Доклад 1. Профессор, д.м.н., главный пульмонолог МО РФ, Президент Межрегиональной ассоциации специалистов респираторной медицины А.А. Зайцев

«Респираторные нарушения у больных, перенесших COVID-19, и их коррекция»

К счастью, сегодня COVID-19 перестаёт быть актуальной проблемой для России: в ряде регионов даже закрываются ковидные центры. Сейчас встают две другие серьёзные проблемы. Первая связана с ведением пациентов с бактериальными пневмониями (их со временем будет всё больше и больше). Мы, ведя пациентов с COVID-19, заложили под них очень серьёзную мину в связи с формулировкой диагноза и с направлением фармакотерапии. А вторая проблема связана с ведением пациентов с респираторными нарушениями, возникающими после перенесённого COVID-19. Это инвалидизирующая проблема, заставляющая проводить длительную кислородную терапию в домашних условиях, требующая различных методов фармакологической коррекции этих состояний. Добавим к этому неврологические нарушения и ревматологические проблемы.
Прежде всего, разберёмся с терминологией. Термин «долгий ковид» (long COVID) появился, благодаря пациентам, и вскоре закрепился в СМИ и социальных сетях. На мой взгляд, термин «продолжающийся симптоматический COVID-19» является вполне приемлемым и позволяет активно пользоваться им в клинической практике. Термин «постковидный синдром» - симптомы, длящиеся свыше 12 недель, необъяснимые альтернативным диагнозом, способные меняться со временем, исчезать и вновь возникать, затрагивая многие системы организма.
Здесь мне хотелось бы упомянуть об очень важных вопросах. Недавно довелось услышать от некоторых медицинских руководителей, что практически всем больным, перенесшим COVID-19, требуется так называемая «реабилитация». Что за «реабилитация», почему она необходима всем – непонятно. Кому же она реально нужна? Существуют определённые патологические состояния, нуждающиеся в фармакологической коррекции. Например, усталость. Здесь речь может идти о соблюдении определённого режима труда и отдыха, хороший сон и т.п. Но самое главное, на что нам необходимо обращать внимание – респираторные жалобы, беспокоящие 60-70% больных, перенесших COVID-19. В первую очередь речь идёт об одышке, поскольку это жизнеугрожающая проблема, и, конечно же, кашель, на который обычно не обращают внимания.
Наблюдая таких больных, необходимо понять, что нам необходимо им предложить на основании демонстрируемой ими симптоматики. После анализа симптомов нужны оценка выраженности одышки, измерение сатурации до и после физической нагрузки, до и после теста с 6-минутной ходьбой. Очень важный вопрос – диффузионная способность лёгких (ДСЛ): исследование, необходимое для большинства наших пациентов. К сожалению, это серьёзная проблема, особенно для регионов: делают такое исследование лишь в относительно небольшом количестве медицинских центров. Возможности для исследования диффузионной способности лёгких необходимо расширять, поскольку оно позволяет определять для многих пациентов дальнейшее направление фармакотерапии. Также важна оценка выраженности астении по шкалам.
При оценке одышки у пациента пока не придумали ничего лучше, чем измерять жизненно важные показатели – пульс, давление, сатурацию, включая оценку частоты дыхательных движений после физической нагрузки (3-х или 6-минутный тест ходьбы либо 1-минутный тест «сесть-встать» соответственно возможностям пациента). В идеале - использование модифицированной шкалы Борга, она достаточно проста. Далее – двойная оценка, позволяющая оценить выраженность одышки. Кроме того, у больных, перенесших тяжёлую коронавирусную инфекцию, целесообразно выполнять исследование ДСЛ, при наличии изменений умеренной и тяжёлой степени планировать фармакологические мероприятия по их коррекции.
Через 4-6 месяцев у большей части больных COVID-19, выписанных из стационара, компьютерная томография не демонстрирует практически никаких изменений, ни о каком пневмофиброзе речь не идёт. Однако у них есть одышка и нарушение газообменной функции лёгких. И здесь направление понятно: если воспаления уже нет, значит, речь идёт о нарушении микроциркуляции. Возникают вопросы: до какого момента необходима длительная терапия антикоагулянтами, каковы лечебно-профилактические дозы?
Теперь - о назначении глюкортикостероидов. Если у больного сохраняются изменения по данным компьютерной томографии, есть нарушения газообменной функции лёгких, то средняя доза преднизолона 25-30 мг с последующим понижением дозы в течение 7 недель – прекрасная стратегия, позволяющая в достаточно короткие сроки привести к улучшению газообменной функции и, соответственно, уменьшению выраженности одышки. Она сегодня активно рассматривается во всём мире, хотя исследований на эту тему пока ещё мало.
В отношении антикоагулянтов вопросы остаются. С одной стороны гематологи говорят, что для большей части пациентов пролонгировать эту терапию более 30 дней не стоит, с другой – текущие рекомендации Минздрава позволяют пролонгировать её до 45 дней после выписки в соответствии с рассчитанным тромботическим риском. Подробно этот вопрос разобран в рекомендациях Московского городского научного общества терапевтов.

