Доклад 1. К.м.н., ведущий научный сотрудник, руководитель лаборатории микрокристаллических артритов ФГБНУ НИИР им В.А. Насоновой М.С. Елисеев:

«Гиперурикемия и подагра в практике терапевта: что делать?»

К сожалению, в нашей стране нет достоверной информации по распространённости гиперурекимии: число страдающих этой болезнью как минимум в десять раз больше, чем утверждает официальная статистика.
Как мы должны разделять подагру и повышенный уровень мочевой кислоты? Вот определение, принятое ведущими специалистами, занимающимися вопросами гиперурикемии и подагры. Если у человека не было ни одного приступа острого артрита (тяжёлые, мучительные боли в периферических суставах, сопровождающихся признаками воспаления), то мы говорим о симптоматической гиперурикемии. И неважно есть в суставе или где-либо в организме кристаллы мочевой кислоты: если они не вызывают острых приступов – это симптоматическая гиперурикемия. Где-то в четверти случаев мы можем находить эти кристаллы, связаны ли они с развитием других состояний, обусловленных гиперурикемией (поражение сердца или почек) – другой вопрос.
На каком уровне мочевая кислота переходит рубеж нормы? Здесь есть, по крайней мере, три взаимоисключающих определения. Например, японцы округлили до 7 мг/дл (420 мкмоль/л). Американцы рассчитали несколько меньшую цифру – 6,8 мг/дл (404 мкмоль/л). Это логично, т.к. именно при таком уровне мочевой кислоты кристаллы могут образовываться и вызывать острые приступы артрита. И, наконец, европейцы определили уровень 6 мг/дл (360 мкмоль/л). Я склонен согласиться именно с этим уровнем. Почему? Кристаллы образуются в мочевой кислоте на уровне примерно 6,8 мг/дл. Но это не совсем так, поскольку в здоровом организме температура 37ºС может быть разве что в подмышке при измерении температуры тела. А на периферии – прежде всего, в суставах стоп – она не превышает 35ºС. Это уже точка сатурации, и точка кристаллообразования снижается до 360 мкмоль/л. На этом же уровне стойкую ремиссию растворения кристаллов могут обеспечивать лекарственные препараты. При больших уровнях мочевой кислоты они работают недостаточно хорошо. И, наконец, риск развития заболеваний (прежде всего – подагры) начинает возрастать при уровне мочевой кислоты >360 мкмоль/л. Поэтому именно данный показатель мы должны считать определяющим при выставлении диагноза асимптоматической гиперурикемии (по МКБ-10 шифр Е76.0).
У кого мы должны искать гиперурикемию? В основном – у мужчин с избыточным весом и ожирением, повышенным артериальным давлением, низким экономическим статусом (когда-то подагра была болезнью привилегированных классов, ныне – ситуация обратная). Поэтому при приёме таких пациентов нужно определять уровень мочевой кислоты.
Гиперурикемия может быть фактором риска сердечно-сосудистой патологии. Она провоцирует развитие эндотелиальной дисфункции, усиливая оксидативный стресс, вызывая пролиферацию клеток гладких мышц сосудов и снижая биодоступность эндотелиального оксида азота. Всё это приводит к поражению сосудов, почек, увеличивает риск развития атеросклероза.
Некоторое время назад вышла обзорная, фундаментальная статья, в которой доказывается роль повышенного уровня мочевой кислоты в развитии сердечно-сосудистых заболеваний и повышения АД. У пациентов с гиперурикемией - даже без сопутствующих заболеваний – риск ССЗ увеличивается почти в два раза по сравнению с имеющими нормоурикемию (возраст ≥ 65 лет, наблюдались 5 лет. Критерии исключения – избыточный вес или ожирение, АГ, СД, гиперлипидемия, ССЗ в анамнезе, история подагры или хроническое заболевание почек).
Итак, каковы возможные последствия и ассоциации асимптоматической гиперурикемии? Во-первых, риск подагры. Мы знаем, что примерно каждый 5-6 пациент с повышенным уровнем мочевой кислоты в пожилом возрасте может получить это заболевание. Среди других рисков – почечные камни (ураты и оксалат кальция), развитие и прогрессирование хронической болезни почек, ССЗ (гипертония, инфаркт миокарда, прогрессирование сердечной недостаточности), острая уратная нефропатия, ожирение, инсулинорезистентность, сахарный диабет 2 типа, метаболический синдром.
Стоит ли лечить? Подагру – безусловно, вне зависимости от частоты приступов артрита. Но по поводу асимптоматической гиперурикемии мнения расходятся: дискуссия ведётся вокруг лекарственной терапии этой болезни. Почему подагру нужно лечить всем? Мне нравится подход Французской ассоциации ревматологов, её рекомендации по лечению асимптоматической гиперурикемии и подагры опубликованы в 2020 г. Рекомендации констатируют: продолжительность жизни пациентов с подагрой значительно меньше, чем у тех, у кого нет этого заболевания. Причина повышенной смертности – болезни сердца, сосудов и почек, поэтому уратснижающая терапия должна быть показана сразу после установления диагноза подагры.
Российские рекомендации по лечению подагры близки к французским. Первая линия терапии – аллопуринол, максимальная доза – 90 мг/сут. При снижении СКФ доза уменьшается с целью снижения риска НР (тяжёлых кожных реакций). При неэффективности аллопуринола или наличии НР – следует использовать фебуксостат (80-120 мг/сут). Отметим, что, согласно рекомендациям Французской ассоциации ревматологов, использование фебуксостата должно быть осторожным у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Полная запись доклада М.С. Елисеева:
https://www.youtube.com/watch?v=d9LN-bhXUaI

