Доклад 1. К. м. н., старший научный сотрудник ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» Л.В. Климов:

«Боль в спине у пожилых»

Дорсалгия (боль в области спины) – одна из наиболее распространённых жалоб пациентов. Как правило, она обусловлена дегенеративным заболеванием позвоночника и диагностируется примерно у 80% населения планеты, а в пожилом возрасте эта проблема становится актуальной почти для каждого из нас. Боль в спине считается одним из основных инвалидизирующих состояний для людей старше 60 лет. К тому же, они более склонны к развитию хронического болевого синдрома. Как показывают результаты нашего исследования, до 70% пожилых людей страдают болями в спине, при этом в 85% случаев она носит неспецифический характер (скелетно-мышечная боль). Авторы исследования выяснили, что 25% жителей домов престарелых, жаловавшихся на хроническую боль в спине, не получали анальгетики. Лишь 50% анальгетиков были прописаны в качестве постоянных предписаний в субоптимальных (пониженных) дозах.
Причины хронизации болевого синдрома обусловлены рядом немодифицируемых факторов риска: возрастные изменения, пол (женщины чаще жалуются на боль в спине), когнитивные нарушения, а также низкий уровень дохода и образования. Есть проблемы и в оценке состояния пациента: субъективная оценка со стороны медперсонала, занижение информации о боли самими пациентами и т.п. Зачастую не используются наблюдательные шкалы болевого поведения для оценки невербальных пациентов, не проводится оценка после хирургического или амбулаторного лечения дорсалгии.
Существуют и модифицированные факторы риска – те, на которые врачи могут повлиять: психологический дистресс, физическая активность, социальная среда, самооценка здоровья, наличие сопутствующих заболеваний и падения. Кроме того, серьёзно сказываются на развитии дорсалгии упомянутое выше субдозирование анальгетиков, непостоянный и неконтролируемый порядок назначения препаратов, выбор консервативных и неэффективных методов терапии.
Возможными причинами болей в спине могут быть: неспецифическая или механическая боль в пояснице, радикулопатия, переломы позвонков вследствие остеопороза, дегенеративный поясничный сколиоз, онкологические заболевания, спинальная инфекция и заболевания внутренних органов.
Европейские рекомендации по лечению болей в спине выделяют анальгетики и миорелаксанты, как препараты с высоким уровнем доказательности, рекомендованные к назначению на практике. Менее доказательной считается тракционная терапия.

Доклад 2. К.м.н., доцент кафедры общей врачебной практики РУДН, заведующий кардиологическим отделением ГБУЗ КДЦ №6 ДЗМ А.В. Сыров

«Новые возможности антиаритмической терапии на догоспитальном этапе»

Прочитав название моего доклада, вы можете спросить: о каких, собственно, возможностях пойдёт речь, разве у нас появились новые антиаритмические препараты (ААП)? Нет, у нас появились новые регламентирующие документы. Первый – приказ Минздрава РФ N 1183Н от 30.10.2020 г. «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки для оказания первичной медико-санитарной помощи взрослым в неотложной форме». Согласно этому документу, в укладки вошёл пропафенон в таблетированной и инъекционной форме. Второй приказ Минздрава, вступающий в силу с 1 января 2021 г. - «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи». Таким образом, пропафенон в инъекционной форме появится и в распоряжении врачей «скорой помощи».
Этот препарат применяется при профилактике и лечении наджелудочковых и желудочковых экстрасистолий, фибрилляции и трепетании предсердий (в т.ч. при синдроме WPW), наджелудочковых трахикардий, а также для профилактики устойчивой мономорфной желудочковой тахикардии.
В 2020 г. завершилось очень интересное исследование EAST-AFNET, в котором участвовали 2789 пациентов с «ранней» фибрилляцией предсердий (ФП). Слово «ранняя» в данном случае означает ФП, диагностированную у пациента не более чем за 12 месяцев до начала исследования. Среднее время с момента постановки диагноза – 36 дней, средний возраст пациента – 70 лет, время наблюдения – около 5 лет.
После 2 лет наблюдений 45,7% пациентов в группе раннего контроля ритма принимали ААП, в группе обычной тактики – лишь 5,7%. Причём, примерно четверть пациентов первой группы (среди них было много коморбидных) принимали препараты 1С класса – флекаинид и пропафенон. В первой группе почти каждый десятый принимал амиодарон, во второй - таких пациентов было меньше 3%. Бета-блокаторы активно принимали обе группы: «ранняя» - 76,2%, «обычная» - 85,5%. Дигоксин употреблялся редко, абляция проводилась в первой группе каждому пятому, во второй – лишь 7%. Синусовый ритм сохранялся в «ранней» группе у 82,1% пациентов, в «обычной» - у 60,5%. Интересно, что у ¾ пациентов из обеих групп выраженность симптоматики не зависела от выбранной тактики лечения.
Первичной конечной точкой исследования были смерть пациента, инсульт, сердечная недостаточность или острый коронарный синдром. В «ранней» группе таких случаев зафиксировано значительно меньше, чем в «обычной» (соответственно 3,9% и 5%). Также в первой группе оказалось меньше случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта, а также госпитализаций с диагнозом «сердечная недостаточность» и «острый коронарный синдром». При этом количество дней, проведённых пациентами в стационаре за год, в обеих группах не различалось.
Таким образом, полученные в ходе исследования данные, вероятно, приведут к изменениям в принципах выбора тактики контроля ритма или частоты у пациентов с ФП. Мы получили дополнительные данные о возможности применения ряда ААП (в том числе, 1С класса – пропафенона и флекаинида) у пациентов с сердечной недостаточностью с сохранённой фракцией выброса и стабильным течением ИБС.

