Доклад д.м.н., профессора, Председателя Правления Московского городского научного общества терапевтов П.А.Воробьёва:

«Линия Бо в железодефиците»

МГНОТ и компания «Эгис» начали реализацию научной программы по искоренению дефицита железа у населения России. Должен сказать, что мы занимаемся этой проблемой более 20 лет, искоренить пока не получилось, и задача эта пока остаётся. Мы не одиноки: существует аналогичная целевая программа Московской области по скринингу пациентов с латентным дефицитом железа и железодефицитной анемией (ЖДА) на приёме у терапевта. Будет интересно посмотреть и на её результаты.
Распространённость дефицита железа колоссальная, об этом часто говорят, но, к сожалению, столь же часто о нем забывают. По данным профессора Н.И. Стуколова (2016 г.) на приёме у гинеколога до 38% женщин имеют железодефицитную анемию. Откровенно говоря, я сомневаюсь в этих данных, хотелось бы знать, как проводился подсчёт. С другой стороны, я прекрасно понимаю, что здесь может быть «перекошенная» статистика, поскольку к гинекологу не всегда приходят здоровые люди: среди больных женщин железодефицита гораздо больше, чем в общей популяции. Распространённость ЖДА среди пожилых больных, по разным данным, колеблется от 10 до 48%. В эти цифры я поверю более охотно, так как много лет занимаюсь гериатрическими пациентами, знаю, что среди них очень много железодефицита и чаще всего он носит алиментарный характер.
Среди уязвимых групп по дефициту железа – новорожденные дети, недополучающие его с молоком матери. Дети едят мало мяса, а во время роста тела ребёнка потребность в железе резко возрастает. Следующая целевая группа – менструирующие женщины, они теряют железо в несколько раз больше, чем мужчины, даже при нормальном объёме менструации. Затем – беременные и кормящие женщины (причём, во время беременности железо из женщины «высасывается» ребёнком, даже у железодефицитной матери ребёнок рождается без дефицита железа – через плаценту происходит активный перенос железа). Но впоследствии, когда начинается грудное вскармливание, отсутствие железа в материнском молоке оказывает серьёзное негативное воздействие на младенцев. Также железодефицит испытывают вегетарианцы и пожилые люди (последние также едят мало мяса и теряют железо из-за различных хронических кровопотерь - при повреждении ЖКТ, раке кишечника, геморроидальной кровопотери и т.д.).
ВОЗ как обычно сгущает краски. В прошлом году они выпустили рекомендации по железодефициту, но сложно понять, к чему относятся приведённые в рекомендациях цифры: то ли речь идёт о дефиците железа, то ли о дефиците питательных веществ. С трудом могу представить, что у 43% детей в мире имеется железодефицит. Скажем, в африканских странах процент может быть и больше, но для европейских государств этот показатель представляется чрезмерно завышенным. Столь же завышена, на мой взгляд, и озвученная ВОЗ цифра беременных женщин с железодефицитом (38%), а также небеременных (29%). Возможно, статистика ВОЗ основывается, в основном, на странах Африки и Азии, где наблюдается недостаточный уровень потребления мяса населением, поэтому и возникает подобный «перебор». Вызывает сомнения и статистика резкого увеличения смертности при низком уровне ферритина: причиной летальных исходов может быть не сам железодефицит, а, например, онкологические болезни и сопутствующие им патологии, приводящие к дефициту железа. Мы всегда должны помнить, что железодефицит – вторичное проявление, а не самостоятельное заболевание.
Однако, несмотря на все эти сомнительные цифры, проблема существует: только в России насчитывается свыше 1 млн человек с дефицитом железа. Интересно, что с ферритином в последнее время произошёл казус: при ковиде его уровень в организме больного повышается, оказываясь хорошим маркёром воспаления. При этом в доковидную эпоху врачи слова «ферритин» не знали и соответствующего анализа не делали.
Напомню, что ещё в начале «нулевых» годах мы боролись за то, чтобы выполнялись анализы на сывороточное железо: в большинстве регионов страны их просто не делали. Прошло 20 лет, и мы сейчас обсуждаем и железо сыворотки, и ферритин. Хочу отметить здесь роль частных лабораторий, которые ввели такие исследования в практику.
