14 декабря МГНОТ провело юбилейную X междисциплинарную научно-практическую конференцию «Актуальные вопросы терапии внутренних болезней» (АВТВБ). Она, как и в прошлый раз, проходила в формате onlinе-вебинара, собрав внушительную виртуальную аудиторию - не только терапевтов, но и представителей многих других медицинских специальностей. В наше непростое время мероприятия, организованные МГНОТ, стали уникальной возможностью для обмена опытом и знаниями.

«Нецелесообразно назначать антибиотики при лечении бронхита»

Заседание пульмонологической секции открыл доклад д.м.н., профессора, главного пульмонолога МО РФ, полковника медицинской службы, начальника пульмонологического отделения Главного военного клинического госпиталя им. академика Н.Н. Бурденко А.А. Зайцева. Его тема - патогенез поражения лёгких при COVID-19, возможности мониторинга и диагностики биологических маркеров воспалительного ответа и рекомендации по патогенетической терапии коронавирусной инфекции.
Второй доклад А.А. Зайцева был посвящён острому бронхиту (ОБ). По мнению докладчика, «лекарство не должно быть горше болезни». Он рассказал о новых возможностях лечения острого бронхита, уделив особое внимание нецелесообразности назначения антибиотиков и при этом заболевании. Результаты исследований последних лет говорят о том, что в подавляющем большинстве случаев никаких положительных эффектов от применения антибиотиков у больных ОБ не наблюдается. Тем не менее, подчёркнул А.А. Зайцев, в современной мировой клинической практике они продолжают активно использоваться, в том числе – по требованию самих пациентов.
Темой доклада д.м.н., профессора МГМСУ им. А.И. Евдокимова Н.А. Мирошниченко стали заболевания верхних дыхательных путей в амбулаторной практике при COVID-19. Профессор представила клинические признаки и диагностические критерии синдрома постназального затекания, рассказала о тактике ведения больных с инфекционными и аллергическими процессами верхних дыхательных путей.

В фокусе – безопасность антитромботической терапии

На заседании секции гериатрии МГНОТ прозвучал доклад «Новый национальный Консенсус по антитромботической терапии у пожилых. Фокус на безопасность АТТ». Его авторы - д.м.н., старший научный сотрудник лаборатории сердечно-сосудистого старения Российского геронтологического научно-клинического центра им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ Н.М. Воробьёва и директор этого центра, главный гериатр Минздрава РФ, д.м.н., профессор О.Н. Ткачёва. Речь шла о том, что из-за увеличения продолжительности жизни доля пожилых людей, нуждающихся в назначении антитромботической терапии (АТТ) постоянно возрастает. Тем не менее, многие пожилые пациенты не получают АТТ даже при наличии несомненных показаний. Чаще всего это происходит из-за опасности осложнений, прежде всего - геморрагических. Однако сегодня существует немало веских доказательств того, что при соблюдении ряда условий АТТ для пожилых пациентов может быть не только эффективной, но и безопасной. Об этом говорится в новой редакции консенсусного документа «Антитромботическая терапия в пожилом и старческом возрасте», принятой осенью 2020 г.
В докладе к.м.н., доцента кафедры поликлинической терапии Лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова С.В. Левченко были представлены современные данные об инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных пожилых больных, спектр основных возбудителей болезни, дан обзор антимикробных средств для терапии ex juvantibus.
Тактике лечения пожилых больных с артериальной гипертонией посвятила доклад д.м.н., профессор кафедры поликлинической терапии Лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова И.А. Комисаренко. Она представила слушателям новые рекомендации, рассказала об особенностях клинической картины и медикаментозной терапии АГ.
Коллега И.А. Комисаренко, д.м.н. Е.В. Голованова акцентировала внимание аудитории на возможностях использования пробиотиков в восстановлении эубиоза после антибиотикотерапии в старшей возрастной группе пациентов. Речь шла о нарушениях кишечной микрофлоры на фоне применения антибиотиков, эта проблема стала особенно актуальной на фоне COVID-19.

