Бывают книги, которые берешь в руки с трепетом и вожделением. Да-да – с вожделением, сильным ожиданием удовольствия от встречи с прекрасным. Отчасти это связано с личностью автора, Владимира Иосифовича Бородулина, которого я знаю примерно лет пятьдесят. Отчасти, а, может быть, и в основном – с поднимаемой автором темой, к которой я также, вслед за моим отцом А.И. Воробьевым, дружившим с В.И. Бородулиным, неровно дышу. Я никогда не порчу книг заметками на полях типа NB, но в данном случае – не удержался: исчеркал ее шариковой ручкой, отмечая многочисленные места, которые послужат в дальнейшем источниками цитирований и ссылок.
Что подкупает сразу – автор рассматривает некую новую периодизацию развития медицины, отечественной терапевтической школы вне прямой связи с внешними обстоятельствами (войны, реформы, революции), а в связи с технологическими изменениями в медицине. Так, первый этап - этап перехода от эмпирической медицины к клинической медицине - как мы ее представляем сегодня, связан с появлением и внедрением методов физикального обследования (аускультация, перкуссия, в меньшей степени – пальпация), патологоанатомической верификации диагнозов. Второй этап развития терапии связан с появлением методов химического исследования и, главное – бактериологией. Третий этап – укоренение методов дополнительных исследований, появление морфологии крови и мочи, биохимии, рентгенологических технологий, зарождение электрофизиологических и эндоскопических методов. На этом этапе стала развиваться и технология лечения больных: от практически единственного средства, дошедшего до наших дней – дигиталиса, до появления первых противомикробных препаратов, гормонов и многого другого. Понятно, что такая периодизация условна, но важно, что слом старых технологий новыми приводили к появлению новых элит в терапевтической школе.
Следующий этап - этап первой половины XX века – это комплексное обследование больного с применением самых разных методов, появление антибиотиков, стероидов, цитостатиков. На мой взгляд, этот период связан с ярким всплеском физических методов лечения (так называемая физиотерапия) и ее закатом. Формируется служба крови, иммунология делает свои важнейшие открытия. Происходит разделение терапии на большое число «узких» дисциплин. В этот период клиническая внутренняя медицина выходит из университетских клиник, но не становится элементом городской или земской медицины, а начинает формировать новую структуру: научно-исследовательские институты под каждое направление.
Интересно, что в этих НИИ, Центрах наряду с терапевтическими консервативными методами активно внедряются хирургические, оперативные пособия – коронарная хирургия, трансплантология, лучевая терапия и т.д. и т.п. Но одновременно в Центрах теряется больной человек, он «разбирается на органы» специалистами и каждый занят только своими вопросами. Узость подхода, отсутствие комплексного подхода к больному человеку характерно для этого периода. Хотя все понимают необходимость врача общей практики, но такой врач в нашей стране до сих пор отсутствует (единичные формальные ростки не в счет). Этим этапом - этапом развала некогда единой терапии на отдельные островки роста, появлением все более изощренной (пока еще не таргетной) терапии - заканчивается период описания автором развития внутренней медицины: рубежом 80-90-х годов прошлого столетия. Узкая специализация не ведет к принципиально новым свершениям в общественном здоровье, технологии чаще всего не выпускаются за стены этих Центров. Разрыв между академической медициной и «городской» медициной превращается в пропасть, в которую, как в пучину, погружается медицинское образование. Не удается придать должный статус университетской медицине, кафедральные сотрудники, профессора являются придатком в клинических больницах, мальчиками на побегушках, часто – мешающими главным врачам больниц выполнению своих задач. На протяжении нескольких десятилетий медицинское образование испытывает огромное негативное давление. В медицинских ВУЗах практически исчезают представители медицинской элиты.
Уделяет автор место и вопросам развития истории медицины, он явно идет против общепринятых в СССР подходов, отчетливо обосновывая свой выбор. Из этих разбросанных по тексту замечаний становиться понятным, почему автор не был «первой величиной» в истории отечественной медицины за свою долгую жизнь: слишком многим он отдавливал мозоли. При этом автор пользовался сдержанным, но отчетливым и безусловным уважением в своей профессиональной среде. Так бывает, и, кстати, в книге описываются выдающиеся врачи, которые оказывались «неудобными» для своих коллег и подвергались некоему остракизму. Думается, такое будет происходить и далее, так как медицинская среда крайне консервативна, подвержена влиянием «мнений» (от начальства, до коллег и общества в целом), а все новое встречается в штыки априори.
