Доклад 1. Д.м.н., профессор кафедры общей врачебной практики ИПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, профессор кафедры факультетской терапии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова В.В. Цурко:

«Варикозная болезнь нижних конечностей: алгоритм диагностики и комплексной терапии с учетом Национальных рекомендаций»

Варикозная болезнь нижних конечностей – серьёзное заболевание, затрагивающее значительную часть популяции. По итогам недавнего крупного научного исследования, из 91 545 человек, проживающих в 20 странах мира, хроническое заболевание вен (ХЗВ) было диагностировано у 83,6%. Причём, женщины в этой печальной статистике значительно преобладали (68,4%). Отметим, что в исследовании, в основном, участвовали далеко не пожилые люди: их средний возраст составил 53,3 года.
В России каждая четвёртая женщина имеет те или иные симптомы ХВЗ. 38 млн человек (27%) страдают хронической венозной недостаточностью (ХВН), 7 млн – имеют тяжёлые формы ХВН, от 700 до 800 тыс – трофические язвы. 1 млн являются инвалидами по ХВН. В центральном округе России проводилось обследование 703 сельских жителей в возрасте старше 18 лет, среди них выявлено 69,3% случаев ХВН. Столь высокие цифры свидетельствуют о том, что значительное количество больных с этим заболеванием ведётся неправильно.
Перечислим факторы риска варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК). Многое сводится к гену FOXС2, который кодирует фактор транскрипции. Он контролирует развитие венозных и лимфатических сосудов в эмбриональном и постнатальном периодах, формирует венозные клапаны нижних конечностей. Более того, при мутации FOXС2 может стать причиной клапанной недостаточности поверхностных и – самое главное! - глубоких вен.
Общие сведения о физиологии этого процесса сводятся к тому, что отток крови из нижних конечностей осуществляется через сеть глубоких (90%) и поверхностных (10%) вен. В нижних конечностях венозная кровь движется вверх, благодаря венозным клапанам, сокращению мышц голени и бедра (так называемое «венозное сердце»). Механизм мышечно-венозной помпы - «диастола» и «систола» (расслабление и сокращение икроножных мышц).
Очень важны сведения о патогенезе этого заболевания. Основная причина развития и прогрессирования макроциркуляторных нарушений заключается в нарушении мышечно-венозного насоса. Если венозные клапаны плохо функционируют или разрушены, то часть крови под действием силы тяжести возвращается вниз. Симптом «силы сдвига» характеризуется тем, что в венах увеличивается давление крови, это приводит к расширению и повреждению стенки вены с развитием ХВЗ. При симптоме «венозного стаза» на поверхности эндотелия формируются зоны с низкой или нулевой силой сдвига.
Воздействие факторов риска характеризуется прогрессированием венозного застоя, развитием клапанной недостаточности. Следующие этапы – нарушение нормального венозного оттока из нижних конечностей, снижение тонуса венозной стенки, сгущение крови и замедление кровотока, что приводит к увеличению проницаемости сосудов.
Существуют шесть классов ВБНК и её проявления: телеангиоэктазия, варикозные вены, отёк, липодерматосклероз / экзема, зажившая трофическая язва и, наконец, открытая трофическая язва, которая требует серьёзного лечения и является прерогативой сосудистых хирургов.
Диагностическими задачами, которые должен ставить перед собой врач при обследовании пациента являются: установление и наличие ХЗВ, определение нозологического варианта заболевания, определение стратегии лечения (оно предусматривает хирургические способы коррекции заболевания или консервативные методы), определение тактики лечения (выбор необходимой лечебной методики или их сочетания) и объективная оценка эффективности лечебных действий, позволяющая при необходимости менять тактику лечения.
Типичные вариабельные симптомы ВБНК – тяжесть в голени, икрах, это, образно говоря, дебют болезни. Позже к ним присоединяется боль в икроножных мышцах – как правило, неинтенсивная, ноющая, без чёткой локализации. Обычно она связана с физической нагрузкой. Также пациент ощущает неинтенсивную боль в области расширенных вен, утомляемость ног, снижение толерантности к статическим и динамическим нагрузкам и венозую хромоту, которая выражается усилением боли в икроножных мышцах при ходьбе. Общие признаки: боль усиливается при недостаточной активности мышечно-венозной помпы голени, уменьшается после ходьбы и отдыха в горизонтальном положении или при использовании эластичной компрессии, меняет интенсивность в зависимости от сезона, а у женщин может усиливаться вовремя или перед менструацией.
Менее типичные симптомы ВБНК, которые, однако, также следует принимать во внимание: зуд, жжение, покалывание, ночные судороги и синдром беспокойных ног. Среди объективных признаков – расширенные варикозные вены, варикозно-расширенные подкожные вены, отёк конечности, изменение цвета и структуры кожи.
Основной диагностический метод при ХЗВ – ультразвуковое ангиосканирование, оно включает в себя исследование поверхностных и глубоких вен нижних конечностей. Также в какой-то мере используется плетизмография. Среди других методов - восходящая и нисходящая флебография, компьютерная томография и МРТ, внутрисосудистое ультразвуковое исследование, термография. Все перечисленные методы направлены на определение степени поражения венозного русла нижних конечностей.

