистоту, кидать пробки направо и налево стали гораздо меньше. Здесь можно говорить об учёте на интуитивном уровне закона непредвиденных последствий.
«Плохие решения, принятые с добрыми намерениями, все ещё являются плохими решениями», - утверждал известный американский бизнес-консультант Д. Коллинз. Ему вторят Б. Ньюэлл и К. Долл из Университета ООН, описывая «распространенную склонность лиц, принимающих решения, при столкновении с проблемой применять «исправление», уменьшающее силу проблемы. Хотя, на первый взгляд, кажется, что это работает, в долгосрочной перспективе исправление терпит неудачу, потому что оно приводит к неожиданному результату, который усугубляет проблему».
Подобное происходит во всех сферах человеческой деятельности. И медицина, к сожалению, не исключение.

«Хьюстон, у нас проблемы»

В первую половину прошлого столетия в США свирепствовала эпидемия полиомиелита. Болезнь поражала всех без разбора, включая «сильных мира сего»: одной из её жертв стал президент Ф. Рузвельт. Миллионы людей жаждали получить защиту от болезни и готовы были поверить любому «чудодейственному» средству. И вот, в 1953 г., американский вирусолог Д. Солк заявил о создании инактивированной полиовакцины (ИПВ), вызвав несказанный энтузиазм публики.
Спонсорами первых полевых испытаний ИПВ выступили частные медицинские фонды, предоставившие внушительную сумму - 6 млн долларов (около 100 млн в нынешних ценах). Солидные деньги обеспечили впечатляющие результаты: после тестирования вакцины на 2 млн добровольцах её признали эффективной в 83% случаев. 12 апреля 1955 г. руководитель испытаний и коллега Солка Т. Фрэнсис торжественно заявил: победа над полиомиелитом близка. Журналисты не жалели красок: «Пожалуй, лишь свержение коммунизма в Советском Союзе могло бы принести столько же радости в сердца и дома Америки, как историческое объявление о том, что 166-летняя война против полиомиелита практически подошла к концу». Всеобщая эйфория творила чудеса: уже чрез два часа после «исторического» объявления Фрэнсиса разработчики ИПВ получили официальную лицензию. Пять крупных фармацевтических компаний начали производство вакцины, а правительство США заявило, что к середине лета 1955 г. предполагает вакцинировать аж 57 млн человек.
Однако вскоре в газетах стали появляться первые тревожные сообщения о заболевших среди вакцинированных: к концу июня 1955 г. зафиксировано 168 случаев паралича, 6 человек умерли. Второй плохой новостью для «триумфаторов» стала информация о 149 заражённых и ещё 6 погибших среди тех, кто контактировал с вакцинированными. В ходе расследования выяснилось: инактивирование оказалось неэффективным, во многих партиях вакцины вирусу удалось выжить. Тревожные сообщения из вакцинированных городов и штатов напоминали фронтовые сводки: Бостон – плюс 2 тыс. случаев полиомиелита, Нью-Йорк – число заболевших удвоилось, Род-Айленд и Висконсин – количество пострадавших выросло в пять раз. У многих заражённых вакциной детей оказывалась парализованной привитая рука. Это была катастрофа. Широко разрекламированную программу вакцинации против полиомиелита в США пришлось остановить. После изменения технологии производства ИПВ прививки возобновились, но в ограниченном масштабе. Такая ситуация привела к тому, что живая оральная вакцина Сэбина не получила разрешение на применение и её штаммы были переданы в СССР, где Чумаков создал на их основе оральную вакцину. А уже из СССР эта вакцина «пошла по миру».
К слову, специалисты, изучающие историю возникновения эпидемий полиомиелита, видят прямую связь между крупными вспышками болезни и использованием пестицидов в сельском хозяйстве. Снова благие намерения: фермеры с помощью пестицидов стремились уберечь урожай от вредителей, однако отрава губила не только насекомых, но и людей. Так, например, по мнению американского исследователя Д. Уэста, эпидемия полиомиелита, вспыхнувшая в Швеции в конце XIX в. стала «следствием беспрецедентного шквала инноваций в изобретении пестицидов». Ещё в 1880-е гг. учёные Европы и США били тревогу: вредные вещества, содержащиеся в пестицидах, могут вызывать паралич. Но пекущиеся о прибыли производители отравы не реагировали на предостережения. Так, например, в 1907 г. на хлопковых полях и фабриках американского штата Массачусетс начали использовать арсенат кальция. Спустя несколько месяцев, 69 детей тяжело заболели и оказались парализованы.
Другой пример. Первая зафиксированная эпидемия «полиомиелита» в тропиках произошла на Филиппинах незадолго до конца второй мировой войны, когда американцы распыляли тонны ДДТ для уничтожения насекомых. Через пару лет журнал Американской медицинской ассоциации сообщил о частых случаях паралича и смерти среди солдат, дислоцированных в районах, обработанных ДДТ. При этом соседние районы «полиомиелит» не затронул. Напрашивается вывод: отравление ДДТ вызывает те же клинические симптомы, что и полиомиелит.
Так, может, и другие масштабные эпидемии возникают неслучайно?

