Это текст из моего аккаунта в Фейсбуке, где я вложил несколько своих нестандартных знаний относительно военно-полевой терапии. Никогда бы не подумал, что буду это писать публично, но 27 февраля 2022 г. был отдан приказ о том, чтобы привести в боевую готовность наши ядерные силы. А с острой лучевой болезнью мало кто знаком. Я, как участник оказания помощи при Чернобыльской аварии, видел только местные поражения и совсем легкие проявления острой лучевой болезни. Но, как сын своего отца, знаю, что и как происходит.

Альфа-, бета-, гамма-

Напомню некоторые важные моменты. При ядерном взрыве есть несколько поражающих факторов: ударная волна, тепловое излучение (обычные ожоги) и ядерное облучение. В эпицентре действуют все три фактора и там живых не остается. Понятно, что на отдалении от эпицентра одновременно могут воздействовать все эти факторы и разобраться бывает непросто.
Ядерное облучение может быть вызвано гамма-лучами, от него можно защититься бетоном, свинцом, на худой конец - кирпичом. Альфа-облучение опасно только при непосредственном контакте с его источником - изотопом, включая заглатывание и вдыхание. Бета-излучение испускается радиоактивной пылью, которая попадает на кожу, в легкие и в желудок с воздухом или водой. Все три вида излучения могут быть одновременно при ядерном взрыве. В Чернобыле главным поражающим фактором было бета-излучение, меньшее значение имели альфа-частицы. Хотя именно заражение изотопами, испускающими альфа-излучение позволяет определить зоны избыточного облучения жителей различных регионов, удаленных далеко от самой атомной станции – например, Брянская, Орловская, Московская области, многие области в Белоруссии. Испускающие альфа-излучение частицы относятся к долгоживущим изотопам с периодом полураспада до многих тысяч лет в зависимости от вещества. С бета-излучением связано поражение щитовидной железы и повышение частоты ее рака. Особенно – у тех, кто во время Чернобыльской катастрофы был ребенком: основной «выброс» из станции содержал огромные количества радиоактивного йода, короткоживущего изотопа (полужизнь – всего 8 дней), но интенсивно накапливающегося щитовидкой у детей – в 1000 раз активнее, чем у взрослых и стариков. Гамма-излучение было опасным только для тех, кто непосредственно заглядывал в реактор, стоял рядом с "фонящими" обломками топливных элементов или деталей реактора.
Есть еще облучение нейтронное, от него трудно защититься бетоном и свинцом, но его поражающее действие относительно неэффективно. Впрочем, к счастью, после Хиросимы и Нагасаки, когда американцы скинули "для принуждения к миру" Японии две бомбы, ядерное оружие в войне не использовалось.
Гамма-излучение распространяется линейно, оно не может огибать препятствий - стены, деревья. Поэтому облучение может быть очень неравномерным: одна часть тела пострадает, другая - нет. Гамма-излучение проникает сквозь тело, оно не задерживается в организме. Бета- и альфа-излучения либо вовсе не проникают в ткани, либо - очень неглубоко. Поэтому от них повреждения практически исключительно местные, и защитой может служить ткань, респираторы, брюки, заправленные в носки, исключающие непосредственный контакт с изотопами.
Гамма-излучение вызывает перекисное вскипание воды в клетках, которое разрушает клетки и их ДНК (извините за примитивизм). Отсюда легенда про «алкогольную защиту»: мол, если человек в хлам пьян, то у него немного меньше будет этих самых перекисей. Но не существенно.
Гамма-облучение имеет еще одну особенность: мощность дозы падает в квадрате расстояния. Увеличение расстояния в 2 раза снижает мощность дозы в 4 раза, а увеличение в 4 раза - в 16 раз. Соответственно, это тоже может быть фактором неравномерности облучения.