Полная запись доклада В.В. Цурко:
https://www.youtube.com/watch?v=aG3RJdXjDjk

Доклад 2. Профессор, д.м.н., руководитель отдела профилактики метаболических нарушений НМИЦПМ РФ Д.В. Небиеридзе:

«Как улучшить контроль АД в реальной клинической практике?»

Отвечая на вопрос, заявленный в названии моей лекции, я хотел бы ориентироваться на современные клинические рекомендации, в том числе – недавно опубликованные рекомендации Минздрава РФ.
Как улучшить контроль гипертонии, максимально снизив при этом сердечно-сосудистый риск? Обозначу четыре основных тезиса, которые я выбрал из современных рекомендаций. Разумеется, прежде чем хорошо лечить больного надо обеспечить его полноценное обследование для того, чтобы определить группу риска и адекватную тактику ведения пациента. Второй важный тезис, касающийся лечения АД – выбор препаратов, с одной стороны адекватно контролирующих АД, а с другой – обеспечивающих эффективную органопротекцию. Третий очень важный тезис: в большинстве случаев в реальной клинической практике необходимо использовать комбинированную терапию (желательно фиксированные комбинации для улучшения приверженности). И четвёртый, наверное, самый главный тезис – для максимального снижения сердечно-сосудистого риска необходимо интегрировать современную медикаментозную терапию артериальной гипертонии (АГ) с рекомендациями по здоровому образу жизни.
Оценка риска состоит из двух частей. Сначала надо убедиться в наличии у пациента АГ, когда уровень систолического давления >140 мм рт. ст., а диастолического - > 90 мм рт. ст. Затем уже полноценно обследовать, получая информацию о факторах сердчно-сосудистого риска, о которых все мы прекрасно знаем.
Очень важное значение имеет выявление поражения органов-мишеней (ПОМ), определяемые с помощью ультразвукового исследования сердца; сосудистые изменения; снижение функции почек; геморрагии глазного дна и т.д. При выявлении ПОМ мы сразу должны понимать: такой пациент требует медикаметозного лечения.
Как показывает практика, подобные поражения встречаются довольно часто. Мы провели исследования на тему изучения частоты ПОМ (ГЛЖ, АБ сонных артерий, МАУ) среди пациентов с неосложнённой АГ, впервые обратившихся к врачу. Первичную оценку рисков проводили на основании шкалы SCORE. Выяснилось, что даже в группах низкого и умеренного риска ПОМ встречаются довольно часто. Если до комплексного обследования мы выявили по шкале SCORE около 30% таких пациентов, то после него их процент удвоился за счёт больных из групп низкого и умеренного риска. Поэтому важность комплексного обследования для выявления возможного ПОМ трудно переоценить. Не случайно современные рекомендации обращают внимание врачей на то, что скринирование пациентов для выявления ПОМ должно быть неотъемлемой частью оценки риска, поскольку его оценка лишь на основании SCORE может этот риск занижать. Такие пациенты даже на начальном этапе АГ и при отсутствии жалоб с их стороны, тем не менее, требуют медикаментозного вмешательства. Кроме того, выявление ПОМ даёт подсказку врачам о том, какой класс антигипертензивных препаратов нужно выбрать для соответствующего органопротективного эффекта, поскольку органопротекция в дополнение к антигипертензивной терапии приводит к максимальному снижению сердечно-сосудистого риска.
Какова основная тактика ведения пациентов в зависимости от уровня АД и группы риска? Сегодня, согласно современным рекомендациям, первая тактическая задача – адекватный контроль АД. Хотел бы обратить ваше внимание, что в новых рекомендациях немного изменилась точка зрения на снижение давления. Первичная цель лечения – снижение АД < 140/90 мм рт. ст. (а при хорошей переносимости < 130/80 мм рт. ст.), невзирая на возраст. В предыдущих рекомендациях обращалось внимание врачей на особую осторожность при снижении систолического давления у пожилых пациентов. В новых – речь идёт о том, что если пожилой пациент хорошо переносит терапию, давление ему можно снижать так же, как и более молодым.
Когда мы говорим об адекватном контроле АД, необходимо упомянуть, что это понятие не абстрактное, а вполне конкретное. Приведу очень хорошую цитату из российских рекомендаций: «При длительной терапии АГ необходимо использовать препараты пролонгирующего действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приёме. Преимущество таких препаратов в большей приверженности пациентов лечению, меньшей вариабельности АД и более стабильном контроле АД. В перспективе такой подход к лечению АГ должен эффективно снижать риск развития ССО».
Было проведено исследование в двух европейских странах, его авторы решили узнать, как часто у пациентов утром повышается АД, поскольку осложнения (инфаркты, инсульты), в основном, возникают именно в утренние часы. Выяснилось, что даже при хорошем обследовании и терапии у 60% пациентов отмечалось утреннее повышение АД. Потому так важен 24-часовой контроль АД и препараты, позволяющие рассчитывать на такой эффект.

Полная запись доклада Д.В. Небиеридзе:
https://www.youtube.com/watch?v=zmHIqLRcink