Памятная дата отмечается с 2015 г. по инициативе Всемирной ассоциации доноров костного мозга. Её представители работают во многих странах мира, неустанно напоминая о том, как важна для больных трансплантация гемопоэтических стволовых клеток и сколько жизней может спасти такая операция. По всему миру проходят просветительские мероприятия и акции, призванные привлечь внимание к этой проблеме. Так, например, в крупных городах России проводится флешмоб «Бьющееся сердце» в знак уважения и благодарности донорам, дающим или готовым дать шанс на выживание смертельно больным людям.

Внос мозга

История возникновения и развития трансплантации костного мозга довольно коротка, как и вообще история трансплантации и переливания крови. Лишь в прошлом столетии учёные выяснили, что из немногочисленных клеток костного мозга могут развиваться все клетки крови, их стали называть стволовыми всего-то лет 50 назад. Отсюда возникла закономерная гипотеза: стволовые клетки костного мозга здорового человека (донора) можно использовать для восстановления неработающего костного мозга больного (реципиента).
В 1909 г. выдающийся русский гистолог Александр Максимов впервые предложил использовать термин «стволовые клетки» (в оригинале – «Stammzelle») в статье, опубликованной на немецком языке. Она называлась «Лимфоцит как общая стволовая клетка разнообразных элементов крови в эмбриональном развитии и постфетальной жизни млекопитающих». Смелая для того времени гипотеза принесла Максимову мировую известность.
В 1927 г. советский терапевт-гематолог (хотя тогда такой специальности еще не существовало) Михаил Аринкин предложил простой и оригинальный метод исследования костного мозга - стернальную пункцию. Он извлекал костный мозг через иглу, введенную в губчатую кость - грудину. Однако при использовавшейся Аринкиным конструкции иглы была опасность повреждения аорты или другого крупного сосуда при слишком сильном и глубоком нажатии. Проблему решил выдающийся советский гематолог Иосиф Кассирский, добавив к игле подвижный предохранительный щиток. С тех пор «игла Кассирского» стала одним из главных инструментов гематологов во всём мире. Кроме того, с помощью стернальной пункции иглой Кассирского стал успешно диагностироваться висцеральный лейшманиоз. Этот метод диагностики, впервые применённый И. Кассирским, описывается им в статье «Пункция костного мозга и кроветворение при висцеральном лейшманиозе».
Важную роль в изучении возможностей трансплантации стволовых клеток сыграли опыты канадских учёных Джеймса Тилла и Эрнеста Маккалоха, проведённые на рубеже 1950-60-х гг. Они облучали мышей летальной дозой радиации, а затем предотвращали их гибель, благодаря трансплантация костного мозга от грызуна-донора. Выяснилось, что кроветворение у смертельно облученных животных может быть восстановлено благодаря пересадке клеток, которые, попав в благоприятное микроокружение, могли дифференцироваться в разнообразные клетки крови.