Дозы и стадии лучевой болезни

Опасной, вызывающей острую лучевую болезнь, бывает доза в 100 рад (рентген или 1 Грей) или выше. Разные системы учета радиации есть, оттого и разные обозначения, но так понятнее, поскольку на слуху обычно старые обозначения. Есть еще БЭРы и зиверты. Но если кому-то надо разобраться - сделайте это, пожалуйста, самостоятельно. Обычный фон на земле - 10-14 миллирентген в час, повышение в 100 раз абсолютно безопасно.
Еще одно свойство - время или скорость облучения. 100 рентген «растянутые» на час может не вызывать острой лучевой болезни, во всяком случае - симптомов, которые наблюдаются при одномоментном облучении. Это так называемое правило «мощность дозы – эффект». При ядерном взрыве облучение одномоментное, мощность дозы - максимальная. Первичная реакция на облучение возникает при одномоментном облучении: свыше 200 рад (рентген) - тошнота, при более высоких дозах - рвота, которая может быть однократной при относительно небольших дозах, либо неукротимой при больших. Это важный признак для проведения сортировки пациентов: получившие более 300-400 рад обычно демонстрируют неукротимую рвоту и их прогноз крайне пессимистичен - погибают практически все. Головная боль и слабость - тоже элементы первичной реакции.
Легкая стадия острой лучевой болезни (облучение в пределах 100-200 рад) может вообще не проявляться клинически. Будет характерная кривая снижения числа лейкоцитов, нейтрофилов, но не критичная. Через несколько дней лейкоциты подымаются, иногда даже выше, чем до облучения (абортивный подъем), но потом снова снижаются. Пострадавшие требует постоянного наблюдения, так как и через месяц могут заболеть тяжелыми бактериальными инфекциями из-за снижения лейкоцитарного компонента иммунитета. Похожие кривые снижения лейкоцитов и нейтрофилов мы видели и при существенно меньших дозах облучения у жителей Припяти и Чернобыля, не имевших вовсе никакой лучевой болезни и никакими инфекциями не болевшими.
Первичная реакция при средней степени тяжести (200-300 рад) - тошнота, редко - однократная рвота, головная боль. Потом наступает "светлый промежуток", когда человек ощущает себя практически здоровым. Это могут сутки и более. Обычные головные боли и слабость, чем-то напоминает клинику COVID-19. Думаю, механизмы там общие: распад тканей вызывает ДВС-синдром и микротромбообразование с поражением микроциркуляции в мозговой ткани. Может быть и повышение температуры. Лейкоциты сначала в крови снижаются, затем - повышаются, а потом исчезают вовсе. Через 3 недели развивается агранулоцитоз, продолжающийся 2-3 недели. В это время человек абсолютно беззащитен перед бактериями: у него просто нет лейкоцитарной защиты. Он нуждается в полной изоляции в стерильных условиях и массивной антибиотикотерапии. Обращаю внимание: есть 2-3 недели на то, чтобы организовать помощь. Никакие стимуляторы деления клеток не работают, лишено смысла переливание донорских лейкоцитов. Только стерильные палаты, жидкости, парантеральное питание и антибиотики. Плюс - терапия ДВС-синдрома. Иногда - переливание донорских тромбоцитов.
Тяжелая стадия - 400-600 рад. Клиника неукротимой рвоты, головной боли, резкой слабости. Практически нет "светлого промежутка", агранулоцитоз развивается уже на первой неделе после поражения. Могут быть поражения кишечника в виде язв, перфораций. Требуется немедленная госпитализация, интенсивная терапия. Для этих пострадавших нужно бесперебойное обеспечение донорскими тромбоцитами (они резко снижаются). Эффективность терапии невысока, но уровень лейкоцитов примерно через 3-4 недели может начать повышаться.
Крайне тяжелая стадия - свыше 600 рад. Прогноз неблагоприятен. Однако, учитывая возможное неравномерное облучение, всегда есть шанс, что у пострадавшего найдутся «островки» костного мозга, не подвергшиеся облучению и готовые обеспечить ему кроветворение. Лечение в принципе не отличается от других степеней тяжести, только его объемы и интенсивность многократно выше.
Всё это - очень краткое и далеко не полное изложение. В 1996 г. мы с отцом написали научно-популярную книгу "До и после Чернобыля". Ее можно посмотреть в интернете. Надеюсь - очень надеюсь! - что эти знания не пригодятся врачам на практике. Кроме тех, кто с этим непосредственно работает в мирное время.