НАЖПБЖ, ХОБЛ и ХБП

Внимание участников конференции привлекли несколько докладов, прозвучавших на симпозиуме «Актуальные вопросы терапии». Выступление д.м.н., профессора, зав. кафедрой факультетской терапии ЛФ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ О.А. Кисляк было посвящено возрастным аспектам патогенетического лечения артериальной гипертонии. Она говорила об основных алгоритмах лечения пациентов с АГ разных возрастных групп по современным европейским и российским рекомендациям, уделив особое внимание гиперсимпатикотонии, как одному из важнейших патогенетических механизмов поддержания высокого давления. Докладчик сравнила прогноз и тактику ведения пациентов до 50 лет и старших возрастных групп с изолированной систолической, изолированной диастолической и систоло-диастолической АГ.
О современных подходах к диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни поджелудочной железы (НАЖБПЖ) рассказала к.м.н С.Д. Косюра. Она констатировала: наиболее значимым фактором риска развития этой болезни является ожирение. НАЖБПЖ грозит больному рисками тяжёлых осложнений - артериальной гипертензии, сахарного диабета, метаболического синдрома. Докладчик предположила, что НАЖБПЖ может рассматриваться в качестве значимого фактора риска рака поджелудочной железы. Поэтому разработка программ коррекции диетотерапии для снижения риска развития рака ПЖ является сегодня насущной проблемой не только для гастроэнтерологов и онкологов, но и для терапевтов и врачей общей практики.
Доклад к.м.н., доцента кафедры терапии неотложных состояний филиала Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова А.А. Матвеева назывался «Эргоспирометрия в клинической оценке пациентов с ХОБЛ. Современные аспекты лечения». Выступающий отметил: один из значимых симптомов в клинической картине ХОБЛ – одышка, а наиболее важным и приемлемым методом оценки пациента с одышкой является эргоспирометрия, поскольку она позволяет объективно оценить степень выраженности снижения работоспособности пациента с ХОБЛ, особенно в сочетании с сердечно-сосудистой патологией. Эта методика позволяет выбрать правильную клиническую тактику ведения пациентов, объективно оценить эффективность лечения, определить прогноз и выбрать оптимальную кардио-респираторную физическую реабилитацию.
Объемная сцинтиграфия в диагностике раннего поражения почек у пациентов с подагрой - эту тему затронула в своём выступлении к.м.н., ассистент кафедры факультетской терапии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ М.А. Громова. По её словам, сразу после поставки диагноза «подагра» пациентам необходимо сделать скрининг на хроническую болезнь почек (ХБП). Как при её подтверждении, так и при состояниях пред-ХБП, важно контролировать факторы риска, связанные с вероятностью прогрессирования этой болезни. Также М.А. Громова рассказала о современных технологиях системной экспертизы нефроурологического контроля на базе комплексной реносцинтиграфии (СЭНС-КР). Это позволяет своевременно назначать меры лечебной коррекции дисфункции почек и мочевыводящих путей, обоснованно направлять пациентов на консультацию к специалистам - нефрологам, урологам и гинекологам.

В помощь терапевтам

На секции клинической функциональной диагностики МГНОТ прозвучали доклады на тему новых возможностей в контроле за лечением артериальной гипертонии у пожилых больных, необходимости суточного мониторирования ЭКГ для этой категории пациентов, диастолической дисфункции левого желудочка.
Немало важных вопросов обсуждалось на заседании секции «Фармаэкономика в онкологии в помощь врачу-терапевту». Привлёк внимание слушателей доклад, подготовленный к.м.н., ведущим специалистом отдела оценки медицинских технологий ГБУ «НИИ ОЗММ ДЗМ» А.Г. Толкушиным и к.м.н., зав. лабораторией инструментальной диагностики ФГБНУ НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой А.В. Волковым, его название – «Анализ арсенала лекарственных препаратов и затрат бюджета Москвы на лекарственное обеспечение пациентов со злокачественными новообразованиями лимфатической и кроветворной тканей». Участники конференции узнали о результатах фармакоэпидемиологического анализа потребления лекарственных препаратов, отпущенных в Москве по рецептам врача для этой категории пациентов. Докладчик перечислил индексы обеспеченности пациентов лекарственными препаратами и индексы лекарственной нагрузки по каждой нозологии, а также оценил соответствующие затраты бюджета.
Секция «Неврологи-терапевтам» посвятила заседание современным методикам лечения когнитивных нарушений, энцефалопатии у ковидных пациентов, болезни Паркинсона и атипичных форм диабетической невропатии.

Правила лекарственной безопасности

Трудно переоценить важность контроля за безопасностью лекарственных препаратов. Эта тема, а также связанные с ней проблемы, оказались «красной нитью» выступлений на секции мониторинга безопасности лекарственных препаратов. Речь шла об актуальных вопросах фармаконадзора в Москве, организации работы с нежелательными реакциями на препараты в поликлиниках.
Руководитель ОМО по клинической фармакологии ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ» Е.В. Кузнецова рассказала о новых законодательных требованиях к мониторингу эффективности и безопасности лекарственных препаратов и средств медицинского применения в организациях государственной системы здравоохранения столицы, а также о результатах московского мониторинга данных о нежелательных реакциях.
Анализу зарубежного опыта фармаконадзора – в Европе, Северной Америке и Австралии – был посвящён доклад руководителя отдела оценки медицинских технологий ГБУ «НИИ ОЗММ ДЗМ» М.Э. Холовни-Волосковой.
Статистика является важным и эффективным инструментом оценки контроля качества медицинской деятельности. В этом убеждена врач-статистик ГБУЗ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова Н.В. Шахова, рассказавшая о качественных и количественных показателях подобного контроля на примере многопрофильного московского стационара.

