Московское городское научное общество терапевтов в рамках деятельности Высшей школы терапии МГНОТ (руководитель – профессор П.А.Воробьев) при поддержке компании «Асцензия диабетическая продукция» завершает публикацию материалов образовательного цикла 2020 г. для врачей терапевтических специальностей «Сахарный диабет и другие эндокринопатии». Вебинары, размещаемые на youtube.com, проводит к.м.н., доцент кафедры эндокринологии ФУВ ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» Ю.А. Редькин. Сегодня мы предлагаем конспект его выступления на тему «Диагностика и лечение постменопаузального остеопороза»

Из истории развития остеопороза, отметим, что набор костной массы происходит в детском и подростковом возрасте, достигая максимума примерно к 20-30 годам. С 35 примерно до 40 годов она остаётся практически неизменной, а затем начинает постепенно уменьшаться. Надо сказать, что у женщин темпы снижения минеральной плотности кости значительно выше, чем у мужчин. Это обусловлено дефицитом эстрогенов в период и постменопаузы.
Костная ткань у человека находится в состоянии постоянного изменения. При формировании костной массы и её нормальной жизнедеятельности у человека происходит два противоположных процесса: с одной стороны – костеобразование, а с другой – резорбция костей. От баланса этих двух процессов зависит минеральная плотность, качество и прочность кости. В условиях дефицита эстрогенов этот баланс смещается в сторону дефицита костной массы. Ремоделирование костной ткани зависит от состояния фосфорно-кальциевого обмена, уровня витамина D в организме, гормона роста и т.д.
По данным статистики, в России у людей старше 50 лет остеопороз выявляется примерно у 34% женщин и 27% мужчин, а снижение минеральной плотности костей, у - 43% женщин и у 44% мужчин. С возрастом частота остеопороза увеличивается, этой болезнью страдают около 14 млн человек, ещё 20 млн имеют остеопению.
Последствия остеопороза – это переломы позвонков, костей периферического скелета, которые приводят и к материальным затратам в области здравоохранения, высокому уровню нетрудоспособности, инвалидности и смертности.
Определение остеопороза - это метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и, как следствие, переломами при минимальной травме. Минимальной травмой является падение с высоты собственного роста, другими словами – травма, которая в обычной ситуации не вызвала бы перелома кости. Перелом, произошедший при подобной травме можно называть низкотравматическим или низкоэнергетическим. В последнее время в литературе встречается понятие «патологический перелом», он появляется вследствие какого-либо заболевания, а не травматического воздействия.
Остеопороз имеет немало разновидностей и делится на первичный и вторичный. Первичный развивается как самостоятельное заболевание без какой-либо посторонней причины снижения прочности скелета. Это самый частый вид остеопороза, 95% у и примерно 80% мужчин старше 50 лет. К первичному остеопорозу относятся постменопазуальный, сенильный (возрастной), идиопатический и ювенильный.
Вторичный остеопороз развивается вследствие различных заболеваний. Его распространённость не очень велика – примерно 5% у женщин и 20% у мужчин. Приводят к вторичному остеопорозу заболевания эндокринной системы, ревматические заболевания, заболевания органов пищеварения, почек, крови, генетические нарушения. А также иные факторы, связанные с образом жизни: избыток витамина А, выраженный дефицит массы тела или её резкое снижение, низкое потребление кальция, дефицит витамина D, переизбыток соли в рационе.
Если говорить о генетических заболеваниях, способствующих развитию вторичного остеопороза - это муковисцидоз, болезни накопления гликогена, гемохроматоз, синдром Марфана, гипогонадизм практически всех видов. Среди эндокринных заболеваний – акромегалия, гиперкортицизм, сахарный диабет I и II типов, гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз. Желудочно-кишечные заболевания – целиакия, последствия хирургического вмешательства на ЖКТ, синдром мальабсорции, панкреатиты. Из гематологических – это, в первую очередь, лейкозы, лимфомы, гемофилия, множественная миелома, мастоцитоз. Ревматические заболевания – анкилозирующий спонделит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка. Возможен и смешанный характер остеопороза.
Основные факторы риска остеопороза и перелома костей: предшествующие переломы, возраст старше 65 лет, низкая минеральная плотность кости, выявленная при исследовании, женский пол, дефицит массы тела ( < 20 кг/м²) и/или масса менее 57 кг, склонность к падениям, наследственность (семейный анамнез остеопороза), системный приём глюкокортикоидов более трёх месяцев, гипогонадизм, курение, недостаточное потребление кальция, дефицит витамина D, злоупотребление алкоголем, сахарный диабет II типа, ревматоидный артрит, целиакия, низкая физическая активность, длительная иммобилизация, принадлежность к белой (европеоидной) расе.
В последнее время подход к диагностке остеопороза несколько изменился. В начале должны быть жалобы пациента, но дело в том, что до развития низкоэнергетических переломов остеопороз не имеет никаких клинических проявлений. В связи с этим на этапе сбора жалоб и анамнеза, в первую очередь, необходимо оценивать так называемую индивидуальную 10-летнюю вероятность низкотравматического перелома с использованием алгоритма FRAX. Он одобрен ВОЗ, доступен в качестве бесплатного ресурса в интернете https://www.sheffield.ac.uk/FRAX. FRAX не только диагностирует заболевание, но и даёт возможность выбрать путь лечения. На сегодня самая строгая рекомендация с высоким грифом А говорит о том, что скрининг для выявления групп с высокой вероятностью переломов рекомендован именно с использованием алгоритма FRAX для всех женщин при менопаузе и мужчин старше 50 лет.