«Я уже и прежде слышал, что арестанты не нахвалятся своими лекарями. «Отцов не надо!», - отвечали они мне на мои расспросы, когда я отправлялся в больницу». Так писал о тюремных медиках Ф.М. Достоевский в автобиографических «Записках из Мёртвого дома». Во все времена - и в Российской империи, и в СССР, и в постсоветской России - доктора пользовались неизменным уважением заключённых, а пребывание в тюремной больнице было и остаётся для «зеков» лучом света в беспросветной каторжной мгле. Хотя у блатных «лепила» мог быть и на побегушках…

«Первые семена преобразований»

Вплоть до XIX столетия состояние отечественных тюрем было удручающим. В тесные, душные камеры запихивали без разбора обвиняемых и осуждённых, взрослых и малолеток, здоровых и больных. О санитарных нормах не было и речи, заключённых даже не кормили. Богатые арестанты ещё имели возможность сносно питаться за свой счёт, а беднякам оставалось ходить под конвоем по улицам, прося подаяние. Сколько собрал – на столько и поел, яркая иллюстрация поговорки «как потопаешь – так и полопаешь». А уж лечение арестантов и вовсе считалось экзотикой. Неудивительно, что смертность в тюрьмах, острогах и на каторге была запредельной.
Впервые о необходимости медицинской помощи каторжникам упоминается в проекте тюремной реформы, написанном императрицей Екатериной II в 1787 г. Просвещённая государыня предполагала обустройство тюремных больниц «с койками, с тремя сменами белья на них, с больничными халатами и колпаками», определила правовой статус тюремного врача. Однако проект так и остался на бумаге.
В 1811 г. увидел свет указ императора Александра I об учреждении Министерства полиции. Среди прочего стражам порядка в лице тюремных врачей и фельдшеров вменялось в обязанность сохранение физического и душевного здоровья заключенных. Однако низкий уровень медицинского обслуживания арестантов и антисанитария, царящая в местах заключения, превращали эту обязанность в формальность.
Плачевная ситуация начала меняться к лучшему, благодаря усилиям знаменитого московского врача, филантропа и гуманиста Фёдора Гааза. Почти всю свою жизнь этот удивительный человек посвятил облегчению участи арестантов и ссыльных. Он добился освобождения от кандалов стариков и больных (ранее кандалы с узников не снимали никогда - даже на время сна), благоустроил и расширил бараки для ссыльных, установил в камерах нары с матрасами и подушками, набитыми бактерицидными водорослями, создал мастерские для заключённых. По инициативе Гааза в Москве появилась первая тюремная больница на 120 коек и с трёхразовым питанием для пациентов. Доктор ежедневно принимал больных арестантов, снабжал их лекарствами за свой счёт. Гуманного отношения к арестантам Гааз требовал и от тюремных врачей.
После многолетних хлопот доктора в 1831 г. увидела свет «Общая тюремная инструкция», предписывающая создание в местах заключения тюремных больниц, в которых арестанты должны были приниматься круглосуточно. Инструкция утвердила штатное расписание пенитенциарных медицинских учреждений: врачи, медсёстры и даже акушерки для осуждённых женщин. Условия содержания и лечения уравнивались с аналогичными правилами гражданских больниц, за санитарное состояние мест заключения отвечал лично смотритель тюрьмы. Вводились нормы по снабжению пациентов бельём и медикаментами, а рацион питания определялся согласно рекомендациям врача. В одной из таких тюремных больниц лечился ссыльнокаторжный Ф. Достоевский, много лет спустя он расскажет об этом в «Записках из Мёртвого дома».
Арестанты и ссыльные хорошо знали своего «ангела-хранителя», называя Гааза «святым доктором». После его смерти председатель Петербургского тюремного комитета П. Лебедев написал: «Гааз, в двадцать четыре года своей деятельности, успел сделать переворот в нашем тюремном деле. Найдя тюрьмы наши в Москве в состоянии вертепов разврата и уничижения человечества, Гааз не только бросил на эту почву первые семена преобразований, но успел довести до конца некоторые из своих начинаний, и сделал один, не имея никакой власти, кроме силы убеждения, более, чем после него все комитеты и лица власть имевшие».

