Отрадно сознавать, что традиционные научно-практические форумы, организуемые и проводимые специалистами МГНОТ, по-прежнему остаются уникальной возможностью по обмену опытом и знаниями, своеобразной ярмаркой идей для представителей медицинского сообщества. Доклады, представляемые на АВТВБ, вызывают неизменный интерес не только терапевтов, но и врачей общей практики, гастроэнтерологов, кардиологов, пульмонологов, хирургов, неврологов и клинических фармакологов.
В этот раз основными темами XIV научно-практической конференции АВТВБ, проходившей в отеле «Холидей Инн Москва Сокольники», стали: миокардит при COVID-19 (этой проблеме было посвящено пленарное заседание), актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний печени, междисциплинарное взаимодействие при ведении пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями с позиции актуальных рекомендаций, пациентоориентированный подход в оценке медицинских технологий, актуальные вопросы терапии. «Изюминкой» конференции стал диспут «Возвращаемся к национальным истокам: будет ли существовать доказательная медицина в постковидном периоде?».

«Эти данные требуют дальнейшего осмысления»

Пленарное заседание конференции открыл доклад член-корреспондента РАН, д.м.н., профессора, научного руководителя ФГБНУ «НИИМЧ им. академика А.П. Авцына», профессора РНИМУ им. Н.И. Пирогова Л.В. Кактурского «Роль белков клеточной адгезии миокарда в декомпенсации сердечной деятельности и развитии фибрилляции желудочков». Докладчик рассказал о роли дисбаланса белков клеточной адгезии миокарда в нарушении механических связей кардиомиоцитов, сократимости сердечной мышцы, а также в нарушении проводимости и развитии электрической нестабильности миокарда. Особое внимание он уделил межклеточным контактам кардиомиоцитов.
В развитии фибрилляции желудочков (ФЖ) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) важную роль играет деструкция вставочных дисков кардиомиоцитов с нарушением баланса содержащихся в них белков клеточной адгезии (БКА), - подчеркнул Л.В. Кактурский. – Дефицит БКА при ишемии/реперфузии миокарда предрасполагает к диссоциации кардиомиоцитов, электрической нестабильности миокарда с исходом в ФЖ, а также к развитию ХСН. Приведённые в докладе данные дают основания предположить, что лица с наследственным дефицитом БКА находятся в группе риска развития ФЖ и ХСН. При гипертрофической кардиомиопатии наблюдается тяжёлая деструкция вставочных дисков с избыточным накоплением в них N-кадрегина, ß- и ɑ-катенина. Эти данные требуют дальнейшего осмысления.
К.м.н., заведующая отделением рентгенодиагностики с кабинетами МРТ и КТ, ведущий научный сотрудник Медицинского научно-образовательного центра МГУ имени М.В. Ломоносова Е.А. Мершина представила доклад «Методы лучевой диагностики миокардитов (МРТ, ПЭТ-КТ, КТ)». Она рассмотрела диагностические критерии миокардита (Lake Louise Criteria), типы отсроченного контрастирования миокарда, подчеркнула роль новых методик (Т2-картирования миокарда) в диагностике отека. Были приведены клинические примеры, в том числе - случаи постковидного подострого миокардита. По мнению Е.А. Мершиной, МРТ сердца – наиболее информативный визуализирующий метод диагностики миокардита. КТ сердца применяется для дифференциальной диагностики других причин острой боли в грудной клетке, ПЭТ-КТ не рекомендуется для диагностики миокардита из-за ограниченных возможностей, а ПЭТ-МРТ имеет перспективы развития, объединяя структурную и функциональную характеристики воспалительного процесса.
Завершил пленарное заседание конференции доклад д.м.н., профессора, Председателя правления МГНОТ П.А. Воробьёва «Миокардит и кардиометаболический синдром в периковидном периоде». Он рассказал о развитии патологии со стороны сердечно-сосудистой системы в периковидный период и возможных подходах к терапии.
- Мы видим связь между кардиометаболическим синдромом и периковидными процессами, но нет связи с миокардитом, - отметил П.А. Воробьёв. – Считаем, что в основе лежит поражение эндотелия аутоиммунного характера с последующим развитием внутрисосудистой коагуляции и блокадой микроциркуляции. Важно, что помимо прямых антикоагулянтов, которые мы активно используем, могут иметь значение препараты, влияющие на эндотелий. Среди них я бы выделил сулодексид. Есть ещё целый ряд препаратов с разной степенью доказанности эффекта, но все они требуют новых исследований.