Доклад 3. Д. м. н., профессор, Председатель Правления МГНОТ П.А. Воробьёв; ассистент профессора, Медицинское бюро П.Воробьёва А.С. Яровая:

«Клинический разбор больного с COVID-19. История в письмах»

П.А. Воробьёв: Мы решили назвать этот разбор «история в письмах»: хотим показать, что пишут нам сами больные, продемонстрировать вам как мы их лечим и каковы итоги лечения.
А.С. Яровая: 10 ноября 2020 г. к нам обратилась пациентка К., 36 лет. В письме она рассказала, что её мать, 57 лет, «болеет чем-то, что участковый врач не определил как ковид… И это при том, что у неё пропало обоняние, сильная головная боль и боль в глазах, но диагноз «ковид» участковый врач не поставил и анализ брать отказался».
Пациентка самостоятельно стала принимать эликвис по 5 мг 2 раза в день. Её письмо от 13 ноября: «4-й день приёма эликвиса. Полёт нормальный. Первые 2 дня температура была 38,5º, я её только один раз сбивала, не хотела, но очень заломило всё тело, потом нормализовалось. Вчера целый день 36,6º, сегодня целый день тоже. Немного нос закладывает и немного притупилось обоняние, но не пропало полностью. Высокий пульс все эти дни, но конкретно это для меня это не ново, у меня так довольно часто бывает… Голова не болит, ничего не ломит. Дышу вроде нормально».
Письмо от 18 ноября: «13 ноября было моё последнее письмо к вам… Думала - иду на поправку, но на следующий день исчезли запахи. И температура каждый вечер поднималась до 38,5º. Но я её особо не сбивала, просто старалась много пить, а спать само по себе получается всё время. Никакого кашля и заложенности в груди я не ощущала. Сатурацию не измеряла и на КТ не побежала бы в панике, не люблю я всё это. Сегодня – первый день 36,6º (опять) и вот только полчаса назад вернулось обоняние. Пока, мне кажется, не на 100%... Перешла на ксарелто, и быстро стало лучше (правда, эликвис пила неделю, а ксарелто всего два дня)».
И последнее на данный момент её письмо от 27 ноября: «С 18 ноября самочувствие не ухудшалось, запахи постепенно возвращаются… их неделю не было вообще, а потом они то включались, то выключались, то опять включались, но не полностью, то я что-то чувствовала (например, запах котлет) и одновременно другое (шампуня) – не чувствовала, а потом наоборот. Сейчас, мне кажется, я уже всё ощущаю, но, возможно, некоторые запахи не так сильно, как раньше. Я почувствовала себя заболевшей 8 или 9 ноября, сейчас 27-го – выздоровевшей… Сдала анализ ИФА, наверное, рано, но так любопытно, что я не утерпела ждать. Сегодня получила результаты. Ковид подтверждён официально в государственной поликлинике. JgM - 5,94, JgG – 94,6.
Что ещё рассказать – ну, волосы выпадают ((( Даже обидно немного, что у меня не было ярких снов ))) от такого симптома я бы не отказалась. Я не лечилась НИЧЕМ, КРОМЕ 1 неделя – эликвис, потом ксарелто в рекомендуемых дозировках. Даже температуру, которая ежевечерне поднималась 1,5 недели точно, сбивала всего 2 раза. Продолжаю пить ксарелто».
Судя по этим эмоциональным письмам, заболевание нашей пациентки носило волнообразный характер: обоняние и повышенная температура то появлялись, то пропадали. Отметим, что она ничем не лечилась кроме рекомендуемых нами препаратов, и, благодаря приёму адекватных доз антикоагулянтов, уверенно пошла на поправку.
П.А. Воробьёв: Мы хотели показать, что болезнь протекает по-разному. Многие, особенно в первые дни заболевания, начинают утверждать, что болеют чем-то другим, да и некоторые врачи не видят ничего страшного, например, в потере обоняния. Между тем, почти 40% пациентов с коронавирусной инфекцией имеют данный симптом, поэтому для нас он достаточно важен, поскольку при других вирусных инфекциях обоняние так часто не пропадает.
Наиболее важными симптомами ковида мы считаем слабость, головную боль. Температура относительно невысокая, до 39º, но плохо купируемая. Реже встречаются такие симптомы как понос, исчезновение обоняния, яркие сны, о которых упоминала наша пациентка. Всю эту симптоматику оценивает искусственный интеллект, через который прошло уже более 11 тыс. человек. Мы просматриваем заключения, уточняем при необходимости дополнительную информацию у пациентов. На анализах не настаиваем, поскольку они стоят денег, не все могут себе позволить заплатить за них даже 2-3 тыс. рублей. Иногда больные (особенно, с постковидным синдромом) приносят целые тома исследований, но нас больше интересует клиническая картина.
Если говорить об остром ковиде, то не было ни одного случая, когда бы мы не получали приемлемый результат. Применяем только антикоагулянты, ни разу не назначали гормоны.

