Л.Б. Лазебник, д.м.н., президент научного общества гастроэнтерологов России (НОГР), профессор кафедры поликлинической терапии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

«НАЖБП - ассоциированная коморбидность»

80% массы печени составляют гепатоциты – специальные эпителиальные клетки. Собственно, в них и заключается наша жизнь, поскольку всё, что происходит в этих маленьких яйцевидных образованиях, обеспечивает нашу жизнедеятельность. Говоря о структуре печёночной дольки, хотел бы обратить ваше внимание на депонирующие жир клетки (ITO). Это один из защитных механизмов гепатоцита. Далее – естественные киллеры (Pit-клетки) или пёстрые клетки, они убивают всё вредное для печени. И купферовские клетки, фактически это макрофаги. Это три вида клеток, защищающих гепатоцит от внешнего воздействия.
Главной болезнью печени, связанной с нарушением нашего внутреннего гомеостаза является неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – спектр состояний, имеющих ряд морфологических особенностей, начиная от простого стеатоза и заканчивая стеатогепатитом (НАСГ), фиброзом и циррозом печени. Стеатоз при НАЖБП гистологически характеризуется наличием липидных микро- или макровезикул более чем в 5% гепатоцитов. Это довольно сложное определение, оно основано на том, что диагноз НАЖБП может быть подтверждён только морфологически. Но мы можем просто задать вопрос пациенту либо определить путём первичного осмотра есть у пациента жировой гепатоз или нет.
По этапам развития НАЖБП было проведено большое исследование. Оно показало: наличие фиброза резко повышает риск летального исхода от любых причин. Три стадии НАЖБП – фиброз, цирроз и карцинома. Впрочем, карцинома встречается не столь часто: к ней нужно быть предрасположенным либо генетически, либо иметь сложные нарушения обмена желчных кислот, либо – хроническую интоксикацию. Если она развивается спонтанно, как этап развития НАЖБП - это процесс длительный.
В 1988-94 гг. в США было проведено большое исследование NHAES III. Выяснилось, что НАЖБП на стадии фиброза ассоциируется с 70%-ным повышением смертности, которая почти полностью обусловлена сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). И это понятно, поскольку процесс фиброзирования в организме един – в печени, в сосудах, в сердце и других органах.
Поговорим об общих составляющих НАЖБП, метаболического синдрома (МС) и ССЗ. Профессиональное видение НАБЖП связано со специальностью врача, осматривающего больного. Если мы говорим о гастроэнтерологии – это будет НАБЖП, если мы эндокринологи – станем говорить о метаболическом синдроме, а если кардиологи – о ССЗ. Но суть процесса одна – абдоминальное ожирение, гиперурекимия, повышение уровня С-реактивного белка, атерогенная дислипидемия, лептинорезистентность и – самое главное! – инсулинорезистентность. Все эти процессы происходят в печени.
Какие же происходят изменения в сердечно-сосудистой системе и за счёт чего? За счёт жировой ткани. Она бывает разная: недаром говорят о том, что белый жир – жир больного человека, а бурый - здорового. Изменения в составе жира неизбежно приводят к изменению структурирования и функционирования гепатоцитов, а изменение их функции ведёт к инсулинорезистентности, развивается атерогенная дислипидемия, окислительный стресс, сопровождающийся воспалением, гиперкоагуляция и, как следствие – артериальная гипертензия, причина которой таится не столько в сосудах, сколько в почках и стенках кишки. В итоге больной обращается к нам по поводу ССЗ, кардиомегалии, изменения сердечного ритма и хронических заболеваний почек.
В России НАЖБП выступает как основная причина роста общей смертности: за последние годы число летальных исходов в результате этой болезни возросло на 57%. Кроме того, она выступает как независимый фактор риска многих опасных заболеваний: влияет на тяжесть течения острого панкреатита, гепатоцеллюлярную карциному, онкологические заболевания, желчнокаменную болезнь. Случайность это или нет? Скажем так: пока это лишь констатация фактов.
НАЖБП является причиной морфологической перестройки сердечно-сосудистой системы. Происходит увеличение толщины комплекса интима-медиа сонных артерий, высокая нестабильность коронарных бляшек, активация образования соединительнотканного матрикса с процессом ремоделирования сосудов, фиброз сосудов, увеличение массы эпикардиального жира. Именно отложение жира играет большую роль в развитии НАЖБП – ассоциированной коморбидности. В частности, формирование сердечной недостаточности происходит, в том числе, из-за увеличения количества белого эпикардиального жира.
Повышенный риск смертности среди пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и НАЖБП ассоциирован со стадией фиброза печени. Ещё одно сочетание – НАЖБП и гипотериоз. Снижение продукции тиреоидных гормонов ассоциировано с нарушениями липидного профиля и развитием висцерального ожирения – основными факторами риска НАЖБП. Далее – НАЖБП и синдром поликистозных яичников. Он связан с избыточной продукцией андрогенов. В её основе лежат инсулинорезистентность и гиперинсулинемия. Чем больше холестерина – тем больше андрогенов.
Говоря о взаимоотягощении НАЖБП и ХБП, должен сказать, что сам термин «хроническая болезнь почек» мне не очень нравится: он больше привычен врачам первичного звена западной школы. Но, тем не менее… Частота выявления ХБП у пациентов с морфологически верифицированной НАЖБП колеблется от 20 до 55%, по сравнению с 5-30% пациентов без НАЖБП. Существует прямая корреляционная связь между ранней дисфункцией почек и стадией фиброза печени. Низкий уровень витамина D, избыточное употребление фруктозы и продуктов, богатых пуриновыми основаниями, коррелируют с повышенным риском развития НАЖБЛ, ХБП, а также остеопороза. Почему я присоединил остеопороз к ХБП? Да потому, что дефицит витамина D сказывается на минеральной плотности костей.
Как мы уже говорили, развитие цирроза гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с НАЖБП возможно уже на стадии стеатоза, минуя другие стадии. Это происходит потому, что у людей с ожирением изменяется кишечная микробиота. В результате происходит повышение уровня дезоксихолевой кислоты - вторичной желчной кислоты, которая вырабатывается в печени и способствует метаболизации холестерина в тонкой кишке.
Теснейшим образом связаны с НАЖБП колоректальный рак и псориаз – мультисистемное заболевание. Доказано, что избыточная масса тела и ожирение являются триггерами развития псориаза, также доказана связь индекса массы тела (ИМТ) и тяжести поражения кожи. Псориаз широко распространён среди лиц с метаболическим синдромом, закономерна частота выявления НАЖБП в данной группе больных.
Печень в континиуме метаболического синдрома участвует в обмене глюкозы, липидов, является входными воротами для жирных кислот, образующихся в висцеральной жировой ткани. При этом печень становится местом реализации всех негативных процессов, формирующихся в висцеральной жировой ткани, является органом-мишенью инсулинорезистентности и атерогенной дислипидимии. Изменение печени при метаболическом синдроме увеличивает риск её лекарственного поражения.
Для формулировки диагноза НАЖБП в клинической практике используют следующие коды МКБ-10:
К73.0 – хронический персистирующий гепатит, не классифицированный в других рубриках;
К73.9 – хронический гепатит неуточнённый;
К74.6 – другой и неуточнённый цирроз печени;
К76.0 – жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках.
В прошлом году наши коллеги-гепатологи опубликовали консенсус – мнение о том, что мы должны говорить не о неалкогольной жировой болезни печени, а о метаболической ассоциированной болезни печени (МАЖБП). И это очень правильно. Например, мы ставим диагноз «стеатоз» по УЗИ или биохимическим маркерам, но затем начинаем говорить о различных фенотипах. Видим совершенно разных людей, страдающих НАЖБП. Это фенотип, когда имеется избыточная масса тела с ожирением и ИМТ > 25 кг/м². Это и люди с нормальной массой тела < 25 кг/м². Это и те, кто страдает сахарным диабетом 2-го типа. Интересно, что наши коллеги выделили азиатов и европеоидов, определив несколько показателей высокого риска метаболических нарушений.
Объём талии, европеоиды: ≥ 102 см у мужчин и 88 см у женщин. У азиатов: ≥ 90 см у мужчин и 80 см у женщин.
Артериальное давление: ≥ 130/58 мм рт. ст. или приём антигипертензивных препаратов.
Триглицериды: ≥ 1,7 ммоль/л или приём статинов.
ЛПВП < 1,0 ммоль/л для мужчин и <1,3 ммоль/л у женщин или пиём статинов.
Преддиабет (глюкоза натощак 5,6-6,9 ммоль/л или глюкоза через 2 часа после нагрузки 7,8-11,0 ммоль/л или HbA1с 5,7-6,4%).
HOMA-IR > 2,5.
СРБ > 2 мг/л (казалось бы, грубый показатель, но он очень чётко показывает наличие любого воспаления в организме любого человека).