Доклад 2. Д.м.н., профессор кафедры урологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова Г.Г. Кривобородов

Гиперактивный мочевой пузырь – междисциплинарная проблема

Очень важно, чтобы о проблеме гиперактивного мочевого пузыря хорошо знали представители разных врачебных специальностей. Это связано с распространённостью данной проблемы. В норме функция опорожнения мочевого пузыря (мочеиспускание) должна происходить не более 8 раз в сутки, а длительность опорожнения не должна превышать 30 секунд. Другими словами, мы опорожняем мочевой пузырь около 4 минут в сутки. Из-за особого устройства мышечных волокон мочевого пузыря, контроля периферической и центральной нервной системы происходит процесс накопления мочи в мочевом пузыре. Это очень важный процесс, и если, по каким-то причинам, происходит сбой – возникает частое, ургентное, срочное мочеиспускание.
Одна из основных функций мочевого пузыря – способность поддерживать низкое давление в его просвете, несмотря на увеличение объёма вследствие поступления мочи. Эта функция называется адаптационной способностью мочевого пузыря. Если данная способность теряется – возникают сильные позывы к акту мочеиспускания, которые очень трудно сдержать. Мы называем это ургентностью. Она сопровождается ургентным недержанием мочи и частым мочеиспусканием в течение суток.
Технологии определения гиперактивного мочевого пузыря (ГПМ) очень важны. Сегодня это ещё не нозологическая единица, вы не найдёте её определение в 10-й международной классификации болезней, хотя в новой, 11-й, оно существует. ГПМ определяется как клинический синдром, включающий ургентность с наличием или без ургентного недержания мочи обычно в сочетании с учащённым мочеиспусканием и ноктурией (повышенное количество мочеиспусканий в течение ночного сна). Критериями клинического синдрома ГПМ являются: не менее 2 эпизодов ургентности или ургентного недержания мочи в течение суток; как правило, более 8 мочеиспусканий в сутки. Очень важно понимать, что ГПМ является диагнозом исключения: мы должны исключить какие-либо обменные, гормональные или другие очевидные заболевания нижних мочевых путей, способные вызвать эти симптомы. Лишь тогда мы можем поставить пациенту диагноз ГПМ, возникающий по целому ряду причин, о которых мы зачастую даже не знаем.
О проблеме ГПМ начали говорить совсем недавно, лет 20 назад. Это произошло, когда в урологическую практику исследования мужчин и женщин с различными формами нарушения мочеиспускания было введено так называемое уродинамическое исследование. Мы катетеризируем мочевой пузырь, через катетер наполняем его физиологическим раствором и фиксируем давление. И оказалось, что у многих пациентов, имеющих, скажем так, необъяснимые ситуации с нарушением акта мочеиспускания в виде ургентного недержания мочи, фиксируется непроизвольное сокращение детрузоров. Урологи нередко выполняют это исследование, подтверждая диагноз ГПМ.
Какие формы или варианты ГПМ существуют? Выделятся так называемая нейрогенная детрузорная гиперактивность мочевого пузыря, которая встречается очень часто, почти у 80% больных с различными синдромами паркинсонизма, включая идиопатический паркинсонизм и др. Нередко возникает у пациентов после нарушения мозгового кровообращения, у больных с рассеянным склерозом, когда имеет место поражение серого вещества головного мозга. Проявление – ургентное частое мочеиспускание, ургентная форма ГПМ. Когда мы говорим, что у больного есть клиника и неврологические заболевание, которое способно вызвать эти симптомы – мы говорим о нейрогенном ГМП. Часто имеет место так называемая идиопатическая детрузорная гиперактивность – идиопатический ГМП. Чётко определить причину ГМП мы не можем, есть много теорий, пытающихся определить патогенез его развития, но до конца изученной, стройной теории не существует.