Избранное – для всех

Пожалуй, наибольшее внимание участников конференции было уделено заседанию секции с «говорящим» названием – «Избранные вопросы терапии». Здесь обсуждались самые актуальные и насущные вопросы, волнующие медицинскую общественность.
Доклад д.м.н., профессора, председателя Правления МГНОТ, члена Президиума Исполкома Пироговского движения врачей России и Российского научного терапевтического общества П.А. Воробьёва и к.м.н. доцента кафедры общей врачебной практики ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет) Минздрава РФ Л.С. Красновой был посвящён одной из неизменно актуальных для современной медицины проблем - железодефицитной анемии (ЖДА). П.А. Воробьёв рассказал о диагностике и методах лечения болезни, приводя примеры из собственной клинической практики.
Он напомнил, что в этом году ВОЗ приняла рекомендации по ЖДА. В них говорится о том, что диета не может устранить анемию: это – «работа» лекарственных препаратов. Терапия считается эффективной, если в первый месяц лечения прирост гемоглобина составит 10 г/л и выше (по мнению П.А. Воробьёва, это слишком мало - за месяц у пациента гемоглобин должен восстановиться до нормального уровня). Лечение ЖДА должно проводиться не менее 2 месяцев для нормализации гемоглобина плюс ещё 2-3 месяца для восстановления запасов железа. Внутривенные препараты железа должны использоваться лишь как препараты второй линии при невозможности, неэффективности или непереносимости пероральных препаратов. Гемотрансфузия – «последний довод» врача, который должно использовать лишь при тяжёлых случаях анемии (гемоглобин < 30-40 г/л). Также ВОЗ рекомендует использовать при лечении ЖДА препараты, содержащие кроме железа и аскорбиновую кислоту, увеличивающую всасывание железа на 30%. Максимальной разовой дозой предлагается считать 100 мг элементарного железа, при которой всасывается 14 мг. Кроме того, указано, что препараты с замедленным высвобождением позволяют увеличивать всасывание и снизить побочные эффекты. Исходя из этих критериев, «золотым стандартом» для лечения ЖДА, по мнению докладчика, является препарат сорбифер дурулес.
Тема второго прозвучавшего на конференции доклада П.А. Воробьёва сегодня более чем актуальна – «Особенности профилактики ДВС-синдрома при COVID-19». Он напомнил, что о ДВС-синдроме при ковиде МГНОТ заявлял ещё в январе, а в мае Общество опубликовало рекомендации по лечению ДВС-синдрома при вирусных респираторных инфекциях у бессимптомных пациентов, пациентов с лёгкой и средней тяжестью болезни (антикоагулянты), а также тяжёлых больных (плазмаферез, свежезамороженная плазма).
П.А. Воробьёв рассказал о сегодняшней схеме амбулаторной терапии острого COVID-19, разработанной МГНОТ. При малосимптомной форме болезни рекомендуется принимать курантил и сулодексид. Пациентам с симптоматической формой ковида до стадии средней тяжести (при отсутствии признаков дыхательной недостаточности) необходимы оральные антикоагулянты – апиксабан, ривароксабан и дабигатран. Дозы препаратов должны быть профилактическими, аналогичные дозам при профилактике венозного тромбоэмболизма (при фибрилляции предсердий и ТЭЛА).
- Мы ведём дистанционный приём больных, - отметил П.А. Воробьёв. – Это система искусственного интеллекта medicase.pro. При желании можно обратиться в виртуальную клинику - Медицинское бюро Павла Воробьёва.
На сегодняшний день, сообщил докладчик, через medicase.pro прошло более 12 тыс. человек, а через Медицинское бюро – свыше 450. Все обратившиеся получают рекомендации МГНОТ. Около 30% пациентов страдают постковидным синдромом. По словам П.А. Воробьёва, при острой форме COVID-19 эффективность предлагаемой МГНОТ терапии составляет 100% (не зафиксировано ни одного случая прогрессирования болезни), при постковидном синдроме – 83%. Также профессор обратил внимание слушателей на высокий эффект НОАК (новых оральных антикоагулянтов) при амбулаторном лечении COVID-19 и постковидного синдрома, уточнив, что геморрагических осложнений при применении НОАК зафиксировано не было.