Доклад 1. Д.м.н., профессор, заведующая кафедрой поликлинической терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России В.Н. Ларина

«Фенотип сердечной недостаточности с сохранённой фракцией выброса левого желудочка: возможности диагностики и прогнозирования»

Сердечная недостаточность по-прежнему привлекает к себе внимание очень многих клиницистов, и на протяжении очень многих лет является главной причиной отёчного синдрома, одышки, утомляемости. Мировая история сердечной недостаточности началась в 1628 г., когда Уильям Гарвей описал круги кровообращения. В конце 80-х гг. прошлого столетия впервые возникло предположение о том, что существуют нарушения наполнения сердца без уменьшения ударного объёма, т.е. без изменения фракции левого желудочка. Это критерий, обычно воспринимаемый как инструмент, позволяющий нам судить о наличии сердечной недостаточности. Начались исследования в области диастолической сердечной недостаточности, которую сегодня мы называем «сердечной недостаточностью с сохранённой фракцией выброса левого желудочка».
В основе разграничения множественных фенотипов, подфенотипов лежит показатель «фракция выброса левого желудочка». Три ведущих фенотипа сердечной недостаточности – низкая, промежуточная и сохранённая фракции выброса левого желудочка. Это разные пациенты, с разными группами риска, сопутствующими патологиями, определёнными особенностями лабораторных показателей и другими качествами. Слова британского кардиолога Томаса Льюиса, произнесённые в 1933 г., очень точно отображают проблемы, существующие и сегодня: «Сама суть кардиологической практики заключается в ранней диагностике сердечной недостаточности».
Есть много критериев, на основании которых мы можем говорить о сердечной недостаточности с сохранённой фракцией выброса левого желудочка. Определение Евгения Браунвальда соответствует априорному определению сердечной недостаточности, является неким эталонным стандартом, с которым мы сравниваем другие определения. Однако его определение очень сложно перенести в реальную клиническую практику, где КДД в левом желудочке не измеряется напрямую и требуется инвазивное подтверждение. Но современный подход к проблеме сердечной недостаточности с сохранённой фракцией выброса левого желудочка, основан на том, что мы стараемся объединить очень многие критерии и показатели, данные клинической картины, всевозможные характеристики пациента и данные обследования. Конечно же, мы руководствуемся данными эхокардиографического исследования и всевозможными консенсусными руководствами экспертов.
Современное определение хронической сердечной недостаточности: заболевание представляет собой сложный, комплексный синдром с множественными факторами риска. Ключевое место в патогенезе отводится сопутствующим экстракардиальным заболеваниям, провоцирующим и поддерживающим хроническое неинфекционное воспаление, вызывающее системную эндотелиальную дисфункцию, нарушение микроциркуляции, развитие оксидативного стресса, фиброза миокарда и прогрессирование диастолической функции сердечной мышцы.
Хорошо известны множественные факторы риска: старение организма, ожирение, артериальная гипертензия, малоподвижный образ жизни, заболевание почек и т.д. Это способствуют формированию глобальной патологии тканей, клеток, развивается патологическое ремоделирование левого желудочка с дальнейшим снижением его функционального резерва, изменением гемодинамики и формированием сердечной недостаточности с сохранённой фракцией выброса левого желудочка.
Доля пациентов с этим заболеванием постоянно растёт: с 1970-х г. до 2017 г. их количество возросло на 10%. Если же мы возьмём популяцию пациентов с сердечной недостаточностью в целом, то доля пациентов с сохранённой фракцией выброса левого желудочка составит более половины. Причём, с возрастом их количество увеличивается.
Эпидемиология - обращу внимание на интересные данные, представленные американскими исследователями. С января 2000 по декабрь 2010 гг. они проводили наблюдения за 144 238 людьми, 13% из них – в возрасте ≥ 65 лет. За 10 лет было выявлено 2 762 случая сердечной недостаточности, средний возраст этих пациентов – около 76 лет, большинство – женщины (57%). Исследователи констатировали нарастание сопутствующих экстракардиальных патологий и бремени полиморбидности: артериальной гипертензии, сахарного диабета, гиперлипидемии. Проблема серьёзная и, конечно, сопряжена с неблагоприятным прогнозом. Данные исследования свидетельствуют о том, что за период наблюдения 4,5±3,5 года в течение первого года умирает каждый 5 пациент с хронической сердечной недостаточностью, и каждый 2 – в течение 5 лет. Прогноз для пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сохранённой фракцией выброса левого желудочка также неблагоприятен: летальность от момента постановки диагноза в течение 30 и 90 дней составила, соответственно, 5 и 9,5%.
Риск смерти выше у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка, но интересно, что риск экстракардиальной смертности абсолютно одинаков как у людей с низкой, так и с сохранённой фракцией выброса левого желудочка. Нужно уделять этому внимание, поскольку нарастание экстракардиальной патологии, онкологические и респираторные заболевания, когнитивные (поведенческие) расстройства становятся ведущей причиной смерти для таких пациентов. Поскольку в основном сердечная недостаточность с сохранённой фракцией выброса левого желудочка встречается у пожилых пациентов, проблема когнитивных (поведенческих) расстройств выходит за медицинские рамки, становясь проблемой социальной.

