Московское городское научное общество терапевтов в рамках деятельности Высшей школы терапии МГНОТ (руководитель – профессор П.А.Воробьев) при поддержке компании «Асцензия диабетическая продукция» продолжает публикацию материалов образовательного цикла для врачей терапевтических специальностей «Сахарный диабет и другие эндокринопатии». Напомним, что эти вебинары, размещаемые на youtube.com, проводит к.м.н., доцент кафедры эндокринологии ФУВ ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» Ю.А. Редькин. Предлагаем конспект его выступления на тему «Персонализация выбора сахароснижающих препаратов».

На сегодняшний день мы имеем 9 классов сахароснижающих неинсулиновых препаратов – бигуаниды, тиазолидиндионы, СМ, глиниды, иДПП-4, аГПП-1, акарбоза, глифлозины и комбинированные препараты. Плюс 8 видов инсулина, различающихся продолжительностью действия, синтетические препараты инсулина человека, аналоги, смеси и т.д. Словом, препаратов много и возникает вопрос: какой из них для какого случая выбирать?
Прежде всего, хочу напомнить: какой бы сахароснижающий препарат мы не назначали, его основная цель - воздействие на 8 факторов патофизиологических механизмов гипергликемии для предотвращения её развития. Эти 8 факторов принято называть «зловещим октетом» развития гипергликемии: нарушение секреции инсулина бета-клетками, увеличение секреции глюкагона альфа-клетками поджелудочной железы, увеличение продукции глюкозы печенью, увеличение липолиза, увеличение реабсорбции глюкозы почками, снижение утилизации глюкозы, снижение инкретинового эффекта и дисфункция нейротрасмиттеров головного мозга.
Каким должен быть идеальный сахароснижающий препарат? Помимо снижения уровня глюкозы крови, он должен улучшать (или, по крайней мере, не ухудшать) функции почек, улучшать приверженность пациентов к приёму этих препаратов (чем реже он ими будет применяться – тем лучше). Кроме того, желательно чтобы этот препарат снижал массу тела, поскольку, как известно, 80-90% пациентов с диабетом II типа имеют избыточный вес. Очень важно снижать риск гипогликемии, так как низкий уровень глюкозы крови ухудшает сердечно-сосудистые исходы. Также препарат должен замедлять прогрессирование сахарного диабета, снижать артериальное давление, обладать длительным контролем гликемии, иметь низкий риск побочных эффектов при длительном приёме и улучшать сердечно-сосудистые исходы.
Вначале рассмотрим «классический» сахароснижающий препарат первой линии при лечении сахарного диабета II типа – метформин. Это единственный препарат, который находится в применении с группой бигуанидов. Его основные эффекты - снижение выработки глюкозы в печени и инсулинорезистентности на уровне мышечной и жировой ткани. Сахароснижающее действие метформина находится в районе 1-2% по уровню гликированного гемоглобина на монотерапии. Преимущество метформина – низкий риск глипогликемических реакций. Он не оказывает влияния на массу тела (хотя ранее считалось, что способствует её снижению). Последние исследования говорят о том, что метформин улучшает липидный профиль, доступен в фиксированных комбинациях в сочетании с другими препаратами, снижает риск инфаркта миокарда у пациентов с сахарным диабетом II типа и ожирением, снижает риск развития сахарного диабета II типа у пациентов с преддиабетом (нарушенной толерантностью к глюкозе). Также метформин обладает потенциальным кардиопротективным эффектом. Существенным преимуществом препарата является его низкая цена.
Среди недостатков метформина – желудочно-кишечный дискомфорт, который возникает с начала приёма препарата и длится от 5 до 14 дней. Затем ситуация обычно нормализуется, но если нет – приходится рассматривать возможность перехода на другой препарат. Другой, хотя и достаточно редкий риск – развитие лактатацидоза, но, если правильно соблюдать показания и противопоказания, ничего страшного не случится. Также при длительном приёме метформина может возникнуть риск развития дефицита витамина В12.
Противопоказания для этого препарата - скорость клубочковой фильтрации менее 45 мл/мин/1,73 м², печёночная недостаточность, острый коронарный синдром (и в течение 6 месяцев после инфаркта миокарда), алкоголизм, ацидоз, беременность и лактация. Если оценить противопоказания кратко – это гипоксия любого генеза. Ещё одна особенность метформина: он должен быть отменён в течение 2 суток до и после выполнения рентгеноконтрастных процедур и больших оперативных вмешательств.