«Я рад, что в моем беллетристическом гардеробе будет висеть и сей жёсткий арестантский халат»

«Святой доктор» и его последователи делали что могли для улучшения условий содержания заключённых, но, как писал древнерусский летописец, «земля наша велика и обильна, а порядка в ней нет». В тюрьмах Москвы, Санкт-Петербурга и других крупных городов заключённым ещё удавалось получать квалифицированную медицинскую помощь, но на задворках империи всё оставалось по-прежнему. В этом убедился А. Чехов, посетив в 1890 г. «каторжный» остров Сахалин. Увиденное потрясло писателя, в своей книге о путешествии он назвал сахалинскую каторгу адом. Будучи дипломированным доктором, Антон Павлович уделил особое внимание тюремной медицине, лично принимал больных арестантов, но мало чем мог им помочь: «В настоящее время на Сахалине имеется три врачебных пункта по числу округов: в Александровске, Рыковском и Корсаковском… Ни таза, ни шариков ваты, ни зондов, ни порядочных ножниц, ни даже воды в достаточном количестве. Местные больничные порядки отстали от цивилизации, по крайней мере, лет на 200».
В аптечках сплошь и рядом не оказывалось необходимых лекарств, за состоянием медицинских инструментов никто не следил. Когда Чехов в тюремном лазарете попытался вскрыть гнойную рану на теле каторжанина, все скальпели оказались тупыми. Между тем, отмечает писатель в книге «Остров Сахалин», смета, отпущенная на лазарет, в 2,5 раза превышала расходы лучшей в Московской губернии Серпуховской земской больницы. Выделенные деньги, разумеется, оседали в бездонных чиновничьих карманах.
Квалификация персонала лазаретов также оставляла желать лучшего. Лучше всего у тюремных лекарей получалось освидетельствование заключённого перед наказанием. Чехов так описывает эту сцену: «Доктор, молодой немец, приказал... раздеться и выслушал сердце для того, чтобы определить, сколько ударов может вынести этот арестант. Он решает этот вопрос в одну минуту и затем с деловым видом садится писать акт осмотра».
Написанная Чеховым книга о быте и порядках сахалинской каторги потрясла читающую публику. Под влиянием общественного мнения правительству пришлось направить на остров ревизоров, снять с должности нескольких особо «отличившихся» чиновников, навести относительный порядок в тюремных больницах и лазаретах. «Медицина не может теперь упрекать меня в измене, - писал Чехов издателю А. С. Суворину после публикации «Острова Сахалин». – Я рад, что в моем беллетристическом гардеробе будет висеть и сей жёсткий арестантский халат».

От «острова» – к «архипелагу»

