Современная медицина строится на биопсихосоциальном подходе. Мы учитываем биологические факторы, начиная с биологической предиспозиции или почвы для развития различных заболеваний и заканчивая особенностями действия того или иного вируса либо бактерии. Учитываем и психологические факторы, поскольку не только в психических, но и в чисто соматических заболеваниях многое зависит от психического склада человека, его реакции на болезнь, поведения в период болезни. Не можем не учитывать и социальные факторы, поскольку от социума в нашей жизни также многое зависит. Психиатрия более всего близка к биопсихосоциальной модели, поскольку мы в своей работе не можем исключать ни одного из перечисленных факторов. Особенно сейчас, во время коронавирусной пандемии.
Напомню, что все психические расстройства делятся на три группы в зависимости от источника влияния на психику. Мы наблюдаем расстройства, появляющиеся в результате поражения головного мозга, когда страдают нейроны и клетки серого вещества, нарушается сосудистое снабжение и т.д. Возникают эндогенные органические заболевания – огромный пул болезней, которые обычно лечат неврологи, а не психиатры. Мы работаем с пожилыми пациентами с деменциями или Альцгеймером, различными зависимостями (например, алкоголизмом) и т.д. Вторая группа болезней – то, что идёт от социума, болезни социально-стрессовой природы, психотравмы, вызывающие нарушение психической деятельности. Здесь в дело вступают психологи, психотерапевты, а психиатры подключаются лишь в самых сложных ситуациях. И, наконец, заболевания, связанные с наследственной предрасположенностью, формирующей определённую хрупкость, уязвимость психики. Это – эндогенные заболевания, связанные как со стрессовыми ситуациями, так и с генно-органическими поражениями головного мозга (шизофрения и другие психиатрические проблемы).
Что же происходит с человеком при воздействии COVID-19? По статистике и по данным недавних обзоров, в общей популяции распространённость депрессии с начала пандемии выросла до 20%, тревожных расстройств – до 35%. А среди переболевших ковидом те или иные психические расстройства обнаруживаются у 95%. Другими словами, почти все переболевшие ковидом испытывают те или иные психические нарушения.
Из чего они складываются? Из трёх групп нарушений: органическое поражение головного мозга, влияние социально-стрессовых факторов (в данном случае – неоспоримое и очень значительное) и ухудшение течения хронических психических и соматических заболеваний. Особенно наглядно это видно в больших психиатрических стационарах, в которых в период ковида появились обсервационные отделения. В Москве это Алексеевская больница с огромной обсервацией, в детской практике – центр Сухаревой, где я работаю. Там чётко видно, как у людей, перенесших ковид даже в бессимптомной форме, ухудшается течение основного заболевания. Не знаю насколько это справедливо для соматики, но для психиатрии – именно так.
Что происходит с органическим поражением головного мозга при COVID-19? В начале пандемии нам казалось, что главная проблема – это социально-стрессовые факторы, связанные с реакцией человека на болезнь, по сути – психогенные расстройства, возникающие под влиянием этих факторов. Но оказалось, что дела обстоят гораздо хуже, чем мы думали: COVID-19 обеспечивает не только массивный психотравмирующий фактор, но ещё и органическое поражение головного мозга. Происходит это на трёх основных уровнях.
Во-первых, вирус SARS-CoV-2 напрямую воздействует на центральную нервную систему (ЦНС), причём двумя путями. Многие переболевшие хорошо запомнили ретроградную нейрональную диссиминацию (по обонятельному нерву). Вирус распространялся по проводящим путям, от обонятельных клеток до ЦНС. Он может связываться не только с альвеолами, но и с нейронами и другими клетками, поражая их, вызывая очаги воспаления. До уровня меннингоэнцефалита дело доходит редко, но микроучастки воспаления и последующей гибели клеток имеются в подавляющем большинстве случаев.
Второй способ, с помощью которого наш вирус действует на ЦНС – проникновение через повреждённый гематоэнцефалический барьер. Причём, проникает он весьма активно, создавая участки воспаления. В итоге мы получаем воспалительный процесс в головном мозге и все вытекающие отсюда последствия.
