В ноябре медицинский календарь выделяет две даты, посвящённые лёгочным заболеваниям: 12-го числа мир отмечает Всемирный день борьбы с пневмонией, а 18-го – Всемирный день борьбы с ХОБЛ. И хотя в этом году основное внимание по понятным причинам уделяется COVID-19, нелишне напомнить о болезнях, ежегодно уносящих куда больше жизней, чем пресловутый коронавирус.

Для начала сравним несколько цифр. По состоянию на 23.11.20, в мире зафиксировано около 60 млн случаев COVID-19, у большинства болезнь проходила в лёгкой или даже бессимптомной форме. Выздоровели свыше 41 млн. человек, умерли 1 млн 404 тыс. Обратимся к ХОБЛ: по данным ВОЗ, в 2016 г. этот диагноз поставили у 251 млн человек. Выздоровевших – 0, умерло около 3,17 млн. А теперь - пневмония. Она заканчивается летальным исходом для 8-9% пациентов: в 2017 г. скончались 2,56 млн человек, около трети из них - дети младше 5 лет. Именно пневмония является основной причиной смерти малышей, не доживающих до пятилетнего возраста. Цифры говорят сами за себя. Тем не менее, ни ХОБЛ, ни пневмония не удостаиваются и сотой доли внимания, уделяемого СМИ «великой и ужасной» коронавирусной инфекции.

