Доклад 1. Д.м.н., профессор, руководитель отдела профилактики метаболических нарушений ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава РФ Д.В. Небиеридзе:

«Ведение пациентов высокого сердечно-сосудистого риска: современный взгляд на проблему»

По данным статистики, среди ведущих факторов риска преждевременной смертности в России артериальная гипертония (АГ) занимает первое место. При определении пациентов высокого сердечно-сосудистого риска мы опираемся на шкалу SCORE. С её помощью мы можем оценить риск смерти пациента от ССЗ в течение 10 лет, если риск находится в пределах 5-10% - пациент оказывается в группе высокого риска. Но, к сожалению, шкала SCORE не учитывает такие важные моменты, как поражение органов-мишеней, а это особенно важно при диагностике. Речь идёт о гипертрофии левого желудочка, сосудистых изменениях, поражении почек и т.д. Поэтому очень важно не пропустить поражение органов-мишеней, поскольку оно становится важным фактором высокого сердечно-сосудистого риска.
Мы провели исследование, посвящённое изучению частоты поражения органов-мишеней у пациентов с неосложнённой АГ, впервые обратившихся к врачу. Первичную оценку сделали на основании шкалы SCORE, а затем обследовали пациентов на предмет поражения органов-мишеней. Выяснилось, что даже в группе низкого и среднего риска по шкале SCORE довольно часто встречаются гипертрофия левого желудочка, субклинический атеросклероз сонных артерий и т.д. Исследование показало, что, по данным шкалы SCORE, среди обследованных нами пациентов высокого риска было 30%, а после полноценного обследования с учётом поражения органов-мишеней эта цифра удвоилась за счёт пациентов среднего риска. Вывод очевиден: для выявления высокого сердечно-сосудистого риска шкалы SCORE недостаточно. Неслучайно во всех современных рекомендациях - как российских, так и европейских - особое внимание врачей обращается именно на выявление поражения органов-мишеней, как неотъемлемой части точной оценки риска. Особенно важно не пропустить пациентов, у которых риск является высоким. Кроме того, поражение органов-мишеней подсказывает врачу, какой препарат для лечения следует выбрать. Органопротективный эффект антигипертензивной терапии имеет столь же важное значение, как и снижение артериального давления.
Неосложнённая артериальная гипертония требует весьма интенсивного медикаментозного лечения. Согласно утверждённым в этом году рекомендациям Минздрава РФ, ведение пациентов с АГ, имеющих высокий риск (без клинических проявлений атеросклероза) включает в себя антигипертензивную и липидоснижающую терапии, а также коррекцию всех сопутствующих факторов риска. При медикаментозной терапии неосложнённой АГ рекомендуется выбор из четырёх классов антигипертензивных препаратов: ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов, антагонисты кальция и диуретики. В зависимости от ситуации мы выбираем комбинацию из двух препаратов.
Отмечу, что в новых рекомендациях Минздрава РФ целевые уровни АД немного снижены. Первичная цель – снижение АД до <140/90 мм рт.ст., при хорошей переносимости допускается снижение до <130/80 мм рт.ст. и ниже. Разумеется, одним препаратом добиться существенного снижения АД невозможно, поэтому особую важность приобретает стартовая антигипертензивная комбинированная терапия. И, конечно, преимущество в данном случае отдаётся фиксированной комбинации препаратов: их плюсы - простота назначения и титрования дозы, повышение приверженности пациентов к лечению, потенцирование антигипертензивного эффекта, уменьшение стоимости лечения и частоты побочных эффектов, а также исключение возможности нерациональных комбинаций.

