Рассмотрим схему оптимизации антигипертензивной терапии на примере клинического случая. Пациент А., 73 года. Жалобы на повышение АД (максимально – 165/70 мм рт.ст.), сложности в приготовлении пищи, затруднения при расчётах в магазинах, забывчивость. Другими словами, есть признаки когнитивных нарушений. Анамнез – пенсионер, не работает, ранее консультирован неврологом. Проведено нейропсихологическое тестирование по шкале MMSE – 23 балла. На основании данных анамнеза, осмотра и результатов MMSE невролог поставил диагноз «умеренные когнитивные расстройства».
У пациента аденома предстательной железы, хронический калькулезный холецистит, сахарный диабет, заболевания почек, инфаркты миокарда, инсульты. Инфекционные заболевания отрицает. Аллергоанамнез не отягощён, пациент постоянно принимает нитрендипин в дозе 10 мг/сутки.
Объективно: индекс массы тела 23 кг/м², по органам и системам – без особенностей, разве что обращает на себя внимание сердечно-сосудистая система. АД на приёме – 145/75 мм рт.ст., систолическая изолированная артериальная гипертония, характерная для пожилых пациентов.
Лабораторно-инструментальные данные: скорость клубочковой фильтрации 56 мл/мин./1,73 м²; креатинин – 111 мкмоль/л (есть хроническая болезнь почек 3 стадии), глюкоза – 5,4 ммоль/л. Остальные показатели в пределах нормы. В течение суток, по данным СМАД, выявлена систолическая артериальная гипертензия. Выполнена ЭхоКГ, в результате которой у пациента выявлена концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка, это означает наличие поражения органа-мишени артериальной гипертонии. В целом, глобальная систолическая функция левого желудочка сохранена (фракция выброса 65%). Зон нарушения локальной сократимости миокарда не обнаружено, диастолическая дисфунцкия левого желудочка по 1 типу, признаков лёгочной гипертензии не выявлено. Итоговый диагноз – гипертоническая болезнь II стадии, 1 степени, риск высокий (3), умеренные когнитивные нарушения. Целевой уровень АД: систолического – 130-139, диастолического – 70-79 мм рт.ст. Напоминаю, что по новым рекомендациям в диагнозе необходимо указывать целевые значения АД.
Было принято решение о назначении больному комбинированной антигипертензивной терапии. Дозу нитрендипина увеличили до 20 мг/сутки, а вторым препаратом выбрали индапамид в стартовой минимальной дозе – 0,625 мг/сутки с возможностью дальнейшей титрации дозы при необходимости. Современные рекомендации говорят, что антигипертензивная терапия должна быть в виде фиксированных комбинаций, но в рекомендациях (в том числе, и российских) сказано: если пациент хорошо переносит терапию, и она несёт для него дополнительные преимущества, то, по усмотрению врача, возможны свободные комбинации. Помимо медикаментозных методов, есть, разумеется, и немедикаментозные: изменение образа жизни, ограничение соли, исключение содержащих кофеин продуктов, алкоголя. Всё это тоже было назначено пациенту.
При осмотре в динамике через 2 недели на повторном приёме у терапевта жалоб у пациента не было. Артериальное давление достигло своих целевых цифр. В данной ситуации была выбрана именно комбинация нитрендипина и индапамида, поскольку результаты нескольких клинических исследований терапии ИСАГ (SYST-EUR, SYST-CHINA, HYVET) демонстрируют, с одной стороны, хороший антигипертензивный потенциал данных препаратов, а с другой – их положительное влияние на когнитивное функционирование.
Чуть подробнее об исследовании SYST-EUR, в котором приняли участие около 5 тыс. пациентов, в том числе, и на территории РФ. Свыше 60% пациентов находились на монотерапии нитрендипином. Выяснилось, что применение препарата позволило сократить риск возникновения новых случаев деменции (включая сосудистую деменцию и болезнь Альцгеймера) на 55%. Ни один антигипертензивный препарат не продемонстрировал такого потрясающего эффекта на уровне когнитивного функционирования. С чем же он связан? В отличие от других антагонистов кальция, нитрендипин влияет на транспорт ß-амилоида, выводя его из головного мозга. Препарат сочетает два эффекта: влияние на нейродегенерацию и на сосудистые компоненты когнитивных нарушений.
Комбинированная терапия с добавлением индапамида 2,5 мг, как показывает практика, снижает артериальное давление на 12/5 мм рт.ст. и риск развития когнитивных нарушений на 23%. Судя по результатам ещё одного метаанализа, тиазидоподобные диуретики имеют преимущества перед тиазидными диуретиками в снижении риска инсульта. Доказано, что индапамид обладает уникальной способностью влиять на нейродегенеративные процессы: при его применении происходит подавление продукции бета-амилоида, играющего ключевую роль в развитии болезни Альцгеймера; улучшение структуры мозговых артериол с ослаблением ремоделирования сосудистой стенки. Обращу ваше внимание на то, что появилась делимая таблетка индапамида – индап 2,5 мг, позволяющая персонифицировать антигипертензивную терапию и открывающая для нас новые возможности в проведении комбинированной терапии.

Полная запись доклада А.И. Кочеткова:
https://www.youtube.com/watch?v=rq37r8De7PI