Доклад 2. К.м.н., врач высшей квалификационной категории, заведующий кардиологическим отделением ГБУЗ Консультативно-диагностического центра № 6 Департамента здравоохранения г. Москвы, доцент кафедры общей врачебной практики РУДН А.В. Сыров:

«Диагностика и лечение фибрилляции и трепетания предсердий»

Распространённость фибрилляции предсердий (ФП) в общей популяции составляет 1-2%. Много лет назад Г.Ф. Ланг ввёл термин «мерцательная аритмия», в него вошли ФП и трепетание предсердий (ТП) – два относительно разных нарушения сердечного ритма, но имеющих общие черты. Частота проявлений ФП увеличивается с возрастом (от < 0,5% в возрасте 40-50 лет до 5-15% в возрасте 80 лет), у мужчин заболевание развивается чаще, чем у женщин.
В большинстве случаев мы не можем определить точную причину ФП. Но есть клинические состояния, которые являются маркерами развития нарушения ритма сердца. Речь идёт о приобретённых или врождённых структурных патологиях миокарда, перикарда, клапанного аппарата или магистральных сосудов; артериальной гипертензии; ишемической болезни сердца (у 20% пациентов); сердечной недостаточности (может быть следствием ФП); нарушении функции щитовидной железы (в том числе – субклинические нарушения); возрасте; избыточной массе тела и ожирении (25% пациентов); сахарном диабете (20% пациентов) и синдроме обструктивного апноэ во время сна.
Классификация ФП: впервые зарегистрированная (независимо от продолжительности аритмии); пароксизмальная (самостоятельно купирующаяся или купированная кардиологом в течение 7 дней); персистирующая (длительность более 7 дней); длительно персистирующая (ФП/ТП более 1 года при условии выбора стратегии контроля ритма); постоянная (когда мы не можем или не хотим восстановить ритм). Но если была постоянная форма, но вдруг ритм восстановился, что тогда? - поменяем диагноз на персистирующую форму.
Выделяют два типа этого заболевания. 90% пациентов страдают типичным трепетанием (тип I), когда волна возбуждения проходит по так называемому кавотрикуспидальному истмусу – перешейку. Атипичное трепетание (тип II) – все остальные виды предсердного macro re-entry, не включающие в состав цепи повторного входа возбуждения в область кавотрикуспидального истмуса.
Диагноз ФП или ТП: необходимо зарегистрировать нарушение ритма на ЭКГ, но с этим возникают большие проблемы. У нас с вами практически есть только суточное мониторирование ЭКГ. Если у человека даже раз в месяц возникает приступ аритмии, и он его ощущает (к слову, ФП бывает и бессимптомной), мы никак не можем его зарегистрировать. О многодневных мониторированиях мы не можем даже мечтать. Что же делать? Нужно попробовать привлечь нашего пациента к самостоятельной регистрации ритма с помощью специальных гаджетов. Человек кладёт на неё пальцы, данные регистрируются на его мобильный телефон. Пациент нажимает кнопку «сохранить» и затем показывает данные врачу, чтобы он смог зарегистрировать нарушение ритма.
