Доклад: Е.Л. Насонов, академик РАН, профессор, главный внештатный специалист-ревматолог Минздрава России, Президент Ассоциации ревматологов России, научный руководитель ФГБНУ НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой.

«Проблемы ревматологии в период пандемии СOVID-19»

Именно ревматология внесла и продолжает вносить существенный вклад в изучение этой проблемы, поскольку стало очевидно: СOVID-19 – это не только вирусная инфекция, но и проблема воспалений. Поскольку не только вирусемия SARS-CoV-2, но и «дисрегуляция иммунитета» лежит в основе патогенеза СOVID-19, особое внимание привлекают эффекты противовоспалительных препаратов, разработанных для лечения иммуновоспалительных ревматических болезней. Имеются предпосылки для «репозиционирования» применяемых в ревматологии противовоспалительных лекарственных препаратов (глюкокортикоиды, моноклональные антитела, ингибиторы сигнальных путей) для лечения СOVID-19. Более 20 лет ревматологи занимаются практическим применением противовоспалительных препаратов для лечения заболеваний, и я рад, что ревматология может внести существенный вклад в решение этой проблемы, помогая миллионам пациентов, страдающим от ковида.
Уже в марте 2020 г., ещё до объявления локдауна, стало ясно, что ревматология может быть очень важна для понимания механизмов развития СOVID-19. Тогда же появились первые статьи на эту тему: обсуждались проблемы тромбовоспаления, ковид у детей, а позднее - вопросы, связанные с аутоиммунитетом и системный васкулитом.
Сразу хочу подчеркнуть: даже если бы не было возможностей фармакотерапии и взглядов на проблему иммунопатологии СOVID-19, ревматические болезни должны были бы привлечь внимание не только ревматологов, но и терапевтов. Дело в том, что ревматические заболевания (в первую очередь – иммуновоспалительные) составляют группу риска. Мы отразили это в рекомендациях, подготовленных Министерством здравоохранения.
Вопрос о том, как будут болеть и какой прогноз у пациентов, уже имеющих иммуновоспалительное ревматическое заболевание, при столкновении с вирусной инфекцией представляет большой практический и теоретический интерес. Он имеет самое непосредственное отношение к проблеме вакцинации. Мы до сих пор не знаем насколько будут безопасны вакцины (об этом не знает никто, вопрос активно обсуждается в литературе). Хочу высказать свою точку зрения: я считаю, что риск тяжело заболеть СOVID-19, наверное, превышает риск обострения иммуновоспалительного ревматического заболевания. Поэтому я – сторонник вакцинации, но считаю, что всё-таки для вакцинирования пациентов с аутоиммунными болезнями мы обязательно должны получить дополнительные подтверждения о безопасности вакцин.
С другой стороны – наши пациенты получают антивоспалительную терапию. По данным исследований и международных регистров, в которых и Россия принимает участие, применяемые препараты не увеличивают риск тяжёлой инфекции и даже способствуют более мягкому течению СOVID-19. Мне кажется, значение этих факторов трудно переоценить, поскольку они косвенно указывают нам на «мишени», которые нужно иметь в виду при использовании различных противовоспалительных препаратов для лечения СOVID-19 у пациентов, не страдающих иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями.
Несколько месяцев назад появилась публикация, внедрившая в нашу практику понятие «цитокиновый шторм». Мы используем его уже лет 10-15 под разными углами зрения, в частности – при системном ювенильном артрите, синдроме активации макрофагов. Это то, чем занимаются ревматологи, хорошо известное нам критическое состояние. Для лечения синдрома «цитокинового шторма» (точнее – активации макрофагов) мы применяем широкий спектр препаратов - от глюкокортикоидов до ингибиторов. С другой стороны, очень скоро стало понятно, что СOVID-19 – яркий пример тромбовоспаления. У пациентов развивается микротромбоз, который лежит в основе развития полиорганной недостаточности. И в этом аспекте привлекает внимание антифосфолипидный синдром, как вариант встречающегося у некоторых пациентов аутоиммунного субтипа.