Доклад 2. Д.м.н., профессор кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии, ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ Лариса Олеговна Минушкина

«Тиазидные и тиазидоподобные диуретики в лечении артериальной гипертензии»

Российские рекомендации по лечению артериальной гипертензии (АГ), утверждённые в 2020 г. и одобренные Научно-практическим Советом Минздрава РФ, отталкиваются от необходимости достичь целевого уровня артериального давления (АД) <140/90 мм рт. ст., при хорошей переносимости – до 130/80 мм рт. ст. и ниже, а диастолического (у всех пациентов с АГ, независимо от риска и сопутствующих заболеваний) - < 80 мм рт. ст. На то, чтобы добиться этих целей и достичь нужного снижения АД отводится около 3 месяцев.
В российских рекомендациях по лечению АГ говорится, что основой антигипертензивной терапии являются 5 классов антигипертензивных препаратов: ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА), бета-аденоблокаторы (ББ), блокаторы кальциевых каналов (АК) и диуретики (в том числе тиазидные – гидрохлортиазид, и тиазидоподобные – хлорталидон и индапамид). Как вы знаете, хлорталидон у нас существует, в основном, в виде фиксированных комбинаций (их количество очень ограничено), а индапамид – в виде самостоятельного препарата либо в стандартных комбинациях. Есть и другие классы препаратов, например препараты центрального действия, в качестве резерва существуют альфа-адреноблокаторы. Однако российские рекомендации не предписывают их для обычного рутинного применения при АГ ввиду недостаточной эффективности и отсутствия данных о достаточной безопасности.
Российская схема лечения АГ I-II стадий несколько более развёрнутая и сложная, чем европейская. Отличие в том, что в нашей схеме в качестве стартовой терапии предусматривается назначение любой из основных групп антигипертензивных препаратов (в том числе – диуретики). Это касается больных с не очень высоким уровнем АД или пациентов пожилого возраста с синдромом старческой астении, которые могут плохо переносить комбинированную терапию. Второй шаг – двойная терапия (то, что показано большинству пациентов). На этапе перехода к двойной комбинации мы должны сделать выбор между двумя основными стратегиями лечения.
В качестве наиболее рациональных комбинаций рассматриваются сочетание ИАПФ или БРА с антагонистом кальция или диуретиком. Далее добавляется третий препарат. Если гипертония оказалась резистентной к лечению – можно использовать препарат из резерва (бета-блокатор, альфа-блокатор и т.п.).
Итак, мы имеем две «развилки». Первая – выбор для пациентов, которым мы предпочли избрать монотерапию. Вторая – выбор комбинаций: блокатор РААС с антагонистами кальция, либо – с диуретиком. Выбор в пользу последних должен основываться на дополнительных параметрах: повышенное диастолическое давление, вовлечение почек в патогенез АГ, сахарный диабет. Это могут быть больные, имеющие привычку к потреблению большого объёма солёной пищи и жидкости. Таких пациентов довольно много. В такой ситуации предпочтение должно склониться в пользу препаратов, способных поменять водно-электролитное равновесие. Диуретики блокируют в почках Na+/Cl-котранспортёр, увеличивают экскрецию натрия и хлора. И тиазидные, и тиазидоподобные диуретики характеризуются снижением антигипертензивной эффективности при СКФ <45 мл/мин., а при СКФ <30 мл/мин. препараты становятся неэффективными. В этом случае в качестве альтернативы следует использовать петлевые диуретики.
Гипотиазид – самый коротко действующий препарат, его абсорбция снижается при приёме пищи, поэтому его следует принимать натощак. Между тем, эффективность тиазидоподобных препаратов при приёме пищи не снижается.
Для всех трёх упомянутых мной препаратов существуют доказательства эффективности. В целом данные, касающиеся диуретиков, достаточно близки между собой. Так, например, хорошо известно, что назначение тиазидного диуретика для больного с гипертонией позволяет предотвращать госпитализацию в связи с сердечной недостаточностью. Специалисты дискутируют: либо это происходит из-за непосредственного действия диуретика, либо речь идёт о его дополнительном протективном свойстве. Как правило, для диуретика характерно достаточно значимое снижение риска инсульта (относится ко всем трём препаратам), особенно для пожилых пациентов. Всё это делает диуретики основными лекарствами при лечении АГ.
Разумеется, когда мы имеем несколько препаратов одной группы возникает вопрос о сравнении – какой из них наиболее эффективен. Препараты имеют некоторые отличия по фармакокинетике, прежде всего – по продолжительности эффекта. В частности, тиазидоподобные препараты индапамид и хлорталидон обладают значительно большей продолжительностью действия, вероятно лучше снижают давление в ночное время.
При выборе диуретика мы руководствуемся не только его клинической эффективностью, но и наличием побочных эффектов. Для всех диуретиков главным побочным эффектом является гипокалиемия. Кроме того – возможное повышение уровня мочевой кислоты, нарушение обмена кальция, повышение уровня глюкозы в крови. Однако метаболические эффекты являются, в основном, дозозависимыми и, в первую очередь, зависят от способности снижать уровень калия. Также уменьшает уровень метаболического действия совместное применение с ИАПФ или БРА.

