После начала спецоперации на Украине и введения жёстких экономических санкций, в медицинском сообществе России возникли опасения, связанные с возможным уходом крупных иностранных фармкомпаний с отечественного рынка, прекращением поставок зарубежных лекарственных препаратов и остановкой ведущихся на территории нашей страны клинических исследований. Насколько оправданы эти опасения? Об этом и о многих других вопросах, связанных с медицинской этикой и этическими комитетами, мы говорим с к.и.н., советником директора ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», председателем Независимого междисциплинарного комитета по этической экспертизе клинических исследований, председателем Межвузовского комитета по этике Е.А. Вольской.

«Мы должны убедиться в том, что потенциальная польза исследования превышает возможные риски»

- Елена Алексеевна, в 90-е годы Вы стали заниматься вопросами этики при испытании лекарств. Как выпускница историко-архивного института пришла в медицину, и кто помогал Вам осваивать новую сферу деятельности?

- Я всю жизнь занимаюсь медицинской и фармацевтической информацией, моя диссертация была посвящена истории медицинской книги. Так получилось, что в 1992 г. меня пригласили на работу в совместное предприятие, пришлось очень долго обучаться в Германии основам регулирования научных медицинских, в первую очередь, клинических исследований, а в этом особо важное место занимают этические вопросы. Вскоре в России был создан первый этический комитет, работавший при Российской медицинской ассоциации. Он существовал недолго. Затем, в 1998 г., вышел первый федеральный закон «О лекарственных средствах». Несмотря на то, что в нем не рассматривались вопросы этики, без этических комитетов нельзя было проводить клинические исследования, признававшиеся на международном уровне. Стоит сказать, что это направление было крайне забюрократизировано, регламентировалось огромным количеством документов.
С 1995 г. я совмещала работу в этическом комитете и на кафедре управления здравоохранения Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, в должности доцента на курсе фармацевтического менеджмента под руководством профессора Г.В. Шашковой (тогда его ещё называли «лекарственным»). Занималась вопросами обеспечения качества лекарств, в том числе – фармацевтической информацией и этическими исследованиями. Спустя некоторое время, ректор 1-го Меда М.А. Пальцев пригласил меня возглавить организационно-методический отдел Академии, в задачи которого входило налаживание клинических исследований в университете. Михаил Александрович, занимавший должность председателя Ассоциации медицинских и фармацевтических вузов, выступил с инициативой создания Межвузовского комитета по этике, в который вошли представители ряда медицинских вузов Москвы.

- Этот комитет стал одним из структурных подразделений Ассоциации?

- Сначала да, затем - превратился в независимую организацию. Сегодня Межвузовский комитет по этике работает на базе Московского государственного медико-стоматологического университета им. Н.А.Семашко, я являюсь его председателем. Сегодня мы не одиноки: этические комитеты созданы по всей стране, их несколько десятков, они работают в крупнейших медицинских организациях. Их представители проводят регулярные семинары, которые я имела честь модерировать.

- Каковы основные цели и задачи этических комитетов?

- Главная задача – обеспечение прав, здоровья и благополучия пациентов при проведении клинических исследований. Прежде всего, мы должны убедиться в том, что потенциальная польза планируемого исследования превышает возможные риски (а риски при этом существуют всегда). Необходимо убедиться в научной обоснованности предлагаемых организаторами и исследователями инициатив и гипотез. Это важно, поскольку исследователи и их спонсоры нередко грешат излишне оптимистичным подходом к тому, что они делают или собираются делать. Вторая задача – обеспечение безопасности пациентов, в том числе – за счёт системы страховок и компенсаций. Обеспечение безопасности – очень непростая работа, поскольку бывает, что компании стремятся на этом сэкономить. Планируют сделать, условно говоря, пять визитов, а мы, исходя из интересов пациента, можем потребовать семь или восемь.

- «Визиты»?

- Это сленг специалистов в области клинических исследований: речь идёт о посещении пациентом врача-исследователя и проведение комплекса обследований.
Ещё одна задача сотрудников этического комитета – проверка информации об исследовании для пациента. Он должен согласиться на участие лишь в том случае, если хорошо представляет ситуацию, понимает цель и смысл проводимых процедур, потенциальные риски и возможную пользу. Поэтому нам необходимо сверять имеющуюся информацию с брошюрой исследователя и со всеми данными, чтобы пациент осознанно давал согласие на участие в исследовании.