Исследование ЕРIС о распространённости ГМП, проведённое в 2006 г., проводилось с участием 19 165 мужчин и женщин старше 18 лет, проживающих в 5 странах европейского союза. Оказалось, что симптомы ГМП наблюдались почти у 11% мужчин и у 13% женщин. Сегодня популяция людей с ГМП во всём мире оценивается примерно в 546 млн человек. В 1990-е гг., когда ещё только начали изучать эту проблему, в США проводилось соответствующее исследование. По его результатам, наиболее распространённым заболеванием оказались хронические синуситы (37 млн человек), на втором месте – артриты (33 млн), на третьем – сердечно-сосудистые заболевания (21 млн - разумеется, исключая артериальную гипертензию). А ГМП оказался на четвёртом месте – 17 млн. Это намного больше, чем количество страдающих болезнью Альцгеймера, диабетом, остеопорозом или бронхиальной астмой. Как видите, распространённость ГМП достаточно высока, и урологи, конечно, с этой проблемой сами справиться не могут.
Выделим две формы ГМП – так называемый «сухой» (когда есть ургентность и частые мочеиспускания, но нет ещё ургентного недержания мочи) – это примерно 60% популяции, и «мокрый» - примерно 40% больных, обратившихся к нам с жалобами на ургентное недержание мочи. Эпидемиологические исследования и наблюдения за пациентами в течение 10 лет показывают: ГМП является хроническим состоянием с неуклонным ростом к утяжелению клинической картины. Иными словами, многие пациенты с «сухой» формой ГМП со временем могут получить ургентное недержание мочи и, соответственно, значимое снижение качества жизни.
Каковы прогнозы? Во многих странах мира с каждым годом число пожилых пациентов старше 60 лет с ГМП увеличивается. Причём, многие из них имеют хорошую физическую форму, социально активны, однако со временем болезнь снижает и социальную, и физическую активность. У пациентов происходит вынужденное ограничение сексуальных контактов, появляется чувство вины, депрессия, происходит потеря чувства собственного достоинства. Нередко им приходится уходить с работы, создавать некие специальные условия существования, чтобы можно было вовремя менять прокладки, поскольку люди оказываются практически привязанными к туалету. ГМП не убивает человека, но он крадёт у него жизнь.
По данным исследования, проведённого в США в 1990-е гг., на лечение пациентов, страдающих ГМП, требовалось больше средств, чем на всю кардиохирургию. Сегодня же мы располагаем данными о том, что для пожилых пациентов с ГМП и ургентным недержанием мочи болезнь может обернуться смертельно опасными осложнениями: например – падением на фоне ноктурии (когда пациент, проснувшись среди ночи, спешит в полной темноте к туалету). У пожилых мужчин и женщин с императивными позывами к мочеиспусканию и императивным недержанием мочи риск падений и переломов выше на 26% и 34% соответственно. Поэтому ГМП (особенно с ургентным недержанием мочи) является одним из прогностических факторов смертности у пожилых пациентов.