Вторая, не менее известная группа – препараты сульфонилмочевины. Их основной эффект – стимуляция секреции инсулина. В настоящее время известны 7 подгрупп этих препаратов: гликлазид (Диабетон), гликлазид МВ (Диабетон МВ), глимепирид (Амарил), гликвидон (Глюренорм), глипизип (Глидиаб), глипизид ретард, глибенкламид (Манинил). Сахароснижающая активность данной группы препаратов одна из самых высоких (1-2%), это одно из их преимуществ. Кроме того, они опосредованно снижают риск микрососудистых осложнений, обладают нефро- и кардиопротекцией (этот эффект больше характерен для гликлазида МВ). Стоит отметить их низкую цену. Но, к сожалению, недостатки препаратов сульфонилмочевины зачастую перевешивают преимущества. Они имеют повышенный риск гипогликемических реакций, могут способствовать увеличению массы тела, быстро развивается резистентность. К сожалению, нет однозначных данных по их сердечно-сосудистой безопасности, особенно в комбинации с метформином. Противопоказаны препараты сульфонилмочевины при печёночной и почечной (кроме гликлазида, глимепирида и гликвидона) недостаточности, кетоацидозе, беременности и лактации.
Следует помнить, что пожилые пациенты с сахарным диабетом II типа препаратами сульфонилмочевины должны пользоваться осторожно из-за риска гипогликемии, которая повышается с возрастом. Если мы назначаем данную группу препаратов пожилым людям, стандартную дозу необходимо уменьшить вдвое, а повышать её следует медленно. Препаратами выбора в данном случае могут быть гликлазид МВ и глимепирид.
Третья группа не часто встречается и используется на российском рынке, речь идёт о препаратах группы глинидов: репаглинид (НовоНорм, Диаглинид, Иглинид), натеглинид, которые стимулируют секрецию инсулина. По сравнению с предыдущими группами, они обладают более низкой сахароснижающей активностью (0,5-1,5%), но имеют важное преимущество – контроль постпрандиальной гипергликемии. Пожалуй, это единственная группа сахароснижающих препаратов, являющаяся её регулятором. Действуют они достаточно быстро, срок действия сравнительно короткий, поэтому могут использоваться пациентами с нерегулярным режимом питания. Однако данные препараты имеют риск гипогликемии (по данным ряда исследований, он сравним с препаратами сульфонилмочевины), их приём может способствовать повышению массы тела. Применять их можно по количеству приёмов пищи, хотя трудно сказать достоинство это или недостаток, поскольку ежедневный трехкратный приём не всегда повышает комплаентность данных препаратов. К недостаткам можно отнести и их высокую цену.
Противопоказания для приёма глинидов аналогичны противопоказаниям для других групп сахароснижающих препаратов: почечная (кроме репаглинида) и печёночная недостаточность, кетоацидоз, беременность и лактация.
Ещё одна группа – тиазолидиндионы или, как их ещё называют, глитазоны (Пиоглитазон, Авандия). Они снижают выработку глюкозы в печени и инсулинорезистентность в мышечной или жировой ткани. Сахароснижающий эффект небольшой (0,5–1,4%), но есть интересное преимущество: недавние исследования доказали, что эта группа препаратов имеет протективный эффект в отношении -клеток, защищая их от повышенного уровня глюкозы крови. Также они снижают риск развития сахарного диабета II типа у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе, снижают риск макрососудистых осложнений, имеют низкий риск гипогликемии, улучшают липидный спектр крови.
Недостатки – увеличение массы тела, периферические отёки, увеличение риска перелома трубчатых костей у женщин (что делает проблематичным назначение глинидов пациенткам с остеопорозом), медленное действие и высокая цена. Эти препараты противопоказаны при заболеваниях печени, отёках любого генеза, сердечной недостаточности любого функционального класса, остром коронарном синдроме, ИБС в сочетании с приёмом нитратов, кетоацидозе, лактации и беременности. Кроме того, они считаются нежелательными в комбинации с инсулином. Особо акцентирую внимание на том, что тиазолидиндионы должны применяться с особой осторожностью пожилыми пациентами с сахарным диабетом II типа из-за повышенного риска переломов и сердечной недостаточности.