Доклад: Г.П. Арутюнов, член-корреспондент РАН, профессор (главный внештатный специалист-терапевт г.Москвы, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России)

«Комплексные вопросы повседневного ведения пожилых пациентов в новом десятилетии»

Начнём с хорошо известных нам понятий «коморбидность» и «полиморбидность», при лечении пожилых людей они приобретают особое значение. Пациенты от 65 и старше, как правило, имеют несколько заболеваний. Если они имеют 2 заболевания, риск летального исхода увеличивается на 73%, а при 3-х и более – на 172%. К сожалению, свыше 2/3 пожилых больных имеют полиморбидность, резко ухудшающую их прогноз.
Последние исследования показывают, что полиморбидность начинает формироваться ещё с 40 лет, причём женщины в этом отношении намного опережают мужчин. Подобная информация очень важна для врача общей практики, который должен проявлять особое внимание к пациентам данной возрастной категории, учитывая не только количество заболеваний у человека, но и то, сколько их у него ещё будет. Факторы риска полиморбидности позволят терапевту начать формировать группу пациентов, нуждающихся в особом наблюдении уже с 40-летнего возраста. Среди факторов риска полиморбидности, помимо преклонного возраста, женского пола, ожирения, фигурирует низкий уровень образования и социально-экономического статуса пациента. Он является предтечей большого количества заболеваний. Итак, первый шаг – выявление по перечисленным выше факторам риска группы 40-летних пациентов, которые к 65 годам могут столкнуться с полиморбидностью.
Но существует другая серьёзная проблема. Помимо классической полиморбидности, для пожилых людей характерна ещё и полиморбидность ассоциативная, проявляющаяся в кластерах: одна болезнь как бы цепляет за собой другую. Замечено это было относительно недавно, 22 года назад. Например, если у пациента есть ревматоидный артрит, то, как правило, наблюдается у него атеросклероз, артериальная гипертония, ХБП, ХСН. При ХОБЛ – рак лёгких, остеопороз, атеросклероз, ХБП. И таких кластеров много, около 70. Поэтому второй наш шаг – если мы знаем о существовании одной болезни из определённого кластера, нужно поискать признаки другой, которая рано или поздно должна проявиться. Если мы поняли, что нужно делать, и знаем, у кого искать пока ещё не выявленную болезнь, то должны понимать: сценарий жизни нашего пациента изменится навсегда. У него будет более выраженное поражение органов-мишеней и, соответственно, более тяжёлое течение болезни, что заставит нас скорректировать план ведения этого пациента. Казалось бы, какая связь между ишемической болезнью сердца и гастродуоденальной патологией? Но при сочетании этих заболеваний течение хорошо известной нам нозологии резко меняется к худшему. Ещё один яркий пример – гипертрофия левого желудочка у пациентов с бронхиальной астмой.
Терапевт понимает, что нужно искать кластеры, но как лечить? Ни в одно клиническое исследование никогда больных с таким тяжёлым течением, с полиморбидностью (хотя они составляют основную часть пожилых людей) не включают. Поэтому на сегодняшний день у нас нет ни одного клинического руководства о том, как лечить эти 70 кластеров. И пока не предвидится, чтобы какая-нибудь инициативная группа стала писать соответствующие рекомендации. Поэтому в мире развернулась дискуссия: что делать с такими пациентами?
Выполненное нами исследование позволило выявить прямую, чётко выраженную связь между полипрагмазией и неблагоприятными последствиями для пожилых пациентов. Это очень важный момент. У пожилых пациентов много болезней и, стало быть, много лекарств, что зачастую приводит к ухудшению прогноза. И здесь разгорелась ещё одна серьёзная многовекторная дискуссия, по результатам которой терапевтическая общественность должна принять важное решение.