Доклад 3. Д.м.н., доцент, заведующая кафедрой медицинской реабилитации и физической культуры с курсом ФПК и ПК, главный внештатный гериатр Главного управления по здравоохранению Витебского облисполкома Т.Л. Оленская; проректор по кадрам, кандидат психологических наук, ВГМУ Н.Б. Дорофеев; заведующая городским центром гипобарической терапии и барокамерной адаптации, к.м.н., доцент А.Г. Николаева (г. Витебск); ассистент кафедры медицинской реабилитации и физической культуры с курсом ФПК и ПК ВГМУ, врач-рефлексотерапевт М.К. Азарёнок

«Компоненты медико-социальной реабилитации пациентов с постковидным синдромом: опыт Витебского государственного медицинского университета»

Появление COVID-19 поставило перед специалистами здравоохранения и социальной сферы задачи, связанные с определением классификации, основных симптомокомплексов клинической картины, разработкой протоколов лечения, а также изучения эффективности методов (в том числе, дистанционных) медико-социальной реабилитации пациентов после перенесённого ковида. Национальные руководства по медицинской реабилитации - приказ N 1705н Министерства здравоохранения РФ от 29.12.12 «О порядке организации медицинской реабилитации» и приказ N 1300 Министерства здравоохранения республики Беларусь от 10.12.14 «О порядке оказания медицинской реабилитации в амбулаторных, стационарных условиях, в условиях дневного пребывания, а также вне организаций здравоохранения».
Несколько слов о нашей кафедре медицинской реабилитации и физической культуры с курсом ФПК и ПК, которая стала одним из центров постковидной реабилитации пациентов на базе МГНОТ. Мы работаем с 2013 г., создали народный факультет «Здоровьесбережение», ведущий активную работу с населением. Она заключается во взаимодействии с практическим здравоохранением, а также в сотрудничестве с комитетом по труду, занятости и социальной защите Витебского облисполкома. Кроме того, у нас прекрасные рабочие отношения с Кировским государственным медицинским университетом (кафедра профессора М.С. Григорович), ветеранскими организациями и паралимпийским движением.
Так получилось, что в 2020 г. Витебск одним из первых в Беларуси столкнулся с ковидом. Вследствие этого очень оперативно произошло изменение работы структур здравоохранения, социальных служб. Особое внимание при этом уделялось людям пожилого возраста. Активно проводилась информационно-образовательная, консультативная работа со специалистами здравоохранения и социальных служб, медицинская реабилитация пациентов после перенесённого COVID-19 на амбулаторном и домашнем этапах. Было организовано дистанционное консультирование пациентов старших возрастных групп и их родственников.
Мультидисциплинарность была обеспечена благодаря наличию в составе нашей кафедры клиницистов со специализацией по гериатрии, реабилитации, пульмонологии, кардиологии, физиотерапии, психотерапии, неврологии, хирургии, а также специалистов по адаптивной физической культуре. Нами был предложен мобильный план, который был распространён среди территориальных центров и домов-интернатов. Это позволило нам отслеживать такие симптомы как тревожно-депрессивный и когнитивный синдромы. Были организованы онлайн-занятия по адаптивной физкультуре для пожилых людей. Для пациентов, проживающих в сельской местности и не имевших возможности работать за компьютером, были распространены наши рекомендации, изданные в печатном виде.
После того, как первая волна COVID-19 пошла на спад, мы поняли, что у пожилых пациентов возникло множество вопросов. Мы готовили для них ответы в онлайн-формате, проводили очные встречи и консультации для пожилых людей и их родственников.
Мы понимали: врачи «сражаются» с наиболее острыми ситуациями, возникающими вследствие COVID-19, но что же будет с пациентами, перенесшими болезнь в амбулаторных условиях или дома? Как реабилитировать их с помощью немедикаментозных технологий? С этой целью применялись гипобарическая барокамерная адаптация, кинезиологическое тейпирование, адаптированные физические упражнения, психологическая диагностика, коррекция и психотерапия, классическое иглоукалывание и компонент питания Exponenta High-Pro.