В первые годы становления советской исправительно-трудовой системы власти пытались найти форму оказания медицинской помощи заключённым, исключавшую полную зависимость медперсонала от тюремной администрации. Результатом стала «Инструкция для мест лишения свободы РСФСР по медико-санитарной части», утверждённая в 1921 г. В обязанности тюремного врача вменялось наблюдение за санитарным состоянием всех помещений и точным соблюдением заключёнными гигиенических требований. Для этого врач получал право набирать (с согласия администрации) санитарный отряд из числа арестантов. Его численность зависела от общего числа заключённых. Стимулируя новоиспечённых санитаров, врач мог выплачивать им денежное вознаграждение за счет Наркомздрава, а также ходатайствовать перед тюремной администрацией о льготах для членов своей «команды». Всех новых заключённых предписывалось предварительно размещать в специальном изолированном карантинном помещении, где они должны были оставаться не менее двух недель. Для обслуживания карантинного отделения рекомендовалось назначать особый медицинский персонал и надзор, чтобы своевременно выявлять заболевших и при необходимости изолировать их. Однако с начала 1930-х гг., когда по стране покатился кровавый каток массовых репрессий, а тюрьмы и зоны до предела заполнялись осуждёнными, о многих санитарных нормах попросту предпочли забыть.
Воспоминания узников ГУЛАГА полнятся описаниями врачебных осмотров, проходивших исключительно «для галочки». По словам бывшей заключённой Абзелского лагеря С. Печуро, формальные осмотры медкомиссия обычно проводила раз в квартал. Чаще лишь в случае приезда «работорговцев» - представителей других лагерей, которым требовалась дополнительная рабочая сила. После осмотра комиссия присваивала заключённому одну из трёх категорий. Согласно циркуляру ГУЛАГа, увидевшему свет в 1931 г., первой категорией считалась «полноценная рабочая сила, пригодная к выполнению всякого рода производственных физических работ». Вторая - «неполноценная рабочая сила с пониженной годностью к выполнению физических работ, не требующих квалификации». Третья — «инвалидность». Однако даже заветная «тройка» не освобождала полностью от трудовой повинности, поскольку имела градации: инвалидность с пригодностью для выполнения легких видов физического труда и инвалидность с непригодностью ни для каких работ. Право на третью категорию получали заключённые, страдающие тяжёлой формой эпилепсии и органическими поражениями нервной системы, раком крови, туберкулезом в активной стадии, каловым свищом и полной слепотой.
По информации историка санитарной службы ГУЛАГа Б. Нахапетова, во врачебно-трудовую комиссию входили не только врачи. Возглавлял её начальник лагерного отделения, судьбу «зеков» также решали его помощник, глава учётно-распределительной части и руководитель производства. Впрочем, решающий голос в определении трудовой категории оставался всё-таки за начальником санчасти. Он назначался из вольнонаёмных докторов или фельдшеров, а иногда даже из числа арестантов с медицинским образованием.
К слову, заключённые-медики в гулаговском «архипелаге» были профессионально востребованы: как утверждает историк В. Земсков, по состоянию на 1 января 1947 г. 5 794 из 7 035 осужденных врачей, фельдшеров и медсестер работали по своей специальности, ещё 459 - на смежных должностях. Лишь 703 осужденных медика были отправлены на общие работы, а остальные не работали из-за инвалидности, истощения и различных заболеваний.
Интересно, что заключённые имели возможность учиться и повышать квалификацию. В январе 1936 г. заместитель начальника ГУЛАГа И. Плинер и начальник санотдела И. Гинзбург подписали директиву о шестимесячных курсах для медперсонала. Записаться на курсы могли те, кому до освобождения оставалось не менее 2 лет. Предпочтение отдавали осуждённым за бытовые либо мелкие должностные преступления, строго запрещалось принимать на курсы тех, кого посадили по пунктам 1, 6 и 8 ст. 58 (контрреволюционная деятельность, шпионаж, терроризм), а также бандитов и рецидивистов.
В каждом лагере, а также на временных стоянках для работ вне его территории, была амбулатория или больница (в 1945 г. их насчитывалось, соответственно, 2 379 и 2 080). Любопытно, что по количеству коек медицинские заведения ГУЛАГа опережали «вольные» больницы в десятки раз, поскольку заболеваемость в лагерях была очень высокой. По данным Б. Нахапетова, в 1935 г. в ГУЛАГе на 1 тыс. заключенных приходилось 23,5 больничные койки, в 1941 - 34,1, в 1946 - 171. При этом в «вольных» советских больницах в среднем на 10 тыс. жителей в 1940 г. имелось 40,2 больничных койки, в 1950 - 55,7. Однако оснащение тюремных лазаретов: рентгенкабинеты в 1945 г. имелись в 2% медучреждений, а кабинеты физиотерапии - в 5%. Медикаментов не хватало.
Немудрено, что в таких условиях смертность среди заключённых была огромной. Впрочем, до больницы добирались не все. Так, например, справка санотдела ГУЛАГа за 1938 г. сообщает: за год в лагерях умерло около 35 тыс. человек, а во всех подразделениях ГУЛАГа (включая колонии и тюрьмы) - более 108 тыс. (5% от общего числа заключённых и арестованных). Самые распространенные причины летального исхода - желудочно-кишечные заболевания (в основном, дизентерия), на их долю приходилось более 20% смертей. Около 13% арестантов умерли от туберкулеза, примерно 5% - от истощения. Но кто знает какие действительно были причины смерти и сколько реально умирало от истощения и авитаминоза. Судя по данным Госархива, максимальная смертность в лагерях ГУЛАГа фиксировалась в 1942 и 1943 гг.: соответственно, 352 560 человек (каждый четвертый заключённый) и 267 826 (каждый пятый).