В прошедшем столетии базовыми руководствами по истории отечественной клиники внутренних болезней были монографии профессора А.Г. Лушникова «Клиника внутренних болезней в России первой половины XIX века» (1959) и «Клиника внутренних болезней в России» (1962), а также многочисленные книги члена-корреспондента АМН СССР А.Г. Гукасяна (о Г.А. Захарьине, М.П. Кончаловском, об эволюции терапевтической мысли по материалам съездов и конференций и др.). При разной оценке этих трудов (А.Г. Лушников ввел в научный оборот много ценных материалов по медицине XVIII – первой половины XIX веков) их объединяет явственная идеологическая составляющая. В советское время история медицины была важной партийной дисциплиной. Разработанные в середине XX века группой советских историков медицины во главе с Б.Д. Петровым установки требовали, чтобы излагаемые события научной жизни и биографии ученых строго соответствовали принципу «не как было, а как должно было бы быть». Например, был «забыт» на десятки лет М.Г. Курлов, ректор Томского университета, которого знают все как минимум по «границам печени по Курлову», но социально неблизкого, не дожившего несколько лет до репрессий, обрушившихся на его семью во время большого террора. Полностью было изъято из памяти поколения имя выдающегося врача Д.Д.Плетнева. Идеологические фетиши дорого обошлись нашему здравоохранению.
Ранее предполагалось, что развитие терапии шло исключительно поступательно, и каждый следующий период был, безусловно, во всем лучше предыдущего. Фетишизировалось и значение «системы здравоохранения А.Н. Семашко», хотя она, во-первых, не Семашко а профессора Рейна, а, во-вторых, уже вскоре после отстранения Семашко с должности главы Наркомздрава система эта была коренным образом изменена в угоду индустриальным и революционным требованиям времени. Невозможно пройти и мимо репрессий против выдающихся терапевтов в 30-е годы, «дела врачей» в 50-е годы XX столетия.
Поэтому авторы рецензируемой книги с «поднятым забралом» выступили против программного искажения истории учеными прежних лет. Во введении к первому тому, характеризуя историко-медицинское творчество, посвященное советскому периоду, авторы пишут: «Нам остается только решать, это – просто ложь (опасливые умолчания об именах, событиях и т.п., существенных в данном контексте, но нежелательных для упоминания по идеологическим соображениям; работа без использования государственных архивов, из которых были изъяты все подозрительные материалы, и т.п.), или наглая ложь (во всем, что ближе к политике), или статистика, формировавшаяся по принципу – не сколько было, а сколько надо? Каждый, кто занимался и занимается конкретными историко-медицинскими исследованиями, работая с первоисточниками, убедился в этом на собственном опыте... «Исправить» такое нельзя, сколько ни старайся, - так называемую историю медицины советского периода надо переписывать заново на основе первоисточников, применяя компаративный метод исследования».
В названии двухтомника отражена его важная особенность – история подается в лицах (в традиции, идущей от «Русской истории в жизнеописаниях ее главнейших деятелей» Н.И. Костомарова). Книги эти - именно история, а не сборник биографий выдающихся терапевтов России. Поэтому представляется оправданной смешанная структура оглавления, где чередуются тематические и биографические разделы, посвященные одному или нескольким лидерам терапевтической элиты страны. Не про всех выдающихся врачей можно, оказывается, написать подробные биографии: многих сведений просто нет, как нет многих могил, например Мудрова и Короткова, даже место их захоронения неизвестно. Научная краткая биография лидера подается автором как возможность раскрыть характерные черты определенного направления либо этапа развития клиники внутренних болезней или даже исторических особенностей развития медицины на данном этапе в целом. Например, через биографии В.Н. Виноградова, М.С. Вовси, Б.Е. Вотчала, Э.М. Гельштейна, Д.Д. Плетнева, Я.Г. Этингера авторы рассказывают о репрессированной медицине, а биографии Б.Е. Вотчала, Н.С. Молчанова и М.И. Перельмана помогают им охарактеризовать процесс становления пульмонологии в СССР. Радует полнота списка имен – никто из очевидных лидеров терапевтической элиты того времени не забыт, хотя роль В.А. Насоновой в развитии ревматологии СССР представляется мне недостаточно раскрытой. Но, возможно, связано это с многолетней личной дружбой с этой выдающейся, но достаточно скромной женщиной. Скажу честно – не все имена, упоминаемые в книге, «на слуху», уверен: многие известны лишь узкому кругу лиц.