Когда мы говорили о «цитокиновом шторме» при СOVID-19, то в скором времени стало очевидно, что это так называемый «идеальный шторм» - сложение ряда неблагоприятных факторов, суммарный негативный эффект которых многократно возрастает. Гипервоспалительный синдром, который мы можем называть проявлением или субтипом «цитокинового шторма», развивается далеко не у всех больных: по разным оценкам, примерно у 10-30% пациентов. А у других пациентов это гиповоспалительный фенотип. Он может приводить к тем же последствиям, иногда достаточно тяжёлым, хотя и не сопровождающимся гипервоспалением. Одним словом, среди всех вариантов «цитокинового шторма» (а их достаточно много) «шторм» при СOVID-19 – самый умеренно воспалительный.
Мы должны понимать, что 10-12% тяжёлых, потенциально смертельных осложнений связаны отнюдь не только с коморбидными заболеваниями (сахарным диабетом, ожирением и другими факторами риска тяжёлого течения ковида). Большую роль играют генетические факторы, ряд иммунных нарушений, ассоциированных с гипервоспалением и различные факторы внешней среды.
В настоящее время большое внимание привлечено к так называемому «длительному ковиду» или постковидному синдрому, поскольку стало очевидно, что у некоторых пациентов заболевание не заканчивается через три недели, а продолжается довольно длительное время. Это сложная проблема, которую можно разделить на две составляющие: с одной стороны - последствия тяжёлого поражения органов (например, лёгких, почек, сердечно-сосудистой системы), с другой – неразрешившееся полностью воспаление.
По данным проведённого метаанализа, насчитывается свыше 50 симптомов, которые можно ассоциировать с постковидным синдромом. В частности, у многих пациентов, перенесших как острую, так и лёгкую форму ковида, обнаруживаются аутоантитела, которые характерны для аутоиммунных ревматических заболеваний.
Говоря о практических аспектах, хотел бы обратить ваше внимание на то, что по ряду критериев симптомы пациентов, страдающих системной красной волчанкой, имеют много общего с симптомами длительного СOVID-19. Подобная ситуация была лет 30-40 назад, когда свирепствовала стрептококковая инфекция, при которой многие пациенты жаловались на так называемый «ревматизм», диагностировались «миокардит», «ревматические пороки сердца» и т.п.. Я не хотел бы проводить какие-либо сопоставления, однако врачи должны понимать, что в постковидную эпоху подобные нарушения могут заставить заподозрить аутоиммунное ревматическое заболевание, привести к гипердиагностике и к неоправданному лечению этого заболевания.
Теперь – о проблемах фармакотерапии. В начале ковидной пандемии глюкокортикоиды были противопоказаны, считалось, что аминохинолиновые препараты подавляют инфекцию SARS-CoV-2, а тоцилизумаб, по данным открытых исследований, эффективен. Это была парадигма первых 3-4 месяцев пандемии.
Позже стало понятно, что глюкокортикоиды спасают жизни «тяжёлых» пациентов, у которых развивается гипервоспалительный синдром и которые нуждаются в ИВЛ. Аминохинолиновые препараты оказались неэффективны и даже могли вызывать тяжёлую реакцию, точно так же сочли неэффективными противовирусные препараты и тоцилизумаб. Зато пришли к выводу об эффективности ингибиторов ИЛ-1, которые широко используются в ревматологии для лечении воспалительных заболеваний.
В настоящее время по-прежнему остаётся актуальной глюкокортикоидная терапия (в частности – дексаметазон в умеренных дозах). Тоцилизумаб всё-таки оказался эффективен (однако хочу подчеркнуть, что, вероятно, он эффективен лишь в комбинации с глюкокортикоидами и лишь для тех пациентов, кто недостаточно быстро отвечает на глюкокортикоидную терапию). Препарат барицитиниб, хорошо известный ревматологам, эффективен в сочетании с ремдесивиром. А ингибиторы ИЛ-1, по данным контролируемого исследования, всё-таки оказались неэффективными.
Словом, за год мы получили большое количество противоречивой информации, но в любом случае речь идёт о противоревматических препаратах. И, несмотря на большие достижения противовирусной терапии и вакцинации, именно противовоспалительная терапия сегодня занимает центральное место в лечении тяжелых пациентов с СOVID-19.