«Надо держать определённую дистанцию»

После крушения СССР первый министр здравоохранения постсоветской России А.И.Воробьёв предложил правительству передать ведение тюремной медицины из МВД в Минздрав. Оснований было достаточно: в местах заключения царила антисанитария, стремительно росла заболеваемость туберкулезом и другими инфекционными заболеваниями. Однако в конце 1992 г. Воробьёва, сразу после утверждения документа правительством страны, освободили от должности, и его инициатива не получила продолжения: документ волшебным образом исчез. Позднее, в 1998 г., уголовно-исполнительную систему (УИС) передали в ведение Министерства юстиции. В 2004 г. появилась Федеральная служба исполнения наказаний (ФСИН РФ), началась масштабная реформа УИС, затронувшая, в том числе, и организацию медицинского обеспечения заключённых. Ситуация не очень-то меняется к лучшему, проблем и по сей день остаётся немало.
Далеко не все медики могут работать в тюремной больнице. Есть врачи аттестованные (иначе говоря – «в погонах») и не аттестованные - гражданские. Одно время говорили, что всех медиков сделают гражданскими, но это было невыгодно с точки зрения оплаты труда и льгот. В результате реформа «не пошла».
Контингент пациентов специфический, всякое может случиться, поэтому каждый врач и медсестра обязаны соблюдать определённые правила безопасности. Так, например, женщинам без сопровождения запрещено передвигаться по коридорам больницы, даже в экстренной ситуации они обязаны дождаться инспектора или врача-мужчину. Случаи нападения не так чтобы очень редки.
Оказываясь по ту сторону решётки, каждый врач поневоле становится психологом: ведь многие заключённые готовы пойти на любые уловки, чтобы получить освобождение от работы и оказаться в лазарете. Идут в ход любые ухищрения и «мастырки», членовредительства. По словам тюремных докторов, когда в больнице появляется новый медработник, его ожидают «смотрины» - настоящее испытание на прочность. Осуждённые массово идут к новичку на приём, обычно с надуманными жалобами, могут психологически «прессовать», наблюдая за реакцией. Цель одна – прощупать нового человека, выяснить не даст ли он слабину. «Паломничество» может продолжаться до тех пор, пока арестанты не составят полное представление о враче.
Существуют и неписаные правила, например – никогда не принимать от заключённых никаких подарков, даже на праздники. «Определённую дистанцию надо держать, мы не только люди в белых халатах - мы носим погоны. Соблюдаем правила и этику медицинскую, и у нас есть правила поведения сотрудника ФСИН», - говорит заместитель начальника ФКУЗ МСЧ-33 ФСИН России Н. Кошокина. – «Удлинишь дистанцию - уйдешь от профессии, от человека. Сократишь - нарушишь границу, на которой и строится уважение. Вот в этом, пожалуй, основное отличие от врачей на воле».
Если бы это было так. Претензий к тюремной медицине много, но это не очень принято обсуждать. До первой трети нулевых годов медсанчасти не проходили процедуры лицензирования. Когда, благодарю усилиям П.А. Воробьева и А.С. Юрьева их стали лицензировать, выяснились чудовищные обстоятельства: врачи не проходили повышения квалификации десятилетиями, не имели сертификатов, не было оборудования, а имевшееся крайне устарело. Был и остается огромный дефицит лекарств. А главное - врачи должны подчиняться командам вышестоящего руководства, но работа последнего направлена, например, на получение показаний во время следствия, а совсем не на соблюдение прав заключённого на здоровье. Недаром возникли многочисленные скандалы вокруг «дела Магницкого», «дела Алексаняна» и других. П.А. Воробьев неоднократно выступал в защиту больных, находящихся под следствием. Например, его вмешательство с письмами в самые высокие инстанции позволило перевести подозреваемого ректора медицинского института в Архангельске из-под унизительного содержания прикованным наручниками к кровати в реанимации под домашний арест. Но таких позитивных результатов очень мало, в большинстве случаев почти не удаётся облегчить судьбу заключённых или находящихся под следствием.
В России действуют два документа - два приказа Минздрава, позволяющие отпустить из-под стражи человека в случае наличия у него какого-либо заболевания. Когда документы проходили общественное обсуждение (в бытность министром здравоохранения Т.Голиковой) П.А.Воробьев пытался внести в них послабления. Не удалось. Сегодня заключённый отпускается домой в случае фактически приближающейся смерти. Получать адекватное лечение в условиях несвободы он может при очень узком спектре заболеваний, например – при туберкулезе. Но не при опухолях. Поэтому вопрос о передаче тюремной медицины, в широком смысле этого слова, в «гражданский оборот» остается открытым: к этому надо стремиться.
Напомним всем: не зарекайтесь от тюрьмы и от сумы. Сейчас, когда вы на свободе, в ваших силах облегчить участь не только заключённых, но и подстелить себе самим соломку. Мало ли что…