Скажу честно: мне пока непонятна роль ферритина в воспалительных реакциях. Мы исследуем его в крови (циркулирующий ферритин), а ведь он выполняет свою функцию внутри клетки, отдавая железо, участвующее в энергетическом балансе клетки. Я бы сказал, что сегодня неожиданно для клиницистов ферритин становится загадочным, малоизученным белком, чья роль ещё до конца не определена. Во всяком случае, уже разрушен стереотип о критерии уровня ферритина в диагностике анемии хронических заболеваний.
Приведу несколько практических примеров. Как бы общеизвестная «жгучая» тема - «наследственная ЖДА». Приходит к нам молодая дама с гемоглобином 70 гр./л., у её мамы и сестры тоже низкий гемоглобин. Дама хочет забеременеть, но уровень гемоглобина маловат. Между тем, год назад на диспансеризации он был на уровне 90 г/л, и врач сказал, что это её физиологическая норма. Честно говоря, мне хочется лишить такого врача диплома, поскольку никакой «наследственности» железодефицита не существует. Дело в том, что у мамы был железодефицит, она недокормила своих новорождённых дочек, они выросли, испытывая недостаток железа. Видимо, у них есть патология, связанная с избыточным менструальным объёмом. Но это не «наследственность», а банальная недолеченная ЖДА, для лечения которой необходимо просто назначить соответствующие препараты.
Другая «жгучая» тема – «хронический железодефицит». Не бывает «хронической» ЖДА: она либо есть, либо нет. Пример из практики. Приходит больная с ЖДА: низкий гемоглобин, низкие цифры насыщения эритроцитов гемоглобином. Всё понятно, обычный диагноз. Выписывают ей сорбифер дурулес на месяц – гемоглобин нормализовался. Но через 3 месяца у больной вновь диагностируется ЖДА, ей вновь прописывают месячный курс сорбифера дурулес. Эта ситуация повторялась многократно. Неужели «хроническая ЖДА»? Задали пациентке вопрос: а нет ли у вас геморроя? Есть. Пролечили – и «хроническая» болезнь исчезла. Это не значит, что больным с ЖДА не следует давать сорбифер дурулес, речь о необходимости выявлять и устранять причину дефицита железа, искать скрытую кровопотерю. Она может быть небольшой, капельной, но со временем может привести к железодефициту.
Ещё пример. Инженер-электрик, 45 лет, жалуется на головокружение и приступы слабости, из-за которых ему даже машину стало трудно водить. Несколько месяцев ходил по врачам частной клиники, сдал массу анализов, потратив на всё это изрядную сумму. Пришёл к гематологу с уровнем гемоглобина 60 г/л и всеми признаками гипохромии. Гематологу пришлось вызвать «скорую» прямо в клинику: придумывать «кровь на перчатке» и другие поводы для госпитализации. Пациента отправили в 7-ю больницу, но врачи там не увидели крови, не сделали колоноскопию, перелили кровь и отпустили его с «улучшением». Вывод: сегодня ни в платной, ни в бесплатной медицине найти правду не удаётся.
Другой пример из практики. 50-летняя, вполне благополучная бизнесвумен пару лет консультируется «по знакомству». Жалобы: слабость, снижение жизненного тонуса, небольшая анемия (90 г/л), гипохромические эритроциты. Диагноз железодефицита не вызывает никакого сомнения у нормального врача. Пациентка принесла аж 2 тома результатов исследований – плод долгих и бессмысленных хождений по частным клиникам. Ей исключили всё – опухоли, хронические инфекции, но никто не спросил о рационе питания. Оказалось, что 10 лет назад дама стала вегетарианкой, перестала есть мясо. Вот и причина железодефицита. Ей выписали 2 таблетки сорбифер дурулес ежедневно в течение месяца и ещё на 2 месяца по одной таблетке в день. И всё нормализовалось.
Ещё одна знакомая дама 30 лет перешла на «правильное» питание, исключив из рациона мясо. В марте 2019 г. она забеременела. Обратилась к нам с жалобами на слабость, сухость кожи. Симптомы – сниженные гемоглобин и сывороточное железо, гипохромия. Тоже прошла месячный курс сорбифер дурулес по 2 таблетки в день и до конца беременности принимала ежедневно по 1 таблетке. Сейчас, насколько мне известно, она отказалась от вегетарианства, но продолжает принимать «экологически чистую» пищу. В связи с этим напомню: железо из растительной пищи всасывается в десятки раз хуже, чем гемовое железо из мяса.