Принципы оказания медицинской помощи при массовом поражении

Ошибочно считают, что массовым поражением является такая ситуация, когда пораженными оказывается много человек. НЕТ! Массовым поражением является ситуация, когда потребовалось привлечение дополнительных сил и средств для оказания медицинской помощи. Пример массового поражения - поступление 2-3 тяжелых пострадавших в ДТП в маломощную районную больницу, когда нужно вызвать из дома хирурга и анестезиолога либо пригласить хирурга из соседнего района или области. Поступление 10-15 человек из «очага» в крупную больницу - тоже массовое поражение.
Из-за чего выделяют тему массового поражения? Казалось бы, какая разница – массовое оно или нет? При таких поражениях появляется несколько важных принципов, которые касаются как организации медицинской помощи (она выдвигается на первый план), так и собственно технологий оказания этой помощи. Попробую изложить по порядку, тем более, что это либо не обсуждают в институте, либо проносится мимо ушей «студиозов».
Первый принцип - организация сортировки пострадавших или больных. Эта тема уходит корнями ещё в Крымскую войну: в середине XIX века о сортировке впервые заговорил Николай Иванович Пирогов. Правда, разговор возникает лишь в его письмах к жене с театра военных действий. В свободном изложении это звучит примерно так: «прежде всего я стремился оказывать помощь тем, кто казался наиболее тяжелым, но потом понял, что им моя помощь уже не поможет, но пока помогаю им - тяжелеют те, кто был до того не столь тяжел». Поэтому при сортировке идет разделение на группы: агонизирующие (умирающие), помощь которым будет малоэффективна; тяжелые, для кого экстренная помощь окажется эффективной; относительно легкие, кто пока может подождать. Сейчас подобное разделение получило название триаж и используется даже вне массовых поражений «скорой помощью» в различных странах. В России система триаж практически отсутствует, хотя говорят про нее много. Впрочем, заметим, что нигде в мире не сработал принцип сортировки при большом числе заболевших COVID-19.
Второй принцип оказания медицинской помощи при массовом поражении - стереотипность, схожесть основных симптомов. Обычно причинный фактор примерно одинаково воздействует на людей, будь то пожар, инфекция (что мы видели на примере COVID, холеры, да и любой кишечной инфекции), синдром длительного сдавления, радиационное поражение, пулевые и осколочные ранения и т.д. Всякая болезнь или травма имеет свои периоды развития от начала до появления тех или иных осложнений. Эти периоды необходимо иметь ввиду, так как они определяют объем проводимой терапии, причем в отдельные периоды эта терапия может значительно меняться. Так, при извлечении из завала сначала нужно провести массивную гидратацию и обезболивание, иммобилизацию (не накладывать жгуты на конечности, если только для остановки артериального кровотечения, и тем более - не ампутировать конечности, это ведет обычно к смерти пострадавшего). Далее, в течение суток - лампасные разрезы с рассечением фасций, плазмаферез, антикоагулянты, трансфузии свежезамороженной плазмы. Если все сделано правильно до гемодиализа дело не дойдет, но если нет - через сутки-двое разовьется острая почечная недостаточность и потребуется искусственная почка. Вскоре начнутся бактериальные инфекции внутрибольничного происхождения, их придется лечить антибиотиками (профилактика антибиотиками в этой ситуации опасна). И так далее.
Третий принцип - всегда главным в терапии при массовых поражениях является переливание больших объемов жидкости (физиологический раствор, сбалансированные солевые растворы, глюкоза, свежезамороженная плазма - СЗП). Объемы переливания разнятся в зависимости от ситуации, но могут достигать десятков литров в сутки при синдроме длительного сдавления и холере. Здесь очень важно наладить снабжение, логистику, так как растворы - это большие объемы и вес, а СЗП - организация донорства. Обычно используют запасы, стратегические резервы, во всяком случае так было во время землетрясения в Армении.
Четвертый принцип - терапия ДВС-синдрома, который является обязательным спутником всякого травматического и инфекционного заболевания. Обычно используют прямые антикоагулянты в профилактических дозах (лечебные дозы не дают приращения эффекта). Для усиления эффективности добавляют переливания СЗП по 600 мл в сутки (при остановке кровотечения могут быть существенно бОльшие объемы). В некоторых случаях полезен плазмаферез.