Появилось понятие «отрицательные списки препаратов», неприемлемые для пожилых пациентов. Их несколько: например – список PRISCUS, составленный в 2010 г. В него включён, в частности, дигоксин – из-за повышенной чувствительности гликозида у женщин по сравнению с мужчинами и риском интоксикации. В качестве альтернативы предложено использовать бета-блокаторы. Другой препарат – диклофенак: очень высокий риск кровотечения, ухудшение прогноза сердечно-сосудистых заболеваний. Альтернатива – парацетамол и ибупрофен. Включены в PRISCUS и препараты, не имеющие доказательной базы. На основе этих списков появилось другое, куда более важное понятие – депрескрипция, процесс отмены неподходящего лекарства, контролируемый врачом для управления полипрагмазией и улучшения результатов.
Какие же мероприятия нам рекомендуют осуществить для улучшения надлежащего использования полипрагмазии для пожилых людей? Прежде всего, предлагают задуматься: всегда ли назначение нескольких лекарств является полипрагмазией? В нашем сознании это слово всегда имеет отрицательное значение. Авторы большого метаанализа, проведённого Кокрейновской библиотекой, предлагают пользоваться двумя терминами: подходящая и неподходящая полипрагмазия. Не стоит сразу отмахиваться от этого предложения.
Что такое подходящая полипрагмазия? Кокрейновская библиотека предлагает акцентировать внимание не на количестве препаратов, а на состоянии здоровья пациента. Оно может быть очень тяжёлым, поэтому больному и в самом деле могут требоваться 5, 7 или 8 препаратов. Подходящая полипрагмазия не отвергает большое количество лекарств, если они направлены на улучшение качества жизни. Все терапевтические общества мира должны признать: у нас нет документа, на основании которого мы могли бы применять большое количество препаратов. Мы не знаем об их взаимодействии и как они влияют на прогноз.
Проект, который, толком не начавшись, закончился провалом – список START, обязательные назначения при наиболее важных заболеваниях для полиморбидных пожилых пациентов. За 9 лет он устарел, современные рекомендации всё это напрочь отвергают. Россия пока не имеет своего списка Fit for the aged или список Forta. Fit - особый термин, означающий написание документа для программного анализа. Подобный документ строится по принципу колонок, в первой пишут название лекарства, во второй – его анализ и рекомендации. Огромное количество экспертов анализируют данные доказательных и клинических исследований, а затем пишут списки. Список Forta, например, признан в США, в последний раз его пересматривали в 2019 г. Аналогичные списки есть в Германии, Испании, Италии, Великобритании. Forta написан специально для людей старше 65 лет или (есть специальная сноска!) старше 60 лет, получающих 6 и более лекарственных препаратов.
Эта тема широко обсуждалось в России на съезде кардиологов, прошло несколько симпозиумов на тему - нужен ли нашей стране список Forta, и если да, то как его писать. Была сформирована рабочая группа, сейчас она приступила к реализации проекта.
Давайте посмотрим, как построен список Forta. Он имеет 4 градации – A, B, C, D. А – обязательно рекомендуемый препарат, безопасность и высокая эффективность которого доказаны. В – препараты с доказанной или очевидной эффективностью, но имеющие некоторые ограничения. Применять их следует с осторожностью. С – препараты с сомнительным профилем эффективности, их надлежит вычёркивать из списка лекарств для больного, если мы боремся с полипрагмазией. И, наконец, D – не применять, это опасно для пожилого человека. Список во многом субъективен, но, тем не менее, большинство специалистов полагают: применение Forta – наиболее перспективно в условиях, когда нет (и в ближайшее время не предвидится) данных по исследованиям, касающихся лечения пациентов с выраженной полиморбидностью.
Таким образом, в терапевтическом мире обозначилось совершенно другое звучание глобальной проблемы - полипрагмазии и полиморбидности. Это самая насущная и фундаментальная проблема. Одна из важнейших задач терапевтического сообщества – ликвидация разрыва между высоким уровнем полиморбидности пациентов и клиническими исследованиями. Поэтому необходимы новые клинические рекомендации, на которые могли бы опираться практические врачи при лечении полиморбидных пациентов.