Самая главная проблема при ФП – образование внутрипредсердного тромба и повышение риска тромбоэмболических осложнений, в первую очередь – ишемического инсульта. Поэтому профилактика тромбоэмболических осложнений является ключевым моментом для пациентов с ФП. Не стоит забывать, что кардиоэмболический инсульт протекает особенно тяжело. Оценка тромбоэмболических осложнений осуществляется по шкале CHA2DS2 VASc, геморрагических осложнений – по шкале HAS BLED. Если по CHA2DS2 VASc у мужчины 2 балла, а у женщины – 3, то это абсолютные показания для назначения антикоагулянтов. В случае если у мужчины 1 балл, а у женщины – 2, применение антикоагулянтов желательно при отсутствии высокого риска геморрагических осложнений. В такой ситуации нужно обсудить эту тему с пациентом и принять совместное решение. Напоминаю: если ФП возникает у пациентов с поражением клапанов – пожизненная антикоагулянтная терапия должна назначаться автоматически. Высокий риск геморрагических осложнений по шкале HAS BLED – 3 балла и выше – не является основанием для отказа от назначения антикоагулянтов. Нужно найти способы снижения риска (например – нормализовать уровень артериального давления, ввести определённые диетические ограничения), а затем продолжать антикоагулянтную терапию.
Что назначаем? Варфарин (1 таблетка, 25 мг), поддерживая целевой уровень МНО 2,0-3,0. Много лет мы мечтали о препаратах, не требующих лабораторного контроля, ныне они у нас есть. Это апиксабан, который назначается по 5 мг 2 раза в сутки; дабигатрана этексилат по 150 мг 2 раза в сутки и ривароксабан 20 мг 1 раз в сутки во время или сразу после еды. К сожалению, мы пока не можем назначать эти препараты пациентам с митральным стенозом умеренной или тяжёлой степени и при механических искусственных клапанах сердца. Хотя сейчас появляются метаанализы, где утверждается, что в перспективе мы получим возможность назначать их пациентам с митральными пороками, например – после пластики митрального клапана. Аспирин и клопидогрел не рекомендованы для профилактики инсульта и системных заболеваний при ФП как отдельно, так и в комбинации. Они существенно уступают антикоагулянтам.
При определённых условиях мы должны уменьшить дозы антикоагулянтов. Например, дабигатрана этексилат 110 мг х 2 р/сут. – при возрасте пациента ≥ 80 лет, повышенном риске геморрагических осложнений (особенно желудочно-кишечных кровотечений), клиренсе креатинина <50 мл/мин., приёме верапамила, амиодарона или хинидина. Ривароксабан 15 мг в сутки – при клиренсе креатинина 15-49 мл/мин. Апиксабан 2,5 мг х 2 р/сут. – при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин. Или при наличии двух факторов из трёх – возраста ≥ 80 лет, массы тела <60 кг или креатинина крови ≥133 мкмоль/л.
Существуют две стратегии лечения ФП и ТП: контроль частоты и контроль ритма сердца, когда мы восстанавливаем синусовый ритм и удерживаем его. Решение принимается индивидуально – в зависимости от характера течения аритмии, выраженности клинических проявлений, наличия сопутствующих заболеваний, переносимости препаратов при обязательном учёте мнения пациента. Впрочем, у нас есть определённые критерии, разработанные ещё в 2010 г. Контроль частоты лучше применять при персистирующей ФП, когда симптоматика менее выражена, возраст пациента ≥65 лет, есть артериальная гипертензия, но нет сердечной недостаточности, а также при неэффективности антиаритмических препаратов. Контроль ритма лучше при пароксизмальной форме, более выраженной симптоматике, возрасте пациента <65 лет, нет артериальной гипертензии, но проявляется сердечная недостаточность на фоне ФП. И, конечно же, мы должны учитывать предпочтения пациента и возможности инвазивного лечения.

Полная запись доклада А.В. Сырова:
https://www.youtube.com/watch?v=BD4U7EXFBC0

Доклад 3. К.м.н., ассистент профессора, Медицинское Бюро Павла Воробьёва М.А. Громова:

«Клинический разбор больной с постковидным синдром, системной красной волчанкой и тромбоцитопенией»