В условиях сегодняшнего дня обращает на себя внимание интернационализм развития отечественной терапевтической школы. Конечно, в основном развитие шло в Санкт-Петербурге и Москве, но огромное значение имел Киев, Казань. Нельзя не упомянуть и другие «медицинские» столицы: Одессу, Дерпт (Юрьев, Тарту), Варшаву, Хельсинки (куда нам без болезни фон Э.А. Виллебранда – похоже, самого частого геморрагического диатеза), позже – Новосибирск, Барнаул, Петрозаводск. Многие выдающиеся клиницисты страны были урожденными немцами, чего ходить далеко – святой доктор Гааз. Выделяет автор роль и значение общественных медицинских организаций, начиная от старейшего Московского терапевтического общества (скоро будем праздновать его 150-летие) до создания в самом начале ХХ века терапевтического общества России. В его создании приняли участие «три Василия», три знаменитых врача своего времени: Василий Шервинский (Москва, один из создателей МГНОТ), Василий Образцов (Киев, создатель методики пальпации по Образцову-Стражеско) и Василий Сиротинин (Санкт-Петербург). Именно это научное самоуправление определяло развитие терапевтической отечественной школы весь ХХ век.
Важным элементом анализируемой книги является не только анализ исторической литературы, как могло бы показаться из вышеизложенного, но и огромная работа с архивными первоисточниками и сбор воспоминаний о выдающихся терапевтах страны. Напомним про важнейшую работу В.И. Бородулина по реабилитации незаконно осужденного и уничтоженного в тюрьме профессора Дмитрия Дмитриевича Плетнева.
В целом, авторам удалось охарактеризовать развитие основных направлений терапевтической клиники, ставших в XX веке самостоятельными научно-учебными клиническими дисциплинами и врачебными специальностями (кардиологии, ревматологии, пульмонологии, нефрологи, гематологии) – от их истоков и до 1980-х годов, и кратко проследить эволюцию медицинских знаний в области терапии. Более подробно раскрыта история организационного оформления (институциализации) новых клинических дисциплин. Для меня важно, что автор выделил существенное направление - фундаментальное достижение отечественной медицины второй половины XX века – учения о тромбогеморрагическом синдроме, ДВС-синдроме, состояния, которое по праву должно носить имя З.С. Баркагана и М.С. Мачабели. Как показали события, связанные с COVID-19, именно в России последователем и учеником З.С. Баркагана, автором этих строк, было предложено основное лечение при этой инфекции: терапия ДВС-синдрома антикоагулянтами. Предложено еще до появления этой инфекции в большинстве стран мира – в конце января 2020 года. Но ни в своем отечестве, ни, тем более, за его рубежами этот нарратив не был услышан, и прошло много месяцев, прежде чем антикоагулянты стали базовым методом лечения этих больных.
В Заключении В.И. Бородулин объясняет свой выбор хронологической рамки: «В последней четверти XX и в первой четверти XXI веков терапия, как и вся клиническая медицина, уже шла новым путем высокотехнологичной, узкоспециализированной, коммерциализированной и в значительной степени утратившей гумманистические начала врачевания научной области современного знания... Правдиво рассказать историю современной нам медицины – задача историков, которые будут оглядываться из будущего – второй половины века и позже». При этом с грустью отмечает развитие современной медицины совсем по иному пути – становление ее на коммерческие рельсы. Можно согласиться с такой авторской позицией или нет: время раздавать пряники и оплеухи, выносить историческую оценку успехам и просчетам современной медицины еще не пришло. Автор не замечает или не придает значения и еще одному новому тренду последнего десятилетия – цифровизации медицины, бурного развития в ней искусственного интеллекта, систем принятия врачебных решений. И среди этих направлений - внезапного «отката» к истокам: современным дистанционным системам сбора анамнеза и жалоб. А.А. Остроумов, по преданиям, столько времени уделял этому аспекту, что тратил порой часы на уточнение деталей. Это породило злую шутку, что пока Остроумов собирает анамнез, больной уже может умереть. Используемые новейшие компьютерные технологии позволяют на научной основе выделить существенные признаки заболевания, сформировать цифровой «образ болезни», значительно укоротив время опроса, моделируя опросник по принципу «древа решений».
Возвращаясь к тексту. Богатый справочно-библиографический аппарат свидетельствует о множестве впервые введенных авторами в научный оборот архивных материалов. Текст сопровождается тщательно подобранными портретами ведущих терапевтов. Приведенные соображения позволяют считать, что рецензируемый труд существенно обогатил отечественную историко-медицинскую литературу и станет на долгие годы основным источником по истории клиники внутренних болезней в России и СССР.
В заключение хочется сказать, что, кажется, я знаю, кто будет лауреатом премии имени Дмитрия Дмитриевича Плетнева за 2022 год. Автор фундаментального труда по истории клиники внутренних болезней в России абсолютно заслуживает этого звания. Как минимум прошу учесть это мое предложение при формировании списка кандидатов на премию.