Помимо этого, само по себе тяжёлое течение ковида приводит к поражению ЦНС: гипоксия, длительное пребывание на ИВЛ, микроциркуляторные нарушения в связи с микротромбозами, всевозможные эмболии, инсульты, последствия изменения микрофлоры после приёма антибиотиков. Это – вторая группа нарушения ЦНС при воздействии вируса.
И, наконец, поражение ЦНС под действием лекарственных препаратов, которыми лечат ковид. Практически все эти препараты оказывают воздействие на психику. Если говорим об активно употреблявшихся в начале пандемии антималярийных препаратах, то они существенно повышают риск развития депрессии. Интерфероны также несут риск депрессии и развития суицидального поведения. Кортикостероиды могут спровоцировать развитие самых разных аффективных расстройств вплоть до биполярных нарушений.
Таким образом, головной мозг страдает со всех сторон. И что мы получаем в итоге? То, о чём ещё на рубеже XIX-XX вв. писал немецкий психиатр и невролог Карл Бонхёффер, когда говорил об экзогенном типе реакций. Он утверждал, что мозг отреагирует на любое негативное воздействие вне зависимости от возбудителя. Причём, реакция будет зависеть от состояния мозга на момент воздействия. Грубо говоря, если у человека уже было органическое поражение мозга, реакция будет одна, а если нет – уже другая.
Бонхёффер выделил пять типов экзогенных реакций, которыми мозг может отреагировать на массивную вредность. Их хорошо видят врачи-реаниматологи, те, кто работает с инсультами, тяжёлыми и острыми интоксикациями. С ними часто сталкиваются в отделениях реанимации при ковиде. Это оглушение, делирий, аменция, сумеречное помрачение сознания, возбуждение (преимущественно эпилептиформные), острый галлюциноз. Мы видим данные симптомы в клинике и ковидных стационарах при остром поражении головного мозга. Предшествует этому астенический синдром, а на выходе мы получаем церебрастенический или (если пациенту сильно не повезло) корсаковский синдром.
В итоге пациент через какое-то время приходит к психоорганическому синдрому, который складывается из снижения памяти, ослабления интеллекта и эмоциональной лабильности. Классические варианты этого синдрома – астенический, эксплозивный, эйфорический и апатический. Впрочем, речь в данном случае идёт, скорее, не о вариантах, а о степени тяжести психоорганического синдрома, который всегда возникает при поражении головного мозга. Если пациенту повезло – дело ограничивается астеническим синдромом, если нет – добавляется эксплозивность: больной становится раздражительным, вспыльчивым. Эйфорический вариант – ещё более худшая картина: как правило, начинает снижаться интеллект, человек не контролирует своё поведение, на его лице сияет блаженная улыбка, и ничто в этой жизни его не беспокоит. Апатический вариант – уже глубокая деменция. Корсаковский синдром, который, в основном, составляет содержание глубоких нарушений памяти при тяжёлом психоорганическом синдроме, представляет собой фиксационную и другие виды амнезии, конфабуляции (ложные воспоминания) и амнестическую дезориентировку.
Развитие психоорганического синдрома и его тяжёлые формы приводят к органической деменции. Это опять-таки то, что мы часто наблюдаем у больных, перенесших ковид. Особенно у пожилых, у которых ковид «наложился» на уже существующие атрофические заболевания или сосудистые нарушения, и у которых начинает резко прогрессировать начальная стадия деменции. Здесь поражения головного мозга и органическая деменция может быть парциальной или (в тяжёлых случаях) тотальной. При парциальной деменции у больных сохраняется ядро личности, но отдельные черты, ранее корректируемые интеллектом, будут окарикатуриваться. Больной всё больше и больше становится похожим на карикатуру на самого себя. Допустим, если до болезни пациент был бережливым, то, заболев, становится патологически скупым. Если был просто требователен к окружающим – оказывается для них просто невыносимым. Ко всему этому добавляется эмоциональная лабильность, недержание аффекта, слезливость и т.п. При тотальной деменции практически все сферы психической деятельности начинают разрушаться и стираться, человек доходит до психического маразма.

Полная запись доклада А.Я. Басовой:
https://www.youtube.com/watch?v=-TVQ7bPmPjI