Доклад 2. Профессор ИПО ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет) В.В. Цурко:

«Остеоартрит: от фенотипов и коморбидности к алгоритму лечения»

Если мы говорим об определении остеоартрита, то это микро- и макроповреждения, приводящие к клеточному стрессу и вызывающие деградацию внеклеточного матрикса. При этом активизируется восстановительный ответ по патологическому пути, вызывающему патофизиологические изменения в тканях сустава: деградацию хряща, ремоделирование кости и образование остеофитов. Вторичное воспаление и потеря нормальной функции сустава связано, прежде всего, с возрастом.
Исследования, проведённые представителями петербургской школы ревматологов и гериатров, доказали тесную связь остеоартрита с генетической или геномной нестабильностью. Кроме того, при остеоартрите возникают окислительное повреждение (окислительный стресс) и снижение эндокринной системы (последнее касается, прежде всего, женщин в климактерический период).
В 2019 г. специалисты Американского колледжа ревматологии разработали Клинические рекомендации по лечению остеоартрита различной локализации. Они разделены на пять категорий: настоятельно рекомендуемые, условно рекомендуемые, условно нерекомендуемые, настоятельно нерекомендуемые и «недостаточно данных». В частности, говорится о рекомендуемых немедикаметозных физических и психологических методах лечения кисти, колена и бедра. Например, утверждается: физические упражнения, необходимые для восстановления повреждённых суставов, не должны причинять пациенту боль, её необходимо купировать. Замечу, что сегодня во многих странах мира (в том числе, и у нас в Москве) создаются специальные школы по остеоартриту, в которых пациентов обучают методикам восстановления: объясняют настоятельную необходимость снижения массы тела, использования трости для снижения нагрузки на суставы колена и бедра (при правильном применении трость уменьшает её на 45-50%).
К рекомендуемой медикаментозной терапии при лечении остеоартрита кисти, колена и бедра относятся, например, кортикостероидные противовоспалительные препараты, которые сегодня значительно опередили по эффективности другие группы обезболивающих препаратов. Рекомендуются нестероидные топические противовоспалительные препараты, особенно - для пациентов со слабой или даже умеренной болью. Внутрисуставные кортикостероиды для бедренного сустава должны применяться исключительно под контролем УЗИ. При этом следует помнить, что ещё с начала 2000-х гг. эксперты не рекомендуют вводить кортикостероиды в один и тот же сустав более трёх раз в год, поскольку это может привести к серьёзным осложнениям (в частности – к развитию асептических некрозов). Условно рекомендуется парацетамол, трамадол и ряд других препаратов.
Не рекомендуется черезкожная электрическая стимуляция, бисфосфонаты, гидроксихлорохин, метотрексат, ингибиторы фактора некроза опухоли, антагонисты рецепторов интерлейкина, обогащённая тромбоцитами плазма, инъекции стволовых клеток, внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты. Условно не рекомендуются мануальная терапия, массаж, ортопедическая обувь, гелевые стельки и вкладыши для бедра и колена, импульсная вибротерапия.

Доклад 3. Клинический разбор: Ассистент «Медицинского бюро Павла Воробьёва» А.С. Яровая, профессор П.А.Воробьев:

«Клинический пример применения антикоагулянтов»

