Доклад член-корреспондента РАН, профессора, заместителя директора по научной работе, руководителя отдела информационных технологий в биомедицине Медицинского научно-образовательного центра МГУ им. М.В. Ломоносова, члена Президиума правления Российского кардиологического общества, члена Надзорного комитета Программ научных и наблюдательных исследований Европейского кардиологического общества С.Т. Мацкеплишвили

«Кардиологические проблемы онкологических пациентов в практике врача-терапевта»

Мы, кардиологи, как известно, занимаемся нашим «пламенным мотором» - сердцем. Приведу лишь несколько цифр, о которых не знают часто даже некоторые мои коллеги. Длина сосудов человека средней комплекции – 80 тыс. км, в два раза больше протяженности экватора Земли. За день сердце человека синтезирует 30 кг аденозинтрифосфорной кислоты, за 75 лет жизни – перекачивает 200 млн литров крови, не останавливаясь ни на минуту. Сердце изображали первобытные люди на древних наскальных рисунках, его часто рисовал Леонардо да Винчи.
Сегодня мы очень далеко продвинулись в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Наши коллеги из тель-авивского университета два года назад смогли напечатать на 3D принтере сердце кролика, причём, не только внешний контур, но и расположенные в миокарде кровеносные сосуды, установленные по результатам КТ. Кардиология и система кровообращения ныне являются одним из главных направлений современной медицины.
По сравнению с 1950-70 гг. удалось в несколько раз снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, существенно увеличить продолжительность жизни населения. Так, например, американская демографическая статистика за 1950 г. фиксирует свыше 13 млн граждан старше 65 лет, это 8,3% от общего числа населения США. В 1970 г. фиксируется 20,6 млн пожилых людей (9,8%), в 1990 – 31,4 млн (12,3%), в 2010 - 41,1 млн (13%), в 2015 – 47,6 млн (14,3%), в 2020 – 55,7 млн (16,1%). По прогнозам неуклонный рост числа людей старше 65 лет приведёт к тому, что к 2034 г., впервые за всю историю США, количество пожилых людей станет больше, чем детей до 18 лет. Привожу именно американскую статистику, поскольку она наиболее наглядно иллюстрирует процесс старения населения, тенденция эта характерна не только для США, но и для всех развитых стран мира, включая Россию. А, как известно, чем старше люди, чем чаще у них выявляются злокачественные образования. Поэтому задачи повышения продолжительности жизни и снижения уровня онкологических заболеваний с биологической точки зрения фактически несовместимы.
Хотел бы напомнить, что в России сейчас осуществляется национальный проект «Здравоохранение», одна из его задач – снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. К 2024 г. уровень этого снижения должен был составить (сейчас, с учётом ковида цифры, конечно, изменятся) 450 случаев на 100 тыс. человек. В США, судя по их статистике, такой уровень был достигнут уже в 1972-73 гг. Сейчас в Штатах смерть от ССЗ примерно 100-110 человек на 100 тыс. населения, а во Франции – всего 50. Это и хорошо, и плохо. Плохо, поскольку у нас смертность хотя и высока, но это последствия кризисов прошлых десятилетий, через которые прошла наша страна. С другой стороны, это демонстрирует возможности, которые мы сможем реализовать, достигнув резкого снижения уровня смертности от болезней кровообращения.
В мире (в том числе - в России) фиксируется всё больше людей, которым удалось излечиться от рака. В 2016 г. в США статистика фиксирует 15 млн человек, перенесших онкологическое заболевание. Они либо излечились полностью (сегодня мы знаем, что многие злокачественные образования полностью излечимы), либо перешли в фазу устойчивой ремиссии. А к 2026 г. прогнозируется увеличение числа выздоровевших до 20 млн человек. Поэтому, когда мы говорим про сердечно-сосудистые заболевания или сердечную недостаточность, то должны хорошо понимать, что ССЗ – «злокачественнее злокачественного». Число смертей от ССЗ уступает лишь смертности от рака лёгких, но выше, чем от рака кишечника, предстательной железы, мочевого пузыря (у мужчин) и молочной железы (у женщин). Сердечная недостаточность – очень тяжёлое состояние. И возникает вопрос: есть ли какая-то связь между смертностью от ССЗ и онкологическими заболеваниями? Оказывается, есть.
Один из «первых звоночков» прозвенел в 2004 г., когда американские онкологи использовали базу данных женщин с раком молочной железы, диагностированным в период с 1 января 1973 по 31 декабря 2000 гг. Группа наблюдения включала 402 082 белых и латиноамериканок и 35 933 чернокожих пациенток со всеми формами заболевания (in situ или инвазивная). В итоге выяснилось, что в структуре смертности от «других причин» 33% занимали болезни сердца, 20% - опухоли (за исключением рака молочной железы), 11% - сосудистые поражения, 9% - патология дыхательной системы. У 26% причину установить не удалось. Как видим, смертность пациенток, перенесших рак молочной железы, от ССЗ составила в общей сложности 44%. Данные заинтересовали учёных. В итоге возникла новая клиническая дисциплина – кардионкология. Речь идёт не о раке сердца, а о состоянии сердечно-сосудистой системы у онкологических пациентов и лиц с излеченным раком. В настоящее время около половины смертей онкопациентов во всём мире обусловлены кардиальной патологией.