- А как исследователи выбирают пациентов?

- Врачи, ведущие клинические исследования по своим специальностям, хорошо знают свой «контингент». Поэтому они хорошо представляют, есть ли среди пациентов те, кто потенциально подходит для проведения исследования. А фармкомпании выбирают, прежде всего, профильный клинический центр и врачей, обладающих должной квалификацией, необходимой специализацией и имеющих опыт проведения клинических исследований не менее 3 лет. Затем - предлагают пациентам участвовать. Соглашаются многие, иные даже ждут подобного предложения, например - родители детей, страдающих тяжёлыми заболеваниями. Есть даже международная ассоциация, члены которой занимаются поиском информации о проводимых клинических исследованиях, чтобы включить в них больных детей. Возможно, это шанс спасти или хотя бы продлить их жизни…

«Ребята, с которыми я начинала, уже сами стали исследователями»

- После увольнения М.А. Пальцева из 1-го Меда Вы заняли должность проректора по научной работе в Московском государственном медико-стоматологическом университете им. А.И.Евдокимова. Какие задачи стояли перед Вами, и насколько успешно Вам удавалось их решать?

- Приоритетные задачи – повысить качество научных исследований, привлечь в университет крупные исследования, проводимые компаниями-спонсорами. Сама же я поставила перед собой задачу воспитания молодого поколения: мы сразу создали школу молодых учёных, занимались методологией проведения научных исследований. Было это 9 лет назад, и теперь ребята, с которыми я начинала, уже сами стали исследователями.

- Сколько было слушателей?

- Иногда на лекцию приходило по 200 человек. Впрочем, никаких записей не вели, кому было интересно, тот и приходил. Помимо школы, мы вели с желающими занятия по надлежащей практике клинических исследований, медицинской статистике. Словом, занимались тем, что необходимо врачам, устремлённым в науку.
Чтобы мотивировать инициативу молодых исследователей была создана система внутренних грантов: претендент защищал свой проект перед специальной комиссией, и в случае успеха ректорат выделял ему грант.

- Солидную сумму?

- Немаленькую по тем временам – миллион рублей. Хватало для того, чтобы проводить необходимые лабораторные исследования.
Кроме того, все молодые исследователи получали международные сертификаты. Вели курсы лекторы из Института клинических исследований, возглавляемого О.Г. Мелиховым – очень известным и авторитетным специалистом. Ну, и ещё одна немаловажная задача - ежегодный отчёт перед Минздравом. Словом, задач было много, но очень хотелось бы надеяться, что мне удалось их довольно успешно решить. Однако, к сожалению, по состоянию здоровья должность проректора пришлось оставить.

«В России проводится гораздо меньше клинических исследований, чем в европейских странах и США»

- Как Вы оцениваете ситуацию, когда во время пандемии COVID-19 ряд лекарственных препаратов массово применялся при отсутствии показаний и каких-либо протоколов испытаний, тем более – этических экспертиз?

- В применении лекарств вне инструкции есть нюанс. По моему глубокому убеждению, когда врач спасает больного, он имеет право на свой страх и риск (за которые он несёт ответственность) применить лекарственные препараты, если нет другого выхода. На международном уровне уже давно есть соответствующие рекомендации и консенсусы, речь идёт о Good off-label-use practice (GOLUP) - практике применения лекарственных средств вне инструкции (не в клинических исследованиях, а именно на практике!). Если существует серьёзная угроза жизни, применение препарата вне инструкции считается допустимым: ведь человека нужно спасать.
В 2005 г. Минздрав РФ выпустил приказ «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям». Документ допускает для врача отступление от инструкций при отсутствии препарата с доказанной эффективностью (самый яркий пример сегодня – лечение пациентов с COVID-19), а также при информированном согласии пациента либо его законного представителя. Таким образом, врач может как-то обезопасить себя от возможных неприятных для себя последствий, если «что-то пошло не так».

- Какова сейчас ситуация с клиническими исследованиями и лекарственным обеспечением тех, кто начинал лечение в рамках этих исследований и продолжает его (например – онкологические больные, пациенты с редкими заболеваниями, при которых применяют биологические таргетные препараты)?