А.С. Яровая: 9 октября 2020 г. к нам в «Медицинское бюро Павла Воробьёва» обратился за заочной консультацией больной К., 30 лет. С 2006 г. (с 15-летнего возраста) он испытывает 1-2 раза в год генерализованные судорожные приступы. Поставлен диагноз - ювенильная миоклоническая эпилепсия, терапию К. не получает.
Начиная с 7 октября, у него была повышенная температура (до 38,6º С), слабость, боли в мышцах и суставах, головная боль, сухость в горле, тахикардия – 105-110 уд./мин. С 9 октября по рекомендации районного терапевта принимал амоксициллин 500 мг. однократно, а после обращения к нам – эликвис по 2,5 мг 2 раза в сутки (наши рекомендации по дозировке не выполнялись). 10 октября больной жаловался на боли в пазухах носа, пульс и частота дыхания начали снижаться. Доза эликвиса была скорректирована по нашему настоянию до 5 мг 2 раза в сутки.
С 11 по 19 октября на адекватной дозе антикоагулянтов состояние больного полностью стабилизировалось: нормализовались частота дыхания (15 в минуту), пульс (73-80 уд./мин), температура тела 36,2–36,4º С. Слабость оценивалась в 1-2 балла по 10-балльной шкале, где 0 – нет слабости, а 10 – пациент не может встать с кровати. При этом наблюдалась повышенная сонливость, всю неделю больной спал до 14 часов в сутки.
Результаты анализов от 13 октября, зафиксировали незначительный лимфоцитоз (лимфоциты – 41,6% (N – 19-37%), нейтрофилы – 43,7% (N – 47-72%); повышение ферментов печени (АЛТ – 112,3 Ед./л (N - <41 Ед./л) и АСТ – 62,2 Ед./л (N - <40 Ед./л); незначительное увеличение С-реактивного белка - 6,55 мг/л (N - <5 мг/л) и ферритина - 568,6 нг/мл (N – 30-400 нг/мл); Д-димер - 125 нг/мл (N – <243 нг/мл); РФМК - 17 мг/дл (N – 0-4 мг/дл).
19 октября К. закрыл больничный и вернулся на работу (он преподает музыку, играет на волынке, что требует немалых усилий). Самостоятельно прекратил принимать эликвис, хотя ему рекомендовали пользоваться им в течение месяца. С 31 октября у К. вновь поднялась температура до 38º С, отмечались тахикардия, боли в коленях, частота дыхания – более 20 в минуту, пульс достигал 102-105 уд./мин, вновь появилась слабость (3-4 балла). К. возобновил приём эликвиса, но в низкой дозе - 2,5 мг 2 раза в сутки. Со 2 по 8 ноября самочувствие его не улучшалось: пульс 86-98 уд./мин, температура 37,6-38,6º С, появилась диарея и серьёзная слабость (8 баллов из 10 возможных). Родственники К. жаловались на его повышенную раздражительность. 6 ноября произошёл эпилептический приступ – миоклонические судороги.
При повторной сдаче анализа у пациента отмечалась незначительная тромбоцитопения (тромбоциты – 136х109/л (N – 150-240х109/л); лейкопения (лейкоциты – 3,02х109/л (N – 4,5-11х109/л); повышение ЛДГ - 250 Ед/л (N – 125-220 Ед/л), СРБ – 5,9 мг/л (N -<5 Ед/мл) и ферритина - 643 нг/мл (N – 20-250 нг/мл). Уровень Д-димера - 129 нг/мл, фибриногена – 4,6 г/л (N – 2-4 г/л).
С 11 ноября больной, после повторного обращения за советом, вернулся к адекватной дозе эликвиса - 5 мг 2 раза в сутки. В результате его самочувствие сразу значительно улучшилось: нормализовались температура и частота дыхания, исчезла тахикардия, слабость оценивалась лишь в 4 балла из 10. С 12 по 18 ноября при продолжении приёма эликвиса (5 мг 2 раза в сутки) состояние пациента остаётся стабильным: температура 36,6º С, пульс 86-98 уд./мин, частота дыхания – 18-20 в минуту, слабость 3-4 балла. Он активно передвигается по квартире и даже смог выйти из дома для сдачи анализов. Пациенту рекомендовано продолжать приём эликвиса в течение месяца (5 мг 2 раза в сутки) и ограничивать физические нагрузки.