Печень: диагностируем и лечим

Заседание секции гастроэнтерологии, проходившее в рамках конференции, было посвящено актуальным проблемам диагностики и лечения заболеваний печени.
О повреждении почек у пациентов, страдающих циррозом печени, рассказала ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет) Минздрава РФ В.Р. Романова. Она акцентировала внимание на том, что острое повреждение почек (ОПП) является одним из главных факторов, определяющих прогноз пациентов с циррозом печени, увеличивая как краткосрочную, так и отдаленную смертность. Статистика утверждает: ОПП встречается у 20–50% пациентов с циррозом печени, госпитализированных в связи с декомпенсацией основного заболевания. Известно множество фенотипов почечного повреждения, ассоциированного с циррозом печени, сформулированы его чёткие критерии. Тем не менее, по словам докладчика, проблема недостаточной осведомленности об ОПП по-прежнему остаётся актуальной.
Коллега предыдущего докладчика к.м.н. П.Е. Ткаченко избрал для своего выступления тему «Фармакотерапия и немедикаментозная поддержка при алкогольной болезни печени». Он рассказал о патогенезе этой болезни, рассмотрел варианты её течения (жировая инфильтрация печени, стеатогепатит, цирроз), акцентируя внимание аудитории на современных подходах к медикаментозному и немедикаментозному лечению.
«Клиническое значение саркопении при заболеваниях печени. Пути решения проблемы». Эта тема отражена в докладе А.С. Островской, врача-гастроэнтеролога отделения гепатологии клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова (Сеченовский университет) Минздрава РФ. Она говорила о влиянии саркопении на течение и прогноз болезней печени, перечислила возможные стратегии лечения саркопении.

Дела сердечные

Важность междисциплинарного взаимодействия при ведении пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями трудно переоценить. Неудивительно, что эта тема активно обсуждалась участниками конференции.
О потенциальных возможностях кардиопротекции при сердечной недостаточности рассказала д.м.н., профессор, заведующий кафедрой поликлинической терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава РФ В.Н. Ларина. Она отметила: комплексный подход к ведению пациентов с сердечной недостаточностью включает учёт возраста, этиологии, особенностей клинического фенотипа для снижения частоты госпитализаций и улучшения прогноза, ассоциированных с низким качеством жизни. Докладчик рассказала о современной оптимальной медикаментозной терапии пациентов с хронической сердечной недостаточностью, уделив особое внимание возможностям метаболической кардиопротекции, улучшающей внутриклеточный энергетический обмен в миокарде: по мнению В.Н. Лариной, это может улучшить клинический статус, переносимость физических нагрузок и фракцию выброса левого желудочка.
Интересную тему затронула в своём выступлении коллега предыдущего докладчика И.А. Самкова – «Взаимосвязь риска падений со страхом падений у лиц старшего возраста. Клинические особенности пациентов старшего возраста с артериальной гипертензий и падениями в анамнезе». Она привела данные собственного исследования, посвящённого этим проблемам. И.А. Самкова полагает, что в качестве факторов стратификации пациентов по риску падений для улучшения клинического состояния, качества жизни и разработки мер профилактики необходимы тщательная оценка анамнеза и клинического функционирования пожилых людей, а также учёт коморбидности и постоянный контроль уровня артериального давления. Помимо этого, следует обращать внимание на особенности взаимосвязи риска падений с психоэмоциональным статусом пожилого человека.
Авторами доклада «Постинфарктное ремоделирование миокарда: противостояние в семействе интерлейкина-1» стали представители ФГАОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава РФ к.м.н., доцент кафедры поликлинической терапии лечебного факультета Ф.Д. Ахматова и д.м.н., профессор кафедры иммунологии медико-биологического факультета М.В. Хорева. Они констатировали важную роль биомаркеров в диагностике, лечении и прогнозе пациентов с сердечной недостаточностью. Сегодня наиболее широко используемыми биомаркерами являются натрийуретические пептиды, однако в некоторых исследованиях (PRIMA и GUIDE-IT) при лечении пациентов с ХСН в соответствии с уровнями NT-proBNP не было получено снижения смертности или частоты декомпенсации. Исследование нескольких маркеров может иметь большее прогностическое значение при сердечной недостаточности, убеждены авторы доклада. В частности, при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST высокие исходные уровни ST2 являются значимым предиктором сердечно-сосудистой смерти и сердечной недостаточности независимо от исходных характеристик и NT-proBNP, а комбинация ST2 и NT-proBNP значительно улучшает стратификацию риска.
О гендерных особенностях сердечно-сосудистых исходов у пациентов после перенесенной коронавирусной инфекции говорил ассистент кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава РФ, врач общей практики ГБУЗ ГКБ № 13 К.В. Глибко. По его словам, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания присутствуют у 8-25% пациентов, инфицированных COVID-19, а также у многих пациентов с неблагоприятным исходом. В последнее время появляются научные работы, оценивающие не только остаточные явления в отдалённом постковидном периоде, но и гендерные особенности последствий инфекции. Докладчик представил результаты исследований об отдалённых эффектах COVID-19, рассказал о наиболее неблагоприятных для прогноза кластерах хронических заболеваний и последствиях для состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов молодого и среднего возраста в зависимости от пола.
Ассистент кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова Минздрава РФ, врач общей практики ГБУЗ «ДКЦ №1 ДЗМ» К.Р. Микава избрала для своего выступления тему «Гиперурикемия и перспективы работы с мультиморбидными пациентами». Она обратила внимание участников конференции на то, что сегодня гиперурикемия рассматривается как один из ведущих факторов риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний и хронической болезни почек. К.Р. Микава охарактеризовала современные представления о патогенезе гиперурикемии, её влиянии на прогноз пациентов с множественной патологией, а также пути медикаментозной и немедикаментозной коррекции болезни. Особую значимость эта проблема приобретает при выборе тактики ведения пациентов пожилого возраста в связи с неизбежно сопутствующими данному возрасту мультиморбидностью и полипрагмазией.