К нам в Медицинское Бюро дистанционно обратилась пациентка Н., возраст 71 год. Её беспокоили головные боли после перенесённой коронавирусной инфекции, повышение АД свыше 170/110 мм рт.ст., тахикардия с пульсом 100 ударов в минуту, бессонница ночью и сонливость в течение дня. Плюс к этому у неё появилась одышка даже при медленной ходьбе, особенно беспокоило струйное выделение крови во время дефекации, произошедшее дважды за месяц. Поскольку пациентка сама является доктором, то сообщила нам и о том, что быстро тромбируется игла при заборе крови из вены.
Анамнез показал, что в апреле-мае 2020 г. пациентка находилась в ГКБ N 15 по поводу коронавирусной инфекции. В выписке указано, что она перенесла внебольничную двустороннюю полисегментарную пневмонию средней степени тяжести (КТ2). Из анамнеза жизни известно: пациентка длительно страдала гипертонической болезнью с максимальными подъёмами цифр АД после перенесённого ковида до 170/110 мм рт.ст., при этом её оптимальное АД – 120-130/80-90 мм рт. ст. Тахикардия доходила до 100 ударов пульса в минуту. Помимо этого, Н. перенесла ОНМК по геморрагическому типу, это случилось на фоне глубокой тромбоцитопении. Она получала гипотензивную терапию, но не совсем в правильных дозировках: низкая доза лозартана (30 мг), нифекарда (30 мг) и бисопролола (2,5 мг). Также принимает аспаркам 1 раз в 3 дня и курантил 225 мг в день.
Пациентка наблюдается в ревматологии НИИР им. В.А. Насоновой уже 20 лет, поскольку страдает системной красной волчанкой. В феврале 2020 г. она обращалась к ревматологу по поводу снижения уровня тромбоцитов до 95 тыс., отмечала кровоточивость дёсен. При этом принимает олендронат (70 мг в неделю, последние 15 лет), витамин Д, гидроксихлорохин (200 мг). Был назначен и метилпреднизолон, но последние 5 лет она его не принимала.
Из-за длительного приёма метилпреднизолона у пациентки сформировался синдром Иценко-Кушинга. Рекомендации: остаются гидроксихлорохин и витамин Д, отменяется олендронат и назначается пролиа, кальций-содержащие препараты, витамин группы В. Помимо этого - контроль ОАК, КТ органов грудной клетки раз в полгода из-за перенесённой коронавирусной инфекции.
Поскольку мы рекомендуем антикоагулянты, то попросили выписку из института ревматологии, чтобы разобраться с системной красной волчанкой и тромбоцитопенией, которая была у пациентки ранее. Выяснилось, что она больна с 2001 г. На фоне приёма БАД появились множественные гематомы, тромбоцитопения минимально до 2 тыс. За 5 лет до начала заболевания Н. отмечала эритематозные высыпания на солнце. Пациентка консультировалась в институте гематологии, ей сделали биопсию костного мозга, но патологии не выявили. В то время она получала этамзилат, человеческий иммуноглобулин, но дозы, к сожалению, не помнит. В 2003 г. её консультировали в Институте ревматологии, поставили диагноз СКВ, назначили метипред в дозе 64 мг/сут, который пациентка получала около 2 лет. При первой попытке снижения этого препарата в конце 2005 г. возник рецидив тромбоцитопении, появился мочевой осадок (цилиндурия, следовая протеинурия в общем анализе мочи). Поэтому метипред с 2005 по 2007 гг. постепенно был полностью отменён. Но уже летом 2007 г. произошло ухудшение состояния с множественными геморрагическими высыпаниями. В феврале 2008 г. анализ крови зафиксировал: гемоглобин 77, эритроциты 2,72, тромбоциты 7 тыс., появляются протеинурия и эритроцитурия. Диагноз – системная красная волчанка 3 степени, сопутствующие патологии - стероидный сахарный диабет, язвенная болезнь желудка.
Больная наблюдалась в Институте ревматологии, но после перенесённого ковида обратилась за консультацией к нам в Медицинское Бюро. Вначале она прошла автоматизированный опрос в системе MeDiCase, благодаря которому мы выявили у Н. постковидный синдром. Из-за высокой вероятности геморрагического синдрома мы рекомендовали пациентке сулодексид 250 ЕД 2 раза в сутки в течение 30-40 дней с перерывами между приёмами пищи. Проведена коррекция гипотензивной терапии: назначены лозартан (100 мг), нифекард (30 мг) и бисопролол (2,5 мг).
После двухнедельного наблюдения за динамикой самочувствия Н. мы видим, что на фоне проводимой нами терапии у пациентки уменьшилась интенсивность головных болей, стабилизировалось АД на уровне 130-140/90 мм рт.ст., перестало беспокоить учащённое сердцебиение, нормализовались пульс (60 в мин.) и сон, уменьшилась одышка, исчезли проблемы с физиологическими отправлениями. Состояние пациентки нормализовалось. Таким образом, при глубокой тромбоцитопении и наличии геморрагического синдрома можно использовать сулодексид вместо прямых оральных антикоагулянтов, который обладает доказанной эффективностью в острой фазе COVD-19.

Полная запись доклада М.А. Громовой:
https://www.youtube.com/watch?v=SbXCqYYqINs