12 ноября планета отметила Всемирный день борьбы с пневмонией. Инициатором акции стала Глобальная коалиция против детской пневмонии – объединение международных, правительственных и неправительственных организаций, научно-исследовательских и учебных институтов, благотворительных фондов и волонтёров-добровольцев. Цель – привлечь внимание общества к многочисленным проблемам, связанным с болезнью.

Чёткого определения пневмонии до сих пор не существует. Мы говорим «пневмония», подразумеваем - группу острых инфекционных заболеваний, различных по классификации, этиологии, патогенезу и морфологической характеристике. Объединяют их очаговое поражение респираторных отделов лёгких и наличие внутриальвеолярной экссудации. Разнообразие болезней объясняется значительным числом их возбудителей – свыше 100 различных микроорганизмов - бактерий, вирусов, паразитов. Пневмония чаще всего поражает пожилых, людей с ослабленной иммунной системой и детей. Она является главной причиной смертности несовершеннолетних во всем мире, ежегодно унося около 1,1 млн детей в возрасте до пяти лет - больше, чем СПИД, малярия и корь вместе взятые. Но, все-таки, если быть точными, вирусы хоть и вызывают поражение легких, но это скорее сосудистое поражение, и поэтому большинство экспертов относит вирусное поражение к пневмонитам. Да и при рентгенологическом исследовании, в том числе – при КТ – картина эта существенно различается.

«Биография» болезни

Впервые о воспалительных болезнях органов дыхания упомянул в своих трудах «отец медицины» Гиппократ, но ни ему, ни многим поколениям лекарей древности, средневековья и нового времени так и не удалось найти эффективный способ лечения воспаления лёгких. Обычно с пневмонией пытались бороться с помощью обильных кровопусканий, которые хоть и приносили больным облегчения, но увеличивали смертность.
Вплоть до начала XIX в. врачи определяли «лихорадочные грудные болезни» по преобладанию тех или иных симптомов, не видя разницы между плевритом, плевропневмонией или пневмонией. Между тем, ещё в середине XVIII столетия итальянский анатом Д. Морганьи попытался добиться систематизации, указав на связь клинических проявлений болезни с патологоанатомическими изменениями в поражённых болезнью органах. Австриец Й. Ауэнбруггер, впервые в истории медицины применивший перкуссию, предложил метод аускультации лёгких, отметил значение голосового дрожания и подвижности нижних краев грудной клетки в диагностике воспаления лёгких.
Однако первых реальных успехов в лечении пневмонии удалось добиться лишь в XIX в., благодаря исследованиям французского врача Р. Лаэннека и изобретённому им стетоскопу. В 1818 г. доктор открыл и описал симптомы заболеваний грудной полости, показал различия между воспалением лёгких и плевритом. Лаэннек разработал патологическую анатомию пневмонии и методы, с помощью которых эти патологоанатомические изменения могли быть отслежены.
Выдающийся австрийский патологоанатом К. Рокитанский установил, что изменения крови являются первоначальным этапом развития пневмонии. Он описал основной признак болезни, который выявил с помощью микроскопа - фибринозный экссудат в альвеолах. Кроме того, он впервые дифференцировал пневмонию на долевую и бронхопневмонию.
Долгое время пневмонию ассоциировали с простудой, хотя уже в 1870-х гг. некоторые исследователи утверждали, что речь идёт об инфекционном заболевании. Это мнение разделял, например, С.П. Боткин. Гипотеза была доказана в 1882 г. немецким микробиологом К. Фридлендером, ему удалось выделить Klebsiella pneumoniae и обнаружить бактериальную природу пневмонии. А вскоре соотечественник Фридлендера Ю.Френкель «познакомил» человечество со Streptococcus pneumoniae – пневомокком. Однако, хотя сам по себе процесс вызван микробным агентом, пусковым механизмом часто является переохлаждение, локальное нарушение микроциркуляции крови, ателектаз. Поэтому рассматривать пневмонию как «инфекционное заболевание» нельзя: у этой инфекции, как правило, есть причина. И крайне редко пневмония заразна – пожалуй, только при микоплазменной флоре.
До 1887 г. болезни делили на «поветренные», «органические», «худосочные» (чахотка) и «заразные». В число «поветренных» заболеваний входили «катары верхних дыхательных путей», воспаления лёгких и плевры. Оба воспаления объединялись под названием «перипневмонии». Лишь к концу 1880-х гг. крупозное воспаление лёгких стало самостоятельной нозологической формой.
В 1925 г. советский терапевт А. Рубель выдвинул аллергическую теорию патогенеза острой пневмонии. Он полагал, что пневмонический процесс проходит две фазы: рефлекторно-гиперергическую и инфекционно-аллергическую. Под влиянием переохлаждения или других факторов окружающей среды изменяется иммунобиологическое равновесие между макроорганизмом и микробами, находящимися в лёгких. Легочная ткань оказывается сенсибилизированной, из-за чего происходит развитие аллергической реакции, лежащей в основе пневмонии. Сейчас такая теория серьезно не обсуждается.
Большой вклад в разработку классификации пневмоний внесли советские учёные - Н. Молчанов, Е. Гембицкий, О. Коровина, В. Сильвестров. Они разделяли заболевания по этиологии (бактериальные, вирусные, микоплазменные); клинико-морфологическим признакам (паренхиматозные, интерстициальные, смешанные); течению (остротекущие, затяжные); наличию осложнений и т.д.
В наши дни лёгочные воспаления классифицируют с учётом условий, в которых развивались заболевания, особенностей инфицирования легочной ткани и состояния иммунологической реактивности больного (клинико-эпидемиологический принцип). Обычно выделяют три вида пневмоний: внебольничная (ВП), нозокомиальная (внутрибольничная) и пневмония у больных с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ, ятрогенная иммуносупрессия и т.п.). Как утверждает статистика, на долю ВП приходится около 70% случаев пневмонии. Любопытно, что на территории Российской Федерации заболеваемость неоднородна (так, например, среди больных ВП почти 3/4 составляют городские жители) и не имеет чётко выраженной сезонности.

… и примкнувший к ней коронавирус

Пандемия SARS-CoV-2 вписала новую страницу в историю «взаимоотношений» человечества и пневмонии. Пневмония при коронавирусе может быть первичной и вторичной. В первом случае она вызывается самим вирусом и не является пневмонией, как правило, протекает атипично. Во втором - носит вторичный бактериальный характер, часто – присоединение внурибольничной флоры, может сочетаться с первичным воспалением легких или же выступать его поздним осложнением (пневмония развивается уже после перенесения коронавирусной инфекции).
При вирусном поражении легких идет распространенное внутрисосудистое свертывание крови – ДВС-синдром, тромбы и геморрагии препятствуют газообмену в легких, падает сатурация. Это стало понятно еще 10 лет назад, во время вспышки гриппа H1N1, названого свиным гриппом. Нужно отметить, что нет четкого параллелизма между объемом поражения легочной ткани по КТ и нарушением газообмена. Недоучет этого факта послужил причиной чрезмерной перегрузки стационаров больными с коронавирусной инфекцией, которые не требовали госпитальной помощи. А там они заражались уже внутрибольничной флорой.
Разделение пневмонии на разные процессы весьма важно, так как в одних случаях необходима массивная антибиотикотерапия, в других – применение антикоагулянтов, плазмафереза и свежезамороженной плазмы. Нередко – сочетание этих двух разнонаправленных методов. Поэтому пневмония будет еще долго оставаться серьезной проблемой медицины.