Вопросы и ответы

Секция конференции АВТВБ с «говорящим» названием «Актуальные вопросы терапии» из года в год представляет на суд медицинской общественности доклады, посвящённые самым острым проблемам и путям их решения. Этот год не стал исключением.
Председатель секции, д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской терапии ЛФ, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова О.А. Кисляк рассказала о ведении больных с артериальной гипертензией и тахикардией, которые являются, по её словам, одними из основных факторов риска сердечно-сосудистой заболеваемости и в России, и в мире. Вместе с тем, значение повышенной частоты сердечных сокращений у пациентов с неосложнённой артериальной гипертензией остаётся главным дискуссионным вопросом в настоящее время. О.А. Кисляк представила подходы к ведению пациентов с артериальной гипертензией и тахикардией согласно современным рекомендациям, сообщила об особенностях немедикаментозной терапии, определила целевые уровни артериального давления и выбор лекарственных препаратов в соответствии с данными доказательной медицины.
Коллега О.А. Кисляк, д.м.н. Ю.В. Лискова посвятила свой доклад проблеме хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с ожирением. Речь шла о влиянии ожирения на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, развитие гипертрофии левого желудочка и формирование ХСН. Докладчик обратила внимание участников конференции на то, что распространённость ХСН при ожирении в 9 раз, а при морбидном ожирении – в 12 раз выше, чем у пациентов с нормальным индексом массы тела. Вывод: ожирение является предиктором развития хронической сердечной недостаточности.
На заседании секции прозвучало ещё два доклада представителей кафедры факультетской терапии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ. Выступление д.м.н., профессора В.В. Цурко называлось «Ревматическая полимиалгия – трудный диагноз в реальной клинической практике». Докладчик констатировал: ревматическая полимиалгия (РПМ) – трудно диагностируемое воспалительное ревматическое заболевание, поражающее пожилых людей. Не существует единого клинического, лабораторного или инструментального признака, наличие которого позволяло бы подтвердить диагноз РПМ: диагностика проводится на основании совокупности проявлений болезни. На сегодняшний день существует множество расхождений в подходах к лечению РПМ. Дискуссии ведутся по вопросам дозирования глюкокортикоидов и целесообразности использования базисных болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов. Эти темы, безусловно, заслуживают глубокого анализа и обсуждения
К.м.н. доцент М.А. Громова рассказала о поражениях кисти - артрите, артрозе и остеопорозе. Артрит и артроз звучат похоже, неудивительно, что многие их попросту путают. Понимание остеоартроза как болезни, прежде всего, суставного хряща ушло в прошлое, ныне оно рассматривается как органное поражение, т.е. заболевание всего сустава. Остеопороз, отметила докладчик, это системное заболевание скелета, связанное с нарушением фосфорно-кальциевого обмена в организме, приводящее к изменению структуры костей. Сегодня список лекарственных препаратов, влияющих на костно-минеральный обмен, расширился, и тактика ведения пациентов претерпела изменения, что требует мультифакторного подхода к терапии.