Вопросы:

- Как сочетаются аспирин и прямые оральные антикоагулянты?
- Мы настоятельно рекомендуем отменить аспирин и всё, что относится к антиагрегантам. Сами по себе антикоагулянты не вызывают кровотечений: они не нарушают целостность сосудистой стенки. А вот антиагреганты обладают этим свойством за счёт того, что блокируют тромбоциты. Поэтому их не нужно совмещать, ни к чему хорошему это не приведёт. Антикоагулянты решают все проблемы тромботических осложнений, от которых больные принимают аспирин. А профилактический приём аспирина доказано неэффективен.

- Ваше отношение к курантилу?
- Мы с самого начала говорили о том, что его можно принимать на бессимптомной стадии заболевания в качестве профилактики. Но если мы начинаем терапию антикоагулянтами, то просим отказаться от антиагрегантов. А курантил – антиагрегант, поэтому рекомендовать его опасаемся.

- Каков оптимальный срок приёма эликвиса?
- Оптимального срока нет, мы начинали с двух недель – этого времени обычно хватает для того, чтобы симптомы заболевания практически исчезли. Но бывает, что симптомы не уходят и за месяц. Поэтому мы солидарны с американскими коллегами, которые назначают прямые оральные антикоагулянты ещё на две недели уже после выписки больного из стационара. Мы сочли необходимым рекомендовать пациентам принимать их в течение двух недель после исчезновения симптомов. Таким образом, большинство наших больных используют антикоагулянты в течение месяца, а иногда (если симптомы не исчезают) и дольше.
В мае у меня был пациент, несколько дней принимавший антикоагулянты. Его самочувствие улучшилось, он самостоятельно решил снизить дозу и тотчас получил рецидив. Таких примеров немало, поэтому мы предпочитаем, чтобы пациенты получали антикоагулянты подольше, ничего страшного в этом нет.
Кстати, хочу напомнить, что мы впервые применили антикоагулянты на догоспитальном этапе. Во всех мировых рекомендациях написано: если больной получал оральные антикоагулянты, то в больнице их нужно отменить и заменить на гепарины. Мы же пошли другим путём, используя антикоагулянты уже на ранних стадиях болезни. Время доказало нашу правоту. У нас, конечно, не рандомизированное исследование, но наблюдение за 350 больными позволяет, на мой взгляд, утверждать: эта терапия оказалась эффективной. Известно, что прямые оральные антикоагулянты люди буквально сметали с полок аптек, таким образом, мы невольно оказали большую услугу производителям этих препаратов, внезапно ставших чрезвычайно популярными.