П.А. Воробьёв: Больной оказался упрямым, поэтому с нами взаимодействовала его мама, заставлявшая пациента выполнять наши рекомендации: сам он отказывался от всего. Таких больных довольно много. Обращает на себя внимание быстрая стабилизация состояния пациента – снижение температуры, уменьшение слабости, он чувствовал себя здоровым. Многие больные после первичного улучшения самочувствия воспринимают себя абсолютно здоровыми и отказываются от дальнейшего применения антикоагулянтов: мы пытаемся убедить их проходить курс лечения полностью. В нашем случае напрямую с больным мы не контактировали, все рекомендации передавали через его маму.
Мы неоднократно предупреждали: любая физическая нагрузка при ковиде вызывает обострение. Такова особенность этой болезни. Наш пример – тому наглядное свидетельство: преждевременно прекратив принимать эликвис, пациент вернулся к занятиям спортом, возобновил игру на волынке, и буквально через несколько дней последовало ухудшение. Мы специально рассказали о нём для того, чтобы подчеркнуть: при ковиде необходим покой. Точно так же необходим он и при постковиде. Одна наша пациентка после ковида решила заняться йогой, результат – появление гематом на лице и резкое ухудшение состояния.
Вторая важная тема – дозировка эликвиса. К сожалению, многим пациентам назначают антикоагулянты в половинных дозах. Мы постоянно повторяем: наша рекомендация - 5 мг эликвиса и 10 мг ксарелто 2 раза в сутки. Именно два раза, поскольку антикоагулянты должны равномерно присутствовать в крови. И мы, начиная с эпохи гепарина, когда других антикоагулянтов у нас просто не было, вводили этот препарат 4 раза в сутки под кожу живота либо – внутривенно постоянно. Если вводить его 1 раз, он не только не сработает, но, напротив, ухудшит состояние пациента. Так почему другие антикоагулянты будут вести себя иначе? Мы знаем, что низкомолекулярные гепарины вводятся 2 раза в сутки, поскольку, в отличие от обычного гепарина, они дают 12-часовой антикоагулянтный эффект. У оральных прямых антикоагулянтов, спустя 12 часов, эффект также снижается, поэтому и необходимо их двукратное суточное применение.
Приведённый нами случай доказывает: антикоагулянты работают в адекватных дозах и при адекватном приёме, давая очевидный клинический эффект.

Ответы на вопросы:
Можно ли назначать антикоагулянты в сочетании с антиагрегантами?
Нет. Слишком много я видел кровотечений у пациентов при подобном сочетании, поэтому всегда отменяю все аспириносодержащие препараты. Нельзя применять вместе два разнонаправленных препарата, влияющих на свёртывающую систему, это резко повышает вероятность кровотечения. К слову, антикоагулянты в назначаемых нами дозах, в отличие от антиагрегантов, кровотечения не вызывают.

Как отменять антикоагулянты?
Мы рекомендуем сразу. Если боитесь – снимете сначала одну дозу, а через день – вторую.

Согласуются ли с возрастом нормы Д-димера?
Вообще-то это показатель воспаления, никакого отношения к свёртывающей системе он не имеет. Д-димер – вещество, образующееся в результате разрушения фибрина. Его исследование ведётся, как правило, на фоне приёма антикоагулянтов.

Проводилась ли компьютерная томография?
А зачем? КТ – это картина поражения сосудов лёгких и не более. Если у больного нет одышки, то какой бы процент поражения сосудов лёгких у него не был, мы никак не можем повлиять на терапию.

Что кроме эликвиса принимал ваш пациент?
Ничего. Мы проводим монотерапию только антикоагулянтами, ни разу не назначали при остром ковиде глюкокортикостероиды. Были случаи назначения антибиотиков, когда мы не могли разобраться пневмония это или нет. Хочу напомнить: мы работаем с больными удалённо, иногда общаемся с ними через родственников.

Эффективен ли курантил при лёгкой форме ковида или всё-таки необходимо применение антикоагулянтов?
В рекомендациях МГНОТ в качестве первой профилактической линии прописаны два препарата – сулодексид и курантил. Я знаю, что они активно применяются, в том числе, при постковиде. Однако, в отличие от антикоагулянтов, чья эффективность доказана на практике, я не могу сказать того же об этих препаратах.

Сколько времени пациент должен применять эликвис?
Если речь идёт об остром ковиде - 2 недели от момента исчезновения симптомов, если же они остаются – месяц. При хроническом постковидном синдроме срок увеличивается до 2 и даже до 3 месяцев.