«Сейчас нас пытаются вовлечь в некую новую религию»

Особое внимание участников XIV научно-практической конференции АВТВБ привлёк научный диспут экспертов на актуальную и весьма «горячую» тему - «Возвращаемся к национальным истокам: будет ли существовать доказательная медицина в постковидном периоде». Диспут – новый формат дискуссии на конференциях, проводимых МГНОТ. Живой диалог специалистов, столкновение мнений пришлись по душе аудитории. Возможно, со временем диспуты станут доброй традицией для конференций Московского городского научного общества терапевтов.
Первым участником научной «баталии» стал д.м.н., профессор Высшей школы экономики В.В. Власов. По его словам, «доказательная медицина – это всего-навсего рациональная медицинская практика». Но любое изобретение (в том числе, и в области медицины) начинает использоваться в первую очередь для получения прибыли. Так появляются, например, новые лекарства, которые широко рекламируются, но не являются эффективными.
- Человечество само создаёт себе проблемы, причём из лучших побуждений, - полагает В.В. Власов. – Возьмём, например, продвижение рандомизированных контролируемых испытаний, как главного критерия эффективности и безопасности лекарств. Ясно видно на протяжении последних десятилетий, что производители лекарств, которые обязаны следить за эффективностью и безопасностью своей продукции, научились проводить клинические испытания так, чтобы удовлетворять требованиям регуляторных органов, продвигая на рынок весьма посредственные препараты. Например, в течение последних 20 лет большая часть онкологических лекарств, попавших на рынок, не имеет доказанного влияния на продолжительность жизни. Производители продвигают лекарства, способные увеличивать межрецедивный период, улучшать качество жизни, но не продлять жизнь больного. С точки зрения стандартов 40-летней давности это бессмысленные лекарства, которые никто и никогда бы не одобрил. Но ситуация изменилась, и человечество это приняло. Тем не менее, я надеюсь, что в ближайшее время этому будет положен конец, поскольку специалистов подобное положение дел очень беспокоит… В таких условиях необходимо твёрдо стоять на почве научных доказательств.
Разумеется, научные доказательства важны, но проблема в том, что почва их зачастую оказывается весьма зыбкой, полагает к.м.н., доцент ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России А.А. Родионов. По его мнению, «существующая наукометрия неидеальна». В качестве примера докладчик привёл анализ научных публикаций двух преподавателей высшей школы одного из университетов России (имена и названия по понятным причинам не упоминаются). «Коллега С., 20 работ в eLIBRARY, 65 цитрований, 3 индекс Хирша. Коллега Ж., 403 работы, 1791 цитирование, 23 индекс Хирша». Казалось бы, научная активность Ж. бьёт ключом, но при анализе публикаций выясняется, что у Ж. в перечень работ входят не только статьи, но и десятки тезисов, патенты, учебные пособия и даже рабочие программы, которые, по идее, в eLIBRARY оказываться не должны. Повторные публикации: у С. – 0, у Ж. – 10. При этом фейковые цитирования (самоцитирование, цитирование коллеги и т.п.) у Ж. проверить не удалось: соответствующая опция на сайте применительно к его работам попросту не срабатывала.
Коснувшись темы цитирования, А.А. Родионов привёл пример - работу «Региональные особенности медико-демографических процессов в …» (одном из регионов России). Какие же научные статьи ссылаются на неё, как на первоисточник? Широта тематики изумляет: отдалённые результаты хирургического лечения, рабочая программа «Первая помощь», рабочая программа «Государственная итоговая аттестация», информационные технологии, инновационные медицинские технологии, остеопороз и т.д.