К сожалению, многие врачи опасности недооценивают. Приведу несколько цитат. Врач: «Когда мы лечим рак, отдалённые кардиальные осложнения не так важны». Пациентка: «Врач сказал, что сердечная недостаточность, которая развилась через два года после лечения, это минимальная проблема по сравнению с раком молочной железы». Но, как мы уже выяснили, сердечная недостаточность гораздо серьёзнее многих злокачественных образований.
Врач: «Кардиологическое обследование при лейкозе – не думаю, что это очень важно, тем более, что это не оплачивается». Пациент: «Не думал, что по сравнению с лимфомой, это будет так тяжело». Врач: «Для нас, если нет рака – пациент здоров». Пациент: «Врачи сказали, что не могут продолжать химиотерапию, но не сказали, что делать и как вообще жить дальше». У пациента развивается кардиотоксичность, сердечно-сосудистая система начинает проявлять признаки недостаточности. Зачастую после этого врачи прекращают онкологическую терапию.
И ещё одно высказывание врача: «Менять сердечный клапан при раке желудка? Зачем? Да и от операции сразу пойдут метастазы». До сих пор существует миф: если пациенту с онкологическим заболеванием выполнять операцию с искусственным кровообращением, она поспособствует развитию метастазов. Разумеется, это не так.
Я выделил 4 области, где пересекаются злокачественные образования и сердечно-сосудистые заболевания. Во-первых, опухоли сердца, хотя бывают они довольно редко. В основном, это миксомы - доброкачественные опухоли, не вызывающие метастазов. Но встречаются и лимфомы желудочной перегородки, боковой стенки левого желудочка, а также одна из самых «злых» опухолей – ангиосаркома правого желудочка. Лечение её весьма сложно, так как приходится удалять значительную часть сердечной мышцы. Многие опухоли являются врождёнными, сегодня есть методики, благодаря которым мы можем диагностировать опухоль сердца внутриутробно. На животных тестируются методы генотерапии, когда с помощью введения различных генов происходит её обратное развитие.
Вторая важная тема, где пересекаются онкология и кардиология – кахексия сердца. Мы знаем, что онкопациенты теряют вес, это является одним из предшественников онкозаболевания. Кахексия сердца происходит не за счёт костной или жировой ткани, а, в основном, при снижении объёма мышечной ткани. Такие пациенты хуже дышат, меньше ходят, что вызывает рост числа воспалительных заболеваний лёгких, застойную пневмонию. Их перестают лечить онкологи, и заканчивается это для больных очень плохо. Похожий процесс происходит и при кахексии сердечной мышцы: истончение стенок камер сердца, снижение фракции выброса левого желудочка, сердечная недостаточность. Не стану останавливаться на этом подробно, скажу лишь, что сегодня есть возможность заблокировать отдельные звенья этого метаболизма.
Третий важный аспект – стратификация риска перед онкологической хирургией и химиотерапией. Иными словами, если у пациента уже есть два установленных диагноза, например, рак поджелудочной железы и ишемическая болезнь сердца, был инфаркт миокарда. Онкохирург или химиотерапевт боится оперировать столь проблемного пациента, предлагает ему получить разрешение на операцию или химиотерапию у кардиолога или терапевта. Приходит к терапевту пациент, в диагнозе которого третья стадия рака поджелудочной железы, метастазы и т.п. И что скажет большинство терапевтов? Мы не хотим с этим связываться, идите к другому врачу. В итоге пациент попадает в замкнутый круг, когда никто из врачей не хочет брать на себя ответственность. Но сегодня мы можем довольно чётко оценить риск вмешательства и в большинстве случаев дать разрешение для проведения онкооперации. Как показывают исследования, эффективной оценкой риска послеоперационных осложнений являются результаты стресс-эхокардиографии (СЭ). При отрицательном результате вероятность осложнений даже у «проблемных» пациентов практически отсутствует: отрицательное прогностическое значение СЭ перед внесердечными хирургическими вмешательствами – 99%. Соответственно, при положительном результате риск существенно возрастает и его необходимо каким-то образом компенсировать.
И, конечно, главная тема в кардионкологии – кардиотоксичность химиотерапии и лучевой терапии. Механизмы кардиотоксичности множественные. Есть мнение, что она проявляется лишь в снижении фракции выброса и развитии сердечной недостаточности. Это не так, среди других её проявлений - дисфункция миокарда, поражение коронарных артерий и клапанов сердца, нарушения ритма и проводимости, артериальная гипертензия, тромбозы и эмболии, поражение сосудов и инсульт, лёгочная гипертензия и поражение перикарда.

Полная запись доклада С.Т. Мацкеплишвили:
https://www.youtube.com/watch?v=ed7OIijEf_Q