«Ну, подумаешь, укол! Укололи и …»

Идея всеобщей вакцинации населения от вирусных инфекций крепко засела в головах политиков. В 1976 г. президент США Д. Форд призвал всех американцев немедленно привиться от вирусной инфекции с тогда ещё непривычным названием «свиной грипп». Американские ТВ и газеты поспешили сравнить новый вирус с грозной «испанкой», унёсшей около 50 млн жизней в начале ХХ в. Напуганные люди толпами бросились прививаться. Между тем, умер от свиного гриппа лишь один человек и всего 13 были госпитализированы (в это же время от обычного сезонного гриппа продолжали умирать тысячи). Зато «благонамеренное» вакцинирование привело к непредсказуемым осложнениям – таким, как синдромом Гийена-Барре, который зарегистрировали в 11 американских штатах. Вероятно, последствия оказались бы ещё тяжелее, но, к счастью для многих американцев, кампанию вакцинации свернули из-за её очевидной бессмысленности. Начался «разбор полётов», однако глубоко копать не стали: свалили всё на Форда, который к тому времени уже покидал Белый дом.
Тем не менее, нашлись энтузиасты, занявшиеся частным расследованием событий 1976-77 гг. Среди них выделим канадского врача Гилейн Лонкту (Ghislaine Lanctôt), выпустившую в 1994 г. книгу с красноречивым названием «Медицинская мафия», в которой рассказывается о связях крупных фармацевтических компаний (пресловутой «биг фармы») и государственных органов здравоохранения США. Эти связи Лонкту характеризует как преступные. Подобный вывод она делает, в том числе, на примере вакцинации от свиного гриппа в 1976-77 гг., доказывая отсутствие каких-либо оснований для принятия такого решения. В своей книге Лонкту подробно анализирует пагубные последствия вакцинации для здоровья людей и прямо называет её истинного инициатора – «биг фарму», стремящуюся обогатиться любой ценой.
История со «свиным гриппом», как известно, повторилась в 2009 г. Снова «апокалиптические» заявления в СМИ, призывы к всеобщей вакцинации и т.п. Разумеется, исключительно во имя заботы о здоровье человечества. Однако, уже в июне 2010 г. Британский медицинский журнал (BMJ) и Комиссия по здравоохранению Парламентской ассамблеи Совета Европы распространила заявление, в котором утверждалось: эпидемии свиного гриппа в 2009 г. не было, а была паника, спровоцированная безответственными заявлениями Всемирной организации здравоохранения. Это привело к перезагруженности больниц и разбазариванию средств из госбюджетов. В частности, миллионы упаковок закупленной вакцины не были использованы, поскольку вспышка заболевания имела «ограниченный масштаб». По словам председателя комиссии ПАСЕ Л.М. Паскье, ВОЗ изменила в 2009 г. условия объявления пандемии. В июне 2010 г. ПАСЕ в документе № 12283 «Действия в связи с пандемией H1N1: необходима бо́льшая прозрачность» высказала предположение: изменение произошло для того, чтобы можно было объявить «тревогу» без необходимости демонстрировать интенсивность заболевания, вызванного вирусом H1N1. Британский медицинский журнал прямо обвинил ВОЗ в коррупции.
Упомянутая выше Г. Лонкту прокомментировала и вторую «пандемию» свиного гриппа. По её мнению, за «биг фармой» стоят ещё более мощные лоббисты, преследующие геополитические цели: пресловутой «мировой закулисе», выстраивающей новый мировой порядок, вакцины нужны как евгеническое оружие для «массового и целенаправленного сокращения населения мира». Заметим: эта мысль была озвучена канадским врачом задолго до того, как ВОЗ, многие мировые лидеры и международные структуры заявили, что для победы над пандемией COVID-19 необходима тотальная вакцинация. Цель оправдывает средства.
Впрочем, заметим, что свиной грипп всё-таки уносит тысячи и тысячи жизней из-за развития тяжелых осложнений, нет только никаких данных о профилактическом эффекте вакцинации при этой болезни.
Весьма благородными были цели властей Филиппин и французской фармацевтической компании Sanofi Pasteur, разработавшей вакцину Dengvaxia® от лихорадки денге. В апреле 2016 г. на Филиппинах под эгидой Sanofi началась широкомасштабная кампания по иммунизации населения, около 700 тыс. человек получили минимум одну дозу вакцины. Однако уже к осени 2017 г. филиппинские надзорные органы приостановили вакцинирование из-за участившихся осложнений. По утверждениям местных медицинских экспертов, вакцина Sanofi унесла жизни 119 детей. Весной 2019 г. министерство юстиции Филиппин заявило, что призовёт к ответу 6 официальных представителей Sanofi, а также 14 отставных и действующих чиновников, включая бывшего министра здравоохранения. Им инкриминируется поспешное внедрение Dengvaxia® без учёта обнаруженных рисков и побочных эффектов». Оказалось, что вакцина способна смягчить течение болезни у носителей вируса лихорадки денге, однако у тех, кто изначально был «чист», она, напротив, резко усугубляет симптоматику при последующем заражении.