А вот, казалось бы, совсем не медицинская статья в одном из журналов - «Пушкинский текст в аспекте преподавания русского языка, как иностранного». Среди внушительного списка литературы – статьи о факторах риска острых респираторных инфекций у детей, публикации из медицинских журналов по гематологии, трансфузиологии, онкологии, статьи о заболеваниях щитовидной железы, снижении смертности населения, работа «Некоторые аспекты употребления алкогольных напитков подростками и молодёжью» и т.д. «Видимо, мы что-то не знаем про Пушкина», - иронизирует А.А. Родионов. – «Похоже, он всерьёз занимался медициной».
Дискуссию продолжил д.м.н., профессор, заведующий кафедрой ФДПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России М.П. Савенков: «О какой методологии мы сейчас говорим? Она сегодня полностью «забила» наш национальный подход к медицине. Мы сейчас преподаём синдромальную, эмпирическую, усреднённую медицину. Она легче, она проста. Всё, как в Америке и Англии, по стандартам, а мозги-то кто будет включать? Где у нас индивидуальная медицина, где наши клиницисты? Вижу лишь администраторов. Мы забыли нашу традиционную медицину. Я открываю лекции С.С. Зимницкого 1917 года и читаю: «Мне кажется, что пора если не остановить, то умерить ненаучное направление терапии, отбросить рискованные опыты на людях и вернуться на правильный путь – путь научной фармакологии и строгих клинических наблюдений у постели больного»… Доказательная медицина – иллюзия или реальность? Давайте двигаться в реальность нашей большой страны и возрождать наши национальные традиции»
- Сейчас нас пытаются вовлечь в некую новую религию – веру в рекомендации, - заявил д.м.н., профессор, председатель МГНОТ П.А. Воробьёв. – Мы вводили это в России в 90-е годы совсем в ином аспекте: именно рекомендации лучших практик, а не строгое соблюдение, где шаг влево или шаг вправо – «расстрел». Только что мы смотрели отечественные рекомендации по железодефицитной анемии, они ссылаются на каких-то британских гастроэнтерологов. А эти гастроэнтерологи, в свою очередь, цитируют статьи о некоем рандомизированном исследовании, где 12 больных в одной группе сравниваются с 12 больными другой группы. Простите, но я даже студентам руки бы обрывал за такие «исследования». В итоге из-за них снижают дозы препарата в два-три раза: хватит, мол, и этого.
Возьмите гипертонию, вы знаете, что нормальная цифра артериального давления никем не установлена? «Нормальная цифра АД» - это договорённость, консенсус, а не доказательство. Равно как и «нормальный уровень сахара в крови». Всё относительно…
Идёт оболванивание врачей, хиршатизация ученых, их обязывают работать по стандартам и рекомендациям. Но ведь это именно «рекомендации»: стало быть, я могу ими пользоваться, а могу и не пользоваться. Нет закона, обязывающего меня безоговорочно следовать рекомендациям. Я должен их знать, но возникают ситуации, когда необходимо всё делать иначе. К тому же, если мы всегда будем следовать рекомендациям, то прогресс в науке и медицине остановится.
П.А. Воробьёв напомнил, что отечественная медицина всегда была основана на фактах, всему миру известна (а в Великобритании и её доминионах до сих пор функционирует, хотя и с некоторыми изменениями) советская система здравоохранения, носящая имя Н.А. Семашко. Поэтому «не стоит смотреть в рот другим: необходимо самим делать то, что мы считаем нужным».

* * *

На пленарном заседании и 14 секциях, проводивших заседания в рамках XIV научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии внутренних болезней» (АВТВБ), было представлено свыше 60 докладов. Для участия в работе Конференции зарегистрировались свыше 800 человек, посетили заседания – 190. Более 400 слушателей составили оnline-аудиторию мероприятия.
Доклады, прозвучавшие на конференции, можно будет прослушать на сайте https://avtvb.ru/