Пятый принцип: осторожное отношение к антибиотикам. Они нужны только тогда, когда нужны. При бактериальной инфекции – безусловно, при вирусной – скорее, опасны. Бесконтрольное назначение антибиотиков "для профилактики" приводит к росту устойчивой к антибиотикам флоры как у конкретного больного или пострадавшего, так и в медицинской организации. Парадокс: чем больше занимаются всяческой профилактикой бактерий (мытье всего и вся антисептиками, облучение всех помещений ультрафиолетом), тем более «злую» флору выращивают. Всяческие методы профилактики должны быть разумными и не излишними. Стерильные условия создаются только для больных в агранулоцитозе при острой лучевой болезни или аналогичных состояниях.
Шестой принцип - доступ к кислороду. Сейчас уже все слышали про необходимость измерения сатурации - насыщения кислородом крови. А не так давно ее измеряли только в реанимации. От кислородного голодания сносит крышу (вспомним про «горняжку» или панические атаки в самолете), смерть тоже может наступить из-за недостатка кислорода. У каждого свой порог, но в целом сатурация ниже 90 - опасный признак. Сегодня можно поддувать кислород не только из баллонов, но и из концентраторов, что резко повысило доступность этой терапии. Кроме того, кислород - это еще и борьба с "газовой инфекцией" которая как раз развивается при отсутствии кислорода. Когда-то для ее профилактики использовали гипербарическую оксигенацию, но в России аппараты эти исчезли (не знаю, как в других странах). Тем не менее, кислородную палатку, даже локальное насыщение кислородом вокруг раны, можно обсуждать как средство профилактики газовой гангрены.
Седьмой принцип – «короткое плечо». Помощь должна быть максимально приближена к пострадавшему или больному, нельзя долго их перемещать. Для этого необходимо разворачивать полевые госпитали, использовать подсобные помещения вроде стадионов, школьных спортивных залов и т.д. Туда надо привозить оборудование и бригады медицинских работников. Кстати, 1 врач может вести одновременно до 100 больных (операции не обсуждаем, там должны быть иные расчеты) при наличии у него в помощи не менее 10 медицинских сестер и не менее 15 человек - помощников без медицинского образования (парамедиков, уборщиков, санитаров, сиделок). Последних теперь практически нет в наших больницах. Это рекомендации по ежедневному круглосуточному составу, значит, рассчитывая силы, нужно умножить все это на 3.
Восьмой принцип - психологическая помощь как самим пострадавшим и больным, так и окружающим, родственникам и медицинскому персоналу (он «выгорает» с огромной скоростью). Здесь не надо забывать про использование медикаментов, включая небольшие доли алкоголя. Мы, например, использовали рюмку кагора 1-3 раза в день даже у детей, чем выводили их из депрессии.
Девятый принцип - питание. Гораздо проще обеспечить искусственным питанием (сейчас его довольно много появилось), шоколадом, внутривенным питанием, чем устраивать готовку. Да, необычно, зато эффективно и гораздо проще.
Десятый принцип - регистрация. Вся информация о пострадавшем должна быть с ним, начиная с ФИО, возраста и прочих паспортных данных. Все надо фиксировать - таблетки, операции, трансфузии, анализы. Есть специальные держатели, которые крепятся к спинке кровати, да где бы их взять. У нас - и не принято.
Не обсуждаем обезболивание (не забываем про старый, верный, безопасный анальгин: боль эффективнее предупредить, чем лечить), осторожное отношение к гемотрансфузиям (синдром массивной гемотрансфузии гораздо опаснее, чем недостаточное введение донорских эритроцитов).

Врачи, объединяйтесь!

Хочу обратиться к врачам, находящимся по обеим сторонам происходящего сейчас военного конфликта. Мы должны оказывать любую посильную помощь, абстрагируясь от каких-либо политических влияний. Может быть, стоит создать какое-то виртуальное объединение для оказания медицинской помощи. Уверен: пациентам может понадобиться психологическая помощь, ее тоже можно пробовать оказывать виртуально. Терапию ДВС-синдрома тоже можно консультировать дистанционно.
И это лишь то, что лежит на поверхности. Убеждён: многие врачи примут участие в оказании помощи всем пострадавшим в военном конфликте. Предлагаю назвать такую группу "Врачебная солидарность". У меня в подписчиках и друзьях много врачей, надеюсь все поддержат такое решение.