- В России проводится гораздо меньше клинических исследований, чем в европейских странах и США. Так, например, по данным сайта clinicaltrials.gov, где регистрируются все международные и большинство локальных клинических исследований, по состоянию на 5.4.22 в США проводилось 1193 исследования в области онкологии, в Европе - 1096, а в России – лишь 409. Когда началась спецоперация на Украине и последовали экономические санкции, несколько ассоциаций, помогающих онкологическим больным, написали открытое письмо с просьбой о том, чтобы исследования не прекращались в ООН, ВОЗ и Красный Крест. По-моему странный выбор адресатов. Но, с другой стороны, можно понять родственников онкобольных, они готовы ухватиться за соломинку. Для таких пациентов клинические исследования особенно важны, поскольку в них участвуют те, кому не помогли стандартные схемы лечения либо те, кому назначены таргетные препараты.
Остаётся надежда на фармкомпании: их представители заверили, что уже начатые исследования продолжатся, даже если речь идёт о длительных сроках – 3 или 5 лет. Все пациенты по-прежнему в них участвуют, однако дополнительного набора участников уже не будет, поскольку проведение новых клинических исследований в России в обозримом будущем не планируется. Это, разумеется, для нас очень плохо: ведь если препарат не исследуют в России, его не зарегистрирует Минздрав. Впрочем, для пациентов остаётся возможность присоединиться к новым исследованиям, проводимым отечественными производителями лекарств. Да и некоторые западные компании пока не высказывают намерений навсегда уйти из российского сегмента глобальной сферы клинических исследований.

- Как сегодня, в условиях международных санкций, обстоят дела с лекарственным обеспечением населения? Каковы перспективы? Возможно ли добиться лекарственного импортозамещения?

- Вопрос лекарственного импортозамещения довольно сложный. Я слышала оптимистичные заявления представителей нашей фарминдустрии и Ассоциации российских фармпроизводителей о том, что у нас есть все лекарства и опасаться нечего. Но точнее было бы сказать: у нас есть все дженерики. Много лет идёт процесс так называемой локализации фармацевтического производства, когда крупные фармкомпании на территории РФ (в частности, в фармацевтических кластерах) строят свои заводы и выпускают лекарства. Но это, как правило, дженерики – копии оригинальных препаратов. Да, они качественные и, безусловно, нужны, но что касается воспроизводства оригинальных препаратов с действующей патентной защитой – вопрос очень сложный. Не знаю, как сейчас можно пройти принудительное лицензирование. Многие новые препараты компании здесь даже не регистрируют, как не зарегистрировали, например, антиковидные вакцины – Moderna и др.
Что же касается лекарственного обеспечения, то, несмотря на безответственные призывы, иногда раздающиеся со стороны «горячих голов», о необходимости полного прекращения поставок лекарств в Россию, зарубежные компании и их ассоциации заверяют, что не прекратят поставки в нашу страну, поскольку это антигуманно.
Я крайне отрицательно отношусь к призывам о прекращении лекарственных поставок. Это противоречит клятве Гиппократа. Врач обязан оказывать помощь людям вне зависимости от вероисповедания, расы, политических взглядов и т.п. А как он cможет помочь, если не будет лекарств?

- И последний вопрос. Чем Вы занимаетесь в последние годы, после ухода с должности проректора по научной работе?

- Я продолжаю вести два комитета - Независимый междисциплинарный комитет по этической экспертизе клинических исследований и Межвузовский комитет по этике. Работы очень много, и времени она занимает немало. Продолжаю образовательную деятельность, веду семинары, публикуются мои научные работы, в том числе - главы в книгах, посвящённых клиническим исследованиям. Словом, оторванной от научной жизни я себя не чувствую.

Беседу вёл Дмитрий Казённов

Комментарий Главного редактора П.А.Воробьева.
Елена Алексеевна ушла от важного вопроса про то безобразие, которое случилось при ковиде. Не только в России – повсеместно. Препараты использовались без разбору, без всяких показаний и каких-либо патогенетических обоснований. На этом грели руки производители лекарств, безусловно. Но враз провалились всяческие этические ограничения, исчезли правовые рамки. Конечно, хотелось бы услышать оценку профессионала произошедшему. Но не получилось…