Доклад 3. Д.б.н., профессор кафедры микробиологии и вирусологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН О.А. Гизингер

«COVID-19. Результаты исследований и рекомендации. Постковидный синдром»

Есть определённые особенности патогенеза COVID-19, которые для иммунологов представляют определённые сложности. Они связаны, в первую очередь, с взаимодействием вируса SARS-CoV-2 и рецептора АСЕ2 (ангиотензин-превращающий фермент 2 в эпителиальных клетках). Репликация вируса подавляет действие фермента АСЕ2 ренин-ангиотензиновой системы. Такая особенность патогенеза приводит к высокой смертности и тяжёлому течению заболевания, вызванному гиперреакцией иммунной системы и цитокиновым штормом, ведущим к ОРДС и фиброзу.
Киназный каскад ренин-ангиотензиновой системы и продукция провоспалительных цитокинов при COVID-19 тесно связаны. Когда в организм попадает патоген, ДК и Мф распознают вирус, продуцируя IL-12, -15 и -18. Взаимодействие данных цитокинов определяет хемотаксис НГ, дифференцировку (Th0) в Тh1 с усилением экспрессии IFN-y, TNF-a, IL-1, -2 с активацией NK, синтезом перфоринов, гранзимов, ROS. Таким образом, мы получаем очень неприятную ситуацию: в очаге, где находится антиген, оказывается избыток НГ со всеми мощными факторами патогенности и активированные макрофаги. Они повреждают эпителий и эндотелий лёгких, нарушают альвеолярный барьер, позволяют богатой белком жидкости попадать в альвеолы, вызывая некардиогенный отёк лёгких, препятствующий газообмену. Проблема осложняется ещё и тем, что COVID-19, как правило, ещё и миксует с другими заболеваниями.
В итоге мы имеем очень размытую клиническую картину заболевания. Клинико-инструментальными критериями в данном случае являются, например, критерии лёгкого и средне-тяжёлого течения ОРВИ: температура тела ниже 38,5ºС, частота дыхательных движений < 22 в минуту, сатурация кислорода > 95%, отсутствие одышки, отсутствие клинической и аускультативной картины пневмонии. Но тогда перед врачом возникает ряд серьёзных вопросов: как вести дальнейшую диагностику? Это грипп, ОРВИ или COVID-19?
Большинство лабораторий уже определяют цитокиновый статус. Очень важно нормализовать уровень интерферона, стабилизировать иммунный ответ, но таким образом, чтобы не вызвать гиперактивации, в том числе, со стороны системы интерферона. Но реакция на выработку интерферона – это тоже стратегия защиты хозяина, которая при точном понимании его биологии может быть переведена в безопасную и эффективную противовирусную терапию с помощью медикаментозной коррекции.
Было доказано, что арбидол блокирует репликацию коронавируса, ингибируя слияние липидной мембраны вируса с клетками хозяина. Исследование было проведено специалистами Федерального научного центра исследований и разработки иммунобиологических препаратов им. М.П. Чумакова РАН, изучалась противовирусная активность субстанции уминофеновир в отношении вируса SARS-CoV-2. Выяснилось, что уминофеновир в нетоксичных дозах специфически ингибирует размножение вируса. Противовирусная активность обнаружена как при предварительной инкубации субстанции с культурой клеток, так и при предварительной инкубации с вирусом.
Молекулярный механизм действия арбидола на коронавирус описан австралийскими и японскими учёными. Молекула умифеновира связывается на границе рецептор-связывающего домена поверхностного S-белка вируса SARS-CoV-2 и рецептора АСЕ2, создавая жёсткую структуру, ограничивающую проникновение вируса. Нами проведено ретроспективное когортное исследование эффективности арбидола среди 1019 пациентов с COVID-19. Выводы: препарат снижал смертность у пациентов с тяжёлой формой заболевания, а также находящихся в критическом состоянии.