- В каких дозах следует применять ксарелто?
- Мы рекомендуем профилактические, а не лечебные дозировки. Вы можете узнать подробности в рекомендациях МГНОТ, которые мы подготовили ещё в мае, их можно увидеть на нашем сайте. Скажу по памяти: эликвис – 5 мг 2 раза в день, ксарелто – 10 мг 2 раза в день и прадакса – 110 мг 2 раза в день. Часто ксарелто продаётся по 20 мг, но таблетку спокойно можно разрезать ножом пополам: она не крошится. Важно применять препараты каждый день именно дважды, поскольку после однократного приёма (пусть и в адекватной дозе) должной концентрации антикоагулянтов в крови не будет. Некоторые больные пишут: пьём ксарелто 20 мг, как вы и говорили, а эффекта нет. Но однократный приём 20 мг и двукратный по 10 мг – это, как говорится, «две большие разницы».

- Следует ли включить насморк в симптом ковида?
- Так он и включён. Но чаще он не обильный, скорее, какие-то неприятные ощущения, как говорят наши больные, когда мы задаём им этот вопрос. Хотя бывают, конечно, и исключения.

Реплика из Кыргызстана:
- После Вашей лекции 4 апреля мы назначали ксарелто по 5 мг 2 раза в сутки, антибиотиками снижали температуру. Этого было достаточно для выздоровления пациентов.
- Возможно, кому-то помогала и такая терапия, но сомнительно. Кыргызский врач Амир Талипов пишет, что назначал иногда сочетание больших дозировок, например, низкомолекулярных гепаринов и прямых антикоагулянтов. Антикоагулянты должны влиять на свёртываемость крови, а в малых дозах они ни на что не влияют.

- При приёме ксарелто иногда сильно падает давление, что нужно делать?
- Я не уверен, что ксарелто вызывает подобный симптом. Снижение давления часто бывает при ковиде и постковидном синдроме. Хотя чаще нам приходится бороться с супергипертонией, когда давление у пациента доходит до 300. Недавно «вытащили» одного такого пациента с помощью огромных доз всеми ныне забытого капотена. Вели его на капотене буквально по часам.

- Через какое время после отмены антиагрегантов можно назначать антикоагулянты?
- Никакого «промежутка» мы не рекомендуем: просто нужно отменить аспирин, и это уже снизит риски кровотечения, поскольку не будет прямого воздействия на сосудистую стенку со стороны антиагрегантов.

Сообщение из Казахстана:
- Когда у нас обсуждалась терапия лёгкой формы ковида, представители ВОЗ резко возражали против приёма антикоагулянтов.
- Что тут скажешь: ВОЗ и ныне там. Ну, возражают и пусть себе возражают. Мы предпочитаем заниматься научной работой, лечить больных, а не слушать, что говорит ВОЗ.

- Следует ли давать половинную дозу антикоагулянтов человеку в возрасте 90 лет?
- А почему такая дискриминация по возрасту? Никаких дополнительных «возрастных» рисков приём антикоагулянтов не несёт. Зачем снижать дозу, если это может привести к отрицательному результату?

- Насколько опасен «цитокиновый шторм»?
- Нет никакого «шторма». Попробуйте найти описание этого понятия – не найдёте. Должно быть конкретное определение того, что подразумевается под «цитокиновым штормом».

- Как лечить астению после ковида?
- Это не астения, это – постковидный синдром. Позже мы сделаем развёрнутый доклад по этой теме.

- В ряде работ зарубежных авторов утверждается, что переливание плазмы с антителами не давало никакого эффекта.
- Да, это совершенно бессмысленная технология, я об этом говорил с самого начала. А вот свежезамороженная плазма даёт прекрасный эффект. К сожалению, мне сообщают, что зачастую анестезиологи отказываются делать пациентам переливание свежезамороженной плазмы. Не знаю, чем они при этом руководствуются: раньше это была стандартная технология.

- У некоторых ковидных пациентов наблюдаются отёки нижних конечностей. Сталкивались ли Вы с подобными симптомами?
- Мы наблюдаем у многих больных с постковидным синдромом венозную патологию. Отёки, конечно, тоже могут быть, но пациенты часто присылают нам снимки венозных шишек – крупные набухания вен.

- Инструкция Минздрава по переливанию крови чётко указывает на показания для переливания свежезамороженной плазмы, поэтому и отказываются переливать.
- Я сам писал приказы по переливанию крови и её компонентов. Приказ, инструкция не носит обязательного характера и не является основанием для принятия решения врачом. У нас лечатся по клиническим рекомендациям, это чётко зафиксировано действующим законодательством, а там есть показания к переливанию свежезамороженной плазмы.