В 1959 г. французский онколог Жорж Мате осуществил первую пересадку костного мозга от неродственных доноров пяти югославским атомщикам, подвергшихся серьёзному радиационному облучению при аварии реактора. Пострадавшие выжили, хотя экспериментальные трансплантаты костного мозга в итоге у всех оказались отторгнуты. Тем не менее, констатировалось, что операция способствовала выживанию атомщиков. Хотя никаких доказательств эффективности представлено не было и гораздо позднее было показано, что при аварийном облучении эта процедура смысла не имеет: в эксперименте равномерно облучается все животное и уничтожается все кроветворные клетки, а при аварийном облучении оно неравномерно поражает костный мозг, и часть клеток остается. Оставшиеся клетки вступают в иммунный конфликт с пересажанными и возникает конфликт трансплантат-против-хозяина. А это самом по себе достаточно большое осложнение. Тем не менее, через несколько лет одна из реципиенток смогла родить здорового ребёнка.
«Пионером» успешной пересадки костного мозга стал американский врач Роберт Гуд. В 1968 г. он ввёл внутривенно клетки костного мозга 5-месячному мальчику, страдающему наследственным тяжёлым иммунодефицитом, от которого погибли 11 его близких родственников мужского пола. Донором стала 8-летняя сестра ребёнка. Спустя 35 лет после операции, пациент Р.Гуда оставался живым и здоровым. В 1975 г. соотечественник и коллега Гуда Джон Керси выполнил первую успешную трансплантацию костного мозга для лечения лимфомы.
А что у нас? В нескольких советских институтах гематологии, начиная с 1960-х гг., использовали введение костномозговой взвеси от доноров при лечении пациентов с апластической анемией, подбирая доноров по группе крови - АВО‐антигенам. Наиболее активно этим методом лечения пользовались в Кирове и в Ленинграде. В «северной столице» к 1967 г. было выполнено свыше 200 внутрикостных введений костного мозга (как правило, от неродственных доноров), а к 1976 г.– уже около 700 аналогичных операций. С 1974 г. врачи начинают вводить трансплантат костного мозга внутривенно.
В 1973-х году советские гематологи Андрей Воробьёв, Иосиф Чертков и Александр Фриденштейн создали современную схему кроветворения, которая включала как собственно стволовые клетки, из которых происходят все клетки крови, так и обосновали наличие целых классов «условно стволовых» клеток. В январе 1975 г. в клинике московского Института биофизики, которой руководил А.И. Воробьев, перешедший на кафедру Гематологии ЦИУ в 1973-74 гг., группой А.А.Баранова была проведена первая в СССР трансплантация аллогенного HLA-идентичного костного мозга. В 1979 и 1981 гг. врачи клиники выполнили ещё три подобные трансплантации.
С 1970-х гг. трансплантации ежегодно проводили лишь десяткам пациентов во всём мире, в начале нашего столетия – выполнялось уже около 50 тыс. операций в год, а в последнее десятилетие - ещё больше. Результат впечатляет, особенно если учесть, что ещё 50 лет назад подобные операции считались уникальными, требовали колоссального напряжения и настойчивости врачей и учёных, продолжавших работу, несмотря на многочисленные неудачи и частые случаи гибели пациентов. Увы, за любым значимым открытием в области медицины тянется траурный шлейф тысяч оборвавшихся жизней.
Нелишним будет напомнить, что костный мозг получают путем нескольких проколов костей и механической его аспирации. Однако в результате изучения кроветворения оказалось, что часть стволовых клеток находится в кровотоке. Поэтому В. Рыжко и М. Алексаняном в клинике А.И. Воробьева была отработана технология получения стволовых клеток из крови путем центрифугирования крови при особых режимах. Эта взвесь и переливается больному. Впрочем, сегодня никакой «трансплантации» нет: вне зависимости от источника получения стволовых клеток они вводятся просто в кровь реципиенту, как при обычном переливании крови.

