«Болезнь Альцгеймера в терапевтической практике»

Когда доктор Алоиз Альцгеймер и его пациентка Августина встретились, женщине исполнилось 50 лет, она была слабоумна. Алоиз наблюдал пациентку, и когда она умерла, провёл аутопсию, обнаружив амилоидные бляшки и другие включения, ставшие основой изменения головного мозга. Эта болезнь получила имя Альцгеймера.
Поговорим о современных представлениях о данной болезни. Патогенез: амилоидный каскад с отложением нерастворимого амилоида в виде сенильных бляшек (воспалительная реакция, нейротоксическое действие), формирование в 90% случаев амилоидной ангиопатии; нейрофибриллярные изменения – гиперфосфорилирование тау-протеина и нейродегенерация. Итак, основной патогенез – это церебральный амилоидоз. Он отличается от всех других форм амилоидоза, которые хорошо известны. Последние 20 лет ведутся активные исследования, чтобы постараться воздействовать на ферментные системы, которые замедляют дополнительные образования бета-амилоида и тау-протеина. Количество таких исследований огромно, но лишь год назад впервые в Северной Америке зарегистрировано лекарственное средство для лечения болезни Альцгеймера.
Эпидемиология. Если человек глупеет, в большинстве случаев речь идёт о болезни Альцгеймера. Она составляет 60-70% всех случаев деменции. В США «Альцгеймером» страдают более 5 млн человек, в России – около 2 млн (хотя реальный диагноз поставлен менее 10 тыс.), преимущественно женщины. Болезнь Альцгеймера фиксируется у 1 из 9 человек старше 65 и у 1 из 3 человек старше 85 лет.
Как же она проявляется? Когнитивные нарушения (прогрессирующее снижение памяти, зрительно-пространственные нарушения, расстройства речи, нарушение исполнительных функций), депрессия и тревожные расстройства, поведенческие нарушения (обычно возникают на средней стадии заболевания), и основное - нарушение социальной и бытовой адаптации.
Может ли, например, профессор с болезнью Альцгеймера читать лекции? Может, если студенты не будут задавать ему вопросы. Мне известно о подобном случае. До поры до времени никто ничего не замечал, пока профессор не стал читать студентам во второй раз лекцию, которую уже прочёл ранее. Он об этом попросту забыл. Студенты минут через десять всё поняли, сообщили о повторе лектору, его это очень расстроило. Лишь тогда родственники профессора направили его к нам для консультации. Помочь ему удалось, и вскоре он возобновил преподавательскую деятельность.
Мне часто задают вопрос: кто должен ставить диагноз болезни Альцгеймера – невролог или психиатр? Я отвечаю: G35 – неврологический шифр, поэтому данный диагноз – прерогатива невролога. Психиатры лишь решают вопрос о дееспособности и слабоумии пациента. Иногда спрашивают: что надо забыть, чтобы предположить у себя болезнь Альцгеймера? Есть такой анекдот: если ты забываешь, что кому-то должен – это не страшно, но если начинаешь забывать, что кто-то должен тебе – срочно беги к специалисту.
Ну, а если серьёзно, то, к сожалению, с возрастом люди не умнеют. Согласно шкале общего когнитивного ухудшения (Global deterioration scale), начальная стадия болезни Альцгеймера – субъективное когнитивное расстройство: человек чувствует, что память его ухудшается, хотя все нейропсихологические обследования фиксируют норму. Далее – умеренное когнитивное расстройство, когда не только сам пациент, но и тесты фиксируют изменения. Затем идут различные формы деменции от лёгкой до грубой, когда утрата памяти и способности к самообслуживанию приводят к тому, что человек не может функционировать. У меня есть несколько примеров врачей с деменцией, которые продолжают лечить пациентов, но, конечно, решать задачи высокопрофессионально в таком состоянии крайне сложно.
На стадии лёгкой деменции человек не может активно функционировать, решать свои финансовые проблемы. Зачастую какая-нибудь пожилая женщина кладёт в карман продукты, взятые с полки магазина, и пытается уйти с ними. Проще всего назвать её банальной воровкой. Но почти никогда никто не учитывает: если пожилой человек начинает делать глупости, то она может быть связана с болезнью Альцгеймера. При средней степени деменции человек уже нуждается в помощи в самых разных сферах деятельности. И, наконец, выраженная стадия, когда человека нельзя надолго оставлять одного, он нуждается в постоянном уходе и в пребывании в интернате.
Как диагностировать когнитивные нарушения? Диагноз клинический, опытный врач предположит их очень быстро. Когда ко мне приходят пациенты, мы начинаем беседу и уже через несколько минут я могу диагностировать болезнь Альцгеймера. Основа – клиническое обследование: сбор жалоб и анамнеза, нейропсихологическое обследование, а затем, конечно, лабораторные методы, КТ и МРТ головного мозга. На основании этого можно поставить диагноз с уверенностью 95%. В научно-исследовательских целях – это определение биологических маркёров (определение бета-амилоида) и генетика, поскольку есть случаи наследственного заболевания.
Считается, что даже терапевты должны проводить опрос с использованием краткой шкалы оценки психического статуса пациента. На первый взгляд кажется, что это несложно. Но поверьте: чтобы участвовать в этих исследованиях я в своё время несколько раз был сертифицирован. Нужно также опросить родственников, которые могут рассказать: пациент теряет память, заблудился в хорошо знакомой местности, есть неточности в выполнении неких повседневных действий. Конечно же, тут нужна консультация невролога – единственного специалиста в этой области. Есть хорошо известная Монреальская шкала оценки когнитивных функций (она успешно выявляет сосудистые когнитивные нарушения), тест рисования часов с цифрами на циферблате и, наконец, один из основных тестов на болезнь Альцгеймера – запоминание 12 слов.
Также для терапевта могут быть важны лабораторные исследования для выявления возможной причины когнитивных нарушений: общий анализ крови; биохимический скрининг на диабет, заболевания печени (АСТ, АЛТ, гамма-ГТ) и почек (креатинин, мочевина); гормоны щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ, АТ к ТГ); концентрация витамина В12, фолиевой кислоты; серологический скрининг хронической нейроинфекции (нейросифилис, ВИЧ, болезнь Лайма и др.).

Полная запись доклада В.А. Парфёнова:
https://www.youtube.com/watch?v=Eesoc9syMpQ