Штрихи к портретам

Пневмония (или воспаление лёгких) издавна сопровождала человечество, её симптомы описывали знаменитые врачи древности Гиппократ и Цельс. В средние века болезнь лечили обильными кровопусканиями, после которых шансы пациента на выживание обычно сводились к нулю. До начала XIX в. с названием «пневмония» не связывали определенного анатомического и клинического понятия, врачи не знали, что речь идёт об инфекционном поражении лёгких. Первые клинические и патологические проявления пневмонии описал французский врач Р. Лаэннек в 1819 г., а в 1842 г. знаменитый австрийский патолог К. Рокитанский впервые дифференцировал пневмонию на долевую и бронхопневмонию. Инфекционную природу болезни установил в 1875 г. немецкий патолог Э. Клебс, а девять лет спустя К. Фридлендер и Ф. Альберт определили два наиболее распространённых в то время вида возбудителя пневмонии - Streptococcus pneumoniae (пневмококк) и Klebsiella pneumonia. Впрочем, стоит отметить, что ещё до исследований европейских учёных С. Боткин высказал предположение об инфекционном характере пневмонии, передающейся воздушно-капельным путём. Сегодня ясно, что пневмония может быть заразной при некоторых инфекциях (например – при микоплазменной), а может развиваться вследствие нарушений в легких – микротромбозов легочных сосудов при переохлаждении или ателектазов в легких. После открытия рентгеновских лучей стала возможной более точная диагностика пневмонии, врач без труда мог установить локализацию, характер и распространенность воспалительного процесса.
Началом новой эры в лечении заболевания стало открытие пенициллина и других антибактериальных препаратов. Благодаря им, пневмония редко трансформировалась в крупозную форму, при которой воспаление перестаёт носить локальный характер. Реже возникали осложнения (плеврит, абсцесс, гангрена легких, инфекционно-токсический шок, острая дыхательная недостаточность), существенно сократилась летальность. Однако со временем многие антибиотики утратили былую эффективность: возбудители стали мутировать и приспосабливаться к действию антибактериальных препаратов. Так, в обширной истории борьбы с пневмонией появилась новая глава - борьба с резистентностью. Хотя, для домашней пневмонии все осталось как было: обычно работают старые антибиотики. Другое дело – среди домашних пневмоний всё чаще стали встречаться атипичные формы, например, микоплазменные. Отметим: за последние десятилетия не разработан ни один новый антибиотик, что свидетельствует о том, что слухи про антибиотикорезистентности сильно преувеличены. Неясна и роль бактериофагов – вирусов – убийц микробов.
Говоря о пневмонии, нужно упомянуть о трудах известного советского терапевта А.Н. Рубеля, научная деятельность которого была посвящена изучению патологии легких. В 1925 г. он выдвинул аллергическую теорию патогенеза острой пневмонии, хотя она выглядит сегодня неактуальной. Существенный вклад в лечение пневмонии внёс военный врач, терапевт и генерал-лейтенант медицинской службы Н.С. Молчанов: его классификация острой пневмонии учитывает этиологический фактор, морфологические изменения и клинические формы болезни. В последние годы пневмонию разделяют на «домашнюю» и госпитальную, или нозокомиальную: при последней и выделяются те самые первичноустойчивые бактерии, требующие применения необычных антибиотиков. Нельзя забывать и про микротромбозы – ДВС-синдром – сопровождающий пневмонию, которые изолируют бактерии от антибиотиков: бактериальные колонии окружают себя фибриновым непроницаемым коконом.
По сравнению с пневмонией ХОБЛ довольно молода: термин «хроническая обструктивная болезнь лёгких» появился в научной литературе на рубеже 1950-1960-х гг. Однако в скором времени заболевание заняло одно из лидирующих мест среди причин инвалидности и летальных исходов среди активной и трудоспособной части населения планеты. Как показывает практика, огромное число случаев возникновения ХОБЛ возникают из-за курения. Среди причин более редких – полютанты при готовке пищи на плите, особенно – газовой или на открытом огне, вредные условия труда (вдыхание вредных газов и пылевых частиц), перенесённые в детстве респираторные инфекции, бронхолёгочная патология, плохие экологические условия. Иногда (менее 1% случаев) в основе ХОБЛ лежит генетическая предрасположенность, например при дефиците альфа1–антитрипсина.
Болезнь вызывает хроническое воспалительное поражение внутренней оболочки бронхов, увеличивается выработка бронхиальной слизи, повышается её вязкость, создавая благоприятные условия для размножения бактерий, нарушения проходимости бронхов, изменения легочной ткани и альвеол. Прогрессирование ХОБЛ ведет к необратимым изменениям, приводящим к развитию перибронхиального фиброза и эмфиземы. ХОБЛ считается неизлечимой, четверть пациентов с тяжёлыми формами обострений погибает в течение года.
По официальной статистике, пациентов с ХОБЛ в нашей стране около 2,3 млн., однако, по мнению экспертов Российского респираторного общества (РРО), это лишь верхушка айсберга: речь может идти о 10 млн человек. Многие (особенно курильщики со стажем) просто не понимают, что больны, и не обращаются к врачам из-за приступов кашля и одышки. Понимают, что «дело – табак» (в прямом смысле слова), лишь когда функция дыхания уже значительно снижена, и медицина мало чем может помочь. Прогнозы экспертов неутешительны: к 2030 г. ХОБЛ станет третьей по значимости причиной смертности в мире. В России практически не применяется внешняя постоянная подача кислорода с применением кислородных концентраторов или баллонов – метод, на многие годы продляющего жизнь больным.

СOVID-19 + пневмония = …

Коронавирус ухудшил и без того непростую ситуацию c лёгочными заболеваниями: вызываемая ковидом воспалительная патология протекает значительно тяжелее пневмонии. Вначале вирус проникает в слизистые верхних дыхательных путей, где происходит его репликация. После поражения верхних дыхательных путей он оказывается в лёгких, провоцируя развитие тромбоваскулита – своеобразного ДВС-синдрома с избыточным накоплением в лёгочных структурах жидкости, насыщенной фибрином и эритроцитами. Это не воспаление легких в общепринятом смысле слова – это ковидный пневмонит. При прогрессировании развивается дыхательная недостаточность, ДВС-синдром вызывает полиорганную недостаточность и, нередко, смерть. Искусственная вентиляция легких, как правило, не помогает при этой патологии, как и антибиотики. В таком случае назначают прямые антикоагулянты, трансфузии свежезамороженной плазмы и плазмаферез, укладывают пациента на живот в прон-позицию.
Важно – и это впервые описано МГНОТ – поражение тромбоваскулитом мозговых тканей с развитием самой разнообразной симптоматики. Но это тема для отдельного разговора.