Необычная ситуация железодефицита: 35-летний мужчина с сильным кожным зудом, несколько месяцев лечился у аллерголога антигистаминными препаратами без какого-либо эффекта. Лишь после анализа крови обнаружили ЖДА с низким уровнем сывороточного железа. Имелись кровоточащие геморроидальные узлы. Пациенту назначена консервативная терапия плюс сорбифер дурулес (1 месяц по 2 таблетки, 3 месяца по 1 таблетки в сутки). Уровень ферритина у пациента поднимался очень долго, несколько месяцев. Всё это время сохранялся кожный зуд, исчезнувший лишь после нормализации ферритина. Таких пациентов немного, но, тем не менее, необходимо принимать в расчёт возможность железодефицита и поражения нервной системы.
Пример поистине удивительной безалаберности. Вызывают на консультацию к 30-летней женщине: полип матки без кровотечений, готовится к плановой операции. Но при предоперационной подготовке выявляют у неё ЖДА. Врач-гинеколог сообщил, что менструации не обильные, поэтому непонятно откуда взялся железодефицит. Спросили у пациентки, она отвечает: использует тампоны с высокой впитываемостью, рассчитанные на 4 часа, но ей их хватает лишь на полтора. Оценка кровопотери при менструации – большая проблема, поскольку, по моему опыту, все женщины, как одна, всегда утверждают: объём кровопотери нормальный. И пока вы не начнете задавать дополнительные вопросы о том, в чём заключается эта «нормальность», сколько меняется прокладок, есть ли сгустки - объективный картины не получите. А ведь она необходима для выявления причины железодефицита.
Бывают и вовсе удивительные случаи. Женщина, 45 лет, известный музыкант, всё время на гастролях – постоянная тяжёлая ЖДА, ничего не помогает, даже приём трёхвалентного железа. На телемедицинской консультации она, будучи за границей, просит у меня помощи. Я посоветовал использовать новый итальянский продукт Сидерал Форте (заметим – это не лекарство, а продукт питания, даже не БАД и выписать его врачу невозможно). Спрашивал про менструации – получал стандартный ответ: «всё нормально». Лишь через год созналась: есть миома матки, обильные кровотечения. Несколько раз предлагали операцию, но времени на это у пациентки нет. И лишь в прошлом году, когда ввели карантин из-за ковида, у неё наконец-то появился «тайм-аут» для операции и для того, чтобы всерьёз заняться собственным здоровьем. Так что есть среди нас и те, кому ковид, как ни странно, помог.
Каким должно быть минимальное обследование? Специфические жалобы пациента: сухость кожи, секутся волосы, поперечная исчерченность и слоистость ногтей, астенические состояния. Анамнез: выясняем рацион питания пациента (особенно у детей, женщин и пожилых), ищем возможные источники кровопотерь, уточняем терапию. Анализы: общий анализ крови – гемоглобин, эритроциты (лейкоциты и тромбоциты интересуют в меньшей степени), параметры насыщения гемоглобином эритроцитов. Нужно также обратить внимание на сывороточное железо и ферритин, остальное – по необходимости. Если нет видимого источника кровопотери, нужно искать скрытые источники, включая опухоли кишечника. Вот, собственно, и вся диагностика.
А теперь – о линии Бо. Это неравномерность (впадины) гладкой поверхности ногтя. Ноготь растёт примерно на 1 мм в неделю, обновляется за полгода, поэтому является долгим свидетельством неблагополучия. В связи с этим у нас появляются новые необычные «фигуранты» в диагностике железодефицита. Во-первых, парикмахеры - они сталкиваются с плохими волосами клиентов. Во-вторых, маникюрщицы - к ним обращаются женщины с проблемными ногтями и линиями Бо, которые сложно закрасить. Было бы неплохо, если бы парикмахеры и маникюрщицы могли просветить своих клиентов, что перечисленные неприятности могут быть симптомами железодефицита. На первый взгляд, это кажется абсурдом, но мы сегодня говорим о парамедиках, которые могут принять участие, в частности, в выявлении железодефицита. Я уверен, что они ничего об этом не знают. И здесь, конечно, ниша для телемедицинских технологий, распространения знаний по интернету.