«Да вы просто заелись!»

Впрочем, что это мы всё о вакцинах. Непредвиденные последствия целенаправленных социальных действий характерны и для иных решений, невольной жертвой которых становится медицина. Взять хотя бы реформу московского здравоохранения – оптимизацию, о которой помпезно объявили весной 2011 г., но сегодня предпочитают не вспоминать. А история-то очень поучительная…
В 2010-е гг. в столице началось массовое сокращение больниц и их персонала. Мэрия успокаивала встревоженных врачей: мол, лечебные учреждения не закрывают, а «преобразовывают» и «укрупняют». Врачи объяснения не оценили, ответив митингами протеста, не оставшимися без внимания федеральной власти. Президент В.Путин мягко пожурил мэрию: «Мне кажется, что коллеги не всё продумали и не всё доработали. Руководствуясь в целом правильными соображениями и благими намерениями, можно было бы и по-другому всё это выстроить». Тем не менее, чиновники продолжали вести столичное здравоохранение по дороге, вымощенной благими намерениями.
Удручающую картину рисуют данные Управления Федеральной службы государственной статистики по Москве и Московской области. В 2010 г. в столице работали 232 больничные организации (при населении 11 млн 503 тыс. 501 чел.) а в 2018 г. – лишь 153 (при населении 12 млн 506 тыс. 468 чел.). Число коек в круглосуточных стационарах (без учёта дневных), сократилось со 107,8 до 78,3 тыс.
Впрочем, беспощадный каток «оптимизации» катился не только по Москве, но и по всей России: количество только инфекционных коек сократилось с 70,5 тыс. в 2010 г. до 59 тыс. в 2018-м. Тщетно взывали к властям эксперты, предупреждая, что стационары для лечения инфекционных больных сокращать нельзя, необходим серьёзный резерв на случай эпидемии. В чиновных кабинетах твёрдо взяли курс на экономию, прикрываясь фиговым листком заботы о повышении зарплаты врачей (за счёт обнуления рабочих мест их коллег). В итоге была уничтожена система безопасности, готовившая медучреждения к чрезвычайным ситуациям. «Эффективным менеджерам» она показалось обузой.
Накануне ковидной вспышки, в декабре 2019 г., мэр Москвы С. Собянин, выступая с ежегодным отчётом перед депутатами Московской городской Думы, сообщил народным избранникам: «Даже сегодня, при всей этой реорганизации, от 10 до 20% коечного фонда простаивает. Конечно, мы вынуждены каким-то образом оптимизировать». Не отставали от шефа и подчинённые. Высокопоставленный чиновник столичного Департамента здравоохранения не скрывал эмоций, говоря о больницах Восточного административного округа (ВАО) Москвы: «Да вы просто заелись у себя в ВАО! У вас совершенно избыточное количество больниц на округ! Шесть! Нигде больше нет столько! Мы и это количество сократим!».
А тем временем в далёком китайском городе Ухань почувствовал недомогание «нулевой пациент» COVID-19. Говоря словами булгаковского Воланда, «Аннушка уже разлила масло», и вскоре чиновники, ужаснувшись перспективе оказаться «на рельсах», принялись строчить приказы о перепрофилировании столичных больниц и строительстве временных инфекционных госпиталей как в «заевшейся» Москве, так и в регионах. Эпидемия стала трагической эпитафией многолетней эпопеи «оптимизации». А ведь множество наших соотечественников расплатились жизнями и здоровьем за безрассудные решения чиновников.

