Сегодня мы поговорим о диабете, я считаю его неврологической патологией. Эта болезнь, как известно, возникает скрыто, и человек приходит к врачу уже тогда, когда возникают осложнения, а наиболее частые осложнения при диабете – диабетические полиневропатии.
Распространённость сахарного диабета в РФ за последние 10 лет удвоилась, достигнув цифры 5 млн человек. И речь идёт лишь о выявленных случаях диабета. По отношению к невыявленным соотношение примерно 1 к 3, поэтому речь, вероятно, идёт о 15 млн человек – почти 10% населения страны. Столь быстрый прирост говорит о том, что, к сожалению, в ближайшем будущем распространение диабета может принять характер пандемии.
Ковид и диабет – взаимосвязанные явления. Приведу данные из работы китайских учёных: уровень глюкозы выше 7 ммоль/л в два раза повышает риск смерти от COVID-19, диабет всегда утяжеляет течение болезни. Данные китайцев перекликаются с результатами французского наблюдательного исследования пациентов с диабетом, госпитализированных с COVID-19. В нём приняло участие 1317 больных, 88,5% из них – с диабетом 2 типа. Почти у половины из них были микро- или макрососудистые диабетические осложнения. Первичной конечной точкой исследования стал комбинированный показатель, включавший ИВЛ и/или смерть в течение 7 дней после госпитализации. Оказалось, что этой точки достигли 29% пациентов. Причём, свыше 10% - умерли. И когда стали смотреть ассоциации оказалось: достижение первичной конечной точки ассоциировано с индексом массы тела, а смерть на седьмой день ассоциирована с диабетическими осложнениями.
Если рассматривать диабет с точки зрения неврологической патологии выясняется интересная вещь. Удивляют даже не цифры распространённости диабетической полиневропатии (по данным разных авторов, она даёт примерно 50% осложнений диабета), а то, что почти у трети пациентов с преддиабетом уже фиксируется полиневропатия. Это и позволяет мне говорить, что диабет – болезнь, скорее, неврологическая, чем эндокринологическая. Во всяком случае, я не знаю, какая эндокринная железа первично страдает при сахарном диабете 2 типа.
Ещё одна проблема – автономная полиневропатия, дающая очень высокую смертность пациентов (70%). Её распространённость крайне высока, и, к сожалению, сегодня не отработан алгоритм помощи этим больным. Получается какой-то «пинг-понг»: неврологи говорят – главный симптом у таких пациентов тахикардия, кардиологи утверждают – здесь нарушена нервная регуляция. В итоге пациент, поступающий в неврологическое либо кардиологическое отделение, не может получить достаточную помощь. И ещё одна серьёзная и важная проблема – треть пациентов с диабетической полиневропатией страдает от невропатической боли, которая очень плохо купируется, и серьёзно снижает качество жизни больных.
Проявление диабетических полиневропатий крайне многообразно. Есть мононевропатии, например, межрёберная невралгия – своеобразный «камень преткновения» между терапевтами и неврологами. Обращаю ваше внимание, что компрессионные или туннельные невропатии также нередко являются проявлениями диабета. Самый распространённый синдром – синдром запястного канала – положительно ассоциирован с диабетом в 18% случаев.
Сегодня принято выделять три группы диабетических невропатий: генерализованные, фокальные и мультифокальные, а также лекарственно-индуцированная (или быстро обратимая) невропатия. Именно на ней хотел бы заострить ваше внимание. Подобная ситуация возникает при агрессивном контроле сахара (уменьшении гликозилированного HbA1c более, чем на 2% в течение 3 месяцев). Примерно у 10% пациентов возникает риск инсулинового неврита.
Диабетическая полиневропатия (ДПН) – примерно 75% всех невротических синдромов. Консенсус специалистов в Торонто, посвященный этой болезни, дал ей определение, которым мы сегодня пользуемся: «ДПН – симметричная дистальная сенсорно-моторная полиневропатия, связанная с метаболическими и микрососудистыми изменениями в результате хронического поражения гипергликемии и ковариатов сердечно-сосудистых рисков». Очень важно, с точки зрения терапии, упоминание ковариатов сердечно-сосудистых рисков.
Существуют два подтипа ДПН: поражение больших волокон (клиническая симптоматика характеризуется наличием глубинной боли, расстройством вибрационной чувствительности, снижением рефлексов) и поражением малых волокон (поверхностная боль, вегетативная дисфункция, но рефлексы при этом не изменены).
Для диагностики диабетических невропатических синдромов, в принципе, достаточно детального клинического обследования. Упомянутый выше консенсус специалистов в Торонто декларировал: наличие двух и более признаков (симметричное изменение дистальной чувствительности, позитивные или сенсорные синдромы, изменение рефлексов) позволяет поставить диагноз ДПН при наличии диагноза «диабет» с высокой степенью вероятности. Но если течение болезни атипично или при малом числе наблюдаемых у пациента факторов риска – требуется проведение дополнительных исследований, в частности – ЭНМГ, позволяющего определить поражение больших волокон. При поражении малых волокон используются другие методы исследования. Раньше мы чаще всего применяли биопсию кожи с оценкой плотности интраэпидермальных нервных волокон, это болезненная процедура, пациенты её не очень любят. Сегодня на помощь нам пришли иные методики, такие как корнеальная микроскопия. Можно оценивать у пациентов контактные тепловые вызванные потенциалы, появился специальный пластырь для функциональной оценки иннервации потовых желёз.
В наши дни, говоря о неврологических симптомах, принято их валидизировать (хотя бы для того, чтобы оценивать динамику пациента). Для этой цели существует шкала NSS, она достаточно проста. Помогают и такие шкалы, как Мичиганский опросник скрининга невропатии (MNSI). Очень часто клинические проявления ДПН в дебюте заподозрить сложно, ещё сложнее поставить корректный диагноз. Для этого и нужен Мичиганский опросник, состоящий из двух разделов: первый (анамнез) заполняет пациент, второй – врач. Если в итоге пациент набирает 2,5 балла и более – ему ставится диагноз ДПН, как возможный. Если же ему сопутствуют изменения в упомянутой выше шкале NSS (3 балла и более) – диагноз становится очевидным и корректным. Обеими шкалами врачи, безусловно, обязаны пользоваться в своей практической деятельности.

Полная запись доклада Д.А. Искры:
https://www.youtube.com/watch?v=sDFlMUJDNZk