Ищите донора!

Немало людей во всём мире стремятся стать донорами костного мозга, но каждому из них необходимо пройти строгий отбор. Кандидатом может стать любой дееспособный человек от 18 до 55 лет, никогда не болевший гепатитом, туберкулёзом, малярией, ВИЧ, злокачественными заболеваниями и психическими расстройствами. Для того чтобы стать потенциальным донором костного мозга и попасть в донорский регистр необходимо пройти HLA-типирование. Но и после этого далеко не все смогут поучаствовать в спасении реципиентов: так, по данным одного из ежегодных отчётов Международной ассоциации доноров костного мозга (WMDA), из каждых 1430 потенциальных доноров гемопоэтических стволовых клеток, включённых в регистры, лишь один осуществил донацию. Проблема в том, что крайне сложно найти человека с аналогичным HLA-генотипом, зачастую отсеиваются даже близкие родственники пациента. И тогда начинается кропотливый поиск среди миллионов доноров по электронным базам национальных и международных регистров. Одним больным везёт – их «генетических близнецов» находят быстро, но зачастую необходимого донора в регистрах не оказывается. Это равносильно приговору: в мире ежегодно умирают около 3 тыс. человек с болезнями крови, так и не дождавшихся трансплантации костного мозга.
Есть и ещё одна особенность донорства ТКМ – этническая: у реципиента и донора, принадлежащих к одному этносу, больше шансов подойти друг другу. Но тут возникают новые проблемы - этносы бывают маленькими. По данным американской компании Be The Match, больше всего сложностей с поиском донора костного мозга возникает у афроамериканцев, индейцев, коренных жителей Аляски, азиатов, коренных гавайцев и жителей других островов Тихого океана, латиноамериканцев и метисов. Аналогичную картину рисует статистика, представленная Американским институтом юстиции: афроамериканцы, не имеющие родственного донора, находят себе подходящего только в 25% случаев, причём, в абсолютном большинстве среди этих случаев донор оказывается единственным вариантом в реестре. Для азиатов аналогичный показатель равен 40%, для латиноамериканцев - 45%, а больше всего шансов найти свою «генетическую половинку» у европейцев - 75%. Вероятно, это связано с тем, что за время существования европейцев к ним «подмешались» все существующие расы и народы.
Заметим, что этнический фактор при поиске доноров костного мозга серьёзно осложняет жизнь не только американцам. Например, в России аналогичные проблемы нередко возникают у жителей Кавказа, чрезвычайно трудно найти донора для представителей малых народов Крайнего Севера. Поневоле они оказываются в группе риска. Можно, конечно, обратиться к зарубежным регистрам, выбор у них богатый – один лишь Всемирный банк костного мозга (Bone Marrow Donors Worldwide) располагает информацией о 35,6 млн доноров. Однако и за границей найти совместимого с представителями наших автохтонных народов донора сложно - слишком много уникальных генетических особенностей. Не говоря уж о финансовых затратах: ещё до COVID-19 процедуры и трансплантация с донором из европейского банка оценивались примерно в 20 тыс. евро. У больного таких денег обычно нет, у государства – допроситься сложно. Иностранные компании требуют предоплату, а наш Минздрав, хоть и располагает деньгами, но, по существующим в стране правилам, не может платить вперед. Вот и остаются наши больные без иностранных доноров. Одна надежда на благотворительные фонды, но и они не могут помочь всем. А после известных событий этого года любые контакты с представителями «коллективного Запада» многократно усложнились. Остаётся рассчитывать на внутренние ресурсы, а они в сфере трансплантации костного мозга у нас, к сожалению, весьма ограничены.

Шаг вперёд – два шага назад

Печально, но факт: в наши дни в области ТКМ российской медицине не удаётся выйти на мировой уровень. Причин немало, среди основных - нехватка квалифицированных специалистов и учреждений, специализирующихся на проведении таких операций, отсутствие государственного финансирования. В итоге из расчёта на 10 млн. человек у нас выполняется около 60 аллогенных трансплантаций в год, в то время как в странах Западной Европы аналогичный показатель доходит до 700. В России буквально единицы центров, в которых трансплантация костного мозга поставлена на поток, их «пропускная способность» гораздо меньше существующих потребностей. Между тем, в западных странах такие центры созданы из расчета на каждые несколько миллионов человек. За рубежом после тщательной предтрансплантационной подготовки ТКМ успешно проводится даже пациентам, перешагнувшим 70-летний рубеж, а в России предельный возраст для этой операции - 55 лет.
Несладко приходится и российским донорам. Они жалуются, что бюджет не предусматривает для них расходов на HLA-типирование. И единого банка доноров своего у нас нет. Между тем, реагенты для этой процедуры стоят приличных денег, поэтому потенциальным донорам приходится либо раскошеливаться самим, либо – обращаться за помощью в благотворительные фонды. Кроме того, бюджет не предусматривает расходов на транспорт, проживание и медицинское страхование для российского донора костного мозга непосредственно перед процедурой забора клеток. Проще говоря, у государства и так забот хватает, а раз уж ты, донор, взялся за гуж – не говори, что не дюж. Плати сам или продолжай «трясти» благотворителей.
Не лучше ситуация с использованием международных регистров: необходимо оплачивать поиск зарубежного донора и его медицинское обследование, стимуляцию роста его костного мозга и процедуру забора гемопоэтических стволовых клеток. Госбюджет здесь вновь «не при делах», перекладывая финансовую нагрузку на благотворительные организации. Между тем, в среднем стоимость поиска и активации неродственного донора в иностранном регистре колеблется от 18 до 30 тыс. евро.
И, наконец – «вишенка на торте». В России нет центрального регулирующего органа, занимающегося учётом потенциальных доноров, наподобие ZKRD в Германии либо NMDP в США. Поэтому нашим соотечественникам приходится рассылать по нескольку письменных запросов в российские регистры. Выбор доноров в этих регистрах невелик, на ожидание ответов из каждой структуры уходит много времени. Времени, которого многим пациентам, ожидающим ТКМ, может и не хватить…