«Не выходи из комнаты, не совершай ошибку»

Итак, гром грянул, пришла эпидемия. Впервые в истории человечества весь мир посадили на карантин: мол, сидите дома, не распространяйте заразу. Задумка, быть может, и неплохая, но как-то забыли о том, что вынужденная изоляция не идёт на пользу здоровым, трудоспособным и социально активным людям. Ещё хуже приходится пожилым, оказавшимся в четырёх стенах: их психика в подобных условиях особенно уязвима. А уж для одиноких стариков одиночество и подавно страшнее коронавируса.
Не секрет, что даже в благополучных семьях у супругов, родителей и детей время от времени возникает желание отдохнуть друг от друга. Однако длительный карантин вынужденно собирает всех под одной крышей, становясь причиной многочисленных скандалов вплоть до полного разрыва отношений. Добавим к этому потерю привычного режима работы и полноценного досуга, утомительную монотонность существования в четырёх опостылевших стенах, нарушаемую разве что походами в ближайший продмаг, тревогу за будущее, стрессы. Неблагополучная обстановка в доме серьёзно воздействует на психическое состояние членов семьи.
Исследования психики людей, пребывавших в карантине, говорят о том, что зачастую вынужденная изоляция оборачивается для многих из них депрессией и посттравматическими стрессовыми расстройствами. Эти симптомы могут сохраняться в течение нескольких недель, месяцев и даже лет после прекращения карантина: чем он продолжительнее, тем сильнее негативные последствия. Парадокс - многие пациенты легко переносили коронавирус, но травмы психики, полученные во время карантина, призванного защитить от пандемии, становились для них роковыми.

Эффект бумеранга

Так можно ли обойти закон, сформулированный Мертоном? Обратимся к книге Р. Адлера с красноречивым названием «Прогнуть закон о непредвиденных последствиях». Автор рекомендует анализировать принимаемые решения с помощью «метода тест-драйва», проигрывая различные варианты развития событий и оценивая их гипотетические последствия. Например, экономисты используют для этого сценарное планирование, позволяющее экстраполировать текущую ситуацию на возможные варианты будущего, моделируя их с помощью компьютерных программ. Собственно, такой подход реализует третью грань Правила квадрата принятия решений П. Воробьёва – грань научного моделирования.
Сложно? Тогда попробуйте применить остроумный совет консультанта по личному развитию, автора бестселлера «Тонкое искусство пофигизма» М. Мэнсона: во многих сложных ситуациях лучшее (и, возможно, самое разумное) решение… ничего не предпринимать. Просто задайте себе вопрос: улучшится ли тогда моё положение? И вполне возможно, что при положительном ответе немалая часть проблем «рассосётся» сама собой.
Почему мы так часто сталкиваемся с неэффективными решениями, размышляет Мэнсон. Потому, что общество требует от властей сделать что-то для решения некоей проблемы, хотя правильнее было бы не делать ничего. Многие принятые в результате общественного давления меры оказываются ненужными или даже вредными, но отменить их негативные последствия зачастую уже невозможно. Ещё один способ «прогнуть» закон непредвиденных последствий при принятии решения – предположить наихудший сценарий развития событий. А затем - повторно оценить, стоит ли принимать данное решение, удастся ли отыграть его назад.
Понятно, что все мы несовершенны и делаем ошибки, но это не повод, чтобы не пытаться просчитывать последствия своих действий. Необходимо стремиться к тому, чтобы запущенный нами бумеранг решения попадал точно в цель, а не прилетал обратно вместе с «букетом» разнообразных неприятностей.