В связи с этим коротко расскажу про наш проект MeDiCase, который разрабатывался как платформа для ответственного самолечения с использованием ассистивных технологий. Мы её создавали для диагностики и ведения больных с хроническими заболеваниями, особенно, в отдалённых населённых пунктах. Там, собственно, система и испытывалась: мы смогли обобщить данные по 2,5 тыс. пациентам с сердечно-сосудистой патологией, бронхиальной астмой, ХОБЛ, диабетом и т.д. Во время ковида мы поняли, что можем обследовать пациентов в интернете, запустили опросник по острому ковиду (на сегодняшний день через него прошли более 20 тыс. человек). Таким образом, мы получили огромную базу данных, которой активно пользуемся. По MeDiCase было множество научных публикаций, защищена кандидатская диссертация, о проекте часто писали СМИ. На основе MeDiCase создано Медицинское бюро для виртуальной консультации, где уже работает врач-гематолог. Любой желающий может пройти опрос, зайти к нам в бюро и получить необходимые консультации в рамках ответственного самолечения. Мы уже приступили к разработке опросника по выявлению дефицита железа для последующей его имплементации в систему MeDiCase и в работу Медицинского бюро.
Кроме того, существует сайт https://superiron.ru #тынежелезная (с удивлением узнал, что это перефраз названия песни Земфиры «Я не железная»). На него можно зайти и узнать обо всём, что связано с уровнем железа в организме.
Терапия ЖДА очень проста и доступна. Необходимо помнить, что при железодефиците помогают только лекарства: продуктами питания его можно профилактировать, но не вылечить. Часто наблюдаются ошибки: лекарства дают в малых дозах, короткими курсами либо используются ненужные препараты. Как правило, не проводится поддерживающая терапия.
Самые дешёвые препараты для пациентов с ЖДА были (по состоянию на март 2003 г., каждый может пересчитать сам на сегодняшний день) фенюльс и сорбифер дурулес. Сколько таблеток пациенту необходимо принять за курс? Мы исходим из того, что двухвалентного железа ему требуется 200 мг в сутки. Если взять 3-недельный курс, то увидим, что сорбифер дурулеса потребуется 42 таблетки, фенюльса – 84, а ферроплекса – 420. Правда, ферроплекс используется для лечения детей, а не взрослых: там всего 10 мг железа. И тогда затраты на фенюльс многократно превышают затраты на сорбифер дурулес: вопрос не только в цене препарата, но и в том, сколько нужно затратить денег для эффективного лечения. Кстати, из инструкции на фенюльс лечение ЖДА исчезло.
Мы уже 25 лет пропагандируем сорбифер дурулес, он был и остаётся лучшим препаратом на отечественном рынке. Это связано в значительной степени с замедленным высвобождением (система дурулес), нет «пиковой» нагрузки железа на кишечник, поэтому оно лучше всасывается и возникает меньше осложнений. Данные основываются на проведённых нами сравнительных исследованиях различных препаратов, их результаты опубликованы.
Обычно мы предписываем пациентам принимать сорбифер дурулес 2 раза в сутки на протяжении месяца. За это время в большинстве случаев уровень гемоглобина нормализуется. Для ранней оценки эффективности (к концу первой недели) мы должны посмотреть ретикулоцитарный криз: существенное повышение количества ретикулоцитов. К сожалению, сейчас это мало кто делает, хотя, на наш взгляд, показатель очень хороший. Да и сами больные обычно говорят, что им стало легче – ещё один немаловажный критерий эффективности препарата. Затем через 2-3 недели мы можем наблюдать существенное повышение гемоглобина, а его восстановление происходит обычно через месяц после начала терапии.
Напомню: речь идёт именно о применении сорбифер дурулес, эффект от других препаратов, особенно препаратах трехвалентного железа может быть более отсроченным – 5 недель и больше. Для них нужно рассчитывать по навеске железа в 200 мг двухвалентного железа (примерно 70% от элементарного) в сутки. И, как правило, количество таблеток, которые необходимо принимать, существенно выше, чем написано в инструкции.
После насыщения эритроцитов гемоглобином, нужно насытить депо. Если кровопотеря устранена – минимум 2 месяца в половинной дозе, иначе всё вернётся на круги своя, и мы не получим клинического эффекта. Но кровотечение может и остаться. В случае обильной менструации необходимо несколько дней принимать по 1 таблетке после каждой менструации. Есть и другая, более «щадящая» схема: раз в полгода делать общий анализ крови и ферритин и давать на 2-4 недели по 1 таблетке сорбифер дурулес. Проще говоря, пропивать по одной упаковке препарата каждые полгода, но пить не по 2, а по 1 таблетке. Остаётся лишь убедить женщин соблюдать